Жизнь после удаления меланомы вопросы ответы

Меланома считается наиболее агрессивной среди всех известных на сегодняшний день опухолей. Заболеваемость меланомой в мире достаточно высока, а технологии ее лечения, используемые в России и странах СНГ, к настоящему времени устарели. В Израиле, где ежегодно регистрируется до 1000 новых случаев меланомы среди населения, лечение этого заболевания представляет собой сложный многоступенчатый, но в то же время высокоэффективный процесс.

На часто задаваемые нам вопросы пациентов из России ответил ведущий израильский специалист по лечению меланомы – Профессор Хаим Гутман.

— С чего начинается лечение меланомы в Израиле?

— Лечение начинается с тщательной диагностики. Пациент обращается к дерматологу с подозрительным родимым пятном или родинкой, которое увеличилось или изменило цвет. После осмотра и обязательного проведения дермоскопии, врач удаляет новообразование хирургическим путем и отправляет материал на гистологическое исследование для подтверждения диагноза. Хочу отметить, что в Израиле не практикуется удаление родинок методами, после которых не остается материала для исследований. Если диагноз подтверждается, то проводится оперативное лечение.

— Что представляет собой «оперативное лечение»?

— В случае выявления меланомы, производится широкое иссечение кожи вокруг рубца на месте первичной опухоли. Так, если толщина меланомы не превышает 1 мм, проводится иссечение с захватом кожи в диаметре 1 см вокруг рубца, а если толщина превышает 1 мм, то иссекается кожа в диаметре 2 см от рубца. Такое вмешательство ведет к образованию шва длиной 8-12 см, что в большинстве случаев не имеет влияния на продолжение пациентом привычной жизни. В ряде случаев, для скорейшего восстановления, может потребоваться физиотерапия. Важно то, что при своевременной диагностике рака кожи и незначительной толщине первичной опухоли полное излечение может быть достигнуто в 90-95% случаев. Рецидив меланомы у пациента при ее толщине до 1 мм и при отсутствии метастазов в «сторожевом» лимфоузле составляет по данным статистики около 8%.

— Что такое биопсия сторожевого лимфоузла и для чего ее проводят?

— Меланома крайне агрессивная форма онкологии, которая распространяется по лимфатической системе человека. Клетки меланомы проникают вглубь кожного покрова, достигают ближайшего лимфоузла и далее продолжают свой путь по лимфосистеме организма. Единственный путь остановить это движение – устранить уже поврежденные лимфоузлы.

Подготовка к биопсии начинается с проведения лимфосцинтиграфии, быстрой и совершенно безболезненной процедуры. После проведения сцинтиграфии и определения близлежащих к первичному очагу лимфоузлов, израильские врачи удаляют данный лимфоузел. В случае обнаружения в нем клеток меланомы, врачи принимают решение о радикальном удалении всего конгломерата лимфоузлов в данной части организма – регионарных лимфоузлов.

— После постановки диагноза меланома врачи в российской клинике просто удалили мне опухоль. Провести биопсию сторожевого лимфоузла мне не предложили. Почему?

Насколько мне известно, российская онкологическая школа стоит на позициях одномоментного радикального иссечения меланомы без контроля «сторожевых» лимфоузлов. Это является одной из причин большого количество рецидивов опухоли, которые можно было предотвратить. К сожалению, ко мне на прием часто приезжают пациенты из России и других стран СНГ, у которых спустя полгода после удаления первичного очага значительно увеличились лимфоузлы по причине прогрессирования и распространения болезни. Для меня это очень печальный факт. Ведь во многих случаях этот процесс можно было предотвратить.

Я общался с коллегами из России, которые рассказали мне, что причиной является отсутствие сертификации на необходимый для проведения сцинтиграфии радиофармпрепарат, отсутствие которого не позволяет точно определить требуемый лимфатический узел. А проводить такую операцию «вслепую» врач никак не может.

— Как меняется стратегия лечения в случае выявления метастазов в «сторожевом» лимфоузле?

— В этом случае в ближайшее время пациенту проводится еще одна радикальная операция, в ходе которой производится удаление всех регионарных лимфатических узлов в пораженной области тела. Здесь важно понять, что лечение всегда хирургическое, а стратегия направлена на опережение патологического процесса. Пациент с метастазами меланомы в сторожевом лимфоузле после радикального иссечения опухоли и лимфатических узлов имеет хорошие шансы на полное выздоровление – риск рецидива в ближайшие пять лет составляет около 30-50%

— Что происходит с больным после операции?

— Любой пациент после операции удаления меланомы должен в течение ближайших двух лет наблюдаться у специалиста-онколога с частотой 2-3 раза в года, при этом каждый его визит — это не только осмотр врача, но и инструментальные исследования, позволяющие выявить возможный рецидив опухоли, такие как КТ, УЗИ, и, при необходимости, позитронно-эмиссионная томография. После двухлетнего интенсивного наблюдения частота периодических проверок сокращается

— Есть ли необходимость у таких больных в проведении химиотерапии?

— Вот уже более 10 лет в Израиле химиотерапия для лечения меланомы не используется, ее эффективность очень низка. В Израиле проводились многолетние исследования на эту тему. Одно из них курировал я сам. Статистика говорит сама за себя.

— Зачастую меланому диагностируют уже на более поздних стадиях. Что предлагает израильская медицина в таких случаях?

— В случаях так называемой метастатической меланомы положение больного гораздо серьезнее. На первый план выступает множественность поражения. В отличие от первичной опухоли, поражающей на ранних стадиях только кожу, при метастатической меланоме возможно одновременно выявить поражение легких, печени, тканей глаза и других органов.

К сожалению, продолжительность жизни таких пациентов без специализированного лечения составляет от 6-8 месяцев до 2-х лет. В последние годы в развитых странах арсенал лекарственных средств, применяющихся при лечении меланомы, пополнили две принципиально новых группы препаратов – биологические (таргетные) и иммунопрепараты.

Биологические препараты разрушают меланому на молекулярном уровне, отличая по минимальным клеточным мутациям клетку опухоли от клетки здоровой ткани. Таргетной такая терапия называется именно потому, что точно достигает своей назначенной цели (от англ. target – цель). Иммунопрепараты в свою очередь повышают иммунологическую резистентность органов и тканей, препятствуя распространению опухоли. Использование этих групп препаратов в комбинации привело к революции в онкологии. До 20% пациентов с метастатической меланомой полностью излечиваются от болезни, тогда как остальные 80% помимо увеличения продолжительности жизни значительно повышают ее качество.

— Можно ли надеяться, что меланома вскоре будет побеждена окончательно?

— Сегодня мы наблюдаем стремительное развитие фармакологии в новых направлениях клеточной терапии и иммунотерапии. Эффективность препаратов, предлагаемых сегодня в Израиле на порядок выше тех, которые мы использовали всего год назад. Хочется надеяться, что научные исследования меланомы вкупе с современным специализированным лечением уже в обозримом будущем смогут решить эту проблему окончательно

— Что на Ваш взгляд самое важное в успешном лечении меланомы?

— Конечно это максимально ранняя диагностика! Пациент, заметивший у себя изменения на коже, должен как можно раньше обратиться к специалисту-онкологу. Особенно внимательными к своей коже должны быть те, кто подвергается длительному воздействию прямых солнечных лучей или подвергался такому воздействию в детстве. Очень важно ни в коем случае не пытаться самостоятельно удалить опухоль бритвой или при помощи криотерапии, это может привести к стремительному развитию патологического процесса и раннему появлению метастазов.

— Почему Вы рекомендуете пациентам из России и стран бывшего СССР обращаться для лечения меланомы именно в Израиль?

— Помимо отсутствия возможности проведения операции Sentinel Biopsy, в России при лечении меланомы почти не используются таргетные и иммунологические препараты по причине того, что они не сертифицированы. Израильская онкология намного опережает такую модель и предлагает самое современное лечение согласно мировым стандартам качества. Среди последних наших разработок, к примеру, программа TIL — забор у пациентов с меланомой белых кровяных телец – лейкоцитов и их специальное «обучение» в лаборатории, после чего они, возвращаясь в кровь пациента, гораздо активнее борются с опухолью. Такая терапия применяется пока только у нас и в двух клиниках в США. Именно у наших пациентов со всего мира самые высокие шансы победить меланому.

Заболеваемость меланомой неуклонно растет последние 40 лет. Это особенно заметно в северных широтах. Причина – солнечная активность и популярность соляриев среди людей, генетически неприспособленных к избыточному ультрафиолетовому облучению. В США, меланома стала самой частой опухолью кожи у женщин в возрасте 21–29 лет. Ежегодно в России заболевает 25 человек на 100 тыс. населения, по сравнению с концом прошлого века встречаемость меланомы выросла на 47% и продолжает увеличиваться.

1.      Что такое меланома?

Меланома – злокачественная опухоль, разновидность рака кожи. Источник развития –бесконтрольно делящиеся меланоциты. Эти клетки локализуются в нижних слоях эпидермиса и в роговице глаза. Синтезируя пигмент меланин, они определяют цвет кожи, волос и глаз. Количество меланина напрямую коррелирует с интенсивность окраски кожи – чем его больше, тем кожа и волосы темнее.

Функция пигмента – защита клеток эпидермиса от повреждающего действия ультрафиолета солнечных лучей и ионизирующей радиации. Накапливаясь в эпидермисе, меланин выступает в роли физического щита, отражая часть излучения. Благодаря антиоксидантным свойствам, пигмент также ингибирует свободные радикалы в клетках кожи, образующиеся при воздействии УФ.

Интересно, что число меланоцитов у людей относительно постоянно и не зависит от цвета кожи – 1000–1200 клеток/мм2. Изменяется только интенсивность синтеза и концентрация пигмента.

Локальные скопления клеток, переполненных меланином, встречаются и у абсолютно здоровых людей – это пигментные невусы или родинки. При определенных условиях невус способен переродиться в злокачественное образование. С этой точки зрения, опасны родинки среднего и крупного размера – от 6 мм в диаметре и более.

2.      Почему возникает меланома?

Резкий скачок заболеваемости меланомой в последнее десятилетие связывают с воздействием ультрафиолетовых лучей на большую популяцию людей, не приспособленных к интенсивному УФ-излучению. Провоцирует это и мода на загар вне зависимости от времени года, как признак успешности и здоровья.

Установлена связь между частотой возникновения меланомы и интенсивностью ультрафиолетового излучения, которому подвергался человек. Источник ультрафиолета не имеет значения, канцерогенным действием обладает как естественный УФ (солнечный свет), так и искусственный (солярий). Причем риск развития опухоли во взрослом возрасте увеличивают даже солнечные ожоги, полученные в детстве.

Также по теме: Как правильно оказать первую помощь при солнечном ожоге

3.      Как это происходит?

Избыточная энергия УФ-излучения, не поглощенная меланином, повреждает ДНК меланоцитов. Количество образующихся при этом димеров тимина (нуклеотид, входящий в химическую структуру ДНК) превышает возможности системы репарации генома. В результате искажается генетическая информация, записанная в молекуле ДНК, что приводит к возникновению мутаций. Накапливаясь, мутационный груз рано или поздно приводит к повреждению участков, кодирующих белки, отвечающие за рост и деление меланоцитов. Срыв регуляции клеточного цикла, дающий клеткам возможность бесконечного деления и роста – основной механизм развития меланомы.

4.      Что повышает риск заболевания?

Фототип кожи. Люди, с генетически обусловленной низкой концентрацией меланина: голубоглазые, со светлой кожей, рыжими и светлыми волосами, легко получающие солнечные ожоги даже при минимальном УФ-облучении. Согласно данным статистики вероятность заболевания меланомой у них выше в 20 раз, чем у смуглых и темнокожих людей.

Родинки. Не каждая родинка опасна, но наличие у человека меланоцитарных доброкачественных невусов в количестве 50 и более, врожденных гигантских родинок, пигментных пятен размером более 5 мм требует регулярного наблюдения у дерматолога.

Солнечные ожоги. Кожные ожоги – признак избыточного УФ-облучения. Повреждая ДНК, ультрафиолет приводит к накоплению мутаций в меланоцитах, увеличивая риск их злокачественного перерождения.

Наследственная отягощенность. Рак – это всегда нарушение работы клеточного генома. Мутации в половых клетках передаются потомству, поэтому наличие близких родственников с диагностированной меланомой – маркер высокого риска развития заболевания.

Иммунодефицитные состояния. Иммунная система держит под контролем постоянство внутренней среды организма. Особые виды лимфоцитов распознают и уничтожают атипичные клетки с высоким риском трансформации в опухоль. Угнетение иммунитета при СПИДе, в пожилом возрасте, в результате терапии различных заболеваний (например, ревматоидного артрита) повышает риск развития меланомы.

5.      Почему меланома так опасна?

Одно из самых коварных качеств меланомы – длительное бессимптомное течение. Это связано с особенностями ее развития. На первой стадии увеличение размеров опухоли происходит в пределах одного слоя кожи (так называемая стадия горизонтального роста). На этом этапе опухоль выглядит как обычная родинка и не причиняет никаких неудобств или дискомфорта. Подобное состояние может длиться годами.

Меланома, не выявленная на ранней стадии, под воздействием различных факторов (травма, избыточная инсоляция, химические агенты) переходит к инвазивному росту. И здесь проявляется еще одна ее особенность – агрессивное метастазирование. Быстрое образование метастазов, распространяющихся гематогенным и лимфогенным путем, осложняет течение болезни и ухудшает прогноз.

Даже после удаления первичного очага и проведения химиотерапии риск рецидива остается высоким, так как клетки опухоли не распознаются лимфоцитами и у больного не формируется в их отношении иммунный ответ. Способность к своеобразной антигенной «мимикрии» дает возможность атипичным меланоцитам уходить от иммунного надзора.

6.      Когда нужно обратиться к врачу? 5 основных признаков меланомы

Выявленная на первой стадии меланома излечивается в 90% случаев, поэтому так важно вовремя заметить патологию и обратиться к дерматологу. Для самоконтроля рекомендуется использовать самодиагностику по методу «АВСDЕ», разработанному американскими дерматологами. Людям из групп риска рекомендуется осматривать себя не реже 1 раза в 2 месяца. В остальных случаях оптимальный интервал – полгода.

АВСDE – это аббревиатура от следующих слов:

• Asymmetry. Асимметричность невуса, т.е. одна половина отличается по форме, размеру или цвету от другой.
• Border irregularity. Неровные, как бы изрезанные края образования, напоминающие географическую карту.
• Color. Изменение цвета родинки – потемнение, появление пятен синего, красного цветов, исчезновение кожного рисунка, волосяных фолликулов и формирование гладкой зеркальной поверхности.
• Diameter. Размер образования более 6 мм требует регулярного врачебного наблюдения.
• Elevation and/or Evolution. Возвышение над кожей, изменение формы и/или размера пигментного невуса за последние 2 месяца.

7.      Как ставится окончательный диагноз?

Дерматологи обследуют вызывающие подозрение родинки с помощью дерматоскопии. Это метод позволяет увеличить интересующий врача участок кожи в 10–40 раз. Помимо этого, используется сиаскопия – аппаратный спектрофотометрический анализ, заключающийся в глубоком сканировании образования, позволяющем увидеть наличие инвазии.

Окончательно диагноз подтверждается с помощью биопсии и гистологического анализа полученного биоматериала.

Для выявления возможных метастазов обследуются регионарные лимфоузлы с помощью пальпации, УЗИ, пункционной биопсии.

8.      Как лечится меланома?

Хирургическое удаление опухоли – основной метод терапии меланомы на начальных стадиях заболевания. При отсутствии метастазов в лимфоузлах пациент после операции переводится на диспансерное наблюдение.

Химиотерапия проводится при распространенной форме заболевания и направлена на подавление роста и уничтожение метастазов.

Иммунотерапия – стимуляция активности клеток иммунной системы против атипичных меланоцитов. Считается одним из перспективных направлений лечения метастазирующей меланомы, когда другие методы низкоэффективны. Применяются как неспецифические стимуляторы иммунитета (интерферон-α, вакцина БЦЖ), так и персонализированные вакцины, когда предварительно «обученные» лимфоциты пациента направляют свою активность против конкретных опухолевых антигенов.

9.      Что делать, чтобы не заболеть?

Для профилактики меланомы рекомендуется избегать воздействия солнечных лучей даже в пасмурную погоду. Облака не защищают от ультрафиолета.

• Повреждающий эффект УФ-излучения ограничивают:
  • солнечные очки;
  • головной убор;
  • одежда с длинными рукавами;
  • солнцезащитный крем.
• Соблюдать правила безопасного загара:
  • находиться на пляже до 11 часов дня и после 16 часов вечера;
  • использовать кремы для защиты от УФ лучей (SPF не менее 30).
  • не забывать о солнечных очках.
• Защищать от солнца детей (Отдых с детьми на море: несколько простых правил безопасности).
• Не пользоваться солярием.
• Наблюдать за родинками, следуя методу ABCDE. Интервал между осмотрами у людей групп риска – не более двух месяцев.

Меланома – заболевание, риск возникновения которого связан с действием на человека УФ-излучения. Агрессивность меланомы и склонность к быстрому метастазированию значительно ухудшают прогноз при выявлении опухоли на поздней стадии. Поэтому так важно соблюдать меры разумной предосторожности при нахождении на солнце и проводить регулярные профилактические осмотры.

Анастасия Хомякова, врач-диагност

Иллюстрации: Юлия Прососова