Цитологическое исследование меланомы кожи

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ КЛЕТОЧНЫХ ТИПОВ ПЕРВИЧНОЙ МЕЛАНОМЫ КОЖИ

• Диагностику проводят специалисты высочайшей квалификации, с большим опытом клинической работы.
• Тестирование проводится оперативно, в течение 1–3 суток.
• При гистологической оценке материала применяются дополнительные критерии, которые не используются в лечебных учреждениях стран СНГ.
• Возможно дистанционное исследование образцов материала.
• Патологоанатомические лаборатории Израиля располагают необходимыми сертификатами для проведения любых тканевых исследований, в т.ч. генетических.

Меланома легко излечима в начальных стадиях и реально излечима даже на стадии микрометастазирования – решающее значение имеет вовремя и правильно поставленный диагноз.

Источники

• Диагностика меланомы на первом этапе заключается в визуальном осмотре. Для этой цели используют увеличительное стекло.
• Затем может быть проведено радиоизотопное исследование с применением фосфора.  Если в опухоли выявляется повышенное содержание фосфора, значит, опухоль перешла в злокачественную форму.
• Биопсию стараются не использовать. Существует мнение, что она может негативно сказаться на меланоме и развитие пойдет более быстрыми темпами. Целесообразнее применять метод отпечатка поверхности образования. Его отправляют на цитологическое исследование.
• Новейшая диагностика меланомы – это дерматоскопия. Суть заключается в том, что при помощи аппаратуры оценивается толщина, структура и цвет опухоли. Применяется отраженный свет. Метод дает полную информацию о меланоме и абсолютно безболезнен. Сначала опухоль обрабатывают специальным гелем. Потом направляют на нее галогеновую лампу. В итоге опухоль можно рассмотреть при увеличении в несколько десятков раз.
• Цитологическая диагностика кожи отличается тем, что для анализа берут отпечаток изъязвления. Иногда может быть взят соскоб с применением деревянного шпателя. К сухим корочкам прикладывают тампоны, смоченные в физрастворе. Затем берут мазок, слегка прикасаясь к опухоли. Представленный анализ кожи дает возможность узнать, что за разновидность раковых клеток перед вами. Вы также можете узнать, как осуществляется диагностика меланомы с помощью онкомаркеров.

Существуют следующие типы меланомы кожи:

• Смешанно-клеточная,
• Эпителиоподобная,
• Веретеноклеточная,
• Невусоподобная.

У всех них есть свои особенности. Скорость деления раковых клеток тоже различная. В ряде случаев деление идет неявно. Распознать опухоль кожи в данном случае можно, осуществляя забор материала из лимфатических узлов.

Визуальный осмотр кожи – действенный метод выявления меланомы, находящейся уже в стадии развития

Цитологическая диагностика первичной меланомы кожи

мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной, мокнущей поверхности меланомы; пункция опухоли тонкой иглой (пункционная биопсия) с последующим нанесением (разбрызгиванием) пунктата тонким слоем на предметное стекло.

Очевидно, что в подавляющем большинстве наблюдений пункционная биопсия становится необходимой только при отсутствии изъязвления эпидермиса над опухолью.

Однако простое прикладывание предметного стекла к изъязвленной поверхности меланомы не всегда позволяет получить достаточно информативный материал. Лучшие результаты дает легкий соскоб изъязвленной поверхности опухоли деревянным шпателем или острым краем хирургического инструмента с последующим нанесением материала тонким слоем на стекло.

При наличии гнойного воспаления в опухоли и окружающих ее тканях целесообразно перед исследованием снять гнойный налет с поверхности опухоли с помощью марлевого тампона, смоченного физиологическим раствором.

Крайне нежелательно травмировать поверхность опухоли перед забором цитологического материала, так как при появлении кровоточивости неизбежно попадающие в мазок клетки крови значительно затрудняют микроскопический анализ цитограмм.

Поэтому, если поверхность опухоли покрыта сухими корочками, не отделяющимися при легком прикосновении, допустимо на несколько часов приложить к ней повязку с какой-либо индифферентной мазью и только после этого произвести забор цитологического материала.

В настоящее время следует считать окончательно установленным тот факт, что пункционная биопсия первичной меланомы кожи не ухудшает прогноза заболевания и может быть использована для морфологической верификации диагноза в случае отсутствия изъязвления эпидермиса над опухолью.

Кроме того, объектом цитологического исследования у больных меланомой кожи могут быть пункты увеличенных периферических лимфатических узлов при подозрении на их метастатическое поражение, особенно в тех случаях, когда первичную опухоль клинически выявить не удается.

В НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова диагностическая пункция опухоли с последующим забором цитологического материала используется в течение последних 30 лет.

Ни у одного из наблюдаемых нами пациентов не было отмечено прогрессирования опухолевого процесса или ухудшения прогноза заболевания вследствие этой процедуры.

Согласно методике, используемой в Институте, пункционная биопсия должна производиться в «чистой» перевязочной, стерильной тонкой иглой со шприцем. Игла при этом должна быть введена в поверхностные слои опухоли на глубину 1—2 мм, после чего производится 3—4-кратная аспирация клеточного материала в иглу.

В зависимости от преобладания в мазках опухолевых клеток с теми или иными цитоморфологическими особенностями выделяют 4 основных типа первичной меланомы кожи: энителиоподобный, веретеноклеточный, невусоподобный и смешанно-клеточный.

Эти же 4 основных клеточных типа опухоли определяются и при гистологическом исследовании. Идентификация клеточного типа первичной меланомы кожи посредством цитологического исследования имеет определенное клиническое значение, так как позволяет судить о прогнозе заболевания и планировать адекватную тактику лечения пациента.

В настоящее время определилась тенденция к более подробной цитологической характеристике меланомы кожи с выделением, кроме вышеописанных основных клеточных типов, различных их вариантов (подтипов).

Очевидно, что такая подробная характеристика меланомы играет свою роль при проведении дифференциальной диагностики, однако клиническое и прогностическое значение этил подтипов пока не определено.

Эпителиоподобный или эпителиоидноклеточный тип первичной меланомы кожи характеризуется преобладанием в мазках опухолевых, клеток округлой, неправильно округленной или овальной формы, расположенных разрозненно или в виде рыхлых скоплений, имеющих сходство с эпителиальными клетками (рис.

1—9). В ряде случаев опухолевые клетки довольно однородные, но чаще отмечается значительный их полиморфизм.

Они отличаются друг от друга по величине и форме, интенсивности окраски, количеству ядер и ядрышек, структуре хроматина. Встречаются отдельные опухолевые клетки с очень крупными интенсивно окрашенными ядрами, двуядерные и многоядерные клетки.

Ядра многих клеток — лопастные, бобовидные, имеют неровные контуры; иногда отмечаются почкование ядер и их фрагментация, встречаются фигуры митотического деления.

Структура хроматина ядер относительно равномерная, мелкозернистая или петлистая; во многих клетках в ядрах имеется по 1—2, а иногда и более гипертрофированных, неправильной формы ядрышек.

Цитоплазма клеток — то более, то менее обильная, с ровными или фестончатыми контурами. В одних случаях она окрашивается резко базофильно, в других — слабее, а иногда — прозрачная и почти сливается — с фоном препарата.

В связи с разнообразием цитологических картин при эпителиоподобной меланоме некоторые авторы выделяют следующие варианты: 1) крупноклеточный вариант с большим содержанием меланина;

2) крупноклеточный вариант с незначительным содержанием меланина; 3) крупноклеточный вариант с наличием гигантских клеток; 4) особый вариант с ортохромной цитоплазмой.

Выделяют и другие варианты эпителиоподобной меланомы, однако общей особенностью всех этих разновидностей является сходство опухолевых клеток с эпителиальными клетками.

При веретеноклеточной меланоме опухолевые клетки имеют вытянутую веретенообразную форму и располагаются разрозненно, скоплениями, переплетаясь отростками цитоплазмы, а также в виде пучков и тяжей (рис. 10—15).

Ядра — округлые и овальные, в некоторых клетках удлиненной вытянутой формы. Цитоплазма окрашивается базофильно, имеет отростки разной длины, иногда простирающиеся на значительные расстояния.

Пылевидные гранулы меланина наиболее сконцентрированы в отростках цитоплазмы, что придает им зернистый вид. Наличие пигмента в клетках позволяет дифференцировать веретеноклеточный тип меланомы от других соединительнотканных опухолей.

Цитограмма невусоподобной (невоидной, невусоклеточной) меланомы характеризуется наличием изолированно расположенных опухолевых клеток, средних и даже мелких, имеющих разнообразную форму (овальную, булавовидную, мелкоотростчатую, полигональную) и напоминающих элементы пигментного невуса (рис. 16—19).

Встречаются единичные крупные клетки, а также двуядерные клетки средней величины. Ядра клеток полиморфны, часто содержат увеличенные ядрышки. Цитоплазма клеток базофильная, иногда вакуолизированная.

Содержание меланина различно. В зависимости от формы опухолевых клеток выделяют полиморфно-клеточный и круглоклеточный варианты невусоподобной меланомы.

При смешанно-клеточной меланоме в мазках имеются опухолевые клетки разнообразной величины и формы, и трудно выделить какой-либо преобладающий тип клеток.

Определение клеточного типа меланом при цитологическом исследовании возможно лишь при наличии в мазках достаточного количества информативного материала.

Нередко отмечается несовпадение клеточных типов меланом, определенных при цитологическом и гистологическом исследовании. Это может быть связано с субъективностью суждения о преобладании в цитологическом или гистологическом препарате опухолевых клеток той или иной формы, а также с тем, что опухоль в разных участках может иметь неоднородное строение.

Мазок, полученный с ее небольшой поверхности, не отражает клеточный состав опухоли в целом. Провидение гистоцитологических сопоставлений с параллельным изучением гистологических и цитологических препаратов — наиболее реальный путь повышения точности цитологического исследования в определении клеточного типа меланомы.

Гистология удаленной родинки

Микроскопическая диагностика пигментных поражений кожи основана на выявлении и определении свойств малигнизированных меланоцитов. Агрегация (скопление) атипичных пигментных клеток может наблюдаться в нетипичных диспластических невусах.

Иногда их трудно отличить от поверхностного распространения злокачественной меланомы. Такие редкие формы, как десмопластическая меланома, морфологически схожа с доброкачественными изменениями кожи, что может стать причиной диагностических ошибок.

При проведении гистологии злокачественной меланомы кожи врачу-патологоанатому приходится оценивать много факторов:

1. тип меланомы;
2. толщина опухоли;
3. наличие изъязвления;
4. инфильтрация;
5. степень сосудистой инвазии;
6. поля оперативной резекции (края опухоли);
7. митотическая скорость или уровни по Кларку.

Помимо этого, врач комментирует возможную инвазию лимфоцитов, наличие некроза, регрессию клеток и уровень нейротропности (рост опухоли относительно нервов).

По результатам гистологии рака кожи определяется тип опухоли, в соответствии с особенностями клеточной морфологии.

Толщина опухоли является наиболее важным фактором гистологической оценки. Измеряется она в микрометрах (мкм) и представляет собой самый длинный диаметр от верхней части опухоли до самой нижней (глубокой) эпидермальной опухолевой клетки.

Врач-патологоанатом, изучая удаленную патологическую ткань, должен убедиться, вся ли опухоль резецирована и отправлена на экспертизу, определить тип и стадию роста меланомы.

Любое подозрение на рак кожи необходимо сопровождать проведением гистологии.Гистологическая информация важна для выбора лечения и дальнейшей оценки состояния пациентов с меланомой.

Сателлиты, присутствующие в дерме, также должны быть включены в препарат. Оценка толщины опухоли может оказаться неопределенной или невозможной, если имели место регрессивные изменения в опухоли.

В патоморфологический отчет о малигнизированной ткани должны быть включены следующие факторы:

• гистологический тип (инвазивный или in-situ);
• толщина опухоли при прорастании (Breslow) в десятых долях мм;
• изъязвление (имеется или нет);
• другие факторы (инфильтрация сосудов, инфильтрация лимфоцитов);
• краевые поля резекции.

Для резецированных лимфатических узлов определяющими для диагностики и лечения, являются такие данные:

• число метастатических узлов;
• общее количество резецированных узлов;
• периузловой рост опухоли;
• свойства опухоли в области резецированного участка.

При гистологическом исследовании злокачественных меланом слизистых оболочек наблюдается переменная микроскопическая картина. Инфильтрация лимфоцитов менее выражена по сравнению с поражениями кожи.

Около 1/3 меланом в носу и полости рта амеланотичны. Этот тип опухолей трудно дифференцировать от других видов рака слизистых оболочек. В этом отношении полезной оказывается иммуногистохимия меланомы.

Процесс малигнизации способен затронуть родинки небольших размеров, и при проведении цифровой дерматоскопии внешние изменения невуса могут отсутствовать.

В связи с этим может быть предпринята ошибочная тактика лечения по радикальному удалению родинки с применением лазера, криодеструкции или электрокоагуляции.

В этом случае сдать родинку на гистологию невозможно, поскольку ткань невуса во время процедуры выжигается. В данном случае тактическая ошибка (выполнение операции без гистологии) может иметь очень серьезные последствия.

Гистология родинки после её удаления является непременным условием современной онкологии. По результатам гистологии невуса можно судить об эффективности и радикальности выбранного метода.