Жидкостная онкоцитология с впч
Врач акушер-гинеколог, к.м.н. Куратор направления лечения миомы матки
Что делать, если анализ на ВПЧ положительный? Как выявляется рак шейки матки на ранней стадии? Кто в группе риска? Что можно сделать для профилактики рака шейки матки? – На эти и другие вопросы отвечает акушер-гинеколог Европейской онкологической клиники, куратор направления лечения миомы матки, к.м.н. Дмитрий Михайлович Лубнин.
ВПЧ высокого онкогенного риска
Довольно часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда у пациентки выявляется вирус папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска. Как правило, докторами тут же сообщается, что имеется риск развития рака шейки матки. Нередко сразу же назначается довольно агрессивное лечение, проводится биопсия, однако, в целом четко не объясняется, что на самом деле происходит, и каков дальнейший прогноз. И самое неприятное – в большинстве случаев, к сожалению, наши коллеги не следуют четкому алгоритму лечения таких пациенток, который уже достаточно давно существует в мире и является общепринятым в развитых странах.
Итак, если у вас выявлено методом ПЦР наличие вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска – это совершенно не означает, что нужно впадать в панику. В этой находке нет ничего серьезного, это всего лишь повод пройти соответствующее обследование.
О факторах риска развития рака шейки матки
- Наличие ВПЧ высокого онкогенного риска не означает, что рак шейки матки обязательно разовьется — вероятность есть, но она очень мала и если вы будете регулярно посещать гинеколога, то даже в случае возникновения, это неприятное заболевание можно будет обнаружить на самых ранних (предраковых) стадиях и полностью его вылечить.
- Вирус папилломы человека проникает в клетки шейки матки и может длительное время не вызывать в них никаких изменений. Этот вирус может быть подавлен иммунной системой, и в последствии не определяться при выполнении анализа. Чаще всего это происходит к 30-35 годам. Соответственно, присутствие вируса в организме после этого возраста заставляет внимательнее относиться к оценке состояния шейки матки.
- Большое значение имеет количество вируса в организме. Обычный анализ методом ПЦР указывает лишь на присутствие вируса папилломы человека в организме, но не отражает его количество. Есть специальный анализ, который выявляет количество вируса ВПЧ.
- В мире не существует ни одного эффективного средства для лечения вируса папилломы человека, как и не используются иммуномодуляторы и прочие препараты. От вируса папилломы человека «вылечить» невозможно. Иммунная система может подавить его репликацию, но никакие препараты (что бы ни утверждалось производителями) не могут помочь иммунной системе подавить этот вирус. Все назначаемые в нашей стране схемы лечения (например, включающие в себя аллокин-альфа, полиоксидоний, панавир, циклоферон, изопринозин и пр.), не имеют никакой доказанной эффективности. Аналогов этих препаратов в развитых странах не существует.
Что надо делать с целью профилактики развития рака шейки матки?
- Наблюдаться у гинеколога. Один раз в год обязательно проходить осмотр у гинеколога с обязательным осмотром шейки матки — кольпоскопией.
- Простого осмотра шейки матки недостаточно — необходимо сделать определенные анализы. То есть ответить на два вопроса: есть ли у вас вирус папилломы человека, и есть ли в клетках шейки матки изменения, которые могут потенциально привести к развитию рака шейки матки. Чаще всего в обычных клиниках и лабораториях берут простой цитологический мазок и мазок методом ПЦР на определение вируса (то есть анализ, который просто ответит на вопрос — есть этот вирус или нет). У этих анализов есть несколько существенных недостатков, которые могут существенно влиять на их точность.
- После 65 лет также необходимо регулярно проходить скрининг на рак шейки матки. К нему, в большинстве случаев, приводит заражение вирусом папилломы человека. Причем, возбудитель мог попасть в организм даже во время сексуальных контактов 10-летней давности, «дремать» в течение длительного времени, а затем привести к развитию злокачественной опухоли. В том случае, если женщина в пожилом возрасте продолжает ежегодно проходить проверку на предрасположенность к раку шейки матки, возможность «вовремя» поймать болезнь и вылечиться от нее повышается в несколько десятков раз.
Последние исследования ученых из Кильского университета (Великобритания) показывают, что верхний возрастной предел для регулярного скрининга рака шейки матки должен быть увеличен.
Недостатки обычной цитологии и мазка методом ПЦР:
Мазок с шейки матки берется плоской щеточкой и материал «размазывается» по стеклу:
- врач может не забрать клетки со всей поверхности шейки матки;
- при нанесении на стекло получается мазок с неравномерно нанесенным материалом (где-то толще, где-то тоньше), что не позволяет врачу-цитологу полноценно его осмотреть и корректно оценить все полученные клетки;
- стекло с нанесенным мазком может «засоряться», что так же влияет на качество оценки полученных клеток.
Мазок методом ПЦР в результате покажет есть вирус папилломы человека или нет. По нему нельзя судить о количестве этого вируса, а это имеет значение.
Поэтому в настоящее время наиболее точным методом диагностики является метод жидкостной цитологии. Суть метода заключается в том, что материал забирается с шейки матки с помощью специальной щеточки, которая за счет свой конструкции позволяет захватить клетки со всей поверхности шейки матки и из цервикального канала. Далее щеточка погружается в специальный контейнер с раствором. Это контейнер отправляется в лабораторию. Все клетки с этой щеточки оказываются в специальном растворе, который загружается в сложный аппарат. В нем происходит обработка материала, и после этого клетки тонким и равномерным слоем наносятся на стекло, которое после окраски оценивает врач-цитолог. Помимо этого, аналитический аппарат также «прогоняет» через свой анализатор полученные препараты, что позволяет выявить сомнительные или подозрительные участки и обратить на них внимание врача-цитолога.
Такой подход позволяет рассмотреть все полученные при заборе материала клетки и полноценно их оценить. Это существенно увеличивает вероятность точной диагностики состояния клеток шейки матки и позволяет не пропустить их злокачественную трансформацию.
У жидкостной цитологии, как метода ранней диагностики раковых изменений шейки матки, есть еще два важнейших преимущества:
- Напомним, что клетки после забора находятся в специальном растворе, где они могут храниться до полугода. Используя этот раствор можно также провести анализ на наличие вируса папилломы человека количественным методом (Digene-тест). То есть выявить не только наличие этого вируса, но и узнать его количество, а это имеет значение при интерпретации результатов цитологического анализа и влияет на дальнейшую тактику.
- Из полученного раствора с клетками можно сделать еще один важнейший анализ — определение особого белка Р16ink4a. Определение этого белка позволяет прояснить ситуацию при выявлении измененных клеток шейки матки, имеющих косвенные признаки трансформации. Выявление этого белка указывает на то, что клетка имеет серьезные повреждения, и есть высокая вероятность ее злокачественного превращения. Отсутствие этого белка говорит о том, что дефект в клетках не опасен и вероятность злокачественной трансформации минимальна.
Таким образом, из одного забора материала можно сделать три анализа и для этого не надо несколько раз приезжать в клинику. То есть, если у вас берут анализ только для проведения жидкостной цитологии и выявляют «плохие» клетки, то дополнительные исследования (определение количества вируса папилломы человека и анализ на специфический белок) можно выполнить из уже полученного материала, просто дополнительно заказав эти тесты в лаборатории.
Подобный тройной тест позволяет с максимально возможной в настоящий момент точностью провести анализ клеток шейки матки и решить, что делать дальше.
Такой тест важно проводить не только женщинам, у которых уже были выявлены изменения на шейке матки или диагностировано наличие вируса папилломы человека онкогенных типов. Этот тест необходимо выполнять профилактически 1 раз в год, в таком случае вы сможете быть уверены, что не пропустите возможные изменения шейки.
В Европейской онкологической клинике выполнятся такой анализ клеток шейки матки. При этом мы работаем совместно с ведущей в нашей стране лабораторией, специализирующейся на цитологических исследованиях, расположенной в одном из крупнейших онкологических лечебных учреждений нашей страны.
Запись
на консультацию
круглосуточно
Источник
Вирусы папилломы человека высокого онкогенного риска способны вызывать злокачественную трансформацию клеток эпителия шейки матки и являются главной этиологической причиной рака шейки матки (РШМ).
В России наблюдается неуклонный рост заболеваемости РШМ. Это, в первую очередь, связано с ростом инфицированности населения ВПЧ. Вирус передается половым путем и, следовательно, циркуляция ВПЧ наиболее высока среди молодых сексуально активных людей.
Вторая причина роста заболеваемости РШМ в России связана с отсутствием или низкой эффективностью организованного скрининга женского населения на наличие онкологической патологии шейки матки и ранних стадий рака.
Скрининг онкологической патологии шейки матки (цервикальный скрининг) – это тотальное обследование женщин на наличие предраковой патологии — дисплазии высокой степени тяжести.
До недавнего времени основным методом скрининга служил цитологический ПАП-тест, позволяющий выявлять измененные вирусом клетки. Однако, как выяснилось, метод имеет низкую чувствительность и пропускает около 50% случаев онкологической патологии.
Новый метод скрининга – ВПЧ-тест – направлен на выявление этиологической причины РШМ, поэтому его чувствительность приближается к 100%. Но ВПЧ-тест обладает низкой специфичностью, т.к. не все случаи инфицирования вирусом приводят к РШМ.
Современные стратегии скрининга онкологической патологии шейки матки основываются на сочетании двух методов – ПАП-теста и ВПЧ-теста. В зависимости от возраста обследуемых женщин, достатка населения и оснащенности лабораторной службы, используют различные алгоритмы (подходы):
- ПАП-тест на первом этапе скрининга с последующей сортировкой положительного результата с помощью ВПЧ-теста;
- ВПЧ-ПАП-тест – одновременное исследование на вирус папилломы человека и онкоцитологию;
- ВПЧ-тест на первом этапе скрининга с последующей сортировкой положительного результата с помощью ПАП-теста.
Первый алгоритм используют в экономически развитых странах Европы и Северной Америки для женщин с 21-25 лет. Второй – в США и Великобритании для женщин старше 30 лет.
Подход с использованием ВПЧ-теста на первом этапе скрининга, а ПАП-теста для разрешения положительного результата, оказался не только наиболее эффективным, но и наименее затратным.
Такой подход позволяет значительно снизить количество трудоемких и дорогостоящих цитологических исследований, давая возможность улучшить их качество.
Для реализации любого из трех алгоритмов скрининга в лабораторию, которая выполняет исследования, сразу должны поступать клинические образцы как на первичный ВПЧ-тест, так и на сортировочный ПАП-тест.
В случае использования традиционной цитологии берут соскоб из эндо-/эктоцервикса на стекло с последующей влажной фиксацией – для ПАП-теста и соскоб из цервикального канала в пробирку с транспортной средой — для ВПЧ-теста.
Современные технологии скрининга, основанные на жидкостной цитологии (ЖЦ) позволяют упростить процедуру взятия клинического материала. Метод жидкостной цитологии заключается в том, что клинический материал, полученный одновременно с поверхности шейки матки и из цервикального канала не переносится сразу на стекло, а помещается вместе с цитощеточкой во флакон со специальным раствором, который препятствует повреждению клеток и «консервирует» клеточный материал.
ВПЧ тест. Что это такое и какие виды бывают?
Опасность вируса папилломы человека (ВПЧ, HPV) состоит в потенциальной онкогенности некоторых его типов. Длительно присутствуя в организме, такой вирус становится канцерогенным фактором.
При неблагоприятном стечении обстоятельств это может привести к развитию злокачественных опухолей. К счастью, сегодня несложно выявить высокоонкогенные ВПЧ, ведь для этого разработан ряд методик, дающих достаточно точные результаты, позволяющих выбрать стратегию борьбы с вирусом и отследить ее результаты.
Выявить вирус можно путем исследования клеток, взятых с того участка, в котором он присутствует. Для ВПЧ тестирования у женщин обычно берут соскоб или мазок с поверхности шейки матки, из цервикального канала, а у мужчин – из уретры.
Сегодня провести исследование можно двумя путями:
- используя методы молекулярной биологии (ПРЦ, Digene тест);
- сдав мазок на цитологический анализ (ПАП-тест и его разновидности).
Первый вид методик дает точные и достоверные результаты, находя ДНК вируса внутри клеток эпителия. При этом можно выяснить тип вируса, чтобы оценить степень его опасности для организма, а также его количество (вирусную нагрузку).
Второй вид методик выявляет вирус косвенно, по тем изменениям, которые появились в результате заражения. Цитологический анализ – это исследование биоматериала под микроскопом.
Если вирус уже действует, среди клеток эпителия появляются специфически измененные единицы – койлоциты, хорошо видимые при увеличении. У таких клеток большие темные ядра, окруженные более светлым кругом.
Цитологический анализ не дает возможности определить тип и количество вируса, зато его положительные результаты становятся основанием для более углубленного обследования и лечения.
В результате оба типа методик дополняют друг друга. Женщине стоит регулярно проходить и ПАП тест на ВПЧ, и ПЦР или дайджин тест, чтобы обезопасить свое здоровье.
О факторах риска развития рака шейки матки
1. Наличие ВПЧ высокого онкогенного риска не означает, что рак шейки матки обязательно разовьется — вероятность есть, но она очень мала и если вы будете регулярно посещать гинеколога, то даже в случае возникновения, это неприятное заболевание можно будет обнаружить на самых ранних (предраковых) стадиях и полностью его вылечить.
2. Вирус папилломы человека проникает в клетки шейки матки и может длительное время не вызывать в них никаких изменений. Этот вирус может быть подавлен иммунной системой, и в последствии не определяться при выполнении анализа.
Чаще всего это происходит к 30-35 годам. Соответственно, присутствие вируса в организме после этого возраста заставляет внимательнее относиться к оценке состояния шейки матки.
3. Большое значение имеет количество вируса в организме. Обычный анализ методом ПЦР указывает лишь на присутствие вируса папилломы человека в организме, но не отражает его количество. Есть специальный анализ, который выявляет количество вируса ВПЧ.
4. В мире не существует ни одного эффективного средства для лечения вируса папилломы человека, как и не используются иммуномодуляторы и прочие препараты.
От вируса папилломы человека «вылечить» невозможно. Иммунная система может подавить его репликацию, но никакие препараты (что бы ни утверждалось производителями) не могут помочь иммунной системе подавить этот вирус.
Все назначаемые в нашей стране схемы лечения (например, включающие в себя аллокин-альфа, полиоксидоний, панавир, циклоферон, изопренозин и пр.), не имеют никакой доказанной эффективности. Аналогов этих препаратов в развитых странах не существует.
1. Наблюдаться у гинеколога. Один раз в год обязательно проходить осмотр у гинеколога с обязательным осмотром шейки матки — кольпоскопией.
2. Простого осмотра шейки матки недостаточно — необходимо сделать определенные анализы. То есть ответить на два вопроса: есть ли у вас вирус папилломы человека, и есть ли в клетках шейки матки изменения, которые могут потенциально привести к развитию рака шейки матки.
Чаще всего в обычных клиниках и лабораториях берут простой цитологический мазок и мазок методом ПЦР на определение вируса (то есть анализ, который просто ответит на вопрос — есть этот вирус или нет).
3. После 65 лет также необходимо регулярно проходить скрининг на рак шейки матки. К нему, в большинстве случаев, приводит заражение вирусом паппиломы человека.
Причем, возбудитель мог попасть в организм даже во время сексуальных контактов 10-летней давности, «дремать» в течение длительного времени, а затем привести к развитию злокачественной опухоли.
В том случае, если женщина в пожилом возрасте продолжает ежегодно проходить проверку на предрасположенность к раку шейки матки, возможность «вовремя» поймать болезнь и вылечиться от нее повышается в несколько десятков раз.
Последние исследования ученых из Кильского университета (Великобритания) показывают, что верхний возрастной предел для регулярного скрининга рака шейки матки должен быть увеличен.
Кольпоскопия у женщин
Кольпоскопия – наиболее доступный метод диагностики для женщин, результаты которого позволяют делать выводы о необходимости продолжения обследований.
- побеление эпителия;
- мозаичность;
- точечность;
- атипичная зона трансформации.
После окраски раствором Люголя видоизмененный участок на фоне ВПЧ приобретает вид «манной крупы».
При цитологическом исследование ведущие признаки инфекции — присутствие клеток с койлоцитозом и дискератозом, что свидетельствует в пользу CIN.
Цитологическая диагностика ВПЧ
Отметим, что диагноз можно заподозрить при визуальном осмотре, во время которого определяют локализацию поражений и клинические проявления папилломавирусной инфекции.
Для диагностики ВПЧ используют множество способов:
- цитологический метод (ПАП-тест);
- жидкостная цитология;
- расширенная кольпоскопия;
- уретроцистоскопия;
- ПЦР (полимеразно-цепная реакция, подтверждает присутствие ДНК вируса папилломы человека);
- определение вирусной нагрузки (ВПЧ-Digene-тест), ПЦР в режиме реального времени — способы для выявления количества копий ДНК-онкогенных вирусов;
- морфологическое исследование;
- онкомаркеры с определением онкобелков р16, ki67, mcm2, mcm7 и пр.
ПЦР-диагностика может быть качественной и количественной (ПЦР в режиме реального времени, ВПЧ-Digene-тест).
Ранее используемые скрининги для женщин — цитология и гистология, но из-за их низкой специфичности необходим повторный осмотр через небольшой промежуток времени.
Необходимо отметить, что качественное определение ВПЧ малоинформативно, так как позволяет только подтвердить инфицирование, поэтому для решения вопроса о необходимости терапии и у мужчин, и у женщин с клиническими проявлениями лучше выполнить ВПЧ-Digene-тест, который выявит концентрацию вируса.
При выполнении полимеразно-цепной реакции используют типо- и видоспецифичные праймеры, которые дают количественную оценку риска присоединения малигнизации (озлокачествления). Определение вирусной нагрузки — основная цель этих анализов.
Если уровень ДНК ВПЧ выше 5 000 геномов — вероятность развития рака высокая, показано проведение терапии, направленной на подавление активности ВПЧ. Менее 3000 геномов – риск низкий.
ПЦР-диагностика позволяет обнаружить все онкогенные типы вирусов у мужчин и женщин
Помимо обследования на ВПЧ, в обязательном порядке проводят диагностику на ЗППП, ВИЧ, эти заболевания рассматриваются, как кофакторы папилломавирусной инфекции.
Поскольку связь между ВПЧ и раком шейки матки, раком полового члена и прямой кишки доказана, обосновано проведение молекулярных методов для обнаружения ДНК ВПЧ в биоматериале. Используют следующее:
- влагалищное отделяемое и экссудат шейки матки у женщин;
- уретральный соскоб у мужчин;
- сперма;
- анальные выделения;
- глоточную слизь;
Итальянскими учеными проводилось исследование, которое продемонстрировало, что ПЦР-диагностика (88-100%) является более эффективной, по сравнению, с цитологией (34-86%), для предотвращения инвазивного рака шейки матки.
Специфичность ВПЧ-тестирования (82-97%) считается выше специфичности цитологии(78-99%).
У большинства людей папилломавирусная инфекция саморазрешается без применения лекарственных средств. Но у женщин старше 30 лет ВПЧ редко устраняется спонтанно, поэтому в рамках онконастороженности рекомендовано регулярное обследование, которое в РФ согласно действующим приказам выполняется 1 раз в год.
В некоторых зарубежных странах, если результат ПЦР-анализа на папилломавирус и цитология при обследовании женщины отрицательны, интервал для прохождения обследования — 1 раз в 3 года, в случае отрицательной цитологии, но положительных результатах полимеразно-цепной реакции на ВПЧ высокоонкогенных типов проводится ежегодное обследование с кольпоскопией.
Мужчины ежегодно проходят осмотр у уролога, при подозрительных на папилломавирусную инфекцию образованиях, обоснована консультация дерматовенеролога.
Материал забирают с помощью специальной щеточки. У женщин – соскоб с подозрительного участка шейки матки, у мужчин – из уретры, определяют тип, количество и изменение клеток слизистой.
Мазок Папаниколау — неинвазивное исследование, применяемое в гинекологической практике, позволяет диагностировать рак шейки матки и эндометрия на ранних стадиях, до развития клинических проявлений.
Цель – обнаружение атипичных клеток, подозрительных на опухолевый процесс. При стандартном Пап-тесте полученный с помощью цитощетки материал окрашивается и исследуется под микроскопом.
Скрининговое исследование для выявления рака было разработано в 1940 г. Г.Папаниколау, верифицирует отшелушенные клетки, подозрительные на рак или предрак.
Анализ на основе жидкостной цитологии – разновидность Пап-теста, более современный и эффективный метод для диагностики ВПЧ. При проведении исследования биоматериал помещают не на предметное стекло, а в специальный жидкий консервант.
Что надо делать с целью профилактики развития рака шейки матки?
Вирусами папилломы человека высокого онкогенного риска может быть вызвана злокачественная трансформация клеток эпителия шейки матки. Из-за этого типа ВПЧ может развиться рак шейки матки (РШМ).
Рост заболеваемости РШМ объясняется отсутствием или низкой эффективностью скрининга женского населения на выявление онкологической патологии шейки матки и ранней стадии рака.
Под скринингом онкологической патологии понимается проведение тотального обследования женщин на наличие предраковой патологии. ВПЧ ПАП тест — это надежная профилактика развития рака шейки матки.
ВПЧ ПАП тест
Еще совсем недавно в качестве основного метода скрининга выступал цитологический ПАП-тест, с помощью которого возможно выявление измененных вирусом клеток.
Но было установлено, что чувствительность у данного метода низкая, и им пропускается примерно половина случаев онкологической патологии. Новым методом скрининга является ВПЧ-тест, который направлен на то, чтобы выявить этиологическую причину РШМ.
Чувствительность данного метода близка к 100%. Но для ВПЧ-теста характерно обладание низкой специфичностью, поскольку не всеми случаями инфицирования вирусом вызывается развитие РШМ.
В основе современных стратегий скрининга онкологической патологии шейки матки лежит сочетание 2-х методов – ПАП-теста и ВПЧ-теста. При выполнении данных тестов могут использоваться различные алгоритмы, которые зависят от возраста обследуемой женщины, оснащенности лабораторной службы и достатка населения:
- проведение ПАП-теста на первом этапе скрининга с последующим выполнением сортировки положительного результата посредством ВПЧ-теста;
- осуществление ВПЧ-ПАП-теста – одновременного исследования на ВПЧ и онкоцитологию;
- проведение ВПЧ-теста на первом этапе скрининга с последующим выполнением сортировки положительного результата посредством ПАП-теста.
За наиболее эффективный и наименее затратный метод скрининга принято использование на первом этапе скрининга ВПЧ-теста, а ПАП-теста — чтобы разрешить положительный результат.
С помощью такого подхода возможно значительное снижение количества трудоемких и дорогостоящих цитологических исследований, предоставляя возможность улучшения их качества.
Чтобы реализовать любой из трех алгоритмов скрининга, в лабораторию, выполняющую исследования, клинические образцы должны поступать сразу на первичный ВПЧ-тест и сортировочный ПАП-тест.
Если используется традиционная цитология, то берется соскоб из эндо-/эктоцервикса на стекло, после чего осуществляется его влажная фиксация – для ПАП-теста.
К преимуществам ВПЧ ПАП теста относятся:
- предоставление в лабораторию всего клеточного материала, забранного из шейки матки;
- отсутствие необходимости в проведении влажной фиксации материала, чтобы окрасить его по Папаниколау, поскольку клетки уже располагаются в фиксирующей среде;
- отсутствие необходимости в решении проблем сохранности материала при транспортировке, поскольку стекла не нуждаются в транспортировке, они не бьются;
- достижение более высокой чувствительности жидкостной цитологии по сравнению с традиционной, что обусловливается способом приготовления клеточного препарата, когда целевые клетки освобождаются от элементов, которые мешают просмотру препарата. К таким элементам относятся примеси слизи, крови и т.д.;
- наличие возможности одновременно исследовать клеточный материал из одного и того же флакона на ВПЧ и онкоцитологию, благодаря которой нивелируются проблемы несоответствия результатов, которые связаны с тем, что при многократном заборе материала на разные тесты попадает разное количество клеток. Кроме этого, пациентке не надо дополнительно посещать врача, чтобы им был повторно взят материал на уточняющие исследования;
- наличие возможности проведения из остаточного клеточного материала дополнительных уточняющих исследований с помощью метода иммуноцитохимии.
Показаниями к назначению ВПЧ ПАП теста являются:
- выполнение скрининга при диспансеризации или профилактическом осмотре;
- проведение расширенного обследования женщин с ВПЧ инфекцией;
- проведение дифференциальной диагностики патологии шейки матки, установление онкологической патологии;
- осуществление мониторинга после лечения онкологической патологии шейки матки.
Источник
