Заболевания шейки матки ассоциированные с впч

За последние 10-15 лет, уровень заболеваемости и смертности на фоне рака шейки матки значительно возрос и продолжает расти, поэтому так актуально знание алгоритмов диагностики и ведения женщин разного возраста с различной степенью поражения цервикального эпителия. В данном материале эти алгоритмы подробно представлены. Кроме этого вы узнаете какими бывают клинические проявления ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки; чем отличаются LSIL и HSIL; в каких случаях предпочтительнее провести аблацию, а в каких петлевую электроэксцизию.

Комплексная профилактика и борьба с РШМ

Первичная: устранение факторов риска и вакцинация против ВПЧ (вируса папиломы человека).

Вторичная: цервикальный скрининг и лечение выявленных предраковых заболеваний ШМ (шейки матки).

Третичная: лечение РШМ (рака шейки матки) и паллиативная помощь.

Вторичная профилактика РШМ — выявление и устранение предраковых заболеваний и выявление злокачественных опухолей на ранних стадиях

Основана на скрининге

• Организованный — охват не менее 80% популяции (позволяет снизить смертность от РШМ на 70%).

• Оппортунистический — только 30% популяции.

Клинические проявления ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки

I группа

Латентная форма: бессимптомное вирусоносительство.

Субклинические формы:

• плоские кондиломы: типичная структура с множественными койлоцитами;

• малые формы: поражение метапластического эпителия с единичными койлоцитами (небольшая пунктуация и легкая мозаика);

• кондиломатозный цервицит/вагинит.

II группа

Клиническая форма

Интраэпителиальная неоплазия ШМ (LSIL, HSIL), вызванная онкогенными типами ВПЧ высокого риска и преинвазивный рак in situ.

Морфологическая классификация изменений цервикального эпителия (ВОЗ, Bethesdasystem, 2002г.)

Стадии прогрессирования заболевания:

• инфицирование ВПЧ, койлоцитоз, или спустя месяцы — CIN I: плоскоклеточные и интраэпителиальные поражения низкой степени риска (ASCUS, LSIL);

• спустя годы — CIN II и CIN III: плоскоклеточные и интраэпителиальные поражения высокой степени риска (HSIL);

• спустя десятилетия — рак.

Показания к проведению цитологического исследования мазков с экто- и эндоцервикса

• Все женщины 25−65 лет, которым никогда не проводилось цитологическое исследование или проводилось более 3-х лет назад.

• Наличие патологии шейки матки при осмотре в зеркалах.

• Несоответствие последнего мазка требованиям или наличие незначительных изменений (через 6−12 месяцев).

• Наличие кровянистых выделений: межменструальных, посткоитальных, в постменопаузе.

Цитопатическое действие ВПЧ наэпителиальные клетки

Начальные изменения:

• койлоцитоз — вокруг крупного ядра койлоцитов имеется зона просветления, в цитоплазме — многочисленные вакуоли, выраженная базофилия;

• дискератоз — нарушен процесс ороговения, выражающийся в патологической кератинизации отдельных эпителиальных клеток.

LSIL (CIN1): интраэпителиальная неоплазия низкой степени.

Промежуточные и поверхностные клетки с несколько укрупненными гиперхромными ядрами и неравномерной структурой хроматина. В цитоплазме — вакуольная дегенерация. Встречаются двухъядерные клетки и фигуры митоза.

HSIL (CIN2, CIN3): интраэпителиальная неоплазия высокой степени.

CIN2

Клетки всех слоев с преобладанием промежуточных и парабазальных с умеренно выраженным полиморфизмом и увеличением ядер, более грубой зернистой структурой ядерного хроматина. Цитоплазма клеток четко очерченная, базофильная.

CIN3

Парабазальные и промежуточные клетки с клеточным и ядерным полиморфизмом. Ядерно-цитоплазматическое соотношение изменяется в сторону ядра. Ядра гиперхромные, структура хроматина в них зернистая и местами неравномерна.

В настоящее время классификация CIN используется только для гистологического диагноза.

При выборе метода цитологического исследования, предпочтение отдается жидкостному методу.

Преимущества жидкостной цитологии: улучшенное качество материала, длительный срок хранения биоматериала, можно приготовить несколько цитологических препаратов, приготовление стандартизированного монослойного мазка, стандартизированные методики окрашивания.

ASCUS

Это атипичные клетки плоского эпителия неясного значения: аномальные клетки, которые нелегко классифицировать как реактивные или предраковые.

Женщины с ASCUS требуют наблюдения (в 20% случаев после тщательного исследования обнаруживается дисплазия).

Кольпоскопия

Это не метод скрининга. Количество пациентов, которым выполняется кольпоскопия, должно быть ограничено.

Показания: аномальные результаты цитологического исследования, наличие подозрительных визуальных аномалий, выявление ВПЧ ВКР (высокого канцерогенного риска).

Задачи: оценка состояния эпителия ШМ и влагалища, выявление очага поражения, дифференциация доброкачественных изменений от подозрительных, прицельная биопсия (в 25% случаев без контроля кольпоскопии не позволяет обнаружить интраэпителиальные поражения).

Классификация кольпоскопической картины

По международной терминологии (принятой на 7-м всемирном съезде по патологии ШМ и кольпоскопии (IFCPC) в Риме, пересмотрена в 2001 и 2014 гг.).

I. Нормальные кольпоскопические картины

• Оригинальный многослойный плоский эпителий.

• Цилиндрический эпителий.

• Нормальная зона трансформации (ЗТ).

Именно ЗТ является наиболее уязвимой для проникновения ВПЧ, поэтому должна оцениваться тщательно.

Признаки ЗТ: переходный эпителий различной степени зрелости, открытые и закрытые железы.

Кольпоскопическая картина

• Адекватная: видна граница (стык) между плоским и цилиндрическим эпителием (внешняя и внутренняя) — тип1.

• Неадекватная: видна внешняя граница — тип 2, стык не виден — тип 3.

В ряде случаев, когда зона стыка находится внутри цервикального канала, ее можно визуализировать отделением боковых губ ШМ палочками с хлопковым наконечником или пинцетом.

При кольпоскопии необходимо определить, является ли ЗТ нормальной или атипичной.

Компоненты нормальной ЗТ

• Островки цилиндрического эпителия.

• Открытые железы (углубления); закрытые железы (ovuli Nabothi).

Компоненты атипичной ЗТ

• 1 степень тяжести: тонкий ацето-белый эпителий, тонкие мозаика и пунктация, нерегулярные географические границы.

• 2 степень тяжести: плотный ацето-белый эпителий, быстрое появление ацетообразования, четкая граница, знак гребня, грубые мозаика и пунктация, возвышающиеся отверстия желез.

II. Аномальные кольпоскопические результаты с локализацией изменений в пределах или вне зоны трансформации

Атипичная ЗТ 1 (LSIL) и 2 (HSIL) степени тяжести.

Аномальные признаки LSIL

• Нежный ацето-белый эпителий.

• Нежные мозаика и пунктация.

• Йод-негативная зона (с частичным прокрашиванием).

Особенности

• 28% женщин с LSIL имеют CIN 2, 3, поэтому проведение биопсии в этом случае является необходимым.

• 20% LSIL ассоциировано с ВПЧ низкого онкогенного типа.

• Все методы диагностики — низкоинформативные.

• Регресс — 6−9 месяцев, прогресс 4−16%.

• Время наблюдения — не более 2-х лет.

Клинические проявления HSIL

Аналогичны таковым при LSIL, но имеют более грубый характер: плотный АБЭ, нерегулярная грубая мозаика (булыжная мостовая), йоднегативная зона с резкими краями и высокой контрастностью.

III. Кольпоскопическая картина, подозрительная на инвазивную карциному

В первую очередь, отмечается выраженная измененность сосудов шейки матки.

Атипичные сосуды

• Измененная форма: короткие, искривленные, разной толщины с неравномерным просветом.

• Разветвленная неоднородная структура.

• Отсутствие реакции на тест с раствором уксуса.

• Ломкость сосудов (контактные кровотечения).

IV. Неудовлетворительная (сомнительная) кольпоскопия

• Граница эпителиев не визуализируется.

• Деформация.

• Сильное воспаление или атрофия.

• ШМ не визуализируется.

V. Другие результаты (смешанные)

• Не белая микропапиллярная поверхность.

• Экзофитная кондилома.

• Кератоз (лейкоплакия тонкая и толстая).

• Воспаление, атрофия, язва, децидуоз, полип, прочие.

Биопсия ШМ

Проводится из участков экзоцервикса (и других локусов) в области наиболее измененного эпителия с захватом участка здоровой ткани (под контролем кольпоскопа) с целью уточнения морфологических критериев поражения.

Показания: выраженные аномальные кольпоскопические картины, положительный ВПЧ-тест на высокоонкогенные типы, аномальная цитограмма, расхождение результатов цитологии и расширенной кольпоскопии.

Противопоказания: воспалительные процессы нижних отделов гениталий.

Методы: ножевая, специальными биопсийными щипцами, электрохирургическая биопсия петлей.

Тип ЗТ и биопсия

Тип 1 — прицельная биопсия.

Тип 2 — петлевая электроэксцизия/прицельная биопсия.

Тип 3 — петлевая электроэксцизия.

Материал после биопсии должен быть достаточного размера (не менее 3 мм), удовлетворительного качества без следов ожога. Должен быть фиксирован в максимально короткие сроки после процедуры, до его высыхания.

Требования к проведению биопсии методом петлевой электроэксцизии

• Перед вмешательством необходимо расширить ЦК до 6 мм.

• После выполнения эксцизии из канала ШМ взять соскоб для морфологического исследования адекватности границы иссечения.

• Подбор энергии для избегания коагуляции границ среза.

• Контроль заживления проводится через 2−3 недели и 1−1,5 месяца после операции.

Детали, которые уточняются в расшифровке морфологического исследования

• Дифференцировка эпителия, подразумевающая структурные различия между слоями клеток.

• Факт ороговения и его степень.

• Состояние ядра и цитоплазмы, формы и размеров клеточных элементов, присутствие атипии.

• Митозы — активность деления.

• Наличие воспаления и лейкоцитарной инфильтрации в результате инфекции.

• Состояние базальной мембраны, распространение за ее границы атипичных клеток.

• Состояние сосудов.

• Расположение и особенности ЗТ, наличие метаплазии.

Тактика ведения ASCUS при ВПЧ+ у женщин 25+ лет

Нормальная кольпоскопическая картина → Ко-тест (ВПЧ + цитология) через 1 год:

• При ASCUS- и ВПЧ-, женщина выбывает в обычный 5-летний скрининг.

• При ASCUS- и ВПЧ+ или ASCUS+ и ВПЧ- → Ко-тест через год.

• При ASCUS+ и ВПЧ+, определяется белок р16. При его отрицательном значении Ко-тест через год, при положительном — биопсия и лечение.

Аномальная кольпоскопическая картина → биопсия и лечение.

Необходимость лечения ИППП и восстановления микробиоценоза влагалища

У многих женщин с интраэпителиальными неоплазиями обнаруживается воспаление, которое способствует утяжелению процесса или маскирует имеющиеся изменения в сторону ложно+ или ложно- результатов.

Выявлена взаимосвязь между тяжестью заболевания с распространенностью разнообразных микробиомов и низким уровнем lactobacillus spp.

Роль других инфекций в развитии папилломавирусной инфекции

• Вызывают иммунодефицит, снижая противовирусную защиту.

• Способствуют персистенции ВПЧ в клетках эпителия.

Тактика ведения LSIL

Тактику ведения определяет: тип и размеры ЗТ, наличие или отсутствие рецидивов, возраст и репродуктивные планы, состояние иммунной системы, сопутствующие заболевания.

Наблюдение

• Наблюдение: повтор ПАР-теста через 6−12 месяцев (регресс в 60% случаев в течение 2 лет).

• Triage: ВПЧ+ — более активная тактика, ВПЧ- — наблюдательная.

Лечение (показания к активной тактике)

• Большая З. Т..

• Неудовлетворительная кольпоскопическая картина, ЗТ тип 3.

• Персистенция CIN I более 18 месяцев.

• Женщины старше 35 лет.

• Невозможность наблюдения.

Показания и условия для аблации

• Небольшая З. Т. с аномальным эпителием на экзоцервиксе при удовлетворительной кольпоскопии (ЗТ полностью визуализируется).

• Отсутствие позитивных данных цитологии из цервикального канала (нет данных о железистой патологии и инвазии).

• Нет расхождения данных цитологии и гистологии (множественная точечная биопсия).

• Возраст — моложе 30 лет.

• Планирование беременности.

Показания для эксцизии

• Неудовлетворительная кольпоскопическая картина ЗТ тип 3.

• Крупные поражения.

• Возраст ˃ 35 лет;

• Расхождение данных гистологии и цитологии.

Аргоноплазменная аблация ШМ — предпочтительный метод

Это воздействие на ткани плазмой, формируемой ионизированным аргоном.

Достоинства:

• отсутствие непосредственного контакта электрода с тканью, что исключает ее налипание на электрод и его микробное обсеменение;

• контролируемая глубина коагуляции — от 0,5 и до 3 мм;

• быстрый на надежный гемостаз при капиллярных кровотечениях;

• аргон вытесняет кислород — не обугливаются ткани, что способствует быстрому заживлению послеоперационной раны;

• отсутствует задымленность — хорошая визуализация операционного поля.

Показания: гиперкератоз (поражения не глубже 2 мм), эктропион, плоские и мелкие остроконечные кондиломы, CIN 1 (при ЗТ 1 типа).

Противопоказания: наличие водителя кардиоритма.

Для визуализации патологически измененной зоны — проба Шиллера.

Европейские стандарты качества лечения CIN

Аблация неприменятся при неудовлетворительной визуализации ЗТ, наличии данных о железистой патологии и инвазивном заболевании, расхождении в данных цитологии и гистологии.

Криотерапия используется только при LSIL.

Эксцизия является предпочтительной ввиду возможности наилучшей гистологической оценки по сравнению с консервативными методами.

ВПЧ и иммунитет

Течение ВПЧ-инфекции (персистенция и развитие до клинически значимых форм или регресс) зависит от активности иммунной системы.

Нормативно-правовая база применения иммунотропных/противовирусных препаратов

• КР РОАГ, МЗ РФ 2017 г. — лечение патогенетически оправдано в дополнение к эксцизии. Показан ряд положительных результатов в отношении инозин пранобекса, интерферонов и некоторых других препаратов в исследованиях с низким уровнем доказательности.

• Приказ 572н (Приложение № 20) — интерфероны.

• РЛС (по состоянию на 23.08.2017): разрешено использование препаратов, зарегистрированных на территории РФ в соответствии с инструкцией по медицинскому применению.

Согласно данным исследований, очень ограниченное количество лекарственных средств имеют доказанный эффект в отношении CIN и ВПЧ.

Общие подходы к ведению женщин с HSIL

Выжидательная тактика

• Беременные женщины.

• Очень молодые пациентки с CIN 2 при небольшом поражении и удовлетворительной кольпоскопии.

Пациенток с CIN 3 и карциномой следует направить к онкологу.

При отсутствии других показаний для гистерэктомии, данная процедура считается неприемлемой в качестве первичной терапии для CIN 2 и 3.

Поскольку нет доказанных приоритетных консервативных методов лечения HSIL, петлевая эксцизия является предпочтительной ввиду возможности наилучшей гистологической оценки.

Ведение женщин

1. Петлевая электроэксцизия (ПЭЭ). Ткань удаляется на глубину не менее 6 мм.

2. Аблация применяется редко и только при ситуациях:

• визуализация ЗТ на кольпоскопии;

• нет данных о железистой патологии, инвазивном заболевании и атипии желез;

• нет расхождения данных гистологии и цитологии.

Требования кпроведению:

• возраст ˃30 лет;

• выраженная аномальная кольпоскопическая картина;

• аномальная картина без четких границ у зева при ВПЧ+;

• аномальная цитограмма;

• неудовлетворительная кольпоскопия с подозрением на поражение ЦК.

Противопоказания: воспалительные процессы нижних отделов гениталий или наличие кардиостимулятора.

Анестезия: кратковременная в/в общая или местная инфильтрационная 2% р-ром лидокаина. Для снижения кровопотери в анестетик можно добавить 2% р-р адреналина.

Предпочтительно удаление одним образцом. При большой зоне поражения, возможно применение нескольких пассов.

Европейские стандарты качества лечения CIN

• Очаг удаляется одним образцом. Гистологическое заключение должно содержать информацию о его размере и статусе краев.

• Наличие CIN в краях — свидетельство высокого риска рецидива, но не является поводом для повторной процедуры, если ЗТ визуализируется, нет признаков железистой патологии и инвазии, возраст женщины ˂ 50 лет.

Осложнения ПЭЭ

Ранние: кровотечения (2%), неэффективное удаление пораженных тканей и рецидив (10%).

Отдаленные: преждевременные роды, рождение маловесных детей, разрыв ШМ в родах.

Папилломавирусная инфекция убеременных женщин (поражения ШМ)

1. При наличии поражения ШМ LSIL у беременных женщин проводится кольпоскопия (предпочтительно, но допустимо отсрочить до 6 недель и провести после родов).

2. При отсутствии LSIL по данным кольпоскопии — обследование после родов.

3. При наличии LSIL — ведение согласно клиническим рекомендациям.

На амбулаторном этапе (приказ 572н)

• При обнаружении экзофитных образований, эрозии ШМ — кольпоскопия.

• При дисплазии ШМ II-III степени — биопсия с гистологическим исследованием.

• По показаниям — консультация онколога.

Тактика при РШМ у беременных женщин

Изложена в Национальном руководстве по Акушерству под редакцией: Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. 2-е издание переработанное и дополненное. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 1080 с.

________________________________

#ЗаботливыеРодители #ТриоМедНТ #КабинетГинеколога #ЖенскоеЗдоровье #акушерство #гинекология #беременность #роды #ПланированиеБеременности #ВедениеБеременности #ДиспансерноеНаблюдение #ЖенскаяКонсультация #Консультация #Бесплодие #ЭКО #ВРТ #ГинекологическиеЗаболевания #ЭндокринныеНарушения #НарушениеЦикла #ОперативноеЛечение #АмбулаторнаяХирургия #ПатологияМатки #ПатологияЭндометрия #ПолипЭндометрия #ГиперплазияЭндометрия #ВнутриматочныеСинехии #ПодготовкакЭКО #ЛечениеШейкиМатки #Кольпоскопия #врач #Акушер #Гинеколог #Брюсова #БрюсоваЕлена #Партнер #Хеликс #Helix #ЛабораторнаяДиагностика #Helix

При подготовке данной статьи использовались материалы Дикке Г. Б/ -заслуженный деятель науки и образования, 2011 г. – Член-корреспондент Российской Академии Естествознания, 2006 г -. Доктор медицинских наук, 1996 г. – Кандидат медицинских наук, с 1997 г. – Высшая квалификационная категория по специальности акушерство и гинекология