Впч в окружающей среде

1. Пути передачи вируса

Основная часть пациентов инфицируется при тесном соприкосновении, трении здоровых кожных покровов с инфицированными (как правило, во время вагинального, анального, орального секса).

1. 1При экстрагенитальной форме ВПЧ-инфекции вирус передается через предметы обихода (полотенца, расчески, посещение бань, саун, бассейнов). В этих случаях вероятность заражения значительно ниже, чем при прямом контакте (кожа к коже).
2. 2ВПЧ является крайне распространенным в популяции вирусом: практически все мужчины и женщины на протяжении жизни заражаются каким-либо типом папилломавируса.
3. 3Передача возбудителя возможна даже при отсутствии клинических проявлений у инфицированного человека (эпителий кожи является резервуаром).
4. 4Любой человек, живущий половой жизнью, может заразиться. С увеличением числа половых партнеров вероятность передачи папилломавирусов возрастает.
5. 5Симптомы могут появляться не сразу, а через длительный промежуток времени (до нескольких лет от момента заражения).
6. 6Барьерная контрацепция (презервативы) снижает вероятность передачи вируса, но не дает стопроцентную гарантию.
7. 7Передача папилломавирусов возможна вертикальным путем (от матери к плоду). Заражение ребенка может происходить через околоплодные воды или при прохождении половых путей матери во время родов.

Папилломавирусная инфекция – это высокоспецифичная для человека инфекция, которая не может поражать другие виды организмов даже в лабораторных условиях. Человек – единственный резервуар для вируса. Считается, что вирус инфицирует базальный слой эпидермиса через микроповреждения кожных покровов и слизистых оболочек.

Когда происходит созревание и смещение базальных клеток кожи к ее поверхности, вирус активизируется и начинает свое деление. Процесс активной репликации вируса сопровождается нарушением структуры поверхностного слоя кожи и формированием наростов – папиллом, кондилом.

Во внешней среде вирус может сохраняться при низких температурах в течение нескольких месяцев. Поэтому пациенты с подошвенными бородавками могут быть источником инфекции при посещении общественных бассейнов, бань и саун.

После инфицирования типами низкого онкогенного риска не происходит слияния ДНК папилломавируса с ДНК эпителиальной клетки. Отличительный признак онкогенных типов вируса папилломы человека – возможность слияния ДНК ВПЧ и эпителиальной ДНК, в результате чего может происходить злокачественное перерождение клетки.

2. Классификация ВПЧ-инфекции

По локализации и клинической картине:

1. 1Генитальная форма – поражение области промежности и половых органов, аногенитальной области.
2. 2Экстрагенитальная – поражение других участков тела: голова, шея, туловище, конечности, ладони, подошвы.

По онкогенности:

1. 1ВПЧ низкого онкогенного риска. Низкоонкогенные вирусы не вызывают злокачественного перерождения эпителия, могут приводить лишь к образованию на коже кондилом и папиллом.
2. 2ВПЧ высокого риска (таблица 1). Эти типы вирусов могут индуцировать злокачественное перерождение эпителия. В настоящее время насчитывается 12 типов вируса, способствующих образованию злокачественной опухоли (рака). На 2 из них (16, 18 типы) приходится большинство злокачественных опухолей. Инфицирование не обязательно приводит к перерождению эпителия, но значительно повышает его вероятность.

3. Симптомы папиломавирусной инфекции

В большинстве случаев инфекция протекает без клинических проявлений и симптомов. У других пациентов со временем могут появляться:

1. 1Новообразования (папилломы, бородавки) кожи тела (голова, шея, туловище, руки и ноги).
2. 2Новообразования (папилломы, бородавки, кондиломы) половых органов (промежность, пенис, влагалище, перианальная область).
3. 3Онкологические заболевания могут возникать на фоне инфицирования онкогенными штаммами (рак полости рта, глотки, гортани, пениса, промежности, шейки матки, влагалища и др.).

3.1. Экстрагенитальные папилломы

• Кожные бородавки – часто имеют вид хорошо отграниченных, твердых узелков или бляшек с неровной поверхностью, которые локализуются преимущественно на коже рук, пальцев, коленей, голеней.

• Бородавки в области подошв и ладоней выглядят как утолщение кожного покрова. Как правило, это одиночные образования, на их поверхности могут быть видны черные точки – участки тромбированных капилляров.

• У людей, постоянно работающих с сырым мясом и рыбой, могут образовываться папилломы в виде крупных бляшек, напоминающих цветную капусту.
• Плоские бородавки наиболее часто возникают группами, размер бляшек менее 5 мм в диаметре. Они появляются на руках и лице, могут вызывать нарушения кожной пигментации. В течение нескольких лет после их появления обычно наблюдается спонтанная регрессия, за несколько недель до исчезновения на коже в области бородавок появляется покраснение и зуд.

3.2. Папилломы области гениталий и ануса

• Остроконечные кондиломы – кожные наросты, часто локализующиеся в местах повышенной влажности: около ануса, на входе во влагалище, на половых губах, на головке и стволе пениса. Новообразования безболезненны, но могут вызывать зуд. При повреждении кондилом одеждой, мочалкой может возникать кровотечение.

• Генитальные папилломы (бородавки) – гладкие новообразования, похожие на обычные бородавки, которые могут возникать в области гениталий через месяцы и годы после инфицирования.
• Плоские кондиломы – белые, бляшковидные кожные наросты, которые наиболее часто образуются на шейке матки, но могут также поражать влагалище, анус, пенис.

4. Алгоритм диагностики

1. 1Осмотр лечащим врачом кожных покровов тела, аногенитальной области. Как правило, пациенты с папилломами и кондиломами обращаются к онкологу и хирургу. Женщины могут обращаться за помощью к врачу-гинекологу, мужчины – к урологу. Для уточнения диагноза пациента могут дополнительно направлять на осмотр онколога (для удаления папиллом может требоваться заключение онколога о доброкачественной природе новообразований).
2. 2Женщины в возрасте 21-65 лет должны выполнять скрининг рака шейки матки, который включает осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах, мазок на онкоцитологию, ПЦР с целью выявления ДНК ВПЧ. При обнаружении патологических изменений выполняются кольпоскопия и биопсия патологических участков с гистологическим исследованием. Пациенткам с нормальными результатами мазка на онкоцитологию, но с положительным результатом ПЦР на ВПЧ высокого риска (16, 18, 31, 33, 35 и др.) проводится динамическое наблюдение в гинекологии.
3. 3Обследование на половые инфекции (хламидиоз, гонорея, трихомониаз, ВИЧ, гепатит В и С, сифилис и др.). Для исключения ИППП производится забор выделений из канала уретры, шейки матки (определение ДНК возбудителей методом ПЦР, простая микроскопия мазка). Диагностика ВИЧ, гепатита В и С, сифилиса подразумевает определение специфических антител в крови пациента (ИФА, иммуноблот, реакция микропреципитации и РПГА для сифилиса).
4. 4Биопсия кожных новообразований. Как правило, для гистологического исследования забирается вся папиллома. Основная цель биопсии – исключение злокачественной природы опухоли. Нередко выполняется эксцизионная биопсия, в этом случае образование иссекается полностью. При больших размерах новообразований может забираться лишь небольшой их кусочек.

5. Особенности лечения и наблюдения

На данный момент нет единых алгоритмов лечения ВПЧ-инфекции. В большинстве случаев бессимптомного течения болезнь разрешается самостоятельно.

Бессимптомная инфекция не требует активного лечения.

Как правило, лечение показано пациентам, у которых появляются какие-либо признаки папилломавирусной инфекции (появление папиллом, кондилом и других новообразований). Основной подход к терапии – удаление видимых новообразований и назначение иммуностимуляторов, помогающих иммунной системе контролировать деление вируса в клетках (эффективность последних не доказана).

Иммунотерапия и удаление папиллом не приводят к полному избавлению пациента от ВПЧ, но способствует регрессии. Следовательно, у пациента сохраняется вероятность рецидива.

1. 1Пациентам с единичными новообразованиями небольших размеров может назначаться оперативное удаление (электрокоагуляция, лазерная деструкция) или местная медикаментозная терапия (криодеструкция, нанесение подофиллотоксина в течение 4 недель или имиквимода в течение 16 недель).
2. 2У 30% больных в течение 6 месяцев наблюдается спонтанное разрешение папиллом. Поэтому временный отказ от лечения и выжидательная тактика могут быть одним из вариантов терапии. Однако, большинство пациентов просят вылечить заболевание ввиду значительного дискомфорта (как физического, так и психологического).
3. 3Удаление папиллом не приводит к уничтожению вируса. Окружающие эпителиальные клетки кожи являются резервуаром вируса и могут послужить источником инфицирования полового партнера.
4. 4Пациенту нежелательно самостоятельно лечить бородавки, так как это может привести к осложнениям: кровотечению, инфицированию и нагноению, злокачественной трансформации. Удаление образований должно проводиться под контролем лечащего врача.

6. Варианты удаления папиллом

Перед вмешательством пациент должен быть осмотрен лечащим врачом. Самолечение может закончиться рядом осложнений (кровотечение, злокачественная трансформация, нагноение раны).

При удалении папиллом лица основным осложнением является рубцевание кожи (предпочтение отдается щадящим методам – лазерной деструкции).

6.1. Физические методы удаления

1. 1Перед процедурой кожу всегда обезболивают, используется местная анестезия (новокаин, лидокаин).
2. 2Иссечение скальпелем. По периферии новообразования делается кожный окаймляющий разрез, папиллома иссекается в пределах здоровых тканей. После иссечения дефект кожи ушивается. Швы на коже остаются 8-12 дней.
3. 3Иссечение электроножом. В данном случае папилломы небольших размеров коагулируются, крупные папилломы могут иссекаться у основания.
4. 4Криодеструкция. Нанесение жидкого азота на кожные новообразования приводит к разрушению клеток и их сшелушиванию. Метод требует точного нанесения на область бородавок.
5. 5Лазерное удаление – вапоризация (выпаривание) новообразований, является косметическим методом. Может быть использован при удалении папиллом области лица.

6.2. Лекарственные препараты

При назначении местных лекарственных средств пациенту объясняются место, способ, а также длительность нанесения лекарства.

• Подофиллотоксин (Кондилин, Кондилайн) – 0.5% раствор, 0,15% крем, кератолитический препарат, нарушает деление клеток и приводит к развитию локального некроза тканей.

В течение первых 2-х суток в месте нанесения наблюдается локальная бледность кожи, вызванная отеком тканей. Препарат наносится специальным аппликатором и строго на область папилломы.

Для защиты на окружающие здоровые ткани наносится цинковая мазь или вазелиновое масло. Раствор применяется два раза в день в течение трех дней подряд, затем делается 4-дневный перерыв. На следующей неделе схема повторяется. Курс лечения – около 5 недель.

• Имиквимод – 5% крем, приводит к стимуляции иммунной системы, повышает продукцию интерферона и других цитокинов.

Крем наносится на чистую сухую область папилломы 1 раз/день, 3 раза в неделю перед сном, смывается утром (или через 6-10 часов). Стандартная длительность терапии – 16 недель, однако большинство папиллом устраняется уже на восьмой неделе лечения.

• 5-Фторурацил. Лекарство используется в виде крема (5%) и приводит к нарушению синтеза ДНК, РНК в клетках новообразований.

Эффективность терапии колеблется от 10 до 50%. Нанесение препарата сопровождается сшелушиванием эпителия. Крем наносится 1-3 раза в неделю в течение нескольких недель. После нанесения крем удаляется с поверхности папилломы спустя 3-10 часов. Перед нанесением окружающие здоровые ткани защищаются.

• Салициловая кислота чаще используется для удаления экстрагенитальных бородавок. Препарат может выпускаться в виде пластырей, кремов, мазей.
• Вереген мазь 10%, механизм действия неизвестен. Однако, препарат одобрен FDA для лечения генитальных кондилом.
• Панавир – препарат на растительной основе, обладающий иммуномодулирующим действием, назначается в составе комплексной терапии ВПЧ. Препарат не имеет доказательной базы, но часто используется.

Содержимое ампулы (200 мкг/5 мл) вводится внутривенно с интервалом 24 часа – первые 3 инъекции, в последующем – каждые 72 часа  – всего 2 инъекции. Препарат также выпускается в форме суппозиториев для ректального и вагинального введения, гелей – для местного нанесения на папилломы (гель наносится 5 раз в день в течение 5-10 дней).

• Интерфероны альфа-2b (Интрон А) и альфа-n3 (Альферон Н) назначаются у пациентов с рецидивирующими кондиломами половых органов при неэффективности других методов лечения. Доза и курс лечения устанавливаются индивидуально.

7. Как избежать инфицирования и возможных проблем со здоровьем?

1. 1Вакцинация. Вакцины против ВПЧ безопасны и эффективны. Важным условием предстоящей вакцинации является ее своевременность: рекомендованный возраст – 11-12 лет. По желанию родителей ребенок может быть привит уже с 9 лет (рекомендации CDC).
2. 2Используйте презервативы при каждом сексе, чтобы не заразить партнера и не заразиться самим. Использование презерватива снижает вероятность передачи ВПЧ примерно на 30-60%.
3. 3Нахождение во взаимных моногамных отношениях.
4. 4Скрининг и наблюдение тех пациентов, у которых выявлены ВПЧ высокого онкогенного риска.

8. Вакцинация от ВПЧ

На данный момент зарегистрированы 2 вида вакцин (Гардасил, Церварикс), которые приводят к выработке иммунитета к ВПЧ 16 и 18 типа.

В настоящее время (на 2017 год) для вакцинации детей, женщин и мужчин против ВПЧ рекомендована 9-валентная вакцина Гардасил 9 (иммунизация происходит в отношении основных онкогенных ВПЧ следующих типов – 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). Возможна перекрестная выработка иммунитета.

1. 1Иммунизация максимально эффективна до контакта с вирусом папилломы человека, поэтому предпочтительно введение вакцины до первого полового контакта. Рекомендуемый возраст вакцинации – 11 – 12 лет, вакцинация разрешена с 9 лет по желанию родителей и маленьким пациентам из групп риска (рекомендации CDC).
2. 2В некоторых странах началась кампания по вакцинации мальчиков, так как вакцина может не только защитить от рака пениса, но и позволяет снизить вероятность рака шейки матки у будущей половой партнерши.
3. 3Можно вакцинироваться мужчинам до 26 лет и женщинам до 21 года, если они не могли сделать прививку раньше. Эффективность вакцинации несколько в этом случае снижается, о чем пациент будет уведомлен.
4. 4Иммунизация не исключает скрининг рака шейки матки!
5. 5Введение вакцины обеспечивает пожизненный иммунитет к основным онкогенным типам ВПЧ.

9. Наблюдение за пациентами

Так как вирус сохраняется в клетках базального слоя эпидермиса, то возможен рецидив болезни с повторным образованием папиллом, кондилом и бородавок. Пациенты периодически наблюдаются у лечащего врача с целью оценки эффективности проведенного лечения.

1. 1После лечения остроконечных кондилом пациенты проходят повторный осмотр через 3 и 6 месяцев. У большинства пациентов с рецидивом папилломы появляются в период до полугода после окончания терапии. При отсутствии признаков рецидива повторные визиты и осмотр совершаются каждый год.
2. 2При наличии новообразований перианальной области, ануса, прямой кишки может потребоваться более частое наблюдение.
3. 3При дисплазии шейки матки проводится динамическое наблюдение: мазок на онкоцитологию (каждые 6 месяцев), кольпоскопия (каждые 2 года). При нарастании степени дисплазии врач может назначить лазерную абляцию или иссечение участка, криотерапию, электро- или радиоволновую конизацию шейки матки.