Вирус папилломы человека впч
Общие сведения о ВПЧ
Вирусы папилломы человека (ВПЧ) — возбудители самой распространенной вирусной инфекции половых путей. Большинство ведущих половую жизнь женщин и мужчин рано или поздно приобретают эту инфекцию, а некоторые могут заражаться несколько раз в течение жизни.
Большинство женщин и мужчин заражаются ВПЧ вскоре после начала половой жизни. Инфекция ВПЧ относится к заболеваниям, передающимся половым путем, хотя заражение возможно и при половых контактах без проникновения. Известно, что передача вируса происходит и при простом соприкосновении половых органов.
Среди множества типов ВПЧ многие не представляют опасности для здоровья. ВПЧ-инфекции обычно исчезают за несколько месяцев без какого бы то ни было лечения, и примерно в 90% случаев элиминация инфекции из организма достигается в течение 2 лет. В небольшой доле случаев инфекции ВПЧ определенных типов могут принимать хронический характер и со временем приводить к развитию рака шейки матки.
Рак шейки матки вне всяких сомнений является самым распространенным из заболеваний, связанных с ВПЧ. Почти все случаи рака шейки матки вызваны ВПЧ-инфекцией.
Инфекциями ВПЧ некоторых типов также обусловлена определенная доля случаев рака заднего прохода, вульвы, влагалища, полового члена и ротоглотки, — заболеваний, которые можно предотвратить с помощью тех же методов первичной профилактики, что и рак шейки матки.
Некоторые не онкогенные вирусы папилломы человека, особенно ВПЧ 6-го и 11-го типов, могут приводить к образованию остроконечных кондилом и развитию респираторного папилломатоза (заболевания, при котором опухоли образуются в дыхательных путях, ведущих от носа и полости рта в легкие). Хотя эти патологические состояния очень редко приводят к смерти, распространенность заболевания может быть значительной. Остроконечные кондиломы очень широко распространены, отличаются высокой контагиозностью и отрицательно влияют на половую жизнь.
Каким образом инфекция ВПЧ приводит к развитию рака шейки матки
Несмотря на то, что большинство ВПЧ-инфекций исчезают сами по себе, а предраковые поражения в большинстве случаев самопроизвольно излечиваются, все женщины подвержены риску перехода инфекции в хроническую форму и прогрессирования предраковых поражений в инвазивный рак шейки матки.
У женщин с нормальным иммунитетом рак шейки матки может развиваться в течение 15-20 лет. Однако при нарушениях иммунной системы, например у женщин с нелеченой ВИЧ-инфекцией, этот процесс может занять всего 5–10 лет.
Факторы риска хронической ВПЧ-инфекции и рака шейки матки
- степень онкогенности ВПЧ (способности вируса вызывать рак);
- нарушения иммунитета: люди с ослабленным иммунитетом, в частности, лица, живущие с ВИЧ, подвержены более высокому риску хронической ВПЧ-инфекции и ускоренного развития предраковых поражений и рака;
- наличие сопутствующих инфекций, передающихся половым путем, таких как генитальный герпес, хламидиоз и гонорея;
- количество родов в анамнезе и роды в раннем возрасте;
- курение табака.
Бремя рака шейки матки в мире
Рак шейки матки — четвертый в мире по распространенности вид рака у женщин. Так, в 2018 г. было зарегистрировано около 570 000 новых случаев этого заболевания. Оно является причиной 7,5% всех случаев смерти от онкологических заболеваний среди женщин. Ежегодно от рака шейки матки умирает более 311 000 женщин, причем более 85% этих случаев приходится на развивающиеся страны.
В развитых странах реализуются программы по вакцинации девочек против ВПЧ и ведется регулярный скрининг женщин на ВПЧ-инфекцию. Скрининг позволяет выявлять предраковые поражения на стадиях, на которых они легко поддаются лечению. В этих странах раннее начало лечения позволяет предотвратить развитие рака шейки матки почти в 80% случаев.
В развивающихся странах из-за ограниченного доступа к профилактике рак шейки матки часто остается не выявленным до поздних стадий заболевания и появления клинических симптомов. Кроме того, в этих странах может быть крайне ограничен доступ к лечению поздних стадий рака (например, доступ к онкохирургии, лучевой и химиотерапии), в связи с чем смертность от рака шейки матки там намного выше.
Проведение эффективных лечебно-профилактических мероприятий могло бы позволить снизить высокий показатель смертности от этого заболевания в мире (стандартизированный по возрасту коэффициент смертности в 2018 г.: 6,9 на 100 000).
Комплексный подход к борьбе с раком шейки матки
ВОЗ рекомендует комплексный подход к профилактике и лечению рака шейки матки. В рекомендуемый набор действий входят мероприятия, относящиеся ко всем этапам жизненного цикла. В эту многопрофильную программу должны входить такие компоненты, как просветительская работа в сообществах, мобилизация социальных ресурсов, вакцинация, скрининг, лечение и паллиативная помощь.
Первичная профилактика | Вторичная профилактика | Третичная профилактика |
Девочки 9–14 лет
| Женщины 30 лет и старше | Все женщины по мере необходимости |
Девочки и мальчики (в зависимости от ситуации)
| «Скрининг и лечение» — принцип одного посещения
| Лечение инвазивного рака на всех стадиях и паллиативная помощь
|
Первичная профилактика начинается с вакцинации девочек в возрасте 9–14 лет до начала половой жизни.
В перечень других рекомендуемых профилактических мероприятий для девочек или мальчиков, в зависимости от ситуации, входят:
- информирование о практиках безопасного секса, в том числе о нежелательности раннего начала половой жизни;
- пропаганда использования презервативов и предоставление их тем, кто уже начал половую жизнь;
- предупреждение о вреде употребления табака, к которому многие приобщаются в подростковом возрасте и которое является серьезным фактором риска развития рака шейки матки и других онкологических заболеваний;
- мужское обрезание.
Начиная с 30 лет все женщины, ведущие активную половую жизнь, должны проходить скрининг на атипичные клетки шейки матки и наличие предраковых поражений.
Если для лечения предраковых поражений шейки матки необходимо иссечение участков с атипичными клетками или измененными тканями, рекомендуется применять метод криотерапии, основанный на разрушении патологических тканей путем их замораживания.
При обнаружении признаков рака шейки матки необходимо начинать лечение, вариантами которого могут быть хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия.
Вакцинация против ВПЧ
В настоящее время существуют три вакцины, которые защищают одновременно от ВПЧ 16-го и 18-го типов, вызывающих не менее 70% случаев рака шейки матки. Одна из этих вакцин обеспечивает дополнительную защиту от трех других онкогенных ВПЧ, ответственных еще за 20% случаев этого заболевания. С учетом того, что вакцины только от ВПЧ 16-го и 18-го типов, обеспечивают также определенный уровень перекрестной защиты от других менее распространенных онкогенных типов ВПЧ, ВОЗ считает, что эти три вакцины являются равноценными средствами профилактики рака шейки матки. Две из этих вакцин защищают также от ВПЧ 6-го и 11-го типов, вызывающих аногенитальные остроконечные кондиломы.
Клинические и пострегистрационные исследования показывают, что вакцины против ВПЧ отличаются высокой безопасностью и высокой эффективностью в предотвращении ВПЧ-инфекций.
Вакцины против ВПЧ дают максимальный эффект, если их вводят до контакта организма с этими вирусами. В связи с этим ВОЗ рекомендует вакцинировать девочек в возрасте от 9 до 14 лет, когда большинство из них еще не начали вести половую жизнь.
Вакцины не лечат ВПЧ-инфекцию и связанные с ВПЧ заболевания, в частности, рак.
В некоторых странах начали вакцинировать и мальчиков, так как вакцинация предотвращает развитие рака половых органов не только у женщин, но и у мужчин, а две из существующих вакцин способны также препятствовать развитию остроконечных кондилом у представителей обоих полов. Рекомендуемая ВОЗ вакцинация девочек в возрасте от 9 до 14 лет представляет собой наиболее эффективное с точки зрения затрат медицинское мероприятие по борьбе с раком шейки матки.
Вакцинация против ВПЧ не отменяет необходимости скрининга на рак шейки матки. В странах, где вакцинация против ВПЧ внедрена в медицинскую практику, может сохраняться необходимость в разработке или усилении программ по скринингу.
Выявление и лечение предраковых поражений
Скрининг на рак шейки матки предусматривает проверку на наличие предраковых и раковых образований у женщин, которые зачастую могут чувствовать себя совершенно здоровыми и у не иметь никаких симптомов заболевания. Если при скрининге обнаруживаются предраковые поражения, их лечение не представляет трудностей и позволяет избежать развития рака. Кроме того, скрининг позволяет обнаруживать рак на ранней стадии, когда высока вероятность полного излечения.
Поскольку предраковые поражения развиваются на протяжении многих лет, скрининг рекомендуется регулярно проходить всем женщинам, начиная с возраста 30 лет (периодичность скрининга зависит от используемого для этого метода). Регулярный скрининг у женщин с ВИЧ-инфекцией, ведущих активную половую жизнь, должен начинаться раньше — с момента, когда они узнают о своем ВИЧ-статусе.
При проведении скрининга необходимо обеспечить возможность последующего лечения и предусмотреть необходимые действия в случае получения положительных результатов теста. Без надлежащей организации таких мероприятий проведение скрининга неэтично.
Существуют три различных типа скрининговых тестов, рекомендуемых ВОЗ в настоящее время:
- тесты на ВПЧ, относящиеся к группе высокого риска;
- визуальная проверка с применением уксусной кислоты;
- традиционный ПАП-тест и метод жидкостной цитологии (ЖЦ).
Для лечения предраковых поражений ВОЗ рекомендует применять методы криотерапии и электрохирургической петлевой эксцизии. При обнаружении более глубоких поражений следует направлять пациенток на дополнительные обследования для принятия обоснованных решений о дальнейших действиях.
Лечение инвазивного рака шейки матки
При наличии у женщины симптомов, позволяющих заподозрить рак шейки матки, ее необходимо направить в специализированное лечебное учреждение для проведения дополнительных исследований, постановки диагноза и лечения.
На ранних стадиях рака шейки матки могут появляться следующие симптомы:
- нерегулярные мажущие кровянистые выделения или слабое кровотечение в период между месячными у женщин детородного возраста;
- мажущие выделения или кровотечение у женщин в постменопаузе;
- кровотечение после полового акта;
- более обильные выделения из влагалища, иногда с неприятным запахом.
По мере прогрессирования рака могут появляться более тяжелые симптомы, в том числе:
- постоянная боль в спине, ногах и (или) в области таза;
- потеря веса, утомляемость, снижение аппетита;
- неприятно пахнущие выделения и дискомфорт во влагалище;
- отек одной или обеих нижних конечностей.
При далеко зашедших формах рака могут развиться и другие тяжелые симптомы, в зависимости от того, на какие органы распространился рак.
Диагноз рака шейки матки должен быть подтвержден результатами гистологического исследования. Стадию заболевания устанавливают на основании размеров опухоли и распространения процесса на область таза и отдаленные органы. Выбор метода лечения зависит от стадии рака, при этом в перечень возможных вариантов входят хирургическая операция, лучевая терапия и химиотерапия. Кроме того, важную роль в ведении пациентов с онкологическими заболеваниями играет паллиативная помощь, позволяющая облегчать боль и страдания, причиняемые болезнью.
Действия ВОЗ
ВОЗ разработала руководство по профилактике рака шейки матки и борьбе с этим заболеванием путем вакцинации, скрининга и лечения инвазивной формы рака. Совместно со странами и партнерами ВОЗ занимается разработкой и осуществлением комплексных программ.
В мае 2018 г. Генеральный директор ВОЗ выступил с призывом к действиям, направленным на ликвидацию рака шейки матки, и предложил странам и партнерам объединить усилия для расширения доступа к мерам профилактики рака шейки матки и увеличения охвата населения. В качестве трех основных мер были названы вакцинация против ВПЧ, скрининг и лечение предраковых поражений, а также ведение пациенток с раком шейки матки.
Ссылки по теме
(1) Ferlay J, Ervik M, Lam F, Colombet M, Mery L, Piñeros M, Znaor A, Soerjomataram I, Bray F (2018). Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Available from: https://gco.iarc.fr/today
Источник
C проблемой диагностики и лечения вируса папилломы человека (ВПЧ) сталкиваются дерматовенерологи, урологи, онкологи, косметологи, патоморфологи, иммунологи, вирусологи. Этот вопрос всегда стоял и стоит остро из-за высокой заразности вируса и способности ВПЧ индуцировать опухолевые процессы.
ВПЧ тропны к эпителиоцитам, поэтому их обнаруживают в коже, конъюнктиве, слизистых оболочках рта, пищеводе, бронхах и прямой кишке. В результате клетки начинают пролиферировать, но полная репликация вируса происходит в высокоспециализированных клетках. ВПЧ является единственным вирусом, способным продуцировать опухоль в естественных условиях.
Виды вирусов папилломы человека
Деление ВПЧ по онкогенности
На данный момент известно около 100 видов ВПЧ и помимо того, что почти каждый из них вызывает опухолевые процессы определённой локализации, их ещё условно делят на 2 группы – с высоким и низким онкогенным риском. К ВПЧ с высоким онкогенным риском относят: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 68. ВПЧ с низким онкогенным риском: 6, 11, 42, 43, 44.
Симптомы вируса папилломы человека
Образования на коже, вызванные ВПЧ:
• Обыкновенные бородавки на коже вызваны следующими типами ВПЧ: 1-4 (подошвенные бородавки или в народе “шипицы”), 26-29, 38, 41, 49, 57, 63, 65, 75-77. Обыкновенные бородавки – наиболее распространённые доброкачественные эпидермальные пролиферативные образования. Вначале они образованы в виде куполообразных папул, размером с булавочную головку, а по мере роста они темнеют и приобретают шероховатую форму. Они могут располагаться единично или группами, но в любом случае вначале образуется материнская бородавка, вокруг которой образуются дочерние. В месте возникновения бородавок может чувствоваться боль, небольшое жжение, но возможно и отсутствие патологической чувствительности. Наиболее частые локализации – на тыльных поверхностях верхних и нижних конечностях, на веках в виде нитевидных бородавок, в области бороды, в волосистой части головы, в межпальцевых промежутках, на ладонной и внутренней поверхностях пальцев, на красной кайме губ, на подошвенной поверхности (эта локализация имеет тенденцию роста в глубину кожи).
Подошвенные бородавки локализованы в местах сдавления (метадорсальной области подошвы и пятки), они представлены грубыми кератотическими папулами с тенденцией роста в глубь ткани и быстрому распространению. Этот вид бородавок достаточно устойчив к лечению. На вид они как мозоли и при ходьбе причиняют боль.
Подошвенная бородавка (шипица)
• Бородавки Батчера: 2, 7. Этот вид бородавок напоминает кожный рог, это длинные нитевидные папулы, часто локализуются на верхних конечностях, а также могут возникать после порезов на пальце.
• Плоские бородавки вызваны 10, 49, 28 типом ВПЧ, они слегка возвышаются над поверхностью кожи, со склонностью к группировке. Они телесного или бледно-коричневого цвета, чаще локализованы на лбу и плечах в виде кератом или невусов, также этот тип бородавок обнаруживают на половом члене, шейке матки, наружных половых органах и прямой кишке.
Плоские бородавки
• Верруциформная эпидермодисплазия: 2, 3, 5, 8-10, 12, 14, 15, 17, 19, 20-25, 37, 47, 50. Это редкий пожизненный дерматоз, характеризующийся длительной персистенцией и рефрактерностью вируса, проявляется в виде диссеминированных плоских бородавочных высыпаний или гипо/гиперпигментированных пятен напоминающих отрубевидный лишай. Пятна покрыты мелкими чешуйками, имеют тенденцию к слиянию. Наследуется оно по рецессивном у типу, и поэтому под угрозой люди состоящие в близкородстенном браке. Высыпания локализованы на открытых участках: лицо, шея, верхние конечности. Этот тип ВПЧ никогда не регрессирует и устойчив к лечению, также высок риск озлокачествления.
Верруциформная эпидермодисплазия
• Околоногтевые бородавки вызваны 16 типом ВПЧ, расположены по бокам ногтевого ложа, с тенденцией врастания в кожу и дальнейшей дистрофией ногтя.
• Болезнь Боуэна: 16, 34, 35, 55. Иначе это заболевание называют Боуэнальный паппулёз, он выявляется в виде множественных мелких папулом, расположенных в аногенитальных зонах, и чаще у молодых людей. Доброкачественность под вопросом, т.к индуцируется 16-м типом ВПЧ.
Болезнь Боуэна
• Плоскоклеточный рак: 5,8, 14, 17, 20, 41, 47.
• Кератокантома: 37
• Меланома: 38
Образования на гениталиях (аногенитальные бородавки):
• Остроконечные кондиломы: 6, 11, 42, 44, 51, 54, 55, 69. Эти образования выгладят в виде цветной капусты или петушиного гребня. Наиболее частые области поражения: крайняя плоть, головка полового члена, эндоуральная область, перанальнрая область, малые половые губы, влагалище, шейка матки, устье уретры, уголки рта. И наличие остроконечных кандилом всегда свидетельствует о половом акте, через которое произошло заражение. Наиболее яркий представитель заболеваний этой группы ВПЧ – гигантская кондилома Бушке-Левенштенна, которая располагается либо на стволе полового члена, либо в области венечной борозды, либо в перианальной области. Вначале появляются мелкие папилломы, которые потом быстро растут, сливаются и образуют очаг поражения с широким основанием. Основные отличие от всех остальных кондилом – прогрессирующий рост с деструктивными изменениями подлежащих тканей, а также рецидивирующим течением. Ещё один представитель – папилломатоз вульвы, представлен зернистыми элементами в области вульвы. Наибольшую опасность представляют ВПЧ с ассоциированными заболеваниями урогенитального тракта (хламидиоз, микоплазмоз, ЦМВИ). Цервикальные кандиломы сложно поддаются диагностике и наибольшую опасность представляют для беременных, так как в этот период они подвергаются распаду, в результате открывается кровотечение к которому часто присоединяется вторичная инфекция. Но после родов этот вид кондилом может спонтанно регрессировать, но только в том случае, если во время беременности они были сохранены.
Остроконечные кондиломы
• Анальная интраэпителиальная неоплазия: 16, 18, 30, 31,33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 66, 69.
• Рак: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 54. 56, 66, 69.
Образования в ротоглотке:
• Папилломы: 6, 7, 11, 32, 57, 72, 73. Одним из представителей этого вида является цветущий папилломатоз , в полости рта он выглядит как цветная капуста – белые вегетирующие бляшки на слизистой рта. Чаще возникает у пожилых людей. Об этой форме папилломавирусной инфекции мало что известно, поэтому нельзя однозначно ответить на вопрос о её озлокачествлении. Папилломатоз гортани может распространяться на трахею, бронхи и ткань лёгкого. Вызывает это заболевание преимущественно 6 и 1 тип, ему чаще подвержены малыши и взрослые люди. В результате поражения гортани, первыми симптомами является дисфония и афония, осиплость голоса, затруднение дыхания.
• Фокальная эпителиальная гиперплазия: 13-32
• Рак: 2, 6, 11, 16, 18, 30.
Клинические проявления могут быть кожными и экстракутанными (на слизистых, в околоногтевой области, на шейке матки и т.д).
Диагностика вируса папилломы человека
• Объективный осмотр
• Гистологическое исследование, которое помогает увидеть атипию клеток, наличие койлоцитов, помогает дифференцировать ВПЧ с высоким и низким онкогенным риском (при низком онкогенном риске обнаруживают диплоидную или полидиплоидную ДНК, а при высоком – анеуплоидную ДНК), также позволяет не пропустить озлокачествления.
• Метод ПЦР является высокоспецифичным и высокочувствительным методом, этот метод помогает прогнозировать течение болезни.
Лечение ВПЧ
Несмотря на множеством методов лечения, считается, что ВПЧ нельзя ликвидировать полностью, поэтому всё лечение сводится к устранению клинических и субклинических проявлений. Подход в лечении должен быть строго индивидуален. Для успешного лечения необходимо соблюдение нескольких принципов:
• Периодическое обследование для своевременного выявления и лечения аногенитальных бородавок, т.к основной путь передачи инфекции – половой (но может быть и бытовой – встречается крайне редко).
• При обнаружении очагов ВПЧ необходимо постоянно за ними следить для предотвращения озлокачествления и развития метастазов.
• Следует рекомендовать пациентам использовать презервативы или избегать случайных половых связей.
Принцип распространения ВПЧ
Клетки с поврежденным ДНК может накапливаться без репарации (от лат. reparatio — восстановление), а в отсутствие клеток pRB с повреждением ДНК могут подвергаться кроме того еще и клеточному делению. Все эти процессы способствуют разрастанию объема пораженных клеток со злокачественным фенотипом. Процесс этот медленный и может занять несколько лет. Поэтому то, что первоначально казалось нормой, может перейти в серьезной заболевание.
Основные методы лечения:
1. Деструктивные методы: хирургическое иссечение, кюретаж, электрохирургия, криодеструкция, лазерная хирургия.
- Хирургическое лечение производится при подозрении на малигнизацию. Его используют не так часто, так как при удалении бородавки может открыться сильное кровотечение. Во время этой манипуляции иссеченную бородавку отправляют на биопсию, а рану ушивают.
- Кюретаж – удаление бородавки с помощью кюретки, т.е путём выскабливания. После этого производят электрокоагуляцию, а на рану укладывают сухую повязку.
- Электрохирургия применяется при отделении мелких бородавок. Но даже в этом случае возможны рецидивы. Этот метод также можно применять и при крупных бородавках, но перед началом их надо отмачивать или вводить в толщу бородавки электрод, таким образом разобщение между клетками становится не таким прочным.
- Криодеструкция производится жидким азотом.
- Лазерная хирургия на данный момент занимает ведущее положение в оперативном лечении, то есть помимо деструкции параллельно осуществляется гемостаз. Помимо того, что лазер испаряет бородавку, он оказывает и прямое токсическое действие на ВПЧ, поэтому этот метод лечения стоит на первом месте по выбору лечения цервикальных внутриэпителиальных неоплазий, также является доминирующим при лечении остроконечных кондилом у беременных женщин (даже на последних стадиях развития).
2. Химические препараты с прижигающим эффектом: салициловая кислота, трихлоруксусная кислота, солкодерм. Основным преимуществом этого метода является относительная безопасность.
- Салициловая кислота оказывает выраженное кератолитическое действие, но для лучшего проникновения салициловой кислоты в глубь бородавки, их следует размочить в тёплой воде, и по окончанию процедуры удалить эти патологические образования с помощью пензы, а после заклеить пластырем.
- Трихлоруксусная кислота рабочей концентрации 50-90% обеспечивает химическую деструкцию ткани, но после её использования на месте образуются болезненность или язвы.
- Контаридин не оказывает прямого противовирусного действия, но ингибирует митохондрии заражённых эпителиальных клеток, это приводит к их гибели, акантоз и формирование пузыря. Аппликацию оставляют на 24 часа, и дожидаются формирования пузыря на протяжении 2 дней. После этого, заживление происходит не позднее 1 недели, при том не оставляя рубца.
- Солкодерм, в отличии от других препаратов, оказывает только строго ограниченное действие, без повреждении окружающих тканей. Данный метод один из ведущих химических.
3. Цитостатическеи препараты: подофилин, подофилотоксин, 5-фторурацил, клеомицин.
- Подофиллин – цитостатический препарат, является субстанцией из растения и используется для лечения аногенитальных бородавок в виде 10-25% спиртового раствора. Гибель клеток происходит путём ингибирования синтеза ДНК опосредованным путём.
- 5-фторурацил токсичен для вирусной ДНК. Этот препарат применяют при устойчивости аногенитальных, плоских и вульгарных бородавок к другим методам лечения.
- Блеомицин – серосодержащий гликопептидный цитостатик, с противоопухолевой, антибактериальной и противовирусной активностью! Этот препарат вводят непосредственно в ткань бородавки, там он связывается с вирусной ДНК и блокирует её синтез. Инъекция болезненна, поэтому перед процедурой необходимо обезболить место кремом ЭМЛА, а препарат развести с анестетиком. Процедуру проводят каждые 2-3 недели.
4. Иммунотерапия: интерферон, имиквилод, изопринозин. Этот метод лечения применяется только в сочетании с другими методами, так как не оказывает никакого специфического действия, а активирует только составляющие иммунной системы.
5. Комбинированные методы лечения включают сочетание вышеперечисленных методов.
Врач терапевт Шабанова И.Е.
Источник
