Васкулярная и фиброзная мозоль

Механически индуцированные гиперкератозы в области стопы широко распространены как среди здоровых молодых людей, занимающихся спортом, так и среди лиц пожилого возраста и пациентов с хроническими заболеваниями. 

По данным литературы, более чем у половины людей старше 65 лет и у более 65% пациентов с ревматоидным артритом имеются гиперкератозы, требующие лечения. 

Наличие гиперкератозов часто сопровождается болевым синдромом, что снижает толерантность к занятиям спортом, приводит к нарушению чувствительности стоп и увеличивает риск потери устойчивости у лиц пожилого возраста. Гиперкератозы могут осложняться появлением трещин или развитием трофических язв у больных сахарным диабетом. Несмотря на это пациенты с механически индуцированным гиперкератозом очень редко обращаются за врачебной помощью. В большинстве развитых стран такие пациенты обращаются либо к подиатрам или к подологам, специалистам, занимающимся диагностикой и лечением как биомеханических нарушений, так и дерматологических заболеваний стоп. С учетом широкой распространенности данного заболевания не удивительно, что, например, в Австралии пациенты, проходящие лечение по поводу гиперкератоза, составляют 67% от общего количества обращений за подиатрической помощью. 

В России отсутствие подиатрической службы приводит к тому, что пациенты занимаются самолечением или пользуются услугами педикюрных кабинетов. 

Исключением является служба кабинетов диабетической стопы, которая дает возможность больным сахарным диабетом получить доступ к специализированному уходу за стопами.

Однако недостаточное внимание к этой нозологии приводит к тому, что даже в развитых странах отмечается запоздалое направление пациентов к подиатрам и, как следствие, – отсутствие своевременной диагностики факторов риска развития осложнений.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от морфологического строения механически индуцированные гиперкератозы в области стопы делятся на сухие, стержневые и мягкие мозоли.

К относительно редко встречающимся вариантам гиперкератозов относятся васкулярная и фиброзная мозоли.

Сухая мозоль (hyperkeratosis, callus, keratosis, tylosis) – ограниченный участок утолщения рогового слоя эпидермиса с относительно равномерной толщиной, естественного или желтоватого цвета, обычно встречающийся на нагружаемых участках по плантарной и боковой поверхностям стоп.

Наиболее часто располагается в пяточной области и в проекции плюснефаланговых суставов. В зависимости от расположения и толщины подлежащих тканей давление на сухую мозоль может вызывать боль.

Метатарзалгия во многих случаях объясняется наличием болезненных мозолей в области плюснефаланговых суставов.

Подногтевой гиперкератоз – кератинизация в области гипонихия, с ростом рогового слоя эпидермиса под дистальный край ногтевой пластинки. Может быть следствием дистально-латерального подногтевого оникомикоза.

Стержневая мозоль (corn, дословно «зерно», heloma durum, tyloma, clavus) – плотный и резко ограниченный участок гипертрофии рогового слоя эпидермиса, округлой формы с ровными краями, располагающийся в области давления костных выступов на подлежащие мягкие ткани, чаще всего – в области тыльной поверхности межфаланговых суставов и боковой поверхности 2–5 пальцев стопы. Основное отличие стержневой мозоли от сухой – наличие центральной полупрозрачной зоны повышенной плотности или стержня, направленного в глубину эпидермиса, который становится более заметным после удаления поверхностного слоя гиперкератоза. Такой стержень образуется в результате быстрого деления клеток эпидермиса над участком повышенного механического давления. Пальпация стержневой мозоли в вертикальном направлении почти всегда вызывает боль, так как дермальные нервные окончания испытывают механическое давление, оказываясь между стержнем мозоли и костным выступом.

Мягкая мозоль (soft corn, helloma molle, tyloma molle) – болезненное эпидермальное образование белесоватого цвета, возникающее исключительно в межпальцевых промежутках, чаще между 4 и 5 пальцами стопы, в результате действия повышенного количества влаги на участок ограниченного гиперкератоза. Воздействие влажной среды приводит к мацерации утолщенного участка эпидермиса, что нарушает механическую прочность кожи и может приводить к образованию трещин, эрозий или вторичного инфицирования грибковой инфекцией. Основываясь на локализации мягкой мозоли, некоторые авторы предлагают использовать для ее обозначения термин «межпальцевая мозоль».

Васкулярная мозоль (vascular heloma) – образование, по строению и патогенезу напоминающее стержневую мозоль. Однако, под воздействием локального давления или после механической обработки происходят разрывы базальной мембраны, через которые в эпидермис проникают кровеносные сосуды.

Фиброзная, или нейрофиброзная мозоль (heloma neurofibrosum) – еще один вариант плотного и четко ограниченного гиперкератоза, очень болезненного при пальпации за счет сдавливания веточек кожных нервов между участками фиброза повышенной плотности. Несколько плотно соприкасающихся фиброзных областей напоминают соты, которые становятся заметными после удаления верхнего слоя гиперкератоза.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальная диагностика локальных форм гиперкератоза стоп проводится с бородавками, суставными подушечками, омозолелостями и с другими формами гиперкератозов.

Подошвенные бородавки.

В отличие от гиперкератоза поверхность бородавки лишена папиллярного рисунка. Рост бородавки значительно опережает формирование сухой и стержневой мозоли. Кроме того, этиология данного поражения вирусная, а не является результатом механического воздействия, поэтому бородавка редко располагается на нагружаемых участках. Давление на бородавку в направлении формирования кожной складки часто вызывает болезненность, в то время как мозоли бывают болезненными только при вертикальном давлении. При снятии верхнего слоя гиперкератоза становятся видны сосуды в виде отдельных черных точек, повреждение которых приводит к кровотечению, что напоминает vascular heloma. Однако совокупность остальных визуальных признаков в большинстве случаев позволяет провести точную клиническую диагностику.

Суставные подушечки (knuckle pads, athlete’s nodules) – ограниченный участок утолщения дермы и эпидермиса в виде бляшки или узла диаметром до 3 см. В большинстве случаев располагается на тыльной поверхности межфаланговых или пястно-фаланговых суставов, но может образоваться и на стопе при частых механических нагрузках, например, у спортсменов или в результате длительного ношения плохо подобранной обуви. Гистологическая картина представлена гиперкератозом и гипергранулезом в эпидермисе и пролиферацией фибробластов и капилляров в папиллярной зоне в дерме. По внешнему виду похожи на сухие мозоли, однако в отличие от гиперкератозов подвижны и эластичны за счет гипертрофии дермы. Пальпация в любом направлении безболезненна.

Омозолелость (callosity) – диффузная область повышенной кератинизации, располагающаяся на симметричных участках подошвенной поверхности стопы, которые в норме испытывают значительное давление. Пальпация безболезненна.

Существуют и другие заболевания, сопровождающиеся избыточным формированием рогового слоя. В отличие от локальных гиперкератозов стопы, для которых механическое давление – основная причина их развития, причиной данных заболеваний является первичное нарушение процессов кератинизации. Ладонно-подошвенная кератодермия – группа врожденных и приобретенных дерматологических заболеваний, проявляющихся избыточным ороговением в области ладоней и подошвенной поверхности стоп. Наследственные варианты могут быть диффузными, развивающимися на первом году жизни, или фокальными,с развитием в местах, испытывающих давление. Приобретенные кератозы могут быть проявлением различных системных заболеваний, воздействия фармакологических препаратов и паранеоплазии, например, паранеопластического акрокератоза. 

Данная публикация является адаптированным фрагментом статьи:

Afanasiev E.N. Mechanically induced plantar hyperkeratoses // Plastic Surgery and Cosmetology, 2012 и размещена по согласованию с автором.

Леонардо да Винчи принадлежит следующее высказывание: «Стопа человека – это произведение искусства, состоящее из 26 костей, 107 связок и 19 мышц». Великий художник, писатель, ученый и мыслитель эпохи Высокого Возрождения, безусловно, был прав, относясь к стопе как к произведению искусства. Взаимодействие костного и связочного аппарата с мышечной системой доведено здесь до безупречного совершенства. И остается только диву даваться, как, несмотря на колоссальную нагрузку, которую ежедневно испытывают наши стопы, они сочетают в себе функциональную надежность и эстетическую привлекательность. Велика в этом заслуга не только мышц, связок и костей, но и кожи, строение которой на стопах существенно отличается вследствие анатомо-физиологических особенностей.

Стопа человека представляет собой довольно сложный механизм, предназначенный для удержания всего тела в вертикальном положении при стоянии и ходьбе. Этому небольшому по массе и размерам элементу всего опорно-двигательного аппарата на протяжении жизни человека постоянно приходится выдерживать значительные статические и динамические нагрузки. Эти особенности и обусловили строение стопы – самого нижнего отдела конечностей. Часть стопы, непосредственно соприкасающаяся с поверхностью земли, называется ступней или подошвой, противоположную ей верхнюю сторону называют тыльной стороной стопы. Стопа в целом имеет сводчатую конструкцию, благодаря сочленениям – обладающую подвижностью, гибкостью и эластичностью. Внешне стопу подразделяют на передний, средний и задний отделы. К переднему отделу относятся пальцы и со стороны подошвы – подушечка стопы, к среднему отделу – свод стопы, а задний со стороны подошвы образует пятку. Свод – та часть стопы, которая со стороны подошвы в норме не касается земли, а с тыльной стороны образует подъем ступни. По костной структуре стопа делится на предплюсну, плюсну и фаланги. Выпуклую часть свода составляют пять плюсневых костей, находящиеся в теле стопы, внешние продолжения этих костей образуют пальцы и называются фалангами. Подушечка стопы находится в самой нижней части свода перед пальцами и предохраняет суставы от ударов [1].

Пяточная кость является самой прочной и тяжелой из всех 26 костей стопы. Именно она является продолжением оси тела человека, а потому на нее приходится весь его вес. Так же как и пяточная, еще 6 костей стопы (кости предплюсны) имеют губчатое строение, т. е. внутри они практически полностью заполнены прочной костной тканью, позволяющей им выдерживать большие нагрузки. Остальные кости стопы имеют вид легких полых трубок разной длины. Их основная задача – обеспечение подвижности и амортизационных свойств стопы при ходьбе, прыжках и беге. Все кости стопы имеют суставные поверхности, покрытые гладкой и скользкой хрящевой тканью, облегчающей их взаимное трение. Суставы заднего и среднего отделов стопы малоподвижны по сравнению с суставами пальцев стопы. Каждый сустав покрыт капсулой, внутри которой постоянно образуется небольшое количество жидкости, способствующей дополнительному скольжению суставных поверхностей костей.

Этиология и патогенез подошвенных гиперкератозов

Кожа подошвы толстая, грубая, лишена волос и богата потовыми железами. Кожа тыльной поверхности эластична, легко смещается, поэтому при любых воспалительных процессах отечность появляется на тыле стопы. Отличительной особенностью кожи подошв является то, что в этой области имеется самый толстый эпидермис, который, как и на ладонях, состоит из пяти слоев: базального, шиповатого, зернистого, блестящего и рогового. Стоит отметить, что блестящий слой встречается только в эпидермисе ладоней и подошв. В кератиноцитах этого слоя содержится специфический белок элейдин – промежуточный продукт превращения кератогиалина в кератин, который при гистологическом исследовании дает характерный блеск. В местах, служащих для опоры костей: на пятке, на головках плюсневых костей, на ногтевых фалангах между костями и внешними покровами залегает достаточно хорошо выраженный третий слой кожи – подкожная жировая ткань, защищающая кость от давления извне. На уровне головок плюсневых костей поперечный край представляет собой жировую подушку, которую также называют подушечкой стопы. Глубокая складка прочерчивает его перед подошвенной поверхностью пальцев, прерываясь отдельными межпальцевыми пространствами. От этого пальцы кажутся более короткими со стороны подошвы по отношению к своим размерам с тыльной стороны.

Подвергаясь постоянным нагрузкам, при деформациях стопы, ношении неудобной обуви, при активных занятиях спортом, в ответ на механическое воздействие на кожу стоп возникает ответная реакция в виде усиления пролиферации клеток кератиноцитов, что в конечном итоге приводит к развитию подошвенного гиперкератоза. Понятие «гиперкератоз» происходит от двух греческих слов: ὑπέρ – много и keratosis – образование кератина. Гиперкератоз делает кожу ригидной, малоэластичной, снижает ее чувствительность к внешним воздействиям. Причин, вызывающих подошвенный гиперкератоз, достаточно много. Основные из них представлены в таблице 1.

Гиперкератозы, вызванные механическими причинами, являются одними из самых распространенных как среди здоровых молодых людей, занимающихся спортом, так и среди лиц пожилого возраста и пациентов с хроническими заболеваниями. По данным литературы, более чем у половины людей старше 65 лет и у более 65% пациентов с ревматоидным артритом имеются гиперкератозы, требующие лечения [1]. По данным Springett, при осмотре мужчин и женщин всех возрастных групп на амбулаторном приеме гиперкератоз выявляется в области 1 плюснефалангового сустава (ПФС) в 27% случаев, 2–4 ПФС – в 36% и 5 ПФС – в 17% наблюдений. В исследованиях Grouios приняли участие мужчины, занимающиеся бегом, были получены приблизительно сопоставимые результаты: гиперкератоз 1 ПФС выявлялся в 23%, 2–4 ПФС – в 32% и 5 ПФС – в 12,5% случаев [2, 3].

Клиническая картина

Наличие гиперкератозов, особенно в пяточной области, часто приводит к нарушению целостности кожного покрова и образованию трещин, которые сопровождаются выраженным болевым синдромом, что снижает трудоспособность и ограничивает возможность активных занятий спортом. Исходя из вышесказанного, достаточно важной является организация правильного ухода за кожей стоп.

Подологическая классификация подошвенных гиперкератозов от механического воздействия:

• Сухая мозоль;
• стержневая мозоль;
• мягкая мозоль;
• подногтевой гиперкератоз;
• фиброзная мозоль;
• васкулярная мозоль.

Сухая мозоль (callus, tylosis) – ограниченный очаг утолщения рогового слоя эпидермиса с четкими границами, относительно равномерной толщиной, как правило, желтоватого цвета, обычно встречающийся на участках, подверженных нагрузке, на подошвенной и боковой поверхностях стоп [4]. Чаще располагается на коже пяток и в области ПФС (рис. 1). В зависимости от расположения и толщины подлежащих тканей давление на сухую мозоль субъективно может сопровождаться болезненностью. Боль в стопе, или метатарзалгия, во многих случаях возникает вследствие болезненных мозолей в области ПФС [1].

Стержневая мозоль (tyloma, clavus durus) – плотный и резко ограниченный участок гиперкератоза эпидермиса, небольших размеров, округлой формы с четкими границами, ровными краями, располагающийся в области давления костных выступов и отростков на подлежащие мягкие ткани. Чаще всего сухие мозоли располагаются в области тыльной поверхности межфаланговых суставов, боковой поверхности 2–5 пальцев стопы, а также в области ПФС при поперечном плоскостопии [4]. Стержневую мозоль необходимо дифференцировать от подошвенных бородавок. При формировании стержневой мозоли помимо очага гиперкератоза формируется еще очень твердый полупрозрачный стержень, располагающиеся в центре мозоли и состоящий из очень плотных роговых масс. При давлении на стержневую мозоль возникает резкая болезненность вследствие сдавливания дермальных нервных окончаний, расположенных между плотным стержнем и костным отростком (рис. 2). Такая же болезненность возникает и при давлении на подошвенную бородавку. Однако подошвенная бородавка болезненна не только при вертикальном надавливании, но и при боковом сжатии, над бородавкой всегда отмечается изменение кожного рисунка, имеются коричневатые включения, представленные микрогеморрагиями из капилляров. Кроме того, вокруг «материнской» бородавки мы нередко отмечаем многочисленные «дочерние» подошвенные бородавки более мелких размеров (рис. 3).

Для мягкой мозоли характерной локализацией является расположение на коже между пальцами. Вследствие повышенной влажности в этой зоне мозоль мацерируется и приобретает мягкую консистенцию. Мягкие мозоли также очень болезненны и нередко осложняются присоединением вторичной бактериальной инфекции.

Подногтевой гиперкератоз встречается достаточно часто, может наблюдаться при онихомикозе, травматической онихии и других видах дистрофии [5]. Для него характерно постепенное увеличение ногтевой пластины с дистального края, при этом между свободным краем ногтя и гипонихием накапливаются роговые массы серо-желтого цвета. Подногтевой гиперкератоз считается одним из патогномоничных признаков онихомикоза, т. к. предполагается, что на инвазию грибковой инфекции кератиноциты отвечают гиперпролиферацией. Поэтому при наличии такого симптома необходимо обязательно провести исследование на патогенные грибы.

В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости сахарным диабетом (СД). Около 8–10% больных СД страдают синдромом диабетической стопы. Синдром диабетической стопы – это комплекс анатомо-функциональных изменений, развивающихся на фоне основных проявлений сахарного диабета: нейропатии, микро- и макроангиопатии, остеоартропатии, способствующих повышенной травматизации и инфицированию кожи и мягких тканей стопы, развитию некротического процесса и, в запущенных случаях, ведущий к ампутации. Синдром диабетической стопы проявляется в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающих на фоне специфических изменений периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов. Важнейшее значение в терапии больных СД имеет профилактика развития синдрома диабетической стопы. Кожа больных СД, особенно при 2-м типе, склонна к избыточной сухости, гиперкератозу и растрескиванию, что является благоприятным условием для развития инфекционного процесса.

Так, риск развития онихомикоза стоп у пациентов с СД в 2–8 раз выше, чем в общей популяции [6]. У каждого третьего из 175 млн больных СД встречается микоз стоп. Только в США таких больных около 7 млн человек [7]. По данным разных авторов, частота онихомикоза у лиц, страдающих СД, составляет от 20 до 60% [8]. У больных СД чаще всего поражается кожа стоп. Причем из всех форм микоза стоп наиболее часто наблюдается сквамозно-гиперкератотическая, однако также встречаются интертригинозная и дисгидротическая. При СД сквамозно-гиперкератотическая форма проявляется сухими плоскими папулами и слегка лихенифицированными нуммулярными бляшками синюшно-красноватого цвета, расположенными обычно на сводах стоп. Поверхность высыпаний, особенно в центре, покрыта различной толщины наслоениями чешуек серовато-белого цвета; по периферии проходит «бордюр» отслаивающегося эпидермиса; при внимательном осмотре можно заметить единичные пузырьки. Высыпания, серпигинируя и сливаясь, образуют диффузные очаги крупных размеров, которые могут распространиться на всю подошву, боковые поверхности и тыл стоп. Наряду с такими шелушащимися очагами у больных СД часто встречаются гиперкератотические образования по типу ограниченных или диффузных омозолелостей желтоватого цвета с нередкими трещинами на поверхности. При СД по причине ангиопатии нарушается трофика ногтевого ложа и матрикса, снижается скорость роста ногтевых пластин, ногти меняют форму, утолщаются. Трофические нарушения приводят к тому, что у больных СД наиболее часто встречаются гипертрофические формы поражения ногтей (рис. 4). При этом ногти изменяют цвет, развивается выраженный подногтевой гиперкератоз; ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется вплоть до образования онихогрифоза; частично разрушается, особенно с боков; больные могут испытывать болезненные ощущения при ходьбе. Нередко утолщенный деформированный ноготь поражает кожу боковых валиков, что приводит к образованию паронихии и вросшего ногтя. У пожилых больных ногти, измененные по типу онихогрифоза, могут приводить к образованию пролежней. Эти особенности клиники и течения онихомикоза стоп у больных СД увеличивают риск возникновения язвенно-некротических осложнений, которые могут привести к развитию гангрены. Как правило, при СД отмечается множественное поражение ногтевых пластинок, что осложняет лечение онихомикоза у данной группы больных.

Методы лечения подошвенных гиперкератозов

Лечение подошвенных гиперкератозов должно быть комплексным и выключать в себя устранение причин, вызвавших избыточное давление на кожу стоп, подбор и ношение удобной обуви, лечение сопутствующей патологии, в т. ч. микоза стоп.

В большинстве зарубежных стран пациенты с подошвенным гиперкератозом обращаются к подологам или подиаторам – специалистам, занимающимся диагностикой и лечением как биомеханических нарушений, так и дерматологических заболеваний стоп [1]. В России подологическая практика не развита должным образом и не имеет государственной сертификации. Существует лишь небольшое количество частных центров, которые предлагают подологические услуги на платной основе. В данных центрах при помощи специального инструментария, аппаратов для медицинского педикюра с вращающимися борами и фрезами послойно и безболезненно удаляют участки ограниченного гиперкератоза. Кроме того, в данных центрах изготавливают специальные индивидуальные ортопедические стельки, протезы и корректоры, способные перераспределить нагрузку на другие участки кожи стопы, что также благоприятно влияет на уменьшение выраженности подошвенного гиперкератоза.

В домашних условиях существует множество методов борьбы с подошвенным гиперкератозом. В качестве средств для удаления роговых масс можно использовать различные педикюрные щетки, пемзы, лезвия, скрабы и т. д., которые представлены в изобилии на нашем рынке, и арсенал их постоянно увеличивается. Кроме того, на сегодняшний день имеется большой выбор косметических средств для ухода за кожей стоп.

Необходимые требования для наружного средства, применяемого при наличии подошвенных гиперкератозов, следующие: средство это должно обладать выраженным кератолитическим действием и в то же время увлажнять кожу стоп при повышенной сухости, которая нередко наблюдается при гиперкератотических поражениях (рис. 5). Безусловно, таким средством является мочевина, которая входит в состав множества увлажняющих и кератолитических средств. Вот уже более 100 лет мочевина успешно используется в дерматологической практике. Еще в 1957 г. Kligman писал: «иногда в восторженных поисках новых терапевтических веществ мы не уделяем достаточного внимания старым средствам, чей лоск давно уже стерся, но которые тем не менее могут быть в определенные моменты гораздо полезнее новых чудо-препаратов, которые дают сбои. В мире наружной терапии такой препарат – мочевина» [9].

Применять мочевину в зависимости от концентрации можно при обработке раневой поверхности, лечении гиперкератозов и повышенной сухости, атопическом дерматите, псориазе, ихтиозе, экземе, кератозе, кератозе Pilaris, кератодермии, при травматических и вросших ногтях. В малых концентрациях (2–10%) мочевина хорошо зарекомендовала себя как базисная увлажняющая терапия при воспалительных дерматозах, в высоких концентрациях – 40% и более – она способна даже растворять ногтевую пластинку, поэтому может использоваться в терапии в комплексе с противогрибковыми препаратами [10–12].

Особое место, на наш взгляд, в лечении подошвенных гиперкератозов и повышенной сухости кожи стоп может занять крем Фореталь Плюс. Это один из немногих препаратов на отечественном рынке, который сочетает в себе комбинацию мочевины и фосфолипидов. Концентрация мочевины в нем – 25%. Это, с одной стороны, оказывает выраженный кератолитический эффект, хорошо помогает справиться с повышенной сухостью, избавляет от загрубевшей кожи пяток. С другой стороны, это средство обладает также и выраженным увлажняющим эффектом за счет мочевины и фосфолипидов, которые, как известно, необходимы клеткам кожи, т. к. они являются основными компонентами плазматических мембран и их гл?