Вакцина при впч при раке

Общие сведения о ВПЧ

Вирусы папилломы человека (ВПЧ) — возбудители самой распространенной вирусной инфекции половых путей. Большинство ведущих половую жизнь женщин и мужчин рано или поздно приобретают эту инфекцию, а некоторые могут заражаться несколько раз в течение жизни.

Большинство женщин и мужчин заражаются ВПЧ вскоре после начала половой жизни. Инфекция ВПЧ относится к заболеваниям, передающимся половым путем, хотя заражение возможно и при половых контактах без проникновения. Известно, что передача вируса происходит и при простом соприкосновении половых органов.

Среди множества типов ВПЧ многие не представляют опасности для здоровья. ВПЧ-инфекции обычно исчезают за несколько месяцев без какого бы то ни было лечения, и примерно в 90% случаев элиминация  инфекции из организма достигается в течение 2 лет. В небольшой доле случаев инфекции ВПЧ определенных типов могут принимать хронический характер и со временем приводить к развитию рака шейки матки.

Рак шейки матки вне всяких сомнений является самым распространенным из заболеваний, связанных с ВПЧ. Почти все случаи рака шейки матки вызваны ВПЧ-инфекцией.

Инфекциями ВПЧ некоторых типов также обусловлена определенная доля случаев рака заднего прохода, вульвы, влагалища, полового члена и ротоглотки, — заболеваний, которые можно предотвратить с помощью тех же методов первичной профилактики, что и рак шейки матки.

Некоторые не онкогенные вирусы папилломы человека, особенно ВПЧ 6-го и 11-го типов, могут приводить к образованию остроконечных кондилом и развитию респираторного папилломатоза (заболевания, при котором опухоли образуются в дыхательных путях, ведущих от носа и полости рта в легкие). Хотя эти патологические состояния очень редко приводят к смерти, распространенность заболевания может быть значительной. Остроконечные кондиломы очень широко распространены, отличаются высокой контагиозностью и отрицательно влияют на половую жизнь.

Каким образом инфекция ВПЧ приводит к развитию рака шейки матки

Несмотря на то, что большинство ВПЧ-инфекций исчезают сами по себе, а предраковые поражения в большинстве случаев самопроизвольно излечиваются, все женщины подвержены риску перехода инфекции в хроническую форму и прогрессирования предраковых поражений в инвазивный рак шейки матки.

У женщин с нормальным иммунитетом рак шейки матки может развиваться в течение 15-20 лет. Однако при нарушениях иммунной системы, например у женщин с нелеченой ВИЧ-инфекцией, этот процесс может занять всего 5–10 лет.

Факторы риска хронической ВПЧ-инфекции и рака шейки матки

• степень онкогенности ВПЧ (способности вируса вызывать рак);
• нарушения иммунитета: люди с ослабленным иммунитетом, в частности, лица, живущие с ВИЧ, подвержены более высокому риску хронической ВПЧ-инфекции и ускоренного развития предраковых поражений и рака;
• наличие сопутствующих инфекций, передающихся половым путем, таких как генитальный герпес, хламидиоз и гонорея;
• количество родов в анамнезе и роды в раннем возрасте;
• курение табака.

Бремя рака шейки матки в мире

Рак шейки матки — четвертый в мире по распространенности вид рака у женщин. Так, в 2018 г. было зарегистрировано около 570 000 новых случаев этого заболевания. Оно является причиной 7,5% всех случаев смерти от онкологических заболеваний среди женщин. Ежегодно от рака шейки матки умирает более 311 000 женщин, причем более 85% этих случаев приходится на развивающиеся страны.

В развитых странах реализуются программы по вакцинации девочек против ВПЧ и ведется регулярный скрининг женщин на ВПЧ-инфекцию. Скрининг позволяет выявлять предраковые поражения на стадиях, на которых они легко поддаются лечению. В этих странах раннее начало лечения позволяет предотвратить развитие рака шейки матки почти в 80% случаев.

В развивающихся странах из-за ограниченного доступа к профилактике рак шейки матки часто остается не выявленным до поздних стадий заболевания и появления клинических симптомов. Кроме того, в этих странах может быть крайне ограничен доступ к лечению поздних стадий рака (например, доступ к онкохирургии, лучевой и химиотерапии), в связи с чем смертность от рака шейки матки там намного выше.

Проведение эффективных лечебно-профилактических мероприятий могло бы позволить снизить высокий показатель смертности от этого заболевания в мире (стандартизированный по возрасту коэффициент смертности в 2018 г.: 6,9 на 100 000).

Комплексный подход к борьбе с раком шейки матки

ВОЗ рекомендует комплексный подход к профилактике и лечению рака шейки матки. В рекомендуемый набор действий входят мероприятия, относящиеся ко всем этапам жизненного цикла. В эту многопрофильную программу должны входить такие компоненты, как просветительская работа в сообществах, мобилизация социальных ресурсов, вакцинация, скрининг, лечение и паллиативная помощь.

Первичная профилактика начинается с вакцинации девочек в возрасте 9–14 лет до начала половой жизни.

В перечень других рекомендуемых профилактических мероприятий для девочек или мальчиков, в зависимости от ситуации, входят:

• информирование о практиках безопасного секса, в том числе о нежелательности раннего начала половой жизни;
• пропаганда использования презервативов и предоставление их тем, кто уже начал половую жизнь;
• предупреждение о вреде употребления табака, к которому многие приобщаются в подростковом возрасте и которое является серьезным фактором риска развития рака шейки матки и других онкологических заболеваний;
• мужское обрезание.

Начиная с 30 лет все женщины, ведущие активную половую жизнь, должны проходить скрининг на атипичные клетки шейки матки и наличие предраковых поражений.

Если для лечения предраковых поражений шейки матки необходимо иссечение участков с атипичными клетками или измененными тканями, рекомендуется применять метод криотерапии, основанный на разрушении патологических тканей путем их замораживания.

При обнаружении признаков рака шейки матки необходимо начинать лечение, вариантами которого могут быть хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия.

Вакцинация против ВПЧ

В настоящее время существуют три вакцины, которые защищают одновременно от ВПЧ 16-го и 18-го типов, вызывающих не менее 70% случаев рака шейки матки. Одна из этих вакцин обеспечивает дополнительную защиту от трех других онкогенных ВПЧ, ответственных еще за 20% случаев этого заболевания. С учетом того, что вакцины только от ВПЧ 16-го и 18-го типов, обеспечивают также определенный уровень перекрестной защиты от других менее распространенных онкогенных типов ВПЧ, ВОЗ считает, что эти три вакцины являются равноценными средствами профилактики рака шейки матки. Две из этих вакцин защищают также от ВПЧ 6-го и 11-го типов, вызывающих аногенитальные остроконечные кондиломы.

Клинические и пострегистрационные исследования показывают, что вакцины против ВПЧ отличаются высокой безопасностью и высокой эффективностью в предотвращении ВПЧ-инфекций.

Вакцины против ВПЧ дают максимальный эффект, если их вводят до контакта организма с этими вирусами. В связи с этим ВОЗ рекомендует вакцинировать девочек в возрасте от 9 до 14 лет, когда большинство из них еще не начали вести половую жизнь.

Вакцины не лечат ВПЧ-инфекцию и связанные с ВПЧ заболевания, в частности, рак.

В некоторых странах начали вакцинировать и мальчиков, так как вакцинация предотвращает развитие рака половых органов не только у женщин, но и у мужчин, а две из существующих вакцин способны также препятствовать развитию остроконечных кондилом у представителей обоих полов. Рекомендуемая ВОЗ вакцинация девочек в возрасте от 9 до 14 лет представляет собой наиболее эффективное с точки зрения затрат медицинское мероприятие по борьбе с раком шейки матки.

Вакцинация против ВПЧ не отменяет необходимости скрининга на рак шейки матки. В странах, где вакцинация против ВПЧ внедрена в медицинскую практику, может сохраняться необходимость в разработке или усилении программ по скринингу.

Выявление и лечение предраковых поражений

Скрининг на рак шейки матки предусматривает проверку на наличие предраковых и раковых образований у женщин, которые зачастую могут чувствовать себя совершенно здоровыми и у не иметь никаких симптомов заболевания. Если при скрининге обнаруживаются предраковые поражения, их лечение не представляет трудностей и позволяет избежать развития рака. Кроме того, скрининг позволяет обнаруживать рак на ранней стадии, когда высока вероятность полного излечения.

Поскольку предраковые поражения развиваются на протяжении многих лет, скрининг рекомендуется регулярно проходить всем женщинам, начиная с возраста 30 лет (периодичность скрининга зависит от используемого для этого метода). Регулярный скрининг у женщин с ВИЧ-инфекцией, ведущих активную половую жизнь, должен начинаться раньше — с момента, когда они узнают о своем ВИЧ-статусе.

При проведении скрининга необходимо обеспечить возможность последующего лечения и предусмотреть необходимые действия в случае получения положительных результатов теста. Без надлежащей организации таких мероприятий проведение скрининга неэтично.

Существуют три различных типа скрининговых тестов, рекомендуемых ВОЗ в настоящее время:

• тесты на ВПЧ, относящиеся к группе высокого риска;
• визуальная проверка с применением уксусной кислоты;
• традиционный ПАП-тест и метод жидкостной цитологии (ЖЦ).

Для лечения предраковых поражений ВОЗ рекомендует применять методы криотерапии и электрохирургической петлевой эксцизии. При обнаружении более глубоких поражений следует направлять пациенток на дополнительные обследования для принятия обоснованных решений о дальнейших действиях.

Лечение инвазивного рака шейки матки

При наличии у женщины симптомов, позволяющих заподозрить рак шейки матки, ее необходимо направить в специализированное лечебное учреждение для проведения дополнительных исследований, постановки диагноза и лечения.

На ранних стадиях рака шейки матки могут появляться следующие симптомы:

• нерегулярные мажущие кровянистые выделения или слабое кровотечение в период между месячными у женщин детородного возраста;
• мажущие выделения или кровотечение у женщин в постменопаузе;
• кровотечение после полового акта;
• более обильные выделения из влагалища, иногда с неприятным запахом.

По мере прогрессирования рака могут появляться более тяжелые симптомы, в том числе:

• постоянная боль в спине, ногах и (или) в области таза;
• потеря веса, утомляемость, снижение аппетита;
• неприятно пахнущие выделения и дискомфорт во влагалище;
• отек одной или обеих нижних конечностей.

При далеко зашедших формах рака могут развиться и другие тяжелые симптомы, в зависимости от того, на какие органы распространился рак.

Диагноз рака шейки матки должен быть подтвержден результатами гистологического исследования. Стадию заболевания устанавливают на основании размеров опухоли и распространения процесса на область таза и отдаленные органы. Выбор метода лечения зависит от стадии рака, при этом в перечень возможных вариантов входят хирургическая операция, лучевая терапия и химиотерапия. Кроме того, важную роль в ведении пациентов с онкологическими заболеваниями играет паллиативная помощь, позволяющая облегчать боль и страдания, причиняемые болезнью.

Действия ВОЗ

ВОЗ разработала руководство по профилактике рака шейки матки и борьбе с этим заболеванием путем вакцинации, скрининга и лечения инвазивной формы рака. Совместно со странами и партнерами ВОЗ занимается разработкой и осуществлением комплексных программ.

В мае 2018 г. Генеральный директор ВОЗ выступил с призывом к действиям, направленным на ликвидацию рака шейки матки, и предложил странам и партнерам объединить усилия для расширения доступа к мерам профилактики рака шейки матки и увеличения охвата населения. В качестве трех основных мер были названы вакцинация против ВПЧ, скрининг и лечение предраковых поражений, а также ведение пациенток с раком шейки матки.

Ссылки по теме

(1) Ferlay J, Ervik M, Lam F, Colombet M, Mery L, Piñeros M, Znaor A, Soerjomataram I, Bray F (2018). Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Available from: https://gco.iarc.fr/today

Большинство людей, имеющих половой контакт в какой-то момент своей жизни, будут подвергаться воздействию вируса папилломы человека (ВПЧ). У большинства женщин инфекция ВПЧ будет ликвидирована иммунной системой. Когда иммунная система не справляется с вирусом, стойкая инфекция ВПЧ может вызвать (развитие) аномальных цервикальных клеток. Эти повреждения известны как «предраковое состояние шейки матки», потому что со временем они могут прогрессировать до рака шейки матки, если их не лечить.

Существует множество различных типов ВПЧ. Некоторые связаны с развитием цервикальных поражений, которые могут стать раковыми и считаются типами ВПЧ высокой степени риска. Два из этих типов высокого риска (HPV16 и HPV18) составляют около 70% всех случаев рака шейки матки во всем мире. Разработаны вакцины, которые помогают иммунной системе распознавать определенные типы ПВЧ. Поскольку для развития рака шейки матки может потребоваться несколько лет, регулирующие органы и международные учреждения здравоохранения, такие как Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), рассматривают поражения шейки матки в качестве предпочтительного исхода испытаний вакцины против ВПЧ.

Команда Кокрейновских исследователей обобщила результаты 26 исследований, проведенных за последние восемь лет среди 73 428 женщин на всех континентах. Большинство женщин, участвовавших в исследованиях, были моложе 26 лет, хотя в трех испытаниях были набраны (в испытания) женщины в возрасте от 25 до 45 лет. Исследования были хорошо разработаны, с рандомизацией женщин либо (в группу) с вакцинацией от ВПЧ или плацебо. В обзоре оцениваются данные по двум вакцинам: двухвалентной вакцине против ВПЧ16 и 18 и четырехвалентной вакцине против ВПЧ16 / 18 и двум типам ВПЧ низкого риска, вызывающим остроконечные кондиломы. Более новая (современная) вакцина, нацеленная на девять типов ВПЧ, не была включена в обзор, поскольку она не сравнивалась с плацебо в рандомизированном контролируемом исследовании.

В обзоре были рассмотрены две группы людей: женщины, свободные от ВПЧ высокого риска на момент вакцинации, и все женщины независимо от статуса ВПЧ на момент вакцинации. Воздействие вакцины оценивалось как предраковое, связанное с ВПЧ16 / 18 и предраковое, независимо от типа ВПЧ. В обзоре были проанализированы данные десяти исследований, в которых оценивались данные о поражении шейки матки в период от трех с половиной до восьми лет после вакцинации.

Ни одно из исследований не сопровождало участников достаточно долго, чтобы обнаружить эффект на рак шейки матки. Вместо этого исследователи рассмотрели предраковые поражения шейки матки. Они обнаружили, что у молодых женщин, не перенесших ВПЧ, вакцинация снижала риск развития предракового состояния. Около у 164 на 10 000 женщин, получавших плацебо, и у 2 на 10 000 женщин, получавших вакцину, продолжали развиваться предраковые заболевания шейки матки.

Исследователи также проанализировали данные всех женщин независимо от того, были ли они свободны от ВПЧ высокого риска при вакцинации или нет. Среди женщин в возрасте от 15 до 26 лет вакцины снижали риск развития предраковые состояния шейки матки, связанного с ВПЧ16/18, с 341 до 157 на 10 000. Вакцинация против ВПЧ также снизила риск развития любых предраковых поражений с 559 до 391 на 10 000.

У более взрослых женщин в возрасте от 25 до 45 лет вакцина против ВПЧ работает плохо. Это может быть связано с тем, что пожилые женщины, скорее всего, уже подверглись воздействию (поражены вирусом). 

Данные также показывают, что вакцины, по-видимому, не увеличивают риск серьезных побочных эффектов, который составил около 7% как в вакцинированных, так и в контрольных группах ВПЧ. Исследователи не обнаружили повышенного риска выкидыша у женщин, забеременевших после вакцинации. Тем не менее, они подчеркивают, что требуется больше данных, чтобы обеспечить большую уверенность в очень редких побочных эффектах и влиянии вакцин на показатели мертворождения, а также младенцев, рожденных с аномалиями у тех, кто забеременел во время вакцинации.

Ведущий Автор Кокрейн, д-р Марк Арбин, из отдела эпидемиологии рака бельгийского онкологического центра Сиенсано (Sciensano), сказал: “Результаты этого обзора следует рассматривать в контексте многочисленных глобальных исследований по эпиднадзору, которые были проведены глобальным Консультативным Комитетом по безопасности вакцин ВОЗ с момента получения лицензии на вакцинацию. Комитет пришел к выводу о том, что профиль риска и пользы профилактических вакцин против ВПЧ остается благоприятным, и выразил свою обеспокоенность по поводу необоснованных утверждений о вреде, которые не имеют биологических и эпидемиологических доказательств и которые могут повлиять на доверие общественности. В то же время Комитет призвал органы здравоохранения продолжать эпиднадзор и обследование на предмет выявления потенциальных нежелательных явлений.” 

Д-р Джо Моррисон, консультант по гинекологической онкологии в больнице Масгров Парк (Musgrove Park), Сомерсет (Somerset), Великобритания, сказала: “Вакцинация направлена на то, чтобы запустить иммунную систему, чтобы синтезировать антитела, которые смогут блокировать последующую естественную инфекцию ВПЧ. Эти данные показывают, что иммунизация против инфекции ВПЧ защищает от предракового состояния шейки матки, и очень вероятно, что это уменьшит показатели рака шейки матки в будущем. Тем не менее, она (вакцинация) не может предотвратить весь (все случаи) рака шейки матки, и по-прежнему важно проходить регулярный скрининг, даже если вы были вакцинированы.”

Она добавила: “Рак шейки матки может развиваться в течение многих лет после инфекции ВПЧ и развития предраковых поражений, поэтому необходимы долгосрочные последующие исследования, чтобы выяснить влияние вакцинации против ВПЧ на показатели рака шейки матки.” 

• Читать пресс-релиз на Немецком и Испанском
• Читать реакцию экспертов
• Читать полный текст Кокрейновского обзора
• Читать обзор  в средствах массовой информации

Примечания редактора: 

Полная цитата: Arbyn M, Xu L, Simoens C, Martin-Hirsch PPL. Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 5. Art. No.: CD009069. DOI: 10.1002/14651858.CD009069.pub3.

Для получения дополнительной информации, пожалуйста, обращайтесь,

Jo Anthony
Глава Knowledge Translation, Cochrane
+44(0) 7582 726 634
janthony@cochrane.org or pressoffice@cochrane.org

Dr. Marc Arbyn
Эпидемиолог
Unit of Cancer Epidemiology, Belgian Cancer Centre
Sciensano
Juliette Wytsmanstreet 14
B-1050 Brussels
Belgium
Marc.Arbyn@sciensano.be

Dr. Jo Morrison:
Консультант Gynaecological Oncology
Department of Gynaecological Oncology
Musgrove Park Hospital
Taunton and Somerset NHS Foundation Trust, UK
jo.morrison@tst.nhs.uk

О Кокрейн: