Удаляют ли родинки под общим наркозом

Удаляют ли родинки под общим наркозом thumbnail

Хирургическое иссечение родинки применяется при подозрении на ее малигнизацию.

Этот метод обеспечивает эффективное удаление новообразования за один раз, обладает надежностью, а его цена делает удаление новообразований кожи доступным.

Практически у каждого человека на теле есть от 5 до 20 родинок, это появившиеся при рождении или приобретенные на протяжении жизни доброкачественные новообразования.

  • Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
  • Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
  • Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
  • Здоровья Вам и Вашим близким!
  • Наличие невусов небольшого размера, слегка возвышающихся над уровнем кожи и имеющих правильную округлую форму обычно не представляет опасности.
  • Если же родинки большие, висячие, неправильной формы или имеют бугристую поверхность следует настороженно относится к ним, а лучше удалить.

Хирургическое удаление родинки – один из наиболее старый методов, помогающих избавиться от подозрительных невусов, тем не менее он с успехом используется и в наши дни.

При необходимости удаления родинок, бородавок или папиллом по медицинским показаниям, единственный метод, применяемый врачами, это иссечение хирургическим путем.

Чаще всего показанием к оперативному удалению родинки служит высокая вероятность ее озлокачествления (малигнизации), в некоторых случаях без проведения операции шансы выжить у пациента резко снижаются.

Что это такое

Оперативное вмешательство, при котором невус иссекается классическим методом при помощи скальпеля называется хирургическим удалением.

хирургическое иссечение новообразования

Фото: хирургическое иссечение новообразования

Целью проведения подобного вмешательства является необходимость радикально избавиться от новообразования, не допустив его перерождения в раковую опухоль.

Особенности хирургического удаления родинок

Многие спрашивают больно ли удалять родинку скальпелем?

  • В большинстве случаев операция проходит под местным обезболиванием.
  • Под общим наркозом могут удаляться родинки большого размера (особенно на лице и на голове), а также новообразования в раннем детском возрасте.

Родинка или бородавка удаляется вместе с подлежащими здоровыми тканями.

После проведения операции остается шрам небольшого размера.

Показания и противопоказания

Как и любая медицинская манипуляция оперативное удаление родинки имеет свои показания и противопоказания.

Перед тем как удаляют родинки хирургическим путем, врачи выясняют состояние здоровья человека, для чего потребуется провести лабораторные исследования.

Показания к проведению

Родинка подлежит хирургическому иссечению, если:

  • она приобрела большие размеры;
  • форма новообразования поменялась или оно распалось на несколько долек;
  • существует подозрение на перерождение (или это предположение уже подтвердилось);
  • нет средств на более современный способ удаления родинки;
  • существуют противопоказания для применения других методов.

перерождение в злокачественную форму

Фото: перерождение в злокачественную форму

Противопоказания 

Одним из плюсов хирургического иссечения родинок считается отсутствие абсолютных противопоказаний, существуют только относительные, среди которых можно выделить следующие:

  • обострение герпеса;
  • наличие инфекционных заболеваний;
  • воспалительный процесс в острой стадии или обострение хронического воспаления;
  • также врач может отказаться проводить удаление при беременности пациентки или во время лактации.

После купирования проявлений острых инфекционных или воспалительных заболеваний проведение операции возможно.

При хронических болезнях могут потребоваться дополнительные анализы.

Преимущества и недостатки

Хирургическое иссечение наиболее изученный метод, имеющий несколько весомых преимуществ.

При выборе способа избавления от доброкачественных дерматологических новообразований необходимо тщательно взвесить все плюсы и минусы методики.

Основные достоинства

К преимуществам, из-за которых методика остается востребованной можно отнести:

  1. высокую эффективность – этот метод один из наиболее действенных, он позволит избавиться от родинки любого размера за один раз;
  2. низкий риск развития рецидивов – благодаря полному удалению повторно новообразование не развивается;
  3. полную безопасность – вся манипуляция проводится в стационарных условиях, под строгим врачебным контролем. Поэтому на вопрос опасно ли удалять родинки в больнице можно с полной уверенностью ответить нет;
  4. метод практически не имеет противопоказаний;
  5. низкая стоимость процедуры делает ее доступной широким слоям населения.

Минусы оперативного иссечения

  • Говоря о минусах в первую очередь стоит вспомнить о шрамах, которые остаются после того как была проведена манипуляция. Судя по фото до и после операции можно говорить о том, что размер шрама зависит от размеров самой родинки. В некоторых ситуациях существует высокий риск развития келоидных рубцов.
  • Вторым недостатком является длительное заживление и большой восстановительный период. Недостатком является невозможность загорать как на пляже так и в солярии на протяжении длительного времени после операции (а в некоторых случаях и всю жизнь).

Видео: «Удаление родинки»

Как проводится

  1. Перед проведением манипуляции хирург в обязательном порядке коротко объяснит ее суть.
  2. Затем проводится обезболивание (по показаниям общее или местное).
  3. Наносится разрез по окружности новообразования с захватом здоровых тканей.
  4. После удаления родинки остается небольшая ямка, которая исчезает, когда будут наложены швы.

При необходимости возможно иссечение с гистологией, при котором удаленная родинка и подлежащие ткани будут отправлены на дополнительное обследование, результатов которого придется ждать от 7 до 10 дней.

При подтверждении злокачественности новообразования необходимо будет удалить более глубокие ткани и пройти дополнительное лечение в онкостационаре.

Период реабилитации

Из всех методов удаления доброкачественных новообразований кожи хирургическое иссечение имеет наиболее длительный период реабилитации.

Восстановление может занять до нескольких недель в зависимости от размера родинки, места ее расположения и структуры.

На протяжении всего периода реабилитации необходимо соблюдать следующие правила:

  • нельзя срывать или сцарапывать корочку которой покрыта послеоперационная рана, это может нарушить процесс заживления;
  • запрещено загорать в солярии или на пляже;
  • на протяжении первой недели нельзя допускать попадания воды на рану;
  • при удалении подошвенных бородавок нельзя подвергать место операции излишним нагрузкам во избежание развития кровотечения;
  • менять повязки можно самостоятельно в том случае, если это разрешил врач;
  • необходимо соблюдать все гигиенические принципы ухода за кожей в постоперационном периоде.

Реабилитация после удаления родинки включает также проведение косметических операций по устранению видимого рубца (если он располагается на лице или шее).

Небольшая температура 37.3 после удаления родинки может свидетельствовать о развитии воспалительного процесса, поэтому при ее появлении лучше обратиться к специалисту.

Читайте также:  Можно удалить родинки на теле

Возможные осложнения

рубец после удаления невуса

Фото: рубец после удаления невуса

Негативные последствия после удаления родинки могут быть различными, к ним относятся:

  • развитие аллергической реакции на препарат для местной анестезии;
  • длительное кровотечение;
  • развитие отечности в области проведения операции;
  • болезненность, зуд и дискомфорт;
  • развитие келоидного рубца.

Другие способы

К альтернативным способам удаления доброкачественных новообразований относятся: радиоволновой, удаление жидким азотом и лазером.

Лазерное

удаление лазером

Фото: удаление лазером

Родинка удаляется при помощи лазерного луча, может быть применен контактный и бесконтактный метод.

Основными плюсами методики считаются – безболезненность, малая травматичность и короткий реабилитационный период.

Радиоволнами

Выполняется при помощи специального аппарата, с помощью которого производится бесконтактное удаление родинки радиоволновым методом.

Практически не имеет противопоказаний, не оставляет следов и имеет короткий период восстановления.

радиохирургическое удаление

Фото: радиохирургическое удаление

Криодеструкция

На вопрос остаются ли шрамы после удаления родинок можно ответить да, имея ввиду два метода хирургическое иссечение и криодеструкцию.

Вымораживание новообразований при помощи действия инертных газов, в частности азота, оставляет довольно видимые следы и имеет длительный восстановительный период.

удаление невуса жидким азотом

Фото: удаление невуса жидким азотом

Стоимость

Цена на хирургическое удаление родинки в Москве колеблется в зависимости от статуса клиники, квалификации специалиста, размера невуса и объема необходимого вмешательства.

Сколько стоит подобная операция может сказать врач при первой консультации. Средние цены различных клиник представлены в таблице.

КлиникаПроцедураЦена в рублях
Институт красотыхирургическое иссечение500-4500 в зависимости от сложности
Клиника практической медициныудаление скальпелем600-7000
Медцентрсервис (сеть клиник)хирургическое удалениеот 1000

Отзывы

При удалении родинки хирургическим путем в стационаре практически все отзывы положительные.

Если становится выбор, где удалять родинку, не задумываясь стоит выбирать клинику, в которой работают профильные врачи, специализирующиеся на таких процедурах.

Удаление новообразования в салонах красоты нецелесообразно, а самостоятельно это делать строго запрещено, потому что неграмотно проведенное вмешательство может закончится развитием осложнений или малигнизацией невуса.

Видео: «Удаление большого пигментного невуса»

Источник

Удаление родинки хирургическим путем подразумевается полное ее иссечение от кожи. При этом удаляется часть тканей, окружающих данное образование. А родинка – это не что иное, как ненормально сформированный участок собственной кожи.

Родинки, иногда их называют невусами, в 99,99% случаев являются доброкачественным образованием. Это значит, что их клеточный состав ничем не отличается от эпидермиса кожи.

Вот только с правильной «ориентацией» в пространстве возникают проблемы, из-за чего клетки невуса растут не в одну сторону, как это наблюдается у поверхностного эпидермиса). Родинка выдается за пределы кожного покрова.

Вместе с тем невус не обладает способностью к инвазивному росту и разрушению окружающих тканей, что наблюдается у злокачественных образований.

Тем не менее, ежегодно проводится масса оперативных вмешательств, направленных на удаление родинок. Часть из них проводится для устранения косметических дефектов при желании самих пациентов.

Но подавляющее большинство вмешательств являются результатами тех или иных показаний:

  • ранения родинки с продолжительным и/или рецидивирующим кровотечением;
  • распад невуса или его части на несколько частой;
  • вероятность и риск перерождения в злокачественное новообразование;
  • значительная площадь родимого пятна;
  • риск травматического повреждения.

Все эти показания строятся на одном из важнейших принципов современной медицины. Он гласит о том, что болезнь лучше предупредить.

Все оперативные вмешательства при удалении родинки зависят от самих образований, так и самого пациента.

Но все они строятся по единому принципу последовательных действий:

  • психоэмоциональная и соматическая подготовка;
  • соблюдение правил асептики и антисептики;
  • адекватное обезболивание;
  • полное иссечение образования с окружающими тканями;
  • правильное ведение послеоперационного периода.

А теперь поясним все эти принципы:

  • На психоэмоциональной готовности пациента останавливаться не следует. Она должна проводиться индивидуально, с учетом самого человека. Поэтому не существует каких-либо рамок. А вот соматическая подготовка подразумевает оценку состояния организма с точки зрения его физиологических данных. Это отсутствие тяжелых патологий (опять же при их наличии оценку «риск-польза» делает врач) или стадии обострения хронических заболеваний;
  • Асептика и антисептика – меры по предотвращению попадания инфекции в организм. Только первое проводится на самом организме, второе – вне его. Для соблюдения асептики участок кожи, на котором будет проводиться операция, обязательно обрабатывается специальными веществами, уничтожающими все известные микроорганизмы – спиртом, йодом, хлоргексидином и др. Антисептика же заключается в тщательной обработке инструментария, которым проводится операция;
  • Естественно, пациент боится боли. Удаление родинки проводится под местным обезболиванием. К общему наркозу прибегают при его невозможности, сложности операции. Современные средства позволяют полостью обеспечить кратковременную потерю чувствительности, человеку не больно. При этом после «отхождения» анестезии пациент также практически не жалуется, что ему больно;
  • Удаление касается не только самой родинки, но окружающих ее тканей в пределах нескольких миллиметров. Это обеспечивает почти 100% отсутствие рецидива. Кроме того, данный метод устраняет вероятность того, что хоть одна клетка этой родинки останется в теле человека и вызовет нежелательные последствия;
  • После операции, независимо от того, какой хирургический способ был использован (с наложением швов или коагуляцией места иссечения родинки) важное значение имеет дальнейшее ведение пациента. Так как хирургический путь лечения многих родинок подразумевает проведение процедур в амбулаторных условия, пациент, спустя некоторое время, уходит домой. Но перед этим он получает всю исчерпывающую информацию о своих дальнейших действиях.

Если были наложены швы, то спустя время (обычно это 10 дней) ему необходимо явиться для их снятия. А пока он должен делать перевязки не реже чем раз в 2 дня. При отсутствии швов – перевязки также нужны. Но повторная явка определяется врачом. Важность перевязок состоит в том, что они обеспечивают защиту послеоперационного участка от внешних воздействий.

Читайте также:  может ли болеть шрам от родинки

В общих чертах проведение хирургического вмешательства выглядит следующим образом.

  1. Определение показаний для хирургического удаления невуса. Выбор метода анестезии. Все это решается совместно с пациентом.
  2. В назначенный срок человек обязан прибыть в учреждение, где должна проводиться операция.
  3. Пройдя при необходимости предоперационные процедуры, нужно переодеться в стерильную одежду или надеть стерильный халат.
  4. Человек укладывается на кушетку или операционный стол.
  5. Место предполагаемого оперативного вмешательства обрабатывается антисептическим раствором.
  6. Проводится обезболивание.
  7. После выполнения анестезии хирург проводит необходимый объем манипуляций. Удаленные невус отправляют на гистологическое исследование.
  8. После наложения повязки поверх швов (коагулированного места) человек находится в пределах учреждения некоторое время. После чего отправляется домой.

На все вышеописанные манипуляции может уйти от 2 до 4 часов. Продолжительность самой операции составляет не больше часа. Хотя в большинстве случаев хирургу, чтобы выполнить удаление родинки, используя традиционный метод, необходимо около 20-40 минут.

Абсолютных противопоказаний к лечению родинок нет. Все они относительны и часто связаны со временными явлениями.

Одни прямо касаются невусов, другие – обезболивания:

  • воспалительные явления кожи около невуса;
  • острые инфекционные заболевания;
  • обострения хронических патологий.

Что касается выбора методов анестезии, то непереносимость одного или нескольких мало влияет на возможность операции. При противопоказании к одному виду анестетика (обезболивающего) возможно использование другого. Если человек не может переносить местную анестезию или есть к ней противопоказания, возможно проведение общего наркоза. Благо, что современная медицина обладает широким арсеналом вполне безопасных средств.

Нет необходимости повторять вышеописанные меры послеоперационного периода.

Остановимся на том, что же делать спустя 10 дней – это средний срок окончания послеоперационного периода.

  1. Больной обязан спустя заранее намеченный срок явиться за результатами гистологического исследования удаленного невуса. От этого зависит дальнейшая жизнь больного.
  2. Если вынесен вердикт, что материал не имеет признаков злокачественного процесса, человек может спокойно идти домой.
  3. В противном случае ему необходимо обратиться с результатами к онкологу для решения вопроса о дальнейших своих действиях. Обычно назначаются дополнительные исследования для выявления злокачественных клеток в организме.
  4. При отрицательном результате человеку рекомендуется повторное обследование спустя год. И при повторном отрицательном результате его снимают с учета.

Но рекомендации для дальнейшего поведения человека после операции одинаковы в обоих случаях. Место удаления невуса следует всегда ограждать от прямых солнечных лучей.

Материалы, размещённые на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остаётся исключительной прерогативой вашего лечащего врача.

Источник

Просмотр полной версии : Кто удалял родинки под ОБЩИМ наркозом?

~Svetik~

02.03.2010, 20:03

Сегодня была у врача в онкологическом центре. У меня родинка на спине 2 мм, просто стала расти и стала выпуклой, он посмотрел и с начала сказал, удалить под новокаином, потом уже при оформлении сказал удалять под общим наркозом. Я в шоке, ну, что удалять согласна, что не лазером, а скальпелем, чтоб для гистологии, то же согласна, не смотря на шрамы, но вот с общим наркозом не согласна. А он объяснил так, что если это миланома, то новокаин даст метостазам (если они есть) распространение, поэтому только внутривенный наркоз и на последок дал кучу анализов сдать, флюру сделать, направление взять из своей поликлиники. 🙁 Вот сижу и думаю, что делать то и еще странно, что он сначала хотел под местным, а потом передумал. Ни разу не слышала, чтоб родинки под общим наркозом удаляли. Очень хочу к другому специалисту, а к кому не знаю 🙁 Теперь думаю на березовую податься. ДАЙТЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ГРАМОТНОГО ОНКОДЕРМАТОЛОГА ПОЖАЛУЙСТА!!! :091: Хотя бы просто для консультации.
НЕ ХОЧУ ОБЩИЙ НАРКОЗ!!!:0072:

Alianora

02.03.2010, 21:30

ДАЙТЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ГРАМОТНОГО ОНКОДЕРМАТОЛОГА ПОЖАЛУЙСТА!!! :091: Хотя бы просто для консультации.
НЕ ХОЧУ ОБЩИЙ НАРКОЗ!!!:0072:

А этого вы уже в неграмотные записали?:065: У меня есть хороший онкодерматолог, могу ее контакты дать.

~Svetik~

02.03.2010, 22:40

Нет и этот грамотный, даже слишком, но хочется, перед принятием решения, еще послушать специалистов. Поделитесь плиз контактами :006:

Мама_для_заи

02.03.2010, 23:10

Сегодня была у врача в онкологическом центре. У меня родинка на спине 2 мм, просто стала расти и стала выпуклой, он посмотрел и с начала сказал, удалить под новокаином, потом уже при оформлении сказал удалять под общим наркозом. Я в шоке, ну, что удалять согласна, что не лазером, а скальпелем, чтоб для гистологии, то же согласна, не смотря на шрамы, но вот с общим наркозом не согласна. А он объяснил так, что если это миланома, то новокаин даст метостазам (если они есть) распространение, поэтому только внутривенный наркоз и на последок дал кучу анализов сдать, флюру сделать, направление взять из своей поликлиники. 🙁 Вот сижу и думаю, что делать то и еще странно, что он сначала хотел под местным, а потом передумал. Ни разу не слышала, чтоб родинки под общим наркозом удаляли. Очень хочу к другому специалисту, а к кому не знаю 🙁 Теперь думаю на березовую податься. ДАЙТЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ГРАМОТНОГО ОНКОДЕРМАТОЛОГА ПОЖАЛУЙСТА!!! :091: Хотя бы просто для консультации.
НЕ ХОЧУ ОБЩИЙ НАРКОЗ!!!:0072:

Светик! Мне лет в 12-14удаляли под общим наркозом сразу штук 5-6 родинок, остались шрамики. Удалили выпуклые родинки, потому что я их часто травмировала и они кровоточили. А потом через какое то время, может года 2-3 удалили еще пару штук, но под местным наркозом:) На тот момент я была маленькая и всем парадом руководила моя мама:) Вроде все ок)))

Читайте также:  Воспалилось место удаления родинки

~Svetik~

03.03.2010, 00:20

Ой а я боюсь общий наркоз 🙁 это такой удар по организму, ради какой то одной малюсенькой родинки 🙁

А этого вы уже в неграмотные записали?:065: У меня есть хороший онкодерматолог, могу ее контакты дать.
А можно и мне контакты? :008:

а мне на Песочной удалили лазером вообще без наркоза, потерпела …

КартошкаFREE

21.03.2010, 22:08

Сегодня была у врача в онкологическом центре. У меня родинка на спине 2 мм, просто стала расти и стала выпуклой, он посмотрел и с начала сказал, удалить под новокаином, потом уже при оформлении сказал удалять под общим наркозом. Я в шоке, ну, что удалять согласна, что не лазером, а скальпелем, чтоб для гистологии, то же согласна, не смотря на шрамы, но вот с общим наркозом не согласна. А он объяснил так, что если это миланома, то новокаин даст метостазам (если они есть) распространение, поэтому только внутривенный наркоз и на последок дал кучу анализов сдать, флюру сделать, направление взять из своей поликлиники. 🙁 Вот сижу и думаю, что делать то и еще странно, что он сначала хотел под местным, а потом передумал. Ни разу не слышала, чтоб родинки под общим наркозом удаляли. Очень хочу к другому специалисту, а к кому не знаю 🙁 Теперь думаю на березовую податься. ДАЙТЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ГРАМОТНОГО ОНКОДЕРМАТОЛОГА ПОЖАЛУЙСТА!!! :091: Хотя бы просто для консультации.
НЕ ХОЧУ ОБЩИЙ НАРКОЗ!!!:0072:

А лидокаином они что обезболить не могут? обязательно новокаин? что за каменный век?

Сегодня была у врача в онкологическом центре. У меня родинка на спине 2 мм, просто стала расти и стала выпуклой, он посмотрел и с начала сказал, удалить под новокаином, потом уже при оформлении сказал удалять под общим наркозом. Я в шоке, ну, что удалять согласна, что не лазером, а скальпелем, чтоб для гистологии, то же согласна, не смотря на шрамы, но вот с общим наркозом не согласна. А он объяснил так, что если это миланома, то новокаин даст метостазам (если они есть) распространение, поэтому только внутривенный наркоз и на последок дал кучу анализов сдать, флюру сделать, направление взять из своей поликлиники. 🙁 Вот сижу и думаю, что делать то и еще странно, что он сначала хотел под местным, а потом передумал. Ни разу не слышала, чтоб родинки под общим наркозом удаляли. Очень хочу к другому специалисту, а к кому не знаю 🙁 Теперь думаю на березовую податься. ДАЙТЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ГРАМОТНОГО ОНКОДЕРМАТОЛОГА ПОЖАЛУЙСТА!!! :091: Хотя бы просто для консультации.
НЕ ХОЧУ ОБЩИЙ НАРКОЗ!!!:0072:

расскажите как у вас все прошло? удалили уже?
в другом топе видела, что вы консультировались с Михаевичем. Он под местным рекомендовал удалять?

Странно, зачем общий наркоз, мне удаляли родинку в 2 см и тоже выпуклую и с мелкой папилломкой в 1 меде с гистологией с местным наркозом, 20 минут и была свободна.
Сначала замораживают местным уколом, потом ее срезают (ножницами специальными, скальпелем, не знаю точо названий), так называемый материал для гистологии, и дальше все лазером…
по моему это не самая страшная операция, чтоб делать под общим наркозом, не такое под местным вырезают…но хотя врач сказал, значит есть на это основания… В любом случае, здоровья Вам!

graffiti

24.03.2010, 18:47

странно…
автор, какие результаты?

странно…
автор, какие результаты?
+1

~Svetik~

12.04.2010, 23:05

+1
Да я после того онколога, еще к двум сходила, ну не хотела я общий наркоз, бред какой то. И только третий онколог оказался адекватный, у первых двух крайности. У первого, что удалять под общим и только, у второго, что я вобще пришла с какой то родинкой, он так и сказал, ну родинка как родинка и что онкодерматологов не существует 🙂 И только третий онколог адекватно мне все объяснил и что удалять спокойно можно под местным, и что при желании можно не трогать, но только если я не травмирую. ИТОГ: пошла, сдала общие анализы на вич, спид и тд (это необходима т у клиника государственная) и с результатами опять к нему, он удалил за 5 минут и на гистологию. Гистология т т т оказалась чистой. Вот и все. Можно было сделать еще проще и пойти лазером удалять, только это уже в частных клиниках, но после лазера не делают гистологии, зато шрама не остается. Я выбрала скальпель шрам, но гистологию, для самоуспокоения. Если кому что актуально пишите в личку, отвечу.

~Svetik~

12.04.2010, 23:09

расскажите как у вас все прошло? удалили уже?
в другом топе видела, что вы консультировались с Михаевичем. Он под местным рекомендовал удалять?
Вот про него выше и писала. На нем и остановилась 😉

После лазера делают гистологию.

После лазера делают гистологию.

это точно!
правда, и шрамы тоже, бывает, остаются, у меня остался один(

После лазера делают гистологию.
Если родинка большая – да. Лазером не рекомендуется удалять если есть высокая вероятность злокачественности. Дело в том, что при выявлении в родинке злокачественных очагов гистология должна дать заключение, что на срезе чисто. А если срез “жженный”, это затруднительно.

vBulletin® v3.8.7, Copyright ©2000-2019, Jelsoft Enterprises Ltd.

Источник