Стадирование меланомы кожи по тнм
Процесс определения распространенности злокачественной опухоли называется стадированием. Он заключается в описании размера, распространения в лимфатические узлы и любые органы, и других особенностей опухоли.
Классификация меланомы по системе TNM
При стадировании меланомы классификация по системе TNM применяется чаще всего. Эта система разработанна Американским объединенным комитетом по изучению рака. В системе TNM учитываются три фактора:
Категория T (tumor – опухоль) определяет прорастание меланомы вглубь кожи. Категория Т обозначается числом от 0 до 4, определяющим толщину опухоли. Рядом с числом может присутствовать буква “a” или “b”, которая показывает изъязвление кожи и скорость роста опухоли.
Категория N (node – узел) определяет распространение опухоли в лимфатические узлы, куда меланома метастазирует в первую очередь. Категория N выражается числом от 0 до 3, и определяется распространением клеток меланомы в лимфоузлы или лимфатические протоки. Рядом с числом может присутствовать буква “a”, “b” или “c”.
Категория М (metastasis – метастаз) определяет распространение меланомы в отдаленные органы.
Категория Т
Категория Т зависит от толщины опухоли и выявляется при биопсии кожи.
Толщина опухоли Гистолог измеряет толщину опухоли (показатель Бреслоу). Чем меньше толщина опухоли, тем лучше она поддается лечению. При увеличении толщины меланомы увеличивается вероятность ее метастазирования.
Скорость митоза является еще одной важной характеристикой опухоли. Скорость митоза определяется количеством клеток, которые находятся в процессе деления. При высокой скорости митоза большая вероятность роста и распространения меланомы.
Изъязвление кожи указывает на худший прогноз течения меланомы.
TX: Невозможно оценить состояние первичной опухоли.
T0: Отсутствуют признаки первичной опухоли.
Tis: Меланома in situ опухоль в пределах эпидермиса.
T1a: Толщина меланомы составляет до 1,0 мм. Признаки изъязвления отсутствуют. Скорость митоза не превышает 1/мм2.
T1b: Толщина меланомы составляет до 1,0 мм. Отмечается изъязвление. Скорость митоза равна или превышает 1/мм2.
T2a: Толщина меланомы составляет от 1,01 до 2,0 мм. Признаки изъязвления отсутствуют.
T2b: Толщина меланомы составляет от 1,01 до 2,0 мм. Отмечается изъязвление кожи.
T3a: Толщина меланомы составляет от 2,01 до 4,0 м. Признаки изъязвления отсутствуют.
T3b: Толщина меланомы составляет от 2,01 до 4,0 мм. Отмечается изъязвление кожи.
T4a: Толщина меланомы превышает 4,0 мм. Признаки изъязвления отсутствуют.
T4b: Толщина меланомы превышает 4,0 мм. Отмечается изъязвление кожи.
Категория N
Результатами биопсии сторожевого лимфатического узла определяется значение категории N.
NX невозможно оценить состояние регионарных лимфатических узлов.
N0 в регионарных лимфоузлах отсутствуют метастазы.
N1 опухоль распространяется на один регионарный лимфатический узел.
N2 опухоль распространяется на 2 или 3 регионарных лимфатических узла ИЛИ распространение опухоли на соседние участки кожи без поражения лимфоузлов.
N3 опухоль распространяется на 4 и более лимфатических узлов ИЛИ распространение на лимфатические узлы, которые связаны друг с другом, ИЛИ распространение опухоли на соседние участки кожи с поражением регионарных лимфоузлов.
Категория М
M0 метастазы отсутствуют.
M1a метастазы в кожу, подкожные ткани или лимфатические узлы в отдаленных участках тела. Уровень ЛДГ в норме.
M1b метастазы в легкие. Уровень ЛДГ в норме.
M1c метастазы в другие органы ИЛИ распространение в любые отдаленные органы с повышением уровня ЛДГ.
Группировка стадий
После установления категорий T, N и M проводится группировка стадий для определения стадии заболевания, которая выражается римскими цифрами от I до IV и заглавными буквами.
Стадия 0
Tis, N0, M0
Меланома in situ – опухоль находится в пределах эпидермиса и не распространяется на нижележащие слои кожи.
Стадия IA
T1a, N0, M0
Толщина меланомы не более 1,0 мм. Изъязвление кожи отсутствует. Скорость митоза не превышает 1/мм2. В лимфатических узлах или отдаленных органах опухоль не обнаруживается.
Стадия IВ
T1b или T2a, N0, M0
Толщина меланомы не более 1,0 мм. Отмечается изъязвление кожи или скорость митоза не менее 1/мм2.
ИЛИ
Толщина меланомы от 1,01 до 2,0 мм. Изъязвления кожи отсутствуют. В лимфатических узлах или отдаленных органах опухоль не обнаруживается.
Стадия IIA
T2b или T3a, N0, M0
Толщина меланомы от 1,01 до 2,0 мм. Присутствует изъязвление кожи.
ИЛИ
Толщина меланомы от 2,01 до 4,0 мм. Изъязвления кожи отсутствуют. В лимфатических узлах или отдаленных органах опухоль не обнаруживается.
Стадия IIВ
T3b или T4a, N0, M0
Толщина меланомы от 2,01 до 4,0 мм. Присутствует изъязвление кожи.
ИЛИ
Толщина превышает 4,0 мм. Изъязвления кожи отсутствуют. В лимфатических узлах или отдаленных органах опухоль не обнаруживается.
Стадия IIС
T4b, N0, M0
Толщина меланомы превышает 4,0 мм. Присутствует изъязвление кожи. В лимфатических узлах или отдаленных органах опухоль не обнаруживается.
Стадия IIIA
T1a до T4a, N1a или N2a, M0
Толщина меланомы может быть любой. Изъязвления кожи отсутствуют. Опухоль распространяется на 1-3 лимфатических узла вблизи участка пораженной кожи. Лимфоузлы не увеличены. Клетки меланомы можно обнаружить только под микроскопом. Отдаленные метастазы отсутствуют.
Стадия IIIВ
T1b до T4b, N1a или N2a, M0
Толщина меланомы может быть любой. Присутствует изъязвление кожи. Опухоль распространяется на 1-3 лимфатических узла вблизи участка пораженной кожи. Лимфоузлы не увеличены. Клетки меланомы можно обнаружить только под микроскопом. Отдаленные метастазы отсутствуют.
T1a до T4a, N1b или N2b, M0
Толщина меланомы может быть любой. Изъязвления кожи отсутствуют. Опухоль распространяется на 1-3 лимфатических узла вблизи участка пораженной кожи. Отмечается увеличение лимфоузлов. Отдаленные метастазы отсутствуют.
T1a до T4a, N2c, M0
Толщина меланомы может быть любой. Изъязвления кожи отсутствуют. Опухоль распространяется на небольшие участки кожи или лимфатические протоки вокруг первичного очага. В лимфатических узлах клетки меланомы отсутствуют. Отдаленные метастазы не обнаруживаются.
Стадия IIIС
T1b до T4b, N1b или N2b, M0
Толщина меланомы может быть любой. Присутствует изъязвление кожи. Опухоль распространяется на 1-3 лимфатических узла вблизи участка пораженной кожи. Отмечается увеличение лимфоузлов. Отдаленные метастазы не обнаруживаются.
T1b до T4b, N2c, M0
Толщина меланомы может быть любой. Присутствует изъязвление кожи. Опухоль распространяется на небольшие участки кожи или лимфатические протоки вокруг первичного очага. В лимфатических узлах клетки меланомы отсутствуют. Отдаленные метастазы не обнаруживаются.
Любая Т, N3, M0
Толщина меланомы может быть любой. Наличие или отсутствие признаков изъязвления кожи. Опухоль распространяется на 4 и более лимфатических узла ИЛИ на лимфатические узлы, которые связаны друг с другом.
ИЛИ
Распространение на соседние участки кожи или лимфатические протоки вокруг первичной опухоли или рядом расположенные лимфатические узлы. Лимфатические узлы увеличены за счет присутствия меланомы. Отдаленные метастазы не обнаруживаются.
Стадия IV
Любая T, любая N, M1 (a, b или c)
Меланома распространяется на отдаленные органы или отдаленные участки кожи, подкожные ткани или отдаленные лимфатические узлы. Как правило, меланома имеет большую толщину и обнаруживается в близлежащих лимфоузлах.
Источник
Существует несколько классификаций злокачественной меланомы, что позволяет более тщательно и дифференцированно подходить к вопросам диагностики и лечения. Не существует совершенных классификаций – при выявлении новых свойств опухоли обнаруживаются новые возможности для прогнозирования рака, поэтому даже самые «удобные» и современные системы обновляются и дополняются.
Кардинальные поправки в классификацию меланом по стадиям внесены в 2010 году. Они были рекомендованы Американской объединённой комиссией по раку (AJCC) благодаря совместным усилиям онкологических центров из разных стран. Данные о меланоме стали включать точный диагноз и прогноз развития болезни.
До этого очень тонкие опухоли классифицировались по уровню инвазии Кларка – количеству слоёв кожи, пронизанных опухолью.
Классификация меланомы по Кларку
Уровни инвазии меланомы по Кларку отражают степень интервенции опухоли в структуру кожи. Выделяют пять уровней опухолей:
- I – все опухолевые клетки располагаются в пределах эпидермального слоя, не прорастая базальную мембрану, что позволяет диагностировать «меланому in situ»;
- II – базальная мембрана, разделяющая эпидермис и дерму разрушается опухолевыми клетками, которые начинают прорастать в верхний, сосочковый слой дермы;
- III – сосочковый слой целиком заполнен атипичными меланоцитами, но в сетчатом слое их не наблюдается;
- IV – клетки меланомы проникают в сетчатый слой дермы;
- V – рост опухолевых клеток наблюдается уже в подкожной жировой клетчатке.
Уровень Кларка теперь рассматривается только в редких случаях, когда митотический индекс не может быть определен.
Толщина опухоли и классификация мутаций
В новейшей классификации меланомы уровни по Кларку имеют гораздо меньшее значение. Наиболее важными факторами в новой системе являются:
- толщина опухоли, известная как толщина Бреслоу (называемая также глубиной Бреслоу);
- появление микроскопических изъязвлений, означающих, что эпидермис, покрывающий большую часть меланомы, не интактный;
- скорость митоза — интенсивность клеточного деления (показатель того, насколько быстро растут раковые клетки).
Классификация меланомы по А.Бреслоу
Современная классификация меланомы по стадиям уделяет особое внимание такой характеристике опухоли, как толщина. Чем тоньше меланома, тем выше шанс на полное излечение. В связи с этим толщина Бреслоу считается одним из наиболее значимых факторов в прогнозировании прогрессирования заболевания. Этот показатель свидетельствует о степени прорастания опухоли в ткань кожи, измеряется он в миллиметрах и отражает расстояние от верхнего края опухоли до максимально глубокого её слоя.
По Бреслоу меланомы различаются по толщине:
- опухоли, имеющие толщину дермального компонента менее 0,75 мм;
- 0,75 мм – 1,5 мм;
- 1,51 мм – 3,0 мм;
- 3,0 мм – 4,0 мм;
- более 4,0 мм.
Наличие микроскопического изъязвления повышает серьёзность опухоли – даже при небольших размерах это может переместить её на более позднюю стадию.
Митотический индекс
Митоз — процесс деления (размножения клеток). Митотическая активность (митотический индекс) определяется под микроскопом, как процент делящихся клеток от 1000 клеток препарата (опухоли).
Наличие митозов демонстрирует рост и активность опухоли, а также дает определенный прогноз развития заболевания.
Американский Объединенный комитет по онкологии добавил показатель частоты митозов в протокол клинической диагностики. Митотический индекс при меланоме был введен в систему оценки на основании того, что данный показатель является независимым фактором, определяющим прогноз.
Показатель митозов заменил другой индекс — уровень проникновения по Кларку для меланом, стадия T1.
Благодаря классификации опухолевых мутаций можно более точно оценивать агрессивность рака.
Наличие, по крайней мере, одного митоза на 1 мм² может повысить тонкую меланому до более поздней стадии с высоким риском развития метастазов.
Классификация меланомы по Бреслоу и Кларку теряет всякий смысл при появлении отдалённых метастазов. Распространённая меланома IV стадии, независимо от степени инвазии и толщины первичного опухолевого субстрата, относится к особой форме рака, радикальное лечение которого не представляется возможным.
Одной из основных методик, позволяющих специалистам из разных стран «общаться на одном языке», является система pTNM. Её используют в качестве международной классификации стадий всех злокачественных заболеваний. Классификация TNM меланомы максимально подробно описывает морфологические изменения опухоли в соответствии со стадией опухолевого роста. Для этой цели используются следующие критерии оценки:
T – tumor – «опухоль»
относится к степени первичной опухоли
N – nodus – «узел»
отсутствие или наличие степени регионального метастазирования в лимфатические узлы
M – metastasis – «метастазы»
отсутствие или наличие отдалённых метастазов
Классификация TNM различает клиническую классификацию (TNM) и патологическую (рTNM). Стадия по TNM устанавливается после удаления опухоли.
Критерии для клинической диагностики TNM
Для постановки диагноза требуется полное удаление меланомы, а также микроскопическое тестирование, клиническая, радиологическая и лабораторная оценка регионарных или отдалённых метастазов. Микротестирование проводится после эксцизионной биопсии с патологической оценкой толщины Бреслоу, уровня Кларка и изъязвления.
Критерии для патологической диагностики TNM
Патологическая диагностика основана на тех же критериях, что и клиническая, с дополнительной информацией, полученной при патологической оценке регионарных лимфатических узлов, после удаления сторожевого лимфоузла или полной лимфаденэктомии и патологического подтверждения метастазов. При этом необходимо регистрировать количество метастазов в лимфатических узлах, а также уровни сывороточного ЛДГ.
Классификация меланомы рТ в современной редакции основана на трёх критериях:
- толщина опухоли (по Бреслоу) – наибольший вертикальный диаметр опухоли в миллиметрах;
- митозы;
- изъязвление первичной опухоли (присутствует или нет).
| Т | Описание первичной меланомы |
|---|---|
| Т0 | Опухоль не определяется |
| Тх | Данных для оценки опухоли недостаточно |
| Tis | Опухоль только в эпидермальном слое кожи |
| Т1 | Частичное проникновение опухоли в сосочковый слой |
| Т1а | Толщина меланомы менее 1 мм, изъязвлений нет |
| Т1b | Толщина меланомы менее 1 мм, изъязвления есть |
| Т2 | Опухоль прорастает сосочковый слой, но не распространяется в сетчатый |
| Т2а | Толщина меланомы 1 – 2 мм, изъязвлений нет |
| T2b | Толщина меланомы 1 – 2 мм, изъязвления есть |
| ТЗ | Прорастание опухоли в сетчатый слой |
| T3a | Толщина меланомы 2 – 4 мм, изъязвлений нет |
| T3b | Толщина меланомы 2 – 4 мм, изъязвления есть |
| Т4 | Опухоль прорастает в подкожную жировую клетчатку |
| T4a | Толщина меланомы более 4 мм, изъязвлений нет |
| T4b | Толщина меланомы более 4 мм, изъязвления есть |
| N | Метастазирование в близлежащие лимфатические узлы |
|---|---|
| Nx | Состояние лимфоузлов оценить не получается |
| N0 | Метастазирования в лимфоузлы не выявлено |
| N1 | 1 метастаз в любом из регионарных лимфоузлов |
| N1а | Метастаз выявляется микроскопическим путем |
| N1b | Увеличение лимфоузла видно невооруженным глазом |
| N2 | В окружающих лимфатических узлах есть 2-3 метастаза |
| N2a | Метастазы выявляются микроскопическим путем |
| N2b | Метастазирование видно невооруженным глазом |
| N2c | Диагностируются мелкие гнезда атипичных меланоцитов, окружающие главный очаг |
| N3 | Метастазы в 4 или больше лимфоузлов, а также транзиторное метастазирование |
| М | Отдаленное метастазирование |
|---|---|
| M0 | Метастазирования в другие органы нет |
| М1 | Метастазирование в другие органы есть |
| M1a | Метастазирование в отдаленные кожные зоны или лимфоузлы |
| M1b | Метастазирование в легкие и иные органы |
| M1c | Метастазирование с увеличением уровня лактатдегидрогеназы |
С учетом особенностей строения и распространения меланом слизистых оболочек для клинического удобства используют следующую упрощенную классификацию по стадиям:
| Стадия меланомы | Характеристики распространённости |
|---|---|
| I | Локализованное заболевание |
| II | Метастазы в регионарные лимфоузлы |
| III | Дистанционные метастазы |
Следует помнить о том, что классификация меланом и других форм эпителиальных раков по ТНМ имеет целый ряд отличий, которые нужно учитывать при постановке диагноза. При классификации рака кожи используются иные критерии определения свойств опухоли.
В таблице представлена сводная информация по классификации меланом кожи:
| Классификация сводных баз SEER (Surveillance, Epidemiology and Results) | По Бреслоу | По Кларку |
|---|---|---|
| in situ | in situ | уровень I |
| локализованный рак | меньше или равно 0,75 мм | уровень II |
| 0,76–1,5 мм | уровень III | |
| больше 1,5 мм | уровень IV | |
| локально распространённый рак | через всю дерму | уровень V |
| поражение региональных лимфатических узлов | см. характеристики малигнизированных л/узлов | |
| отдаленный рак | поражения хрящей, костей, мышц, метастазы кожи и др. | |
Классификация TNM+АJCC
В 6-й редакции AJCC (2002 г.) система оценки меланомы кожи была основательно доработана. Модификация затронула введение дополнительной информации о наличии язв и количестве вовлечённых лимфатических узлов. Размеры первичной опухоли и лимфоузлов не имеют кардинального значения.
| Стадия | Группа | Характеристика |
|---|---|---|
| Tis, N0, M0 | Атипичные меланоциты не выходят за эпидермис | |
| IA | T1a, N0, M0 | Слой опухолевых клеток меньше 1 мм, изъязвлений и метастазов нет |
| IВ | T1b или T2a, N0, M0 | Слой опухолевых клеток меньше 1 мм, есть изъязвления или интенсивность митотического деления превышает 1/мм2. Вариант 2: толщина 1-2 мм, изъязвлений и метастазов нет |
| IIA | T2b или T3a, N0, M0 | Слой опухолевых клеток 1-2 мм, изъязвления есть. Вариант 2: слой опухолевых клеток 2-4 мм, изъязвлений и метастазов нет |
| IIВ | T3b или T4a, N0, M0 | Слой опухолевых клеток 2-4 мм, изъязвления есть. Вариант 2: слой опухолевых клеток превышает 4 мм, изъязвлений и метастазов нет |
| IIС | T4b, N0, M0 | Слой опухолевых клеток толщиной больше 4 мм, изъязвления есть, метастазов нет |
| IIIA | T1a-T4a, N1a или N2a, M0 | Слой опухолевых клеток любой толщины, изъязвлений нет, метастазы выявляются микроскопически только в близлежащих 1-3 лимфоузлах без их увеличения |
| IIIВ | T1b-T4b, N1a или N2a, M0 | Любая толщина, изъязвления есть, метастазы выявляются микроскопически только в близлежащих 1-3 лимфоузлах без их увеличения |
| IIIВ | T1a-T4a, N1b или N2b, M0 | Любая толщина, изъязвлений нет, метастазы только в близлежащих 1-3 лимфоузлах с их увеличением |
| IIIВ | T1a-T4a, N2c, M0 | Любая толщина, изъязвлений нет, транзиторное метастазирование на кожных покровах вокруг очага, но не в лимфоузлы |
| IIIС | T1b-T4b, N1b или N2b, M0 | Любая толщина, изъязвления есть, метастазы только в близлежащих 1-3 лимфоузлах с их увеличением |
| IIIС | T1b-T4b, N2c, M0 | Любая толщина, изъязвления есть, транзиторное метастазирование на кожных покровах вокруг очага, но не в лимфоузлы |
| IIIС | Любая Т, N3, M0 | Любая толщина, метастазы в 4 и более лимфоузлов с их увеличением |
| IV | Любая T, любая N, любая M1 | Метастазы в отдаленных органах, лимфоузлах и участках кожи |
Благодаря поправкам прогноз заболевания может быть оценен с еще большей точностью. Данная классификация включает уровень Кларка только для первичных опухолей толщиной менее 1 мм (стадии IA и IB), поскольку было доказано, что этот показатель имеет низкую прогностическую ценность в случае более толстых меланом.
Источники
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3221385/
https://training.seer.cancer.gov/melanoma/abstract-code-stage/staging.html
https://emedicine.medscape.com/article/2007147-overview
Источник
