Роль впч в развитии рака шейки матки

Согласно официальной статистике, в России каждый год регистрируется около 60 тысяч новых случаев инфицирования вирусом папилломы человека. У 5-25% обследуемых женщин выявляется одновременно несколько типов папилломавирусной инфекции. К чему может привести запущенная форма ВПЧ, и как можно избежать осложнений – расскажет в своем интервью акушер-гинеколог Мария Георгиевна Мавропуло.

Акушер-гинеколог, врач высшей категории «ОН КЛИНИК» Мария Георгиевна Мавропуло

Общая информация о вирусе папилломы человека

Молекулярно-биологические исследования доказали, что наличие у женщин этого вируса является самым важным фактором канцерогенеза шейки матки. ВПЧ — это ДНК-содержащий вирус, общий тип хозяина которого — позвоночные животные и человек. Репликация вируса происходит в ядре клетки, особенность вируса заключается в инфицировании базального слоя эпителия. Эпителий разделяется на три слоя: базальный, промежуточный и поверхностный. ВПЧ способен достигать базального слоя, граничащего с мышечной тканью и сосудами. Он может находиться там долгое время и нарушать деление клетки. Жизненный цикл данного вируса происходит только внутри клеток.

ВПЧ делится на несколько групп:

Первый тип — безопасные, то есть неонкогенные вирусы (1-5, 10, 28, 49 типы).
Второй тип — онкогенные с низким риском (6, 11 13, 32, 34, 40, 41, 42, 43, 44, 51, 72 типы).
Третий тип — вирусы с высоким онкориском, которые могут приводить к злокачественным мутациям (16, 18, 26, 30, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 65, 66 и 68 типы).

Основной способ передачи вируса — половой путь.

Передача ВПЧ возможна также:

во время родов от матери к ребенку;
бытовым способом (т. е. вирус может находиться какое-то время во внешней среде и через повреждения на коже проникнуть в организм);
самозаражением, а именно переносом от участка к участку тела при эпиляции или бритье.

Что касается остроконечных кондилом — это сосочковидные образования, которые могут располагаться в любом месте, особенно часто на слизистых влагалища и шейке матки, в заднем проходе, отверстии мочеиспускательного канала. Они бывают от телесного до ярко-розового и красно-розового цвета. Имеют форму гребешков, манной крупы или гроздей цветной капусты. Наличие кондилом также зависит от иммунитета, так как вирусы могут долгое время не давать о себе знать. Случаются ситуации, когда у полового партнера кондиломы появились быстро, а у партнерши — намного позже.

Инкубационный период у вируса длительный — от нескольких дней до полугода, он иногда присутствует в латентной форме, но в силу каких-либо факторов может появиться обострение данного вируса, его активная репликация. Поэтому кондиломы иногда могут сами регрессировать (исчезать).

Можно быть носителем вируса и не знать об этом.

Очень велик процент людей, являющихся носителями ВПЧ. В разных изданиях указано разное количество типов вируса, существующих на данный момент (от 140 до 600). Достоверно выявлены два типа вируса, влияющие на канцерогенез шейки матки, — 16 и 18 типы. Вирусы типов 6 и 11 обусловливают появление остроконечных кондилом.

Диагностика вируса папилломы человека

Своевременная диагностика очень важна, так как без вируса папилломы рака шейки не бывает. А при наличии папилломы рак шейки бывает не у всех — только благодаря своевременному обнаружению и правильному подходу к лечению.

Что касается методов выявления, то это, прежде всего, кольпоскопическое исследование.

1. Кольпоскопия — ранний метод диагностики заболеваний шейки матки. Он представляет собой осмотр эпителиальной ткани под микроскопом с применением специализированных тестов, с помощью которых оценивается реакция тестируемых тканей на воздействие определенных химических веществ. Признаки ВПЧ, которые можно увидеть при кольпоскопическом исследовании, — ацетобелый эпителий, «мозаика», белые выросты, жемчужная окраска при обработке шейки матки уксусной кислотой (атипическая зона превращения).

2. Цитологическое исследование — составляет основу программ, направленных на раннее выявление рака шейки матки, ее скрининг. Цитологическому обследованию должны быть подвержены все женщины, потому что с помощью него мы можем оценить свойства эпителия. Необходимо, чтобы мазок был взят обязательно со всего эпителиального покрова шейки матки, особенно зоны стыков многослойно-плоского и цилиндрического эпителия, потому что в этой зоне появляется 90 % опухолей. Женщинам важно знать, что анализ нужно сдавать за 5 дней до или через 5 дней после менструации, т. е. кровянистых выделений не должно быть. Также в течение 48 часов следует воздержаться от половых контактов, нельзя вагинально применять мази, свечи и таблетки. Иногда бывает, что пациенты хотят провести цитологическое исследование после ультразвукового, что неправильно, так как не должно быть применения геля до взятия цитологического мазка шейки матки. Об этом необходимо говорить пациентам, чтобы результат был правильным и точным.

3. Полимеразно-цепная реакция (ПЦР) — следующий метод диагностики, который не только выявляет наличие вируса папилломы, но может определить его тип и количество.

4. Тестирование на ДНК ВПЧ, а именно Дайджен-тест — высокоспецифичный и очень точный метод, потому что здесь происходит быстрое выявление клинической значимости концентрации вируса. Его применяют как скрининг рака шейки матки у женщин после 30 лет. Проводится он следующим способом: специальная маленькая щеточка вводится внутрь цервикального канала и прокручивается вокруг своей оси трижды. Затем она опускается в специальную баночку и отправляется на исследование.

5. Биопсия шейки матки (проверка на злокачественность) — еще один вариант диагностики. Ведь, если вспомнить стадии заболевания, оно может протекать в латентной форме, могут быть клинические признаки (выросты на коже). В дальнейшем ДНК вируса интегрируется в ДНК клетки человека, и только в этой интегральной форме возможно появление злокачественных изменений клетки.

Мавропуло
Мария Георгиевна

Гинеколог, Акушер-гинеколог

Записаться

Вирус папилломы человека: лечение

Вирусы не лечатся, и конкретного лечения по поводу ВПЧ не существует. Мы лечим уже последствия инфицирования. Всегда обязательно рекомендуем профилактику:

использование презервативов, хотя и они не могут полностью обезопасить от вируса;
уменьшение количества сексуальных партнеров (но, опять же, можно заразиться и от одного постоянного партнера);
лечение воспалительных заболеваний, инфекций;
спорт;
вакцинацию, которую, кстати, проводят у нас в «ОН КЛИНИК».

По поводу вакцинации хочу отметить, что она не является заменой цервикального скрининга, стопроцентным предостережением то ВПЧ, а также не освобождает от цитологических исследований.

Вакцинации подлежат девочки в одних странах от 9, в других — от 12 до 15, а иногда и до 26 лет. Считается, что лучше всего провести вакцинацию от вируса у девочек, которые еще не начали половую жизнь, и у них нет выявленных форм вируса папилломы. Само цитологическое исследование нужно проходить ежегодно, но подход в разных странах различный. Где-то считается, что начинать проводить его нужно после первого полового контакта, где-то — с 21 до 25 лет и далее проходить цитологические скрининги.

В нашей стране рекомендуется начинать цитологические исследования в 21-25 лет

Перед вакцинацией не нужно проходить никаких подготовительных обследований, так как она производится неживым вирусом. Эту вакцину можно вводить всем женщинам, даже страдающим хроническими заболеваниями, онкозаболеваниями и иммунодефицитом.

Почему вакцинация от ВПЧ не внесена в календарь прививок?

Может, потому, что у нас еще не настолько развита культура здоровья. Женщины обычно идут к гинекологу только тогда, когда у них есть какие-то жалобы. Нет осознания того, что раз в году необходимо сходить на гинекологическое обследование:

УЗИ;
осмотр;
цитологическое исследование.

Этого нет, поэтому у нас сегодня на высоком уровне присутствует рак шейки матки и рак молочной железы.

Мы, врачи, в свою очередь, стараемся донести до пациентов, что необходимо проводить вакцинацию, причем не только самим женщинам, посещающим наш центр, но и девочкам, которые есть у них в семье. Ранняя вакцинация не убережет от ВПЧ вообще, потому что его типы весьма многочисленны, но она способна уберечь от вируса папилломы с высоким онкогенным риском (16,18 типы). Я считаю, что вакцинация действует и на другие типы — 31, 33, 45. Эти вакцины есть и у нас в клинике. Это «Гардасил» (квадривалентная) и «Церварикс» (бивалентная).

Опять же, вирусы не лечатся. Мы можем лечить только последствия действия вирусов:

хирургическое;
лазерное лечение;
криодеструкция;
иммуномодуляторы;
удаление кондилом;
лечение «Сургитроном».

А последствия — это диспластические изменения шейки матки, а именно дисплазия 1-ой, 2-ой и 3-ей степени.

Общие сведения о ВПЧ

Вирусы папилломы человека (ВПЧ) — возбудители самой распространенной вирусной инфекции половых путей. Большинство ведущих половую жизнь женщин и мужчин рано или поздно приобретают эту инфекцию, а некоторые могут заражаться несколько раз в течение жизни.

Большинство женщин и мужчин заражаются ВПЧ вскоре после начала половой жизни. Инфекция ВПЧ относится к заболеваниям, передающимся половым путем, хотя заражение возможно и при половых контактах без проникновения. Известно, что передача вируса происходит и при простом соприкосновении половых органов.

Среди множества типов ВПЧ многие не представляют опасности для здоровья. ВПЧ-инфекции обычно исчезают за несколько месяцев без какого бы то ни было лечения, и примерно в 90% случаев элиминация инфекции из организма достигается в течение 2 лет. В небольшой доле случаев инфекции ВПЧ определенных типов могут принимать хронический характер и со временем приводить к развитию рака шейки матки.

Рак шейки матки вне всяких сомнений является самым распространенным из заболеваний, связанных с ВПЧ. Почти все случаи рака шейки матки вызваны ВПЧ-инфекцией.

Инфекциями ВПЧ некоторых типов также обусловлена определенная доля случаев рака заднего прохода, вульвы, влагалища, полового члена и ротоглотки, — заболеваний, которые можно предотвратить с помощью тех же методов первичной профилактики, что и рак шейки матки.

Читайте также: Свечи от впч 51

Некоторые не онкогенные вирусы папилломы человека, особенно ВПЧ 6-го и 11-го типов, могут приводить к образованию остроконечных кондилом и развитию респираторного папилломатоза (заболевания, при котором опухоли образуются в дыхательных путях, ведущих от носа и полости рта в легкие). Хотя эти патологические состояния очень редко приводят к смерти, распространенность заболевания может быть значительной. Остроконечные кондиломы очень широко распространены, отличаются высокой контагиозностью и отрицательно влияют на половую жизнь.

Каким образом инфекция ВПЧ приводит к развитию рака шейки матки

Несмотря на то, что большинство ВПЧ-инфекций исчезают сами по себе, а предраковые поражения в большинстве случаев самопроизвольно излечиваются, все женщины подвержены риску перехода инфекции в хроническую форму и прогрессирования предраковых поражений в инвазивный рак шейки матки.

У женщин с нормальным иммунитетом рак шейки матки может развиваться в течение 15-20 лет. Однако при нарушениях иммунной системы, например у женщин с нелеченой ВИЧ-инфекцией, этот процесс может занять всего 5–10 лет.

Факторы риска хронической ВПЧ-инфекции и рака шейки матки

степень онкогенности ВПЧ (способности вируса вызывать рак);
нарушения иммунитета: люди с ослабленным иммунитетом, в частности, лица, живущие с ВИЧ, подвержены более высокому риску хронической ВПЧ-инфекции и ускоренного развития предраковых поражений и рака;
наличие сопутствующих инфекций, передающихся половым путем, таких как генитальный герпес, хламидиоз и гонорея;
количество родов в анамнезе и роды в раннем возрасте;
курение табака.

Бремя рака шейки матки в мире

Рак шейки матки — четвертый в мире по распространенности вид рака у женщин. Так, в 2018 г. было зарегистрировано около 570 000 новых случаев этого заболевания. Оно является причиной 7,5% всех случаев смерти от онкологических заболеваний среди женщин. Ежегодно от рака шейки матки умирает более 311 000 женщин, причем более 85% этих случаев приходится на развивающиеся страны.

В развитых странах реализуются программы по вакцинации девочек против ВПЧ и ведется регулярный скрининг женщин на ВПЧ-инфекцию. Скрининг позволяет выявлять предраковые поражения на стадиях, на которых они легко поддаются лечению. В этих странах раннее начало лечения позволяет предотвратить развитие рака шейки матки почти в 80% случаев.

В развивающихся странах из-за ограниченного доступа к профилактике рак шейки матки часто остается не выявленным до поздних стадий заболевания и появления клинических симптомов. Кроме того, в этих странах может быть крайне ограничен доступ к лечению поздних стадий рака (например, доступ к онкохирургии, лучевой и химиотерапии), в связи с чем смертность от рака шейки матки там намного выше.

Проведение эффективных лечебно-профилактических мероприятий могло бы позволить снизить высокий показатель смертности от этого заболевания в мире (стандартизированный по возрасту коэффициент смертности в 2018 г.: 6,9 на 100 000).

Комплексный подход к борьбе с раком шейки матки

ВОЗ рекомендует комплексный подход к профилактике и лечению рака шейки матки. В рекомендуемый набор действий входят мероприятия, относящиеся ко всем этапам жизненного цикла. В эту многопрофильную программу должны входить такие компоненты, как просветительская работа в сообществах, мобилизация социальных ресурсов, вакцинация, скрининг, лечение и паллиативная помощь.

Первичная профилактика

Вторичная профилактика

Третичная профилактика

Девочки 9–14 лет

Вакцинация против ВПЧ

Женщины 30 лет и старше

Все женщины по мере необходимости

Девочки и мальчики (в зависимости от ситуации)

Санитарное просвещение и информирование о вреде употребления табака
Сексуальное просвещение с учетом возраста и культурных традиций
Пропаганда безопасного секса и раздача презервативов подросткам, живущим половой жизнью
Мужское обрезание

«Скрининг и лечение» — принцип одного посещения

Экспресс-тесты на ВПЧ высокого риска в пунктах оказания медицинской помощи
Немедленное последующее лечение
Лечение на месте

Лечение инвазивного рака на всех стадиях и паллиативная помощь

Хирургическое лечение
Лучевая терапия
Химиотерапия
Паллиативная помощь

Первичная профилактика начинается с вакцинации девочек в возрасте 9–14 лет до начала половой жизни.

В перечень других рекомендуемых профилактических мероприятий для девочек или мальчиков, в зависимости от ситуации, входят:

информирование о практиках безопасного секса, в том числе о нежелательности раннего начала половой жизни;
пропаганда использования презервативов и предоставление их тем, кто уже начал половую жизнь;
предупреждение о вреде употребления табака, к которому многие приобщаются в подростковом возрасте и которое является серьезным фактором риска развития рака шейки матки и других онкологических заболеваний;
мужское обрезание.

Начиная с 30 лет все женщины, ведущие активную половую жизнь, должны проходить скрининг на атипичные клетки шейки матки и наличие предраковых поражений.

Если для лечения предраковых поражений шейки матки необходимо иссечение участков с атипичными клетками или измененными тканями, рекомендуется применять метод криотерапии, основанный на разрушении патологических тканей путем их замораживания.

При обнаружении признаков рака шейки матки необходимо начинать лечение, вариантами которого могут быть хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия.

Вакцинация против ВПЧ

В настоящее время существуют три вакцины, которые защищают одновременно от ВПЧ 16-го и 18-го типов, вызывающих не менее 70% случаев рака шейки матки. Одна из этих вакцин обеспечивает дополнительную защиту от трех других онкогенных ВПЧ, ответственных еще за 20% случаев этого заболевания. С учетом того, что вакцины только от ВПЧ 16-го и 18-го типов, обеспечивают также определенный уровень перекрестной защиты от других менее распространенных онкогенных типов ВПЧ, ВОЗ считает, что эти три вакцины являются равноценными средствами профилактики рака шейки матки. Две из этих вакцин защищают также от ВПЧ 6-го и 11-го типов, вызывающих аногенитальные остроконечные кондиломы.

Клинические и пострегистрационные исследования показывают, что вакцины против ВПЧ отличаются высокой безопасностью и высокой эффективностью в предотвращении ВПЧ-инфекций.

Вакцины против ВПЧ дают максимальный эффект, если их вводят до контакта организма с этими вирусами. В связи с этим ВОЗ рекомендует вакцинировать девочек в возрасте от 9 до 14 лет, когда большинство из них еще не начали вести половую жизнь.

Вакцины не лечат ВПЧ-инфекцию и связанные с ВПЧ заболевания, в частности, рак.

В некоторых странах начали вакцинировать и мальчиков, так как вакцинация предотвращает развитие рака половых органов не только у женщин, но и у мужчин, а две из существующих вакцин способны также препятствовать развитию остроконечных кондилом у представителей обоих полов. Рекомендуемая ВОЗ вакцинация девочек в возрасте от 9 до 14 лет представляет собой наиболее эффективное с точки зрения затрат медицинское мероприятие по борьбе с раком шейки матки.

Вакцинация против ВПЧ не отменяет необходимости скрининга на рак шейки матки. В странах, где вакцинация против ВПЧ внедрена в медицинскую практику, может сохраняться необходимость в разработке или усилении программ по скринингу.

Выявление и лечение предраковых поражений

Скрининг на рак шейки матки предусматривает проверку на наличие предраковых и раковых образований у женщин, которые зачастую могут чувствовать себя совершенно здоровыми и у не иметь никаких симптомов заболевания. Если при скрининге обнаруживаются предраковые поражения, их лечение не представляет трудностей и позволяет избежать развития рака. Кроме того, скрининг позволяет обнаруживать рак на ранней стадии, когда высока вероятность полного излечения.

Поскольку предраковые поражения развиваются на протяжении многих лет, скрининг рекомендуется регулярно проходить всем женщинам, начиная с возраста 30 лет (периодичность скрининга зависит от используемого для этого метода). Регулярный скрининг у женщин с ВИЧ-инфекцией, ведущих активную половую жизнь, должен начинаться раньше — с момента, когда они узнают о своем ВИЧ-статусе.

При проведении скрининга необходимо обеспечить возможность последующего лечения и предусмотреть необходимые действия в случае получения положительных результатов теста. Без надлежащей организации таких мероприятий проведение скрининга неэтично.

Существуют три различных типа скрининговых тестов, рекомендуемых ВОЗ в настоящее время:

тесты на ВПЧ, относящиеся к группе высокого риска;
визуальная проверка с применением уксусной кислоты;
традиционный ПАП-тест и метод жидкостной цитологии (ЖЦ).

Для лечения предраковых поражений ВОЗ рекомендует применять методы криотерапии и электрохирургической петлевой эксцизии. При обнаружении более глубоких поражений следует направлять пациенток на дополнительные обследования для принятия обоснованных решений о дальнейших действиях.

Лечение инвазивного рака шейки матки

При наличии у женщины симптомов, позволяющих заподозрить рак шейки матки, ее необходимо направить в специализированное лечебное учреждение для проведения дополнительных исследований, постановки диагноза и лечения.

На ранних стадиях рака шейки матки могут появляться следующие симптомы:

нерегулярные мажущие кровянистые выделения или слабое кровотечение в период между месячными у женщин детородного возраста;
мажущие выделения или кровотечение у женщин в постменопаузе;
кровотечение после полового акта;
более обильные выделения из влагалища, иногда с неприятным запахом.

По мере прогрессирования рака могут появляться более тяжелые симптомы, в том числе:

постоянная боль в спине, ногах и (или) в области таза;
потеря веса, утомляемость, снижение аппетита;
неприятно пахнущие выделения и дискомфорт во влагалище;
отек одной или обеих нижних конечностей.

При далеко зашедших формах рака могут развиться и другие тяжелые симптомы, в зависимости от того, на какие органы распространился рак.

Диагноз рака шейки матки должен быть подтвержден результатами гистологического исследования. Стадию заболевания устанавливают на основании размеров опухоли и распространения процесса на область таза и отдаленные органы. Выбор метода лечения зависит от стадии рака, при этом в перечень возможных вариантов входят хирургическая операция, лучевая терапия и химиотерапия. Кроме того, важную роль в ведении пациентов с онкологическими заболеваниями играет паллиативная помощь, позволяющая облегчать боль и страдания, причиняемые болезнью.

Действия ВОЗ

ВОЗ разработала руководство по профилактике рака шейки матки и борьбе с этим заболеванием путем вакцинации, скрининга и лечения инвазивной формы рака. Совместно со странами и партнерами ВОЗ занимается разработкой и осуществлением комплексных программ.

В мае 2018 г. Генеральный директор ВОЗ выступил с призывом к действиям, направленным на ликвидацию рака шейки матки, и предложил странам и партнерам объединить усилия для расширения доступа к мерам профилактики рака шейки матки и увеличения охвата населения. В качестве трех основных мер были названы вакцинация против ВПЧ, скрининг и лечение предраковых поражений, а также ведение пациенток с раком шейки матки.

Ссылки по теме

(1) Ferlay J, Ervik M, Lam F, Colombet M, Mery L, Piñeros M, Znaor A, Soerjomataram I, Bray F (2018). Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Available from: https://gco.iarc.fr/today

Источник