Рекомендации воз по лечению впч

РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ

• Санитарное просвещение должно быть неотъемлемой частью комплексной борьбы с раком шейки матки.
• При достаточных ресурсах для крупномасштабных программ скрининга рака шейки матки рекомендуется цитологическое исследование мазков с шейки матки.
• Ниже приведены рекомендации по срокам и частоте проведения обследований в рамках скрининга.
  • В новые программы скриннинга следует включать женщин в возрасте – 30 лет и старше. Более молодых женщин следует включать в программы только при условии охвата группы наиболее высокого риска. Целевые группы уже имеющихся программ не должны включать женщин моложе 25 лет.
  • Если обследование в рамках скрининга можно провести женщине только – один раз в жизни, его лучше проводить в возрасте 35—45 лет.
  • Женщин старше 50 лет нужно обследовать один раз в 5 лет.
  • При достаточных ресурсах женщин в возрасте 25—49 лет можно – обследовать каждые 3 года.
  • Ежегодное обследование не рекомендуется ни в одной из возрастных групп.
  • Если при двух последних цитологических исследованиях мазков с шейки матки патологии не выявлено, обследование в рамках скрининга женщинам старше 65 лет не проводят.
• Методы визуального скрининга (осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты или Люголя) на сегодняшний день рекомендуют к применению только в рамках пилотных исследований или в других тщательно контролируемых условиях. Не следует применять эти методы у женщин в постменопаузе.
• Исследование ДНК ВПЧ в рамках скрининга на сегодняшний день рекомендуют к применению только в рамках пилотных исследований или в других тщательно контролируемых условиях. При достаточных ресурсах это исследование можно использовать вместе с цитологическим исследованием мазков с шейки матки или другими методами скрининга.
• Обследования в рамках скрининга, основанного на исследовании ДНК ВПЧ, у женщин до 30 лет не проводят.
• Несмотря на небольшое повышение риска рака шейки матки при приеме комбинированных ПК, нет необходимости ограничивать применение гормональных контрацептивов
• Методы скрининга и лечения рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных и не инфицированных ВИЧ женщин должны быть одинаковы.
• Кольпоскопия рекомендуется только как метод диагностики. Это исследование должен проводить тщательно обученный и опытный медицинский персонал.
• Предраковые заболевания шейки матки по возможности лечат амбулаторно. В зависимости от критериев отбора и доступных ресурсов для их лечения могут применяться как криодеструкция, так и петлевая электроэксцизия шейки матки.
• До начала обследования и лечения необходимо получить гистологическое подтверждение диагноза рака шейки матки и определить его стадию.
• Для лечения первичных больных раком шейки матки рекомендованы только хирургическое лечение и лучевая терапия.
• Внутриполостная лучевая терапия — обязательная составляющая лучевой терапии по радикальной программе, проводимой при раке шейки матки.
• Хирургические вмешательства по поводу рака шейки матки должны выполнять только хирурги, получившие специальную подготовку по хирургическому лечению злокачественных опухолей женских половых органов

Основная причина плоскоклеточного рака шейки матки — персистирующая или хроническая инфекция, вызываемая одним или несколькими так называемыми «онкогенными» типами ВПЧ. Чаще всего рак шейки матки вызывает ВПЧ типов 16 и 18. Их выявляют у 70% больных раком шейки матки. Другие онкогенные типы ВПЧ (например, 31, 33, 45 и 58) обнаруживают реже, и частота их выявления в разных регионах разная. Неонкогенные типы ВПЧ — 6 и 11 — не связаны с раком шейки матки, но вызывают остроконечные кондиломы.
Основные факторы риска инфекции, вызываемой ВПЧ, как у мужчин, так и у женщин связаны с половым поведением. Это ранний возраст начала половой жизни, многочисленные половые партнеры и половые партнеры, имеющие многочисленных половых партнеров. Инфекция, вызываемая онкогенными типами ВПЧ, встречается чаще всего у молодых женщин. Максимальная распространенность наблюдается у женщин до 25 лет и достигает 25—30%. В большинстве регионов она резко снижается с возрастом.
Хотя инфекция, вызываемая онкогенными типами ВПЧ, является причиной рака шейки матки, у большинства женщин, инфицированных ВПЧ этих типов, рак не развивается. Инфекция, вызываемая ВПЧ, независимо от типа возбудителя в большинстве случаев кратковременна. Только у небольшого числа больных она становится персистирующей и еще у меньшего развиваются предраковые заболевания и рак шейки матки.

Кофакторы, способствующие персистенции инфекции, вызываемой ВПЧ, и развитию рака шейки матки,точно не известны.
Возможно, роль играют:

кофакторы, связанные с ВПЧ:
тип вируса;
одновременное заражение несколькими онкогенными типами ВПЧ;
большое количество вируса (высокая вирусная нагрузка);

особенности организма больной:
состояние иммунитета: при иммунодефиците (например, обусловленном – ВИЧ-инфекцией) инфекция, вызываемая ВПЧ, носит более упорный характер и быстрее развиваются предраковые заболевания и рак шейки матки;
число родов: чем оно больше, тем выше риск рака шейки матки;

экзогенные кофакторы:
курение;
одновременное заражение ВИЧ или другими возбудителями ЗППП, – например вирусом простого герпеса типа 2, Chlamydia trachomatis или Neisseria gonorrhoeae;

длительный (более 5 лет) прием ПК (пероральные контрацептивы).
Последний кофактор представляет особый интерес, поскольку ограничение применения ПК может иметь далеко идущие последствия, повлияв на выбор женщинами метода контрацепции и тем самым на частоту нежелательных беременностей, криминальных абортов и материнскую смертность.

Экспертная группа ВОЗ, созванная для анализа данных и разработки рекомендаций, пришла к заключению, что все методы контрацепции, в том числе ПК, имеют свои преимущества и недостатки. Что касается рака шейки матки, преимущества ПК превышают риск, поскольку число случаев рака шейки матки, обусловленных их применением, по-видимому, очень мало. Следовательно, не нужно препятствовать женщинам, решившим применять ПК, и отговаривать их от этого.

Предполагаемые сроки развития рака шейки матки после заражения ВПЧ различны. Легкая дисплазия в 60% случаев и более проходит самостоятельно и только примерно в 10% случаев на протяжении 2—4 лет прогрессирует в умеренную или резко выраженную дисплазию. В некоторых случаях умеренная и далеко зашедшая дисплазия появляется, минуя стадию ранее наблюдавшейся начальной дисплазии. Резко выраженная дисплазия менее чем в 50% случаев переходит в инвазивную форму рака, причем у молодых женщин это наблюдается значительно реже.
Обычно проходит 10-20 лет от появления начальной дисплазии до возникновения рака. Это позволяет довольно легко предупреждать развитие рака шейки матки и обосновывает перспективность его скрининга.

Поскольку ВПЧ может инфицировать ткани за пределами участков, закрытых презервативом, презервативы не могут полностью предупредить заражение ВПЧ.
Однако показано, что использование презервативов:

• ускоряет исчезновение ВПЧ
• снижает риск остроконечных кондилом
• снижает риск рака шейки матки
• предупреждает хламидиоз и герпес половых органов, которые могут быть кофакторами развития рака шейки матки
• предупреждает другие ЗППП
• предупреждает ВИЧ-инфекцию
• предупреждает нежелательную беременность

• Инфекция, вызываемая ВПЧ, очень распространена среди молодых женщин,но в большинстве случаев носит преходящий характер.
• Только небольшая часть случаев инфекции, вызываемой ВПЧ, приводит к раку шейки матки.
• Рак шейки матки обычно развивается медленно. Развитие инвазивного рака из предраковых заболеваний шейки матки занимает 10—20 лет.
• Рак шейки матки редко встречается в возрасте до 30 лет. Обследование молодых женщин в рамках скрининга выявит множество случаев патологии,которая никогда не вызовет рак шейки матки, что приведет к ненужному лечению значительного числа больных и нерентабельно.
• Обследования, проводимые каждые 3 года, почти так же эффективны, как ежегодные. При ограниченных ресурсах проведение обследований каждые 5—10 лет или даже один раз между 35 и 45 годами приведет к статистически значимому снижению смертности от рака шейки матки.
• В рамках новых программ обследование следует начинать в возрасте 30 лет и старше. Более молодых женщин следует включать в программы только при условии охвата группы наиболее высокого риска.Целевые группы уже имеющихся программ не должны включать
  женщин моложе 25 лет.

• Большинство беременных моложе женщин целевой группы.
• В некоторых случаях беременные женщины, следуя культурным обычаям своего собщества, могут отказываться от гинекологического исследования.
• Во время беременности труднее интерпретировать результаты исследований, проводимых в рамках скрининга, например цитологического исследования мазков с шейки матки.
• Вероятность регрессии CIN во время беременности минимальна, однако очень часто она происходит спонтанно после родов.
• Биопсию шейки матки во время беременности проводят только в том случае, если нельзя исключить инвазивный рак шейки матки.
• Лечение предраковых заболеваний во время беременности противопоказано.

цитологическое исследование стандартных препаратов позволяет выявить до 84% случаев предраковых заболеваний и рака шейки
матки. В плохих условиях чувствительность этого метода снижается до 38%.Специфичность исследования обычно превышает 90%.
Исследование показано:

• всем женщинам в возрасте 25—65 лет, которым никогда не проводили цитологическое исследование мазков с шейки матки или проводили его более 3 лет назад (либо в соответствии с действующими национальными
• рекомендациями)
• женщинам, у которых последний мазок с шейки матки не соответствовал требованиям или выявил незначительные изменения;
• женщинам с межменструальными кровянистыми выделениями, кровяни стыми выделениями после половых сношений или в постменопаузе или другими симптомами, которые могут быть вызваны раком шейки матки
• женщинам, у которых выявлена патология при осмотре шейки матки в зеркалах.

• осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты
• осмотр шейки матки после обработки раствором Люголя.

чувствительность осмотра шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты при предраковых заболеваниях и раке шейки матки составляет в среднем около 77% (56–94%), а специфичность — 86% (74–94%). Осмотр под малым увеличением не повышает информативность исследования. По данным одного исследования, осмотр шейки матки после обработки раствором Люголя выявляет 92% случаев предраковых заболеваний и рака шейки матки, т. е. чувствительность этого исследования значительно выше чувствительности осмотра шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты и цитологического исследования мазков с шейки матки. Частота выявления женщин без патологии шейки матки аналогична таковой при осмотре шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты (85%) и ниже, чем при цитологическом исследовании мазков с шейки матки.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Отсутствие интраэпителиальной неоплазии и рака шейки матки

Микроорганизмы

• Trichomonas vaginalis;
• грибы, морфологически соответствующие Candida spp.;
• изменения нормальной микрофлоры, подозрительные на бактериальный вагиноз;
• бактерии, морфологически соответствующие Actinomyces spp.;
• изменения эпителия, характерные для герпеса половых органов

Другие изменения, не связанные с предраковыми заболеваниями и раком шейки матки

• Реактивные изменения, связанные с воспалением (в том числе репаративные изменения);
• лучевой терапией;
• Железистые клетки после экстирпации матки.
• Атрофия эпителия.

Изменения плоского эпителия

Атипичные клетки плоского эпителия:

• неклассифицируемые; –не позволяющие исключить изменения плоского эпителия высокой степени –атипии
• Изменения плоского эпителия низкой степени атипии.
• Изменения плоского эпителия высокой степени атипии.
• Плоскоклеточный рак.

Изменения железистого эпителия

• Атипичные клетки железистого эпителия (эпителия канала шейки матки,эндометрия или без дополнительного уточнения).
• Атипичные клетки железистого эпителия, похожие на клетки аденокарциномы (эпителия канала шейки матки или без дополнительного уточнения).
• Аденокарцинома in situ шейки матки.
• Аденокарцинома.

Другие

• Клетки эндометрия у женщины 40 лет и старше