Протокол лечения меланомы в россии в 2016 году

Протоколами руководствуются доктора при лечении заболевания Меланома представляет собой опасное заболевание, характеризующееся развитием из меланоцитов опухоли, которая быстро растет и дает метастазы.

При этом опухолевые клетки могут распространяться двумя путями – гематогенным и лимфогенным. Даже при небольшом размере опухоли есть риск возникновения метастаз. Совсем недавно из-за этого прогноз для многих пациентов был неутешительным, но Яковом Шехтером была разработана программа TIL, благодаря которой в борьбе с меланомой были достигнуты значительные успехи.

В итоге с каждым годом появляется все больше новых препаратов, способных замедлить течение болезни или обратить ее вспять, улучшить самочувствие больного или снизить степень отравления организма токсинами рака.

Что такое протокол лечения

Все опухоли лечат исходя из протоколов лечения. Это значит, что врачи собираются и разрабатывают методики лечения для различных случаев. В итоге они набираются опыта и могут найти оптимальный вариант для избавления от того или иного недуга.

Так как каждое опухолевое заболевание представляет собой непростой случай, только совместными усилиями можно выработать стратегию лечения. Но при этом необходимо знать, что у каждого пациента течение болезни идет по-разному. Ввиду этого терапия подбирается индивидуально.

Протоколы лечения, разработанные врачами, представляют собой рекомендации, которые должны принимать во внимание специалисты, работающие в сфере здравоохранения. Обязывающий характер они не носят, нормированию они не подлежат, поэтому характер может быть самым разным.

Вы можете узнать о методах, применяемых для лечения меланомы.

Протоколы лечения меланомы создаются методом клинических исследований и наблюдений

В чем смысл программы

Суть программы TIL заключается в том, что борьба с меланомой происходит за счет скрытых резервов организма. В итоге побочных эффектов практически нет.

Еще один плюс метода – его универсальность. В отличие от иных лекарственных средств, которые направлены на активизацию иммунных механизмов защиты организма, способ помогает даже пациентам с различными видами опухолей.

TIL – это tumour-infiltrating lymphocytes, пропитывание опухоли лимфоцитами самого организма.

Процедура происходит следующим образом:

Из метастазов берутся клетки опухоли и TIL-клетки, которые отличаются хорошей способностью к уничтожению клеток меланомы.
Далее их размножают искусственным способом и вводят в кровь больного.
Затем дело остается за клетками. Они самостоятельно ведут борьбу.

При четвертой стадии развития болезни совместно с программой осуществляется комплексное лечение. Так может быть использован такой иммуномодулятор, как интерлейкин 2. Проводится и химиотерапия при помощи средств «Флударабин» и «Циклифосфамид».

TIL метод позволяет излечить заболевание организму самостоятельно

Предварительные исследования

Представленные методы оказывают серьезное влияние на организм пациента, поэтому требуют перед осуществлением лечения проведения обследования:

позитронно-эмисионная томография;
анализы мочи и крови;
состояние органов зрения;
биохимический анализ крови;
электрокардиография.

Использование TIL метода предусматривает предварительные исследования состояния человека и особенности заболевания

Протокол TIL

Создание клеток, способных убить опухоль требует времени – от 2 до 4 недель. Перед их введением в кровь пациент проходит подготовительную химиотерапию при помощи таких препаратов как флударабин и циклофосфамид.

Цель представленного курса – избавление от биологических систем, которые могут помешать клеткам-убийцам справиться с опухолью. После создания TIL клеток они вводятся в организм пациента, при этом количество искусственно выведенных лимфоцитов равняется нескольким миллионам. Дополнительно стимулируют клетки-киллеры средства иммуномодуляторы, к примеру, интерлейкин-2.

Важно! Так как в кровь вводятся собственные лимфоциты, организм не отторгает их, не принимает за чужеродные. В итоге эффект получается хороший, а побочные действия отсутствуют.

Протокол лечения меланомы TIL сначала применялся только в США. Затем программу усовершенствовали в Израиле. Несмотря на то, что метод считается самым действенным и безопасным на данное время, панацеей он не является. Методика способна продлить жизнь больного и улучшить ее качество.

Протоколы лечения меланомы, разработанные израильскими докторами, помогли избавиться от заболевания многим людям всего земного шара

Во всем мире отдается предпочтение израильским программам. Сочетание уже проверенных методик и самых последних разработок помогло тысячам людей.

Клинические испытания во всем мире продолжаются до сих пор. Применение современного точного оборудования дает возможность вести диагностику и лечение онкологических заболеваний любого типа. В итоге достигается высокая терапевтическая эффективность.

Как составляют протокол

Протокол составляется лечащим врачом исходя из клинической картины болезни. При этом берутся во внимание:

состояние пациента;
стадия развития опухоли;
возраст человека;
распространение поражения;
локализация опухоли.

Современный протокол для лечения такого заболевания как меланома включает в себя 2 части. Сначала вводят такое средство как антитело Ипилимумаб. Оно прикрепляется к опухоли и снимает с нее защиту. В итоге болезнь становится уязвимой для работы иммунной системы. Далее вводят препарат, активизирующий иммунные клетки, которые борются с опухолью.

Правильно составленный протокол лечения способствует снижению уровня смертности у пациентов.

Процесс составления протокола лечения болезни включает в себя полное обследование организма

Новый протокол COMBI-d

Представленный комбинированный тип лечения предполагает применение таких средств как траметиниб и дабрафениб, а также результаты лечения по монопротоколу в лечении больных с метастазами и положительной мутацией BRAF V600E/K.

Исходя из результатов, в сравнении с монопротоколом, когда применяется только дабрафениб, комбинированное лечение снижается риск распространения заболевания на 25%. Помимо прочего, снижается уровень смерти у пациентов с меланомой.

Лечение меланомы 3 и 4 стадии, иммунотерапия (видео)

Заключение

Протокол составляют с целью подбора оптимального лечения для больных, страдающих от меланомы. При этом для разных типов опухоли протокол будет разным. Составление той или иной программы лечения идет сообществом врачей из нескольких клиник, поэтом на основе рекомендаций действуют и другие специалисты сферы здравоохранения.

В протоколе указываются важные сведения о состоянии пациента: место локализации опухоли, распространение поражения, самочувствие больного. Наиболее эффективные программы нашего времени подразумевают обеспечение таких условий для иммунитета, чтобы он мог самостоятельно справиться с болезнью.

Источник

меланома кожи У российских онкологов до настоящего времени нет единого взгляда на роль адъювантной терапии меланомы кожи (МК) с неблагоприятным прогнозом. Мнения варьируют от полного отрицания этого метода лечения до неоправданного назначения полихимиотерапии пациентам с низким риском прогрессирования заболевания, перенесшим радикальные хирургические вмешательства.

В действующих регулирующих документах, в частности в приказе Минздравсоцразвития РФ № 828 от 06.12.2006 и методических указаниях Минздрава РФ от 16.07.2001, отсутствуют подробные научно обоснованные рекомендации по проведению адъювантной терапии меланомы кожи, а имеющиеся сведения зачастую не могут быть правильно интерпретированы практическими врачами.

Между тем проблема адъювантной терапии меланомы кожи в России в последнее время стала особенно острой, поскольку на момент установления диагноза в группе пациентов с локально-регионарными стадиями преобладают больные с высоким риском прогрессирования болезни после удаления первичной опухоли и/или метастазов в регионарных лимфоузлах.

В связи с этим Российский экспертный совет по меланоме, созданный при поддержке Международного комитета Всемирной специальной комиссии по изучению меланомы (GMTF — Global Melanoma Task Force) и Евразийской федерации онкологии (EAFO — Eurasian Federation of Oncology), на основании результатов международных исследований и мнения экспертов разработал российские рекомендации по адъювантному лечению меланомы кожи, адресованные как практическим врачам-онкологам, так и организаторам здравоохранения.

Настоящие рекомендации были приняты на заседании Российского экспертного совета по меланоме 25 мая 2011 г. после согласования со всеми специалистами, приглашенными для их разработки. Данный документ носит характер рекомендаций профессионального сообщества и дополняет действующие федеральные и региональные законодательные акты, регламентирующие оказание медицинской помощи онкологическим больным.

Эффективность адъювантной терапии меланомы кожи

На сегодняшний день показано, что существует эффективное адъювантное лечение МК препаратами рекомбинантного интерферона а-2альфа и а-2бета (ИФН-а). Результаты последнего метаанализа 14 международных рандомизированных исследований, проведенного в 2009 г., продемонстрировали снижение относительного риска смерти на 11% (95% доверительный интервал (ДИ) 0,83—0,96; р = 0,002), а относительного риска прогрессирования заболевания на 18% (95% ДИ 0,77—0,87; р < 0,001) при применении препаратов ИФН-а по сравнению с другими методами лечения и наблюдением.

Результаты нескольких крупных проспективных рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что использование рекомбинантного ИФН-а приводит к статистически значимому увеличению медианы безрецидивного периода у больных меланомой кожи II—III стадий на 9—11 мес. Увеличение 5-летней безрецидивной выживаемости на фоне терапии ИФН-а по сравнению с наблюдением составляет 9—11%.

В отличие от безрецидивной выживаемости влияние рекомбинантного ИФН-а на общую выживаемость больных менее очевидно и подтверждено данными только двух исследований и одного метаанализа, что является основным предметом продолжающихся дискуссий. Между тем целый ряд международных экспертов согласны с тем, что если эффективных методов лечения диссеминированных форм той или иной злокачественной опухоли нет, то увеличение времени до появления метастазов следует рассматривать как успех профилактического лечения. Подробнее рекомендуемые режимы назначения ИФН-а представлены ниже. В рутинной практике (вне рамок клинических исследований) в адъювантном режиме не следует назначать никакие другие препараты, кроме препаратов ИФН-а.

Учитывая вышеизложенное, лечение ИФН-а является единственным вариантом адъювантной терапии, доказавшим свою эффективность в клинических исследованиях. Необходимо информировать пациентов о его преимуществах и потенциальных побочных эффектах. При невозможности назначения ИФН-а (наличие противопоказаний, непереносимость, отказ пациента и др.) следует проводить динамическое наблюдение или предлагать участие в клинических исследованиях, если таковые имеются.

Показания к адъювантной иммунотерапии

Целью адъювантного лечения является снижение риска прогрессирования заболевания и смерти от него. На сегодняшний день риск наступления этих событий чаще всего оценивают с помощью классификации TNM (AJCC/UICC, 6-е издание, 2002 г.), которая включает в себя основные прогностические факторы при МК.

Адъювантное лечение препаратами ИФН-а следует назначать больным меланомой кожи с промежуточным и высоким риском прогрессирования заболевания. Согласно мнению экспертов, основанному на данных клинических исследований, адъювантное лечение после радикальных хирургических вмешательств следует предлагать пациентам МК IIВ—III стадий, т. е. при толщине опухоли по Бреслоу 2,01—4,0 мм с изъязвлением поверхности (ТЗb), или при толщине опухоли по Бреслоу 4,01 мм и более независимо от наличия изъязвления (Т4а—4b), или при поражении регионарных лимфоузлов (согласно классификации AJCC/UICC).

При определении стадии болезни особое внимание следует уделять морфологическим характеристикам. Для назначения лечения абсолютно необходимо знать такие характеристики первичной опухоли, как толщина опухоли по Бреслоу и наличие или отсутствие изъязвления, а при поражении регионарных лимфоузлов — их количество и соотношение опухоли с капсулой лимфоузла. Эксперты сходятся во мнении о том, что все перечисленные характеристики должны быть обязательно указаны в гистологическом заключении.

Адъювантное лечение пациентов, радикально оперированных по поводу отдаленных метастазов меланомы кожи, в настоящее время не разработано. Таким пациентам показано динамическое наблюдение. Им можно предлагать также участие в клинических исследованиях, если таковые имеются.

Кому не показана адъювантная иммунотерапия?

Не рекомендуется проводить адъювантную терапию ИФН-а больным меланомой кожи с благоприятным прогнозом, имеющим низкий риск прогрессирования заболевания (IA, IB, НА стадии). Поскольку иммунотерапия ИФН-а сопряжена с известным риском нежелательных явлений, следует особо выделить группу пациентов, которым она противопоказана. Перед назначением ИФН-а врач должен убедиться, что польза от лечения будет превышать потенциальный риск, связанный с его проведением.

Проанализировав данные литературы, эксперты пришли к выводу, что риск назначения ИФН-а превосходит пользу в следующих случаях (возможны и другие клинические ситуации):

тяжелая депрессия;
цирроз печени любой этиологии;
аутоиммунные болезни;
выраженная (3—4 ст. по классификации СТСАЕ 3.0) недостаточность функции отдельных органов (сердечная, печеночная, почечная и др.);
беременность или планируемая беременность;
псориаз;
неспособность пациента выполнять назначения врача.

В связи с этим перед назначением адъювантной иммунотерапии эксперты рекомендуют исключить наличие у пациентов перечисленных состояний, при необходимости проконсультировав их у врачей соответствующих специальностей (терапевта, психиатра, дерматолога и т. д.). Следует также учитывать противопоказания к назначению препаратов ИФН-а, указанные производителем в инструкции по применению.

Данные о безопасности и об эффективности адъювантной терапии ИФН-а при меланоме кожи у лиц моложе 18 лет ограничены единичными наблюдениями, поэтому эксперты не рекомендуют назначать ИФН-а данной категории больных.

Выбор препаратов для адъювантной иммунотерапии

При выборе препарата рекомбинантного ИФН-а следует руководствоваться инструкцией по его применению и способом введения, зарегистрированным на территории РФ. Практически все препараты ИФН-а разрешены для подкожного введения, и у экспертов нет оснований высказывать предпочтения тому или иному препарату, зарегистрированному для применения при меланоме кожи. Для внутривенного введения на территории РФ зарегистрировано лишь несколько препаратов, среди которых в международных исследованиях изучался только Интрон А® («Merk&Со, Inc.»).

Особое внимание эксперты обращают на недопустимость применения индукторов эндогенных интерферонов вместо препаратов рекомбинантного ИФН-а. Научных данных о клинической эффективности и безопасности назначения индукторов эндогенных интерферонов в адъювантном режиме при МК до сих пор нет. Эксперты также обращают внимание на недопустимость использования других интерферонов (бета и гамма) в качестве альтернативы ИФН-а при проведении адъювантного лечения меланомы кожи. Имеющиеся на сегодняшний день данные клинических исследований свидетельствуют об отсутствии эффективности интерферона у в рамках адъювантной терапии меланомы кожи.

Место химиотерапии в адъювантном лечении меланомы кожи

По данным многочисленных международных исследований, адъювантная химиотерапия после радикального хирургического лечения меланомы кожи IIВ—III стадий не приносит пользы. На основании этого эксперты не рекомендуют использовать химиотерапию для адъювантного лечения меланомы кожи в рутинной практике.

Побочные эффекты и способы снижения токсичности при проведении адъювантной терапии интерфероном альфа в высоких дозах

Профиль токсичности ИФН-а хорошо изучен. Он включает общие реакции, в том числе гриппоподобный синдром, гематологическую токсичность, реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, депрессию, дерматологические реакции и др. Частота и тяжесть побочных эффектов зависят от дозы препарата, длительности лечения, индивидуальной переносимости, сопутствующих заболеваний и др.

По данным различных исследований, при использовании высокодозного режима адъювантной терапии необходимость снижения дозы возникала у 28—52% больных, 10—26% пациентов прекращали лечение в связи с токсичностью. При назначении низкодозного режима лечение прекращали приблизительно 13—15% больных.

Опыт проведения адъювантной терапии ИФН-а в высоких дозах позволил разработать рекомендации по ведению пациентов и редукции доз ИФН-а. Рекомендации по редукции доз ИФН-а при использовании низкодозного режима не разработаны. При повторных эпизодах негематологической токсичности 3—4 ст. (в особенности депрессии) и гематологической токсичности 4 ст. (СТСАЕ 3.0), которые не разрешаются в течение 2 нед после отмены препарата, представляется целесообразным прекращение адъювантной терапии ИФН-а в низких дозах.

Контроль показателей иммунитета

В настоящее время убедительных данных о том, что контроль показателей иммунитета может предсказать эффект адъювантного лечения меланомы кожи, нет. Результаты таких исследований, если они были проведены, не следует принимать во внимание при назначении или отмене адъювантной иммунотерапии.

коллектив авторов

2011 г.