Прогнозы при меланоме 2 стадии

Меланома – это злокачественное заболевание кожи, стадия которого определяется размером очага и наличием метастазов. Для диагностирования не только проводят осмотр и пальпацию родинки, но и в обязательном порядке назначают биопсию – только этим методом можно установить 2 стадию меланомы с высокой точностью.

меланома 2 стадии

Фото с сайта stoprak.info

Причины

Меланома 2 стадии диагностируется, когда опухоль в размерах достигает не больше 2 мм, а в глубину прорастает до 4 мм. Поверхность поражения может покрываться язвами, а от очага опухоли в разные стороны могут разрастаться ткани в форме остроконечных лучей.

Сказать наверняка, отчего развивается меланома кожи на 2 стадии нельзя. Врачами выделены факторы риска – события или явления, которые повышают вероятность заболевания:

  • генетическая предрасположенность – наличие злокачественных опухолей у ближайших родственников, особенно, опухолей кожи;
  • чрезмерно длительное нахождение под солнцем – увлечение солнечными ваннами, соляриями;
  • очень светлая, белая кожа, рыжие волосы;
  • наличие множества пигментных пятен;
  • солнечные ожоги в истории болезни;
  • воспалительные заболевания кожи в истории болезни.

Нередко патология развивается даже без наследственности, если гены, отвечающие за деление клеток кожи, передаются с «ошибками».

Симптомы

Меланома на стадии 2А не всегда сразу дает яркую клиническую картину. Очаг заболевания характеризуется:

  • разрастанием пятна и его затвердением;
  • усиленной пигментацией;
  • покраснением вокруг пятна;
  • отечностью вокруг родинки;
  • пигментными лучистыми разрастаниями от очага.

Иногда на этой стадии меланома проявляется только увеличением близлежащих лимфатических узлов, так как они являются первым препятствием на пути оттока лимфы. Возле очага появляются пигментированные или бесцветные узелки.

Другой начальный признак в этой стадии – увеличение или уменьшение пигментации кожи. Особенно обращают внимание на пигментные или непигментные разрастания от первичного очага, которые распространяют процесс в нормальные ткани.

Отличие от других стадий

На 0 стадии опухоль еще находится в верхних слоях кожи, не распространяется в дерму – глубокие слои. Проявляется на этой стадии меланома только маленькой интенсивно черной или коричневой родинкой, иногда красной.

Размер на 1 стадии – около 1 мм, ткань становится тверже и может покрываться эрозиями. Болезненности нет, даже при надавливании не ощущается дискомфорт. Вторая же стадия уже ощутимо болезненна – при пальпации ощущается выраженный дискомфорт, диаметр – до 2 мм, отмечаются прорастания в глубину на 3-4 мм.

С третьей стадии меланома становится больше 2 мм в размерах, толщина достигает 4 мм. Злокачественные клетки проникают в соседние ткани и лимфоузлы. Поверхность родинки покрывается вкраплениями, эрозиями, ухудшается общее самочувствие: слабость, повышение температуры, вялость, головокружения.

4 стадия называется метастатической меланомой, так как на этом этапе поражение уже обширное, задеты не только ближайшие лимфоузлы. Очаги злокачественных тканей обнаружены в:

  • легких;
  • подкожных тканях;
  • печени;
  • мозгах;
  • костях;
  • желудке и кишечнике.

Пока заболевание еще не перешло в последнюю стадию, прогноз остается достаточно благоприятным, у этого вида рака сравнительно высокая выживаемость. Подробнее про меланому 4 стадии→

Какой врач лечит меланому 2 стадии?

Из-за слабовыраженной клинической картины визит к врачу может откладываться и тем самым ухудшать прогноз и простоту лечения. Диагностикой и терапией меланомы 2 стадии занимается клинический онколог, зачастую он же – химиотерапевт. Дерматолог может провести только первичный осмотр, а при подозрении на злокачественные процессы тут же направит к онкологу.

Диагностика

Ранняя диагностика начинается еще в кабинете дерматолога. Врач определяет 6 основных признаков перерождения:

  • асимметрию краев – условная ось по центру родинки делит ее на две неравномерные половины;
  • края – появление неровных краев;
  • кровоточивость – выделение сукровицы или крови из очага;
  • динамика – появление корочек, эрозий, утрата кожного рисунка;
  • окрас – изменения и неравномерность цвета;
  • размеры – увеличение в высоту, ширину.

Предварительный диагноз ставят даже без дополнительных процедур, а уточняют при помощи инструментальных и лабораторных методик:

  • Дерматоскопия – методика диагностики, которая не травмирует новообразование, но позволяет определить его границы, плотность пигментации, зафиксировать параметры новообразования. Это позволяет отслеживать динамику.
  • Компьютерная диагностика – применение видеодерматоскопической системы или эпилюминесцентной дерматоскопии. Небольшая камера приближается к очагу поражения и сканирует его, отправляя детализированное изображение на экран ПК. Тут врач может исследовать очаг в трехмерном режиме.

Наиболее точная диагностика – гистологическая. Во время биопсии отбирается небольшое количество ткани, клетки которой исследуются. Методика позволяет уточнить диагноз, установить течение меланомы, ее стадию. Оценивают:

  • тип клеток меланомы;
  • степень зрелости;
  • уровень агрессивности опухоли;
  • глубину залегания.

При помощи гистологии также определяют, полностью ли удалена опухоль, после иссечения меланомы. Дополнительно назначается биохимический анализ крови для определения маркёров опухоли и очагов воспаления.

Лечение

Зелбораф - препарат для лечения меланомы 2 стадии

Фото с сайта mtopharma.com

Своевременное лечение меланомы на 2 стадии дает положительный прогноз. Основной метод терапии – удаление опухоли хирургическим путем вместе с окружающими здоровыми участками кожи. Проводится биопсия сторожевого лимфоузла, находящегося ближе других к очагу поражения. После выполняют гистологическое исследование.

И хотя на этой стадии поражение лимфоузлов еще не встречается, может потребоваться удаление сторожевого лимфоузла. При необходимости удаляют участки, где обнаружены очаги раковых клеток. Проводится химиотерапия, иммунотерапия для усиления и формирования иммунного ответа. Лекарственное лечение меланомы поможет избежать рецидива после удачного иссечения.

В медикаментозной терапии используются такие препараты, как Интрон А, Вемурафениб, Интерферон, Зелбораф и другие. Их назначает дерматолог-онколог после получения результатов гистологического исследования.

Прогноз и продолжительность жизни

При меланоме 2 стадии продолжительность жизни зависит от того, насколько рано была выполнена диагностика и обнаружена опухоль. На второй стадии выживаемость 47%, если глубина прорастания опухоли меньше 4 мм. Важно помнить, что это общая оценка. Она зависит еще и от особенностей течения болезни, сопутствующих факторов и заболеваний.

Читайте также:  На какой стадии меланома дает метастазы

В статистических данных также могут не учитываться последние разработки и новые используемые в терапии лекарственные средства. Чем раньше обнаружена опухоль, тем больше вероятность перехода в устойчивую ремиссию или к полному выздоровлению, и тем лучше прогноз при меланоме 2 стадии.

Профилактика

Основной метод профилактики – предотвращение избыточного пребывания на солнце. Следует пользоваться солнцезащитными кремами с высоким индексом защиты, летом носить очки, головные уборы, одежду из натуральных тканей, которая будет максимально закрывать кожу.

При наследственной предрасположенности нужно в профилактических целях регулярно посещать дерматолога. Также консультация врача потребуется при изменении пигментации на коже. Нельзя раздирать или другим способом повреждать имеющиеся родинки, пытаться самостоятельно их удалить.

Меланома на второй стадии поддается лечению. При своевременном обращении к врачу можно не только выйти в устойчивую ремиссию, но и полностью вылечиться от рака. В дальнейшем потребуется регулярный осмотр и диагностика, сначала раз в 3 месяца, затем раз в 6 месяцев.

Автор: Владислава Матвеева, врач,
специально для Dermatologiya.pro

Полезное видео про меланому

Список источников: 

  • Демидов Л. В., Соколов Д. В., Булычева И. В. Совершенствование методов диагностики меланомы кожи / Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. – т.18. — №1. – 2007.
  • Демидов Л. В., Орлова К. В. Индивидуализация лекарственного лечения меланомы кожи / РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. – т.14. — №4. – 2013.
  • Соколов Д. В. Дерматоскопия в ранней диагностике и скрининге меланомы кожи / Автореферат диссертации. – Москва. – 2009.
  • Демидов Л. В., Утяшев И. А. Хирургическое лечение меланомы кожи / РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. – т.13. — №2. – 2012.

Источник

Меланома — это злокачественное образование на коже, причиной которого является перерождение клеток меланоцитов, отвечающих за выработку природного пигмента. Опухоль имеет темную окраску от серого до почти черного цвета из-за большого содержания меланина. Различают 4 степени развития заболевания. Прогноз меланомы 2 стадии зависит от того, насколько своевременно начато лечение.

меланома на руке

Особенности 2 стадии развития

Меланома может развиться в любом возрасте, независимо от пола пациента. Чаще данное заболевание встречается у людей от 30 до 50 лет. За последние десять лет число пациентов, у которых диагностировали этот вид онкологии, увеличилось в 2,5 раза. Провоцирует развитие меланомы ультрафиолетовое излучение. Перерождение клеток в злокачественные происходит в теле родинок, невусов, родимых пятен. Бывали случаи, когда наросты появлялись на чистой коже без пигментации.

Данная патология имеет тенденцию к быстрому развитию и метастазированию. Размер, состояние новообразования и его влияние на близлежащие лимфоузлы являются основными показателями принадлежности к одной из 4 стадий заболевания. Вторая степень меланомы характеризуется толщиной уплотнения 1-2 мм. Поверхность новообразования может покрываться язвочками или не иметь подобные повреждения. В диаметре меланома не более 6 мм. При этом пятно имеет неровные края, неправильную форму и темную окраску, которая не является характерной для родимого пятна или родинки. Что касается распространения на лимфатические узлы, при 2 стадии не наблюдается их поражения.

Интересным фактом является то, что прогноз меланомы во 2 степени у женщин обычно лучше, чем у представителей сильного пола. Это объясняется местом образования опухоли. У женщин они чаще локализуются на конечностях, что облегчает выявление патологии и лечение.

Еще прогноз такого онкологического заболевания, как меланома 2 стадии зависит от скорости деления перерожденных клеток и наличия язв на ее поверхности.

Клиническая картина и отличия от других стадий

Заболевание на ранней степени сложно распознать при самообследовании. Явных и ощутимых симптомов у пациента не наблюдается, а если меланобластома лишена изъявлений, то отличить ее от доброкачественного образования неопытному человеку непросто. Благоприятный прогноз рака кожи зависит от своевременной диагностики и лечения, то для определения наличия заболевания необходимо знать об основных его симптомах. Это поможет вовремя обратиться за медицинской помощью и избежать плачевных последствий. Клинически новообразование определяется такими признаками:

  • нарушение симметрии родинки или невуса (одна сторона по форме и размеру отличается от второй);
  • приобретение неровностей краев (границы образования рваные, нечеткие);
  • изменение оттенка пигментного пятна на более темный, черно-серый или с синим отливом;
  • увеличение размера образования на коже.

обследование кожи на спине

Злокачественная опухоль 2 стадии внешне напоминает узелковое образование, а при ощупывании отмечается уплотнением в основании. Ее поверхность возвышается над уровнем здоровой кожи в пределах 1 миллиметра. Нередко наблюдается повреждение целостности покрова на теле образования в виде язвочек. В большинстве случаев меланома характеризуется темной окраской, часто неравномерной. Реже встречаются непигментированные опухоли, которые имеют розовый оттенок и отличаются от тона здоровой кожи.

Рак кожи или меланома характеризуется ранним образованием метастаз. Их формирование может наблюдаться в различных органах. Чаще это бывает кожа, сердце, печень, легкие, кости. Особую опасность для жизни представляет меланома, локализующаяся на голове и шее.

Вторая фаза заболевания считается ранней стадией и ее прогнозы более благоприятны, чем при третьей и четвертой. Их симптоматика с локальной перетекает на:

  • общее недомогание;
  • головные боли;
  • снижение зрения;
  • ухудшение аппетита;
  • потерю веса.

Варианты лечения

Пациенты с меланомой, которых объединяет 2 клиническая группа, подлежат радикальному методу терапии. Лечение подразумевает хирургическое иссечение опухоли с захватом здоровой ткани. Минимальный отступ от границы новообразования при удалении равен 1 см.

Многочисленные медицинские исследования показали, что увеличение отступа от края меланомы до 3-4 см не оказывает положительного влияния на выживаемость больных данной группы. В связи с этим фактом представителями Всемирной организации здравоохранения было приняты нормы приделов иссечения опухолей определенных стадий.

Читайте также:  прорыв в лечении меланомы 2016

При толщине злокачественного уплотнения 1 мм захват здоровой кожи составляет 5-10 мм, при толщине образования до 2 мм – отступ должен быть не менее 20 мм. Если меланома 2 мм и ее местом локализации является фаланга пальца руки или ноги, то производится ампутация пальца.

В случае, если после удаления очага не представляется возможным свести края кожи, то врач-хирург прибегает к пересадке кожи и другим методам пластической хирургии.

Как уже говорилось выше, данное онкозаболевание кожи характеризуется стремительным метастазированием. В связи с этим особое внимание уделяется лимфатическим узлам, находящимся близко к пораженному месту. В большинстве случаев их не удаляют при отсутствии признаков увеличения. Но если наблюдается воспаление и уплотнение структуры лимфоузлов, то к лимфаденэктомии прибегают после их обработки лучевой гамма-терапией.

Последние несколько лет в лечении меланомы стала широко применяться комбинированная терапия, которая включает в себя:

  • химиотерапию;
  • лечение гормональными препаратами;
  • лучевую терапию;
  • иммуномодулирование.

Причиной обращения к адъювантному лечению стала высокая смертность пациентов с метастазирующей меланомой 1-3 степени. Сегодня вторая стадия меланобластомы считается излечимой, а терапия с внедрением в ее процесс использования интерферона дает возможность прогнозировать течение болезни. Однако благоприятный результат зависит от многих факторов.

Прогноз жизни

Меланобластома кожи трудно поддается лечению из-за своего бурного развития и быстрого распространения метастаз. Также она склонна к повторному появлению на том же месте. Отмечаются ранние и поздние рецидивы. Прогноз результата терапии и продолжительность жизни во многом зависит от своевременного обращения пациента за медицинской помощью и идентифицирования меланомы на 1-ой стадии. А также большую роль играет место локализации опухоли. Хорошие прогнозы дает лечение меланомы, находящейся на конечностях.

меланома 2 стадии

Существуют критерии, согласно которым выделяют прогностические группы пациентов. Условием отношения больного к определенной группе риска зависит от возможного рецидивирования заболевания или летального исхода в течение 5 лет с момента идентификации опухоли. Если диагностирование заболевания 1 стадии представляется низким риском смертности (15%), то меланома второй стадии характеризуется промежуточным риском (15-50%). Прогноз жизни обуславливается такими факторами:

  • состояние иммунной системы;
  • физиологические особенности и силы организма;
  • ответная реакция на терапию;
  • стремительность развития опухоли;
  • наличие метастаз и глубина проникновения.

Специалисты обещают благоприятные результаты лечения такого меланомы 2 стадии, если ее толщина не достигла 4 мм. Выживаемость в среднем составляет 80% больных. При появлении изъязвлений и увеличении глубины поражения до 4 мм процент выживаемости снижается до 60%.

При изменении цвета родинки и ее росте необходимо обратиться к врачу для исключения преобразования ее в злокачественную опухоль. Халатное отношение к здоровью может привести к инвалидности и смерти.

Статья одобрена редакцией

Источник

Меланома – это вид рака, который зарождается в клетках кожи, вырабатывающих пигмент меланин. На начальном этапе развития меланомы раковая опухоль, как правило, представляет собой родинку темного цвета. Тем не менее меланома может появиться не только на коже, но и в других тканях и органах, включая глаза и кишечник.

Как определяют стадию меланомы?

По стадии можно судить об основных характеристиках заболевания у конкретного пациента. В первую очередь стадия указывает на степень распространения патологии. К примеру, для обнаружения меланомы I стадии врачу достаточно произвести обычный медицинский осмотр, однако для определения тяжести заболевания необходимо использовать специальные технологии. Чаще всего пациентам назначают ПЭТ и биопсию сигнального лимфоузла.

Всего различают 5 стадий меланоцитарного рака кожи. Первая стадия обычно называется нулевой, или меланомой in situ. Последняя стадия – четвертая. По мере прогрессирования заболевания показатели выживаемости пациентов снижаются. Важно понимать, что статистические данные формируют лишь приблизительную картину. Каждый больной меланомой уникален, и индивидуальный прогноз всегда зависит от множества самых разнообразных факторов.

  • Стадия 0

Нулевая стадия меланомы также называется меланомой in situ. Это означает, что в вашем организме содержится несколько патологических меланоцитов. Меланоциты – это клетки, которые вырабатывают меланин – вещество, придающее коже ее естественный оттенок.

На этом этапе меланоциты могут стать злокачественными, но пока они просто представляют собой атипичные клетки в верхнем слое кожи. Меланома in situ внешне похожа на маленькую родинку. Даже если вам кажется, что ничего страшного не происходит, любые новые или подозрительные образования на коже следует показать дерматологу.

  • Стадия 1

На стадии 1A толщина опухоли не превышает 1 мм. Изъязвление отсутствует. Это означает, что опухоль не проникла сквозь кожу. Стадия 1B обозначает один из 2 вариантов развития событий:

  1. меланома, не превышающая в размере 1 мм, начала внедряться в кожу;
  2. меланома выросла до размера 1-2 мм, но не углубилась в нижние слои кожи.

5-летняя выживаемость при меланоме стадии 1A составляет 97%, при меланоме стадии 1B – 92%. 10-летняя выживаемость составляет 95% при меланоме стадии 1A и 86% при меланоме стадии 1B.

  • Стадия 2

Вторая стадия меланомы означает, что толщина опухоли превысила 2 мм. На этом этапе врачи изучают опухоль, чтобы установить, насколько глубоко она проникла в слои кожи. Обычная тактика лечения – хирургическое вмешательство с целью удаления злокачественного новообразования. Чтобы оценить, насколько рак распространен, врачи назначают биопсию сигнального (сторожевого) лимфатического узла.

5-летняя выживаемость при меланоме стадии 2A составляет 81%, при меланоме стадии 2B – 70%. 10-летняя выживаемость пациентов с меланомой стадии 2A достигает 67%, с меланомой стадии 2B – 57%.

стадии меланомы

  • Стадия 3

Эта стадия объединяет опухоли любого размера и формы. 3-я стадия означает, что рак кожи распространился в лимфатическую систему. Врачи, как правило, назначают хирургическую операцию по удалению раковой ткани и лимфатических узлов. В число стандартных методов лечения меланомы 3-й стадии также входит лучевая терапия и применение мощных химиотерапевтических медикаментов.

Читайте также:  Меланома рецидив после операции

5-летняя выживаемость больных меланоцитарным раком кожи 3-й стадии варьирует от 40 до 78%.10-летняя выживаемость составляет от 24 до 68%.

  • Стадия 4

Четвертая стадия меланомы означает, что рак распространился во внутренние органы – например, в легкие, головной мозг и другие структуры. Заболевание также нередко поражает лимфатические узлы, расположенные на значительном расстоянии от первичной опухоли. Меланома 4-й стадии плохо поддается лечению общепринятыми методами.

5-летняя выживаемость достигает всего лишь 15-20%. 10-летняя выживаемость при меланоме четвертой стадии составляет 10-15%.

Уточнить цену у специалиста

Факторы, влияющие на выживаемость

Прогноз при меланоме Израиль

Показатели 5-летней и 10-летней выживаемости при меланоме на разных стадиях основаны на данных, полученных в результате наблюдения за состоянием пациентов, проживших по меньшей мере 5 или 10 лет со дня постановки диагноза.

На выживаемость влияют следующие факторы:

  1. новые разработки в области лечения рака;
  2. ответная реакция организма на лечение;
  3. возраст больного (вне зависимости от стадии заболевания пожилые пациенты живут меньше остальных).

Профилактические меры

На ранних стадиях меланома хорошо поддается лечению. Однако успешность терапии в первую очередь зависит от своевременности обнаружения и лечения рака.

Если вы заметили у себя на коже новую родинку или подозрительное пятнышко, необходимо как можно скорее сходить на обследование к дерматологу. Своевременная диагностика особенно важна, если ваша иммунная система ослаблена в результате заражения ВИЧ или иным инфекционным заболеванием.

Постоянное использование солнцезащитных средств – один из лучших способов профилактики рака кожи. Желательно также носить одежду, защищающую от солнечного излучения, – например, футболки из специального материала, не пропускающего ультрафиолетовые лучи.

Следует обязательно ознакомиться с классическим методом диагностики меланом под названием «ABCDE«. Он поможет вам определить, насколько опасной может оказаться та или иная родинка.

Получить точную цену

История Кристины из Санкт-Петербурга, пациентки онкоцентра Ихилов:

Кристина отзыв

— Отдыхая в Израиле, я обнаружила у себя на верхней части ступни шишку. Тогда я даже не думала, что она может оказаться раковой. Я решила, что шишка выглядит некрасиво, и пошла к дерматологу, чтобы он ее удалил. Врач удалил шишку и отправил ее на исследование. Оказалось, что у меня меланома. Я решила перестраховаться и здесь же, в Израиле, обратилась за консультацией в онкоцентр Ихилов.

До постановки диагноза я, конечно, знала, что каждый может заболеть раком, но не беспокоилась об этом. Я ходила с подругами на пляж. Часто пренебрегала солнцезащитным кремом, потому что хотела красиво загореть. Мне нравится, когда кожа как будто поцелована солнцем. Я посещала солярии и даже не задумывалась об опасности.

Когда я узнала, что у меня меланома, то решила: ладно, это просто пятнышко на коже. Его удалят, и все будет хорошо. Как оказалось, теперь я нахожусь в группе высокого риска. Раз у меня уже была меланома, опухоль может появиться снова.

Я не понимала, насколько все серьезно, пока не побеседовала с врачом-онкодерматологом. Только тогда я осознала, что эта болезнь очень сильно влияет на жизнь пациента. И я рада, что вовремя обратилась в онкоцентр.

Комментарий врача онкоцентра:

— Меланома поражает даже молодых людей. Чем светлее ваши глаза и кожа, чем легче вы обгораете на солнце, чем труднее вам дается загар – тем выше ваш риск заболеть меланоцитарным раком кожи. И все же меланомы бывают даже у людей с темным цветом кожи.

В среднем 1 из 5 человек в течение жизни сталкивается с диагнозом «меланома». Нельзя гарантированно избежать рака кожи, но можно снизить вероятность образования опухоли. Носите плотную одежду с рукавами. Старайтесь не ходить по улице в середине дня, в пик солнечной активности. Регулярно пользуйтесь солнцезащитными средствами. Все это поможет вам уменьшить риск заболевания раком кожи.

К нам нередко приходят женщины в возрасте от 20 до 30 лет, так что случай Кристины – вовсе не исключение из правила. Этой девушке я сказал следующее: раз у вас уже была меланома, значит, риск развития второй такой опухоли на протяжении жизни составляет 10-20%. По этой причине каждые 4-6 месяцев нужно проходить профилактическое обследование у дерматолога. Если вторая меланома все-таки появится, ее необходимо обнаружить как можно раньше.

Получить программу лечения бесплатно

Раннее обнаружение меланомы – залог снижения показателей смертности. Меланомы – это, пожалуй, самые очевидные раковые опухоли. Если рано их обнаружить и сразу же начать лечить, они не представляют реальной угрозы. Но как только меланома образует метастазы, никакая терапия уже не действует.

Если рано выявить меланому, можно вылечить ее со 100%-ной вероятностью. Вот почему нужно идти к дерматологу сразу же, как только вы обнаружите подозрительное новообразование на коже.

Стоимость лечения меланомы в Израиле

Ниже будет приведена таблица, в которой вы найдете цены некоторых видов диагностики и лечения меланомы в онкоцентре Ихилов.

Вид диагностики или леченияСтоимость
Прием и консультация онкодерматолога$587
Развернутый анализ крови$268
Биопсия$684
Определение мутации BRAF$1282
ПЭТ-КТ$1480
Удаление меланомы первой стадии$5486

Как с нами связаться

Если вы решили, что будет проходить лечение рака в Израиле, позвоните в наш онкологический центр по телефону +972-3-376-03-58 или +7-495-777-6953 а также воспользоваться формой на сайте. На протяжении 2 часов вам перезвонит наш врач и предоставит план лечения. Его получение не накладывает никаких дальнейших обязательств, ведь является бесплатным. Мы гарантируем, что сохраним врачебную тайну.

Источник