Методы лечения меланомы кожи
При лечении меланомы кожи и ее метастазов современной медициной используются различные методы, каждый из которых может быть более или менее эффективен на разных стадиях заболевания. Кроме того, на сегодняшний день в стадии разработки и апробирования находятся еще несколько перспективных методов лечения меланомы.
Хирургический метод лечения меланомы кожи
Традиционное лечение меланомы кожи обычно осуществляется по стандартной схеме, которая включает следующие пункты:
- Проведение биопсии подозрительного образования для гистологического диагноза.
- Хирургическое иссечение опухоли и необходимого количества окружающих ее тканей.
- Обследование пациента на наличие у него метастазирующего заболевания.
- Проведение регулярных обследований в течение всей жизни пациента.
Чтобы поставить точный гистологический диагноз, подозрительное образование обычно полностью иссекают до глубины подкожного жира. Если такое удаление невозможно из-за особенностей анатомического расположения или величины образования, то может быть произведена инцизионная или пункционная биопсия (она берется до подкожного жира в месте расположения самого толстого или атипичного участка образования). Если диагноз меланома подтверждается,то хирургами производится широкое местное иссечение начальной опухоли до глубины мышечной фасции. После операции в обязательном порядки врачами проводится специальное обследование, в целях определения возможного наличия второго первичного очага опухоли или распространения первой, а также признаков метастазирования.
Данное обследование, включающее в себя оценку состояния всей кожи и лимфатических узлов, предполагает проведение лабораторных исследований с определением формулы крови, проведения тестов на функцию печени и рентгенографию. Если анализы подтвердили наличие любого отклонения от нормы, то подозрительное образование подвергается подробному изучению с использованием соответствующего диагностического метода (например, аспирация с помощью тонкой иглы ткани увеличенного лимфатического узла для его исследования или компьютерная томография органов ЖКТ при получении плохих результатов тестов на биохимическую функцию печени).
{loadposition melanoma}
Наблюдение за состоянием пациентов после операции по поводу меланомы
После хирургического лечения меланомы кожи, пациенты должны регулярно проходить физикальное обследование, чтобы не пропустить местного рецидива первичной опухоли, а также развития метастазов в коже или их лимфогенного распространения.
Если никакой патологии при физикальном обследовании и нарушений в работе функций организма не выявлено, то последующие лабораторные тесты и рентгенографию разрешают проходить один раз в год. О том какие процедуры будут применяться в процессе наблюдения напрямую зависит от глубины проникновения начальной опухоли.
Даже если рецидивов не обнаруживается в течение нескольких лет, пренебрегать ежегодными обследованиями нельзя, поскольку меланома, в отличие от других видов рака, имеет особенность к местным рецидивам через много лет после удаления начальной опухоли.
Элективное иссечение лимфатических узлов при меланоме кожи
Эта хирургическая операция по удалению клинически нормальных лимфатических узлов, которые находятся по ходу лимфатических протоков, отводящих лимфу из того места, где была вырезана опухоль. Применение элективного иссечения лимфоузлов применяют тогда, когда первичная опухоль достигает значительной толщины. Сторонники этого метода лечения меланомы считают, за его счет увеличивается коэффициент выживаемости, поскольку вместе с лимфоузлами удаляются микроскопические, не обнаруживаемых метастазов. Однако, не все специалисты считают этот метод лечения адекватным, считая что он может значительно увеличить частоту сопутствующих заболеваний. Результаты последних обследований показали отсутствие значимых различий в выживаемости между пациентами лечившимися данным методом и не лечившимися.
Поэтому решение о необходимости элективного иссечения лимфоузлов принимается в индивидуальном порядке, исходя из особенностей развития заболевания у конкретного пациента.
Использование химиотерапии при лечении меланомы кожи
Абсолютно успешного метода лечения больного с метастазами меланомы в настоящее время не существует. Метод химиотерапии дает ремиссию примерно в 20 % случаев. Заметный эффект дает дакарбазин, который используется в качестве монотерапии.
Положительная реакция на прием данного препарата отмечается в тех же двадцати процентах случаев с длительностью эффекта менее полугода, полный эффект достигается реже — примерно в 5 %. Также, некоторый лечебный эффект дает препарат цисплатин, однако, он обладает выраженной токсичностью. Кроме того, химиотерапевтическое лечение меланомы осуществляется препаратами нитрозомочевины (кармустином, ломустином и семустином), которые дают общий лечебный эффект в 18 % случаев. Приблизительно такой же эффект (в пределах 13-15% случаев) имеют тубулярные токсины (винблас-тин, винкристин и таксол).
Эффективность метода иммунотерапии при лечении меланомы кожи
Иммунотерапия меланомы — это прием пациентом препаратов, которые обеспечивают значительное улучшение иммунитета и повышают активность лимфоцитов, которые относятся к типу Т (они разрушают раковые клетки и предотвращают их повторное появление). Иммунотерапия меланомы является одним из основных консервативных методов воздействия на злокачественную опухоль и применяется, как в сочетании с радикальным хирургическим иссечением, так и самостоятельно для лечения метастаз.
Иммунотерапия с использованием моноклональных антител различных типов, связанных с А-токсином рицина, согласно последним исследованиям, дает отдельные положительные результаты, но эффект отмечался только у 10 % лечившихся пациентов и был ограниченным. Регуляторы биологической реакции (интерферон и другие цитокины), дают умеренный эффект. Применением интерферона-альфа при монотерапии достигается эффект в 15-20 % случаев, а полный эффект — только у 5 % больных. Многие исследователи метода считают,наиболее эффективным метод иммунотерапии окажется в комбинированной системной терапии, в которую будет входить химиотерапия и использоваться модуляторы биологических реакций.
Дифференциальная диагностика меланомы и заболеваний кожи у детей (видео)
Генная терапия — новый метод лечения меланомы
На сегодняшний день исследователями разрабатываются несколько различных методов лечения, которые носят общее название — «генная терапия». Один из таких методов заключается в генетической модификации Т-лимфоцитов, для того, чтобы «заставить» их наиболее эффективно уничтожать клетки опухоли. Идея другого метода состоит в генетическом изменении клеток опухоли таким образом, чтобы они начали вырабатывать иммуностимулирующие цитокины, которые привлекают и стимулируют клетки, участвующие в иммунной реакции. Третий метод — генетическое изменение узлов опухоли на месте так, чтобы они начали вырабатывать несобственные HLA-антигены. В этом случае иммунная система пациента распознает и отторгает эти измененные узлы опухоли точно также, как и пересаженные органы. Методы генной терапии дают многообещающие результаты при лабораторных и клинических исследованиях.
Лечение меланомы методом местной перфузии
Методом местной перфузии лечат локализованные метастазы кожи и лимфатические узлов. Метод изолированной гипертермической перфузии конечности в комбинации с химиотерапевтическими и иммунотерапевтическими препаратами снова попал в зону внимания медиков, особенно после успешных испытаний в Европе. Этот вид лечения предполагает своеобразное «выключение» пораженной конечности из общей системы циркуляции крови. Кровь медленно подогревается, а потом постепенно возвращается в сосудистую систему конечности вместе с мелфаланом (сарколизином) в высоких концентрациях, фактором некроза опухоли (или без него) или гамма-интерфероном.
Такое выключение конечности из общей системы кровотока позволяет применять намного более высокие дозы терапевтических препаратов, чем те, которые может перенести организм в целом.
Источник
Наши врачи совместно с ведущими научно-исследовательскими институтами участвуют в разработке новейших препаратов, благодаря которым лечение меланомы проходит более эффективно. Пациенты с меланомой должны иметь доступ к информации, которая касается экспериментальных лечебных программ. К сожалению больные и их близкие не получают правдивую информацию о терапии и конкретной лечебной стратегии. Пациент верит доктору, который кроме препаратов Дакарбазин и Интерферон Альфа предложить ничего не может.
Напомним еще раз
Меланома может менять конфигурацию своих белков за очень короткое время. Скорость роста – самая высокая из всех видов опухолей. И если она дала метастазы по организму, традиционные лечебные методы и препараты безрезультатны, врачам нечего предложить помимо поддерживающей симптоматической терапии.
Основные методы диагностики при метастазах
– биопсия сторожевого лимфоузла,
– анализ на мутацию гена BRAF-600,
– анализ на ЛДГ,
– проверка на митотическую активность.
Почему при меланоме химиотерапия не помогает
Меланома не чувствительна ни к химио-, ни к лучевой терапии. Лечение меланомы не имеет алгоритма, его просто не существует. Например, при раке легкого есть алгоритмы, есть понимание, какие схемы (протоколы) препаратов назначать. При меланоме опухоль может изменять конфигурацию своих белков за короткое время.
Белки меланомных клеток защищены от проникновения лекарственных препаратов, поэтому применение химиопрепаратов и интерферонов приносит результат не более чем в 11% случаев и только на короткое время – до 6 месяцев. Далее меланома значительно прогрессирует, когда снижаются функции иммунитета.
Лечение меланомы химиотерапией подавляет работу иммунной системы, останавливая синтезирование антител, моноклональных тел, лимфоцитов. У лимфоцитов главная функция защищать организм от микробов и от чужих опухолевых клеток. Но если пациент подавляет с помощью химии активность лимфоцитов, не дает им размножаться, то и защищать организм некому.
Хирургия меланомы
Хирургическая операция проводится при наличии первичного очага. При необходимости лифодиссекции сторожевого лимфоузла, для предотвращения распространения раковых клеток по путям лимфотока. Хирургическое вмешательство как единственный метод лечения меланомы используется на ранних этапах развития меланомы без метастазирования.
В данном случае иссекается опухоль с окружающей кожей (от края опухоли на туловище и конечностях отступают минимум на 3-5 см, на лице-2-3 см), подкожной клетчаткой, фасцией или апоневрозом. Поэтому приходиться часто выполнять пластику, чтобы закрыть раневой дефект.
Современное лечение меланомы
Многолетнее наблюдение показало, что распространение метастазов происходит в период от 6 до 12 месяцев, средняя продолжительность жизни пациентов с метастазами в один орган составляет 7 месяцев, в два органа – 4 месяца, а в три и более составляет 2 месяца. Дакарбозин, другие химиопрепараты и интерфероны увеличивают срок продолжительности жизни лишь на 9%, но помогают они далеко не всем.
На какие современные препараты возможно обратить внимание пациентам.
1. Т-лимфоциты (TIL терапия),
2. Биовакцина на основе дендритных клеток,
3. Активизированные NK –клетки.
Приглашаем пациентов принять участие в новых методах лечения меланомы, а также в клинических испытаниях новых препаратов
Читайте также:
- • Диагностика на разных стадиях
- • Как проходит биопсия сторожевого лимфоузла?
- • BRAF мутация – ключ эффективности терапии
- • Анализ ЛДГ
- • Анализ на белок S 100
- • Что означает митотический индекс?
Терапия
- • Биовакцины как будущее онкологии
- • Клеточная иммунотерапия меланомы
- • Терапия меланомы на разных стадиях
- • Меланома с метастазами в лимфоузлы
- • Новые препараты
- • Лечим метастазирующую меланому вакциной на основе Т-лимфоцитов
- • Программа TIL
- • Лечение третьей стадии заболевания
- • Лечение меланомы 4 стадии
Продолжительность жизни
при применении новых препаратов
- • Зелбораф
- • Ипилимумаб
- • Кейтруда
- • Опдиво
- • Тафинлар
- • Дакарбазин
- • Фактор некроза опухолей
Дополнительно
- • Виды мутаций
- • Скорость развития меланомы
- • Метастазы – чего ожидать?
- • Прогнозы жизни при 4 стадии
Виды
- • Поверхностная
- • Узловая или нодулярная
- • Лентиго-меланома
- • Акрально-лентигинозная
- • Меланома глаза
На консультации обсуждаются: – методы инновационной терапии;
– возможности участия в экспериментальной терапии;
– как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
– организационные вопросы.
После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.
Источник
Каждые 52 минуты от диагноза меланома в мире умирает 1 человек!
Вовремя поставленный диагноз в преобладающем большинстве случаев — успешный путь к выздоровлению. Меланома — не исключение. Вероятность излечения этого чрезвычайно агрессивного заболевания тем выше, чем раньше пациент обратится к специалисту.
Лечение меланомы в Израиле
Подходы в лечении меланомы в разных странах довольно схожи. Вместе с тем замечено, что онкологические клиники, в которых лечение меланомы выделено в качестве самостоятельной узкопрофильной программы, демонстрируют гораздо лучшие показатели излечения и выживаемости по сравнению с другими онкологическими центрами общего назначения.
При внешней схожести лечебных методик подходы в диагностике рака кожи могут существенно различаться. Постановка диагноза меланомы – самое важное звено лечебного процесса. В клиниках США, Европы и Израиля статистика и уровень оказания медицинской помощи больным меланомой существенно опережают аналогичные показатели в других странах.
Помимо высокотехнологичного оборудования и современных протоколов, в центрах лечения меланомы сосредоточены специалисты с большим опытом в области генетической, гистологической, молекулярной диагностики и клинической онкологии.
Лечение меланомы в Израиле для граждан стран СНГ наиболее предпочтительно, поскольку, помимо отсутствия языкового барьера, визы и 100% предоплаты до начала диагностики, пациентам на начальном этапе в большинстве случаев предлагается заочная консультация с возможностью дистанционного пересмотра гистологического исследования, что существенно удешевляет общую стоимость лечения.
Методы лечения меланомы
Меланома в зависимости от стадии опухолевого роста подлежит воздействию самых разнообразных методов лечения.
Стандартные варианты лечения меланомы в соответствии со стадией опухоли представлены ниже:
Стадия 0 (in situ)
Иссечение меланомы
На стадии 0 заболевание еще не проникает глубже эпидермиса. В данном случае подходит оперативное лечение путем ее широкого иссечения и удаления опухоли, окружающей здоровую кожу. Если по краям удаленного фрагмента будут обнаружены раковые клетки, то пациенту назначается крем на основе имиквимода, лучевая терапия или повторное иссечение очага.
Если меланома локализируется на чувствительных участках кожи лица, может быть проведена операция по методу Моса. В тех случаях, когда хирургическое вмешательство может оставить неприятные последствия для внешности, назначается крем с имиквимодом, но его применение не всегда приносит 100 % положительный результат.
Стадия I
Хирургическое удаление меланомы с возможным удалением сторожевого лимфоузла
На данной стадии опухоль располагается в верхнем эпителиальном слое. Лечение заболевания в этом случае предполагает широкое иссечение очага, а также окружающей его части здоровой кожи (размер данного участка зависит от толщины меланомы, как правило, он составляет до 2 см от края опухоли). Не рекомендуется иссечение более широких участков здоровой кожи, так как это тормозит последующий процесс заживления.
В некоторых случаях врач может предложить проведение биопсии «сторожевого» лимфатического узла. Как правило, это необходимо при появлении признаков его вовлечения в опухолевый процесс, а также на стадии IB (при размере опухоли 0,75–1,5 см и инвазии 3-го уровня). Целесообразность проведения данной процедуры обговаривается с врачом отдельно в каждом конкретном случае.
Если патологический процесс был обнаружен в «сторожевом» лимфатическом узле, пациенту рекомендуется удалить все лимфоузлы, расположенные рядом с очагом заболевания. Но данная методика еще не до конца изучена. В некоторых случаях после проведения такой операции необходимо дополнительное лечение меланомы кожи с помощью интерферона.
Стадия II
Хирургическое удаление меланомы с возможным удалением сторожевого лимфоузла
На II стадии заболевание достигает сосочкового слоя дермы и прорастает через базальную мембрану. Для лечения на этом этапе ее развития также применяется широкое иссечение – оперативное удаление очага заболевания и участка здоровой кожи вокруг опухоли на расстоянии не более 2 см от края.
Чтобы выявить возможное метастазирование меланомы в регионарные лимфоузлы, специалисты рекомендуют пройти биопсию «сторожевого» лимфатического узла. При необходимости проводится иссечение пораженного участка и дополнительная терапия с применением медикаментов на основе интерферона и других активных веществ, в том числе вакцин для предупреждения рецидива меланомы.
Стадия III
Иссечение с возможным удалением сторожевого лимфоузла. Адъювантная терапия и иммунотерапия.
На данной стадии меланома достигает лимфатических узлов. Как и ранее, пациенту требуется широкое иссечение первичного очага опухоли, части здоровой кожи и лимфоузлов. В ряде случаев для предупреждения рецидива назначается терапия интерфероном. Иногда пациенту необходимо пройти лучевую терапию на области удаленных лимфоузлов.
Если врач выявил более одного очага, то каждый из них должен быть полностью удален. Если возможности для проведения радикальной операции нет, лечение меланомы кожи включает инъекции непосредственно в очаг заболевания с использованием вакцины бациллы Кальметта – Герена (БЦЖ), интерферона или интерлейкина-2 (ИЛ-2). В некоторых случаях может назначаться лучевая терапия или нанесение крема с имиквимодом.
Если меланома расположена на коже руки или ноги, может проводиться изолированная перфузия. К возможным способам лечения на этой стадии также можно отнести иммуно-, химио- или таргетную терапию. Также есть метод, сочетающий в себе свойства химио- и иммунотерапии, – биохимиотерапия.
В некоторых случаях такое лечение рака кожи не всегда оказывается эффективным, поэтому пациенты могут принять участие в клинических испытаниях новейших средств и методик. В ряде случаев достигаются положительные результаты.
Стадия IV
Иммунотерапия, ингибиторы сигнальной трансдукции, таргет-терапия, радиологический метод, локальная паллиативная терапия
Как правило, на данной стадии развития меланомы происходит метастазирование лимфатических узлов и других органов. Опухоли на коже и пораженные лимфоузлы подлежат иссечению или облучению. В некоторых случаях удаляются и метастазы во внутренних органах. Успех операции зависит от количества пораженных участков, локализации и наличия симптомов. Если у пациента ухудшилось самочувствие и были выявлены метастазы, которые невозможно удалить, тогда применяется лучевая, таргетная, иммуно- или химиотерапия.
Нельзя не отметить положительную динамику в развитии некоторых методов. В последние годы появляются все новые формы таргетной и иммунотерапии, которые зачастую оказываются эффективнее по сравнению с химиотерапией.
«Ервой» – это иммунотерапевтическое средство, которое в ряде случаев показывает хорошие результаты при лечении меланомы кожи. Его применение помогает увеличить продолжительность жизни пациентов. В настоящее время появляются и другие новые препараты иммунотерапии, но они доступны только в рамках клинических испытаний.
У многих пациентов меланома характеризуется мутацией гена BRAF. Если она была выявлена, в качестве дополнительной терапии может быть назначен прием таргетных препаратов на основе вемурафениба («Зелбораф»), дабрафениба («Тафинлар») и траметиниба («Мекинист»). Они, как и «Ервой», призваны увеличить продолжительность жизни пациента, но пока их эффективность не доказана.
Также у некоторых людей, страдающих от меланомы, встречается мутация гена C-KIT. В данном случае могут назначаться иматиниб («Гливек») и нилотиниб («Тасигна»). Небольшому проценту пациентов с этой стадией помогает продлить жизнь иммунотерапия интерфероном или интерлейкином-2. Чем больше доза данных лекарств, тем более эффективной представляется терапия, но она может вызывать и более серьезные побочные эффекты. Некоторым пациентам с IV стадией меланомы помогает химиотерапия. Наиболее часто используемыми средствами являются дакарбазин (ДТИК) и темозоломид («Темодал»). Они назначаются отдельно или в комплексе с другими средствами. Эффект этих препаратов длится, как правило, 3–6 месяцев.
В отдельных случаях врачи рекомендуют пройти биохимиотерапию. При этом медикаментозные средства для химиотерапии сочетаются с интерлейкином-2 или интерфероном, иногда сразу с обоими действующими веществами. В результате такого лечения размеры опухоли могут заметно уменьшиться, а самочувствие пациентов улучшиться. Но подтвержденных данных о влиянии такой биохимиотерапии на увеличение продолжительности жизни нет. Перед прохождением процедуры пациент должен оценить возможные преимущества метода и побочные эффекты.
Так как меланома на последней стадии практически неизлечима при использовании известных на данный момент средств, пациенты могут принять участие в клинических испытаниях, целью которых является поиск новых эффективных методов борьбы с раком кожи.
Несмотря на то, что прогноз при IV стадии меланомы в большинстве случаев неблагоприятен, у некоторых пациентов болезнь все же поддается лечению, и они живут еще долгие годы.
Из всех существующих способов лечения меланомы операция – единственно радикальный метод лечения ранних опухолей.
Хирургическое удаление меланомы
Меланома на начальной стадии подлежит хирургическому лечению, которое заключается в широком иссечении как самого образования, так и сторожевого лимфатического узла. Биопсия регионарного лимфоузла и его последующее патогистологическое исследование позволяют определить тенденцию к распространённости опухолевого процесса. Такой метод является основным для лечения пациентов с первичной меланомой.
Иммунотерапия при меланоме
Для проведения иммунотерапии NCCN рекомендует запрограммированную монотерапию ингибиторами иммунных точек:
- PD-1 – пембролизумаб (pembrolizumab) или ниволумаб (nivolumab), а также их комбинацию
- CTLA-4 – ипилимумаб (Ipilimumab)
Эта группа лекарств снижает ограничения Т-лимфоцитов против раковой ткани и стимулирует их противоопухолевую активность. Иммунотерапия при меланоме тормозит скорость роста опухоли, а также увеличивает продолжительность жизни при её распространённых формах.
Интерферон альфа-2b одобрен в 1995 году для адъювантного использования после оперативного удаления меланом у пациентов, подверженных высокому риску рецидива. Иммунотерапия интерфероном альфа-2b улучшает выживаемость безрецидивных форм, но не влияет на общую выживаемость.
Таргетная терапия меланом
Для целевой терапии современные протоколы рекомендуют комбинацию дабрафениб (dabrafenib)/траметиниб (trametinib) или вемурафениб (vemurafenib)/кобиметиниб (cobimetinib).
ДНК меланомы обычно содержит много мутаций. Эти нарушения в последовательности полипептидов ДНК опухоли отличаются от нормальной ДНК человека. Некоторые из этих мутаций называются управляющими мутациями, так как они вызывают непрерывное разраста-ние меланомы и игнорируют обычные сигналы «стоп», воспринимаемые нормальными клетками.
Таргетная терапия меланом основана на способности противоопухолевых препаратов переводить клетки опухоли с BRAF V600 мутацией в «отключённое» состояние, в результате чего происходит торможение развития опухолевой ткани. Около 40% меланом содержат мутацию V600 в гене BRAF.
Лучевая терапия меланомы
Радиолечение меланомы применяется при распространённых формах заболевания. Лучевая терапия меланомы способна обеспечить целенаправленный вектор воздействия на зоны, недостижимые для операции.
Современные протоколы лечения меланомы предполагают высокоточную фокусировку энергии радиолучей на ткань опухоли. На этом принципе построена методика стереотаксической радиохирургии. Метод позволяет проводить максимально эффективную дозу радиопрепарата непосредственно в ткань меланомы. Таким образом удаётся воздействовать на опухоли головного, спинного мозга и другой сложной локализации. Это даёт возможность воздействовать на злокачественную опухоль с незначительными побочными эффектами.
Перспективна новая разработка израильских ученых, при которой технология управления визуальными данными сочетается с радиотерапией модулированной интенсивности (IMRT).
Лечение меланомы на поздних стадиях
Стандартные рекомендации Национальной онкологической сети США (National Comprehensive Cancer Network – NCCN) предполагают лечение рака, метастатических или неоперабельных форм меланомы с применением целевой (target) терапии при условии активной мутации BRAF V600 или иммунотерапии.
Лечение меланомы после операции
После завершения всех протоколов чрезвычайно важно соблюдение рекомендаций онкологов. Ранняя меланома после радикального лечения имеет хороший прогноз. Но следует помнить о том, что после удаления опухоли пациент подвержен рецидиву рака.
Лечение меланомы после операции может включать иммунотерапию, адъювантное лечение, либо радиолечение. Вспомогательное использование дополнительных методов ориентировано на предупреждение возможных рецидивов.
Регулярные проверки в течение 3 лет
После удаления меланомы пациент должен проходить регулярные проверки в течение первых трех лет. Именно в этот период возможны рецидивы.
Источники
https://emedicine.medscape.com/article/280245-treatment
Источник
