Меланома руководство для врачей
Одна из самых агрессивных форм злокачественных опухолей у человека, возникающая из меланоцитов – клеток, продуцирующих темный пигмент меланин. Обладает высоким потенциалом метастазирования. Заболеваемости меланомой кожи увеличивается: по данным ВОЗ к 2025 году ожидается прирост меланомы кожи на 25%.
Факторы риска. Чаще всего болеют пациенты со следующими признаками:
Определенный фенотип (светлая кожа, голубые глаза и веснушки);
Частые солнечные ожоги – в том числе и в солярии;
Наличие на коже множественных или единичных, врожденных или приобретенных, крупных и диспластических пигментных невусов (родинок);
Хроническая травма невуса (родинки) – при ношении неудобной обуви, при трении одеждой, регулярном бритье, частой эпиляции и т.д.;
Наследственные факторы (наличие синдрома множественных диспластических невусов кожи, наличие в анамнезе меланомы кожи у кровного родственника).
Клинические проявления. Появление или изменение формы, цвета, краев родинки на коже. Наиболее частная локализация – кожа спины и конечности, реже на коже лица и волосистой части головы.
Диагностика. Включает следующие обязательные этапы:
1. Визуальный осмотр онкологом (диагностика по правилу АВСDE).
2. Дерматоскопия пигментного образования кожи и его биопсия;
3. Тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных периферических лимфоузлов – при наличии меланомы кожи в анамнезе;
4. Комплексное обследование (ПЭТ/КТ всего тела + МРТ головного мозга с контрастированием) – при подозрении или подтверждении метастазов меланомы.
Лечение. Проводится амбулаторно – при локальных формах меланомы кожи небольшого размера применяются следующие методы:
Хирургическое иссечение меланомы кожи под местной анестезией с обязательным гистологическим исследованием;
Профилактическая лекарственная или лучевая терапия, направленная на снижение риска рецидива меланомы кожи;
Проведение таргетной или иммунотерапии для лечения метастазов меланомы.
В условиях стационара – при более серьезных формах меланомы применяются:
Хирургическое удаление крупных по размеру меланом кожи или при ее сложных анатомических локализациях и/или при выполнении реконструктивно-пластических операций по замещению дефектов, при удаление пораженных меланомой лимфоузлов и/или одиночных и единичных отдаленных метастазов;
Проведение иммунотерапии или полихимиотерапии.
Наблюдение. При установлении диагноза необходима постановка на диспансерный учет к районному онкологу и неврологу с комплексным обследованием и дальнейшим длительным динамическим наблюдением.
Посещения специалистов обязательны:
Первые два года – 1 раз в 3 месяца;
Далее три года – 1 раз в 6 месяцев;
Далее – 1 раз в год.
Обследования должны включать:
Тщательный визуальный осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, с более детальным осмотром тканей в области удаленной опухоли;
Пальпацию всех групп регионарных лимфатических узлов;
УЗИ лимфатических узлов;
Рентгенографическое исследование органов грудной клетки;
УЗИ органов брюшной полости (с прицельной оценкой печени).
По результатам данных рентгенографии и/или УЗИ (при подозрении метастатического поражения) принимается решение о необходимости проведения КТ/МРТ.
При выявлении неврологической симптоматики показаны КТ/МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием.
При наличии болевого синдрома – сцинтиграфия костей
скелета.
Источник
Цель лечения: удаление опухоли кожи и регионарных метастатически пораженных лимфоузлов (при их наличии).
Основной метод лечения меланомы кожи – хирургический. При метастатических формах заболевания используются хирургические, лекарственные методы в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения. Лучевая терапия применяется на послеоперационный рубец для профилактики рецидива.
Особенности анестезиологического обеспечения:
1. Оперативные вмешательства по поводу меланомы кожи выполняются под наркозом.
2. Эксцизионная биопсия выполняется под местной анестезией или наркозом (при наличии признаков активизации невуса); при установлении диагноза меланомы дальнейшее хирургическое вмешательство выполняется под наркозом.
Немедикаментозное лечение
Стандартные хирургические вмешательства при лечении меланомы кожи:
1. При экономном иссечении опухоль иссекают эллипсовидным разрезом, отстоящим на 0,5-1,0 см от краев образования под наркозом. В случае подтверждения диагноза меланомы в зависимости от уровне инвазии по Кларку, через 14-15 дней после операции назначается курс послеоперационной лучевой терапии на зону операционной раны , отступая от ее края на 4-5 см по 4 гр через день, СОД 40 Гр.
2. При меланоме in situ, лентигомеланоме с толщиной до 1,5 мм и I-II уровне инвазии, при поверхностно распространяющейся меланоме толщиной до 0,76 мм и I уровне инвазии кожу рассекают на расстоянии 1-2 см от края опухоли. Опухоль удаляют единым блоком с окружающей кожей и подкожной клетчаткой , без лучевой терапии.
3. При локализации меланомы на пальцах кисти и стопы выполняется ампутация, экзартикуляция пальцев.
4. При расположении опухоли на коже ушной раковины в верхней или центральной части удаляется вся ушная раковина.
Лимфодиссекция выполняется при наличии метастазов в лимфатических узлах и производится одновременно с удалением первичного опухолевого очага.
Профилактическая лимфодиссекция не выполняется.
Стандартные хирургические вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате при меланоме кожи
Стандартными хирургическими вмешательствами на лимфатическом аппарате являются: подключично-подмышечно-подлопаточная, подвздошно-пахово-бедренная, классическая радикальная шейная (операция Крайла), модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция III типа (футлярно-фасциальная шейная). Пахово-бедренная лимфодиссекция , при подвздошно-пахово-бедренной лимфодиссекции лимфатические узлы удаляются до уровня бифуркации аорты.
Иссечение опухоли с захватом 0,5-1,0 см здоровой ткани в амбулаторных условиях.
1. Органосохраняющее повторное иссечение опухоли после биопсии в амбулаторных условиях.
2. Широкое удаление опухоли в условиях стационара (отступая от края на 1-2 см: рТ1 – 1 см, рТ2 – 2 см). При формировании обширного дефекта кожи применяют лоскуты и трансплантаты. Иногда иссекают прилежащие к опухоли лимфатические узлы.
1. Широкое иссечение первичного опухолевого очага, в сочетании с исследованием регионарных лимфатических узлов на наличие метастазов.
2. Широкое удаление меланомы и регионарных лимфатических узлов, как в один, так и в два этапа.
3. Сочетание широкого удаления опухоли с поддерживающей терапией (химио- или иммунотерапия).
Широкое хирургическое удаление опухоли (отступ от края на 3 см). Пластическое закрытие дефекта. Регионарная лимфодиссекция. Химио- и иммунотерапия.
IV стадия (любая рT любая N M1)
– при компенсированном общем состоянии пациентов и отсутствии выраженного синдрома опухолевой интоксикации проводится комплексное лечение по индивидуальным схемам с применением химиотерапии, химиоиммунотерапии в обычных или модификациях, паллиативная лучевая терапия;
– паллиативные хирургические вмешательства выполняются по санитарным показаниям или в связи с осложненным течением болезни.
Медикаментозное лечение (полихимиотерапия)
Схемы лекарственной терапии генерализованных форм меланом:
1. РН:
– цисплатин 100 мг/м2 в/в, 1 день;
– гидроксимочевина 1500 мг внутрь с 1-го по 21-й дни.
– цисплатин 100 мг/м2 в/в, каждые 28 дней;
– интерферон альфа 2а, 9 млн ед. п/к, 8 дней до введения цисплатина.
– цисплатин 20 мг/м2 в/в, со 2-го по 5-й дни;
– винбластин 1,6 мг/м2 инфузия, с 1-го по 5-й дни;
– дакрабазин 800 мг/м2 в/в 2-х часовая инфузия, 1 день.
(при диссеменированном процессе паллиативная химиотерапия может быть рекомендована)
– цисплатин 25 мг/м2 в/в, с 1-го по 4-й дни;
– гидроксимочевина 500 мг/м2 внутрь, каждые 8 часов, с 1-го по 4-й дни;
– цитарабин 35 мг/м2 в/в, с 1-го по 4-й дни.
– доксорубицин 60-75 мг/м2 в/в, 1 день;
– дакарбазин 250 мг/м2 в/в, с 1-го по 5-й дни.
– винкристин 1 мг в/в, 1 раз в неделю, 10 недель;
– доксорубицин 50 мг/м2, 1 день, 1, 4 и 7 недель;
– дакарбазин 200 мг в/в, 1-5 дни, в 1, 4 и 9 недели.
– винкристин 1,4 мг/м2 в/в, 1, 8, 15 дни;
– ломустин 75 мг/м2 внутрь, 1 день;
– дактиномицин 300 мкг/м2 в/в, 1, 3, 5, 8, 10, 12 дни;
– дакарбазин 100 мг/м2 в/в, 1, 3, 5, 8, 10, 12 дни.
8. Дакарбазин 250 мг/м2, 1-5 дни, интервал 3-4 нед.
9. Ранее получавшие химиотерапию: темозоломид 150 мг/м2, с 1-го по 5-й дни, каждые 28 дней.
10. Ранее не получавшие химиотерапию: темозоломид 200 мг/м2, 1-5 дни, каждые 28 дней.
11. Темозоломид 150-200 мг/м2, с 1-го по 5-й дни, каждые 28 дней. Доцетаксел 80 мг/м2, 1 день. Каждые 28 дней.
12. Иринотекан – 125 мг/м2. Повторяемые 6-недельные циклы, включающие еженедельное лечение на протяжении 4 недель с дальнейшим перерывом (2 недели).
13. Фотемустин 100 мг/м2, 1, 8, 15 дни, интервал 5 недель.
14. Араноза 800 мг/м, 1-3 интервал, 3 недели (не зарегистрирована).
15. Ломустин 80 мг.
Винкристин 1, 4 мг, 1, 8 дни.
Дактиномицин 0,5 мг, 1, 3, 5, 8, 10, 12 дни, интервал 6 недель (не зарегистрирован).
Блеомицин 15 мг/м2, с 1-го по 5-й дни.
Цисплатин 50 мг/м2, 5-й день.
Интервал 3 нед.
Ломустин 80 мг/м2, 1 день.
Блеомицин 15 мг/м2, с 1-го по 5-й дни.
Цисплатин 40-50 мг/м2.
Интервал 6 нед.
Нимустин 1 мг/м2, 1 день (не зарегистрирован).
Дакарбазин 200 мг/м2, с 1-го по 3-й дни.
Цисплатин 80 мг/м2, 3-й день.
Интервал 4 нед.
Араноза 1000 мг/м2, 1, 2 день (не зарегистрирована).
Винкристин 2 мг, 1-й день.
Цисплатин 80 мг, 4-й день.
Интервал 3-4 нед.
Араноза 600-700 мг/м2, 1, 2, 3 дни (не зарегистрирована).
Винкристин 2 мг, 1, 8 дни.
Дактиномицин 0,5 мг, 1, 3, 5, 8 дни (не зарегистрирован).
Интервал 3-4 нед.
Дакарбазин 300 мг/м2, 2, 3, 4 дни.
Цисплатин 25 мг/м2, 3, 4 дни.
Каждые 4 недели.
Иммунотерапия (адъювантный период):
1. Высокодозный режим.
2. Рекомбинантный интерферон (рИФ- α) – 18 млн МЕ в/м, п/к, 3 раза в неделю, 12 мес.
Сигнальный путь MAPK (mitogen-activated protein kinase) – ключевой регулятор клеточной пролиферации, дифференцировки и апоптоза. От мембранных рецепторов сигнал передается по каскаду RAS/RAF/MEK/ERK к ядру клетки. Активация данного сигнального пути может происходить как за счет вовлечения рецепторов, так и вследствие мутаций генов семейства RAF.
Возникающие активирующие мутации в гене BRAF ведут к постоянной активации сигнального каскада и как следствие, повышенной клеточной пролиферации и резистентности к апоптозу, то есть к злокачественной трансформации клеток. Полагают, что мутации BRAF возникают примерно в половине всех случаев меланомы и в 8% солидных опухолей.
Вемурафениб представляет собой малую молекулу и подавляет активность мутантной формы белка BRAF. Он показал свою эффективность в терапии пациентов с неоперабельной или метастатической меланомой с мутациями BRAF V600.
Профилактические мероприятия:
1. При наличии измененных участков кожи избегать длительных солнечных инсоляций.
2. Своевременное обращение к онкологу.
3. Избегать травматизации пигментных образований кожи.
4. Полноценное питание.
Наблюдение онколога по месту жительства (осмотр зоны удаленной опухоли, пальпация периферических лимфоузлов).
1. Рентгенография органов грудной клетки (1 раз в 3 месяца, в течение 1 года наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2-й год наблюдения и 1 раз в год в 3-й год).
2. УЗИ зоны регионарного лимфооттока (1 раз в 3 месяца, в течение 1 года наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2-й год наблюдения и 1 раз в год в 3-й год).
3. Определение онкомаркера S-100.
4. Определение СД4/СД8, 1 раз в 2 месяца.
Индикаторы эффективности лечения:
1. Объективные признаки регрессии опухоли, мтс.
2. УЗИ данные об отсутствии мтс и рецидива.
3. Р-ские данные об отсутствии отдаленных мтс.
4. Удовлетворительные показатели крови, мочи, биохимии.
5. Заживление послеоперационной раны.
6. Относительно удовлетворительное состояние больного (-ой).
7. ПЭТ по показаниям.
Источник
Кожа человека состоит из эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки. Эпидермис имеет в основном два слоя – внешний, изготовленный из плоских клеток и внутренний, содержащий базальные клетки, смешанные с клетками под названием меланоциты. Последние вырабатывают меланин – пигмент, определяющий цвет кожи.
Когда кожа подвергается воздействию солнца, она производит больше меланина и темнеет или “цепляет” загар. В некоторых местах, меланоциты образуют родинки. В эпидермисе клетки растут и развиваются в определенной последовательности.
ДНК (дезоксирибонуклеиновая кислота) представляет собой молекулу, которая кодирует генетическую информацию для развития клеток в организме человека. Объём этих молекул может быть снижен в результате действия различных агентов (канцерогенов). Когда организм не может восстановить этот ущерб, появляется рак.
Клетки, содержащие измененное ДНК начинают расти и делиться бесконтрольно, образуя опухоль. Если этот процесс происходит в коже, развивается рак кожи.
Поскольку в целом этот тип рака начинается во внешнем слое – эпидермис, изменения, как правило, обнаруживаются раньше. Именно поэтому большинство видов рака кожи устанавливаются в младенчестве.
Есть три основных типа рака кожи, которые представляют около 100% всех случаев. Каждый назван в зависимости от типа клеток.
Наиболее опасные и агрессивные следующие типы:
- базально-клеточная карцинома;
- плоскоклеточный рак;
- меланома.
Первые два являются наиболее распространенными и менее опасными. Они принадлежат к так называемой немеланомного рака.
Меланома является самым агрессивным и опасным видом рака кожи. Она характеризуется быстрым ростом и ранним распространением (метастазированием) в другие части тела.
Чтобы купить ортопедическую подушку — посетите сайт www.orto.tm. Там вы найдете лучшие ортопедические товары с быстрой доставкой и разумными ценами.
Прыщи на спине, пояснице и плечах доставляют дискомфорт и болезненные ощущения. Лечение воспалённых участков кожи должно быть комплексным, особенно если гнойники появляются часто. Важно знать, что воспалительные процессы могут являться симптомом некоторого нарушения. В подобном случае желательно обратиться к специалисту, способному указать на первопричины образования фурункулов. Некоторые для избавления прыщей используют полисорб, об этом средстве…
В медицине невозможность регулировать мочеиспускание называют инконтиненцией, а среди основных причин подобного состояния медики не всегда упоминают лишь возрастные изменения, происходящие в организме. Действительно, подобные проблемы возникают не только у пожилых людей, хотя их процент среди общей массы пациентов приближается к 50-ти. Вызвать недержание способен даже сильный стресс (стрессовая инконтиненция), что автоматически ставит в группу…
Гемофтальм встречается в общей популяции с частотой 7 случаев на 100 000 населения, что делает данную патологию распространенной причиной острого и подострого ухудшения зрения. Зачастую поставить диагноз трудностей не составляет. Упор же всегда делается на тактику лечения, которая напрямую зависит от этиологического фактора. Клинические проявления варьируют, наиболее характерные — безболезненное унилатераьное появление мушек, темных пятен…
Гастрит представляет собой воспаление слизистой оболочки желудка. Согласно статистике, практически каждая семья знакома с заболеванием, ведь его признаки проявляются у 70% населения планеты. Основными симптомами являются боль в желудке, тошнота, рвота, диарея, изжога. Гастрит бывает как хроническим, проявляющимся постепенно, но безвозвратно, так и острым, возникающим моментально, и прогрессирующим за короткие промежутки времени. Обе формы гастрита…
Правильное питание является одним из основных инструментов профилактики и лечения сердечнососудистых заболеваний. Благодаря подобной терапии стабилизируются функции сердца и сосудов, улучшается кровообращение, из организма выводятся шлаки и токсины, уменьшается отечность, а также нормализуется обмен веществ. Чтобы наладить работы сердечнососудистой системы, необходимо исключить из рациона соль. В крайнем случае, вы можете уменьшить объемы ее потребления. Чем…
Источник
Злокачественные опухоли мягких тканей и меланома кожи. Практическое руководство для врачей
В руководстве рассматриваются этиология, классификация, диагностика, клиника, различные виды лечения злокачественных опухолей мягких тканей и кожи. На основании данных литературы и значительного числа собственных наблюдений авторы обращают внимание врачей-практиков на большую вариабельность клинических проявлений опухолей этого вида, трудности дифференциальной диагностики. В книге представлены клинически разработанные методы комбинированного и комплексного лечения злокачественных опухолей мягких тканей и кожи, методы свободной кожной пластики дефектов после хирургического лечения данной патологии. Для онкологов, хирургов, патоморфологов и специалистов по лучевой диагностике.
616.006
З-687
47 ссылок
Наличие экземпляров в фондах библиотеки ДВГМУ:
3
3
Хасанов Р.Ш.
Гилязутдинов И.А
Моисеев В.Н.
Сафин И.Р.
М., Практическая медицина
2010
203с.
Руководство
Содержание
Оглавление
Список сокращений …………………………………………………..6
Предисловие ………………………………………………………..7
Раздел I. Злокачественные опухоли мягких тканей ……………………….11
Глава 1
Классификация ……………………………………………………..12
Глава 2
Этиология …………………………………………………………23
Глава 3
Методы диагностики …………………………………………………25
3.1. Лучевая диагностика ……………………………………………25
3.2. Морфологическая диагностика …………………………………….37
Глава 4
Клинические проявления
и дифференциальная диагностика ………………………………………55
4.1. Клинические проявления …………………………………………55
4.2. Дифференциальная диагностика ……………………………………63
Глава 5
Факторы прогноза течения заболевания …………………………………68
Глава 6
Лечение …………………………………………………………..71
6.1. Хирургический метод ……………………………………………71
6.2. Комбинированное лечение ……………………………………….103
6.3. Комплексное лечение …………………………………………..118
Раздел II. Меланома кожи …………………………………………..131
Глава 1
Эпидемиология и биологические факторы ……………………………….132
1.1. Этиологические факторы ………………………………………..135
1.2. Факторы риска и прогноз ……………………………………….137
Глава 2
Диагностика ………………………………………………………141
2.1. Тестовые системы в диагностике меланомы кожи …………………….147
2.2. Особенности клиники и дифференциальной диагностики ранней
и зрелой меланомы
кожи …………………………………………………………….149
2.3. Вспомогательные методы клинической диагностики меланомы
кожи ……………………………………………………………167
2.4. Дифференциальная диагностика меланомы кожи ………………………168
Глава 3
Лечение ………………………………………………………….173
3.1. Хирургический метод …………………………………………..177
3.2. Местные рецидивы и регионарные метастазы меланомы кожи ……………185
3.3. Методы лечения диссеминированной меланомы ……………………….189
3.4. Лучевая терапия ………………………………………………193
3.5. Адъювантная терапия …………………………………………..195
3.6. Паллиативное лечение ………………………………………….197
Литература ……………………………………………………….199
Посетитель (IP-адрес: 85.209.90.161)
Источник
