Меланома без первичного очага

Меланома из невыявленного первичного очага. Около 3-4% диагностируемых в год в мире меланом приходится на меланому из невыявленного первичного очага. Это такая ситуация, когда уже на первом этапе, при обращении пациента, выявляются метастазы меланомы, но при этом не удается обнаружить первичный очаг, опухоль, которая стала источником метастазов.

Связана такая ситуация с тем, что меланома бывает не только на коже – это во-первых, а во-вторых, с тем, что первичная меланома – опухоль, которая может подвергаться спонтанному регрессу, частичному или полному. Иногда при меланомах из НПО мы обнаруживаем нечто, что морфологи диагностируют нам как полностью регрессировавшую меланому, иногда нет.
Следует оговориться, что даже полный регресс первичной меланомы не связан с каким-либо улучшением прогноза. Процесс метастазирования опухоли может идти одновременно с ее регрессом, и регресс первичной меланомы не ассоциирован с регрессом метастазов опухоли.

Когда диагностируют метастазы меланомы из НПО, это трактуется как четвертая, последняя, стадия заболевания, то есть, как стадия с заведомо неблагоприятным прогнозом. В принципе, это такой вариант фатального невезения, когда пациенту практически нельзя помочь изначально, потому что нельзя своевременно обнаружить болезнь, и предотвратить ее развитие.

Однако, не все меланомы из невыявленного первичного очага в действительности являются таковыми.
Намедни коллега попросил меня посмотреть своего пациента. История пациента довольно интересная и в чем-то поучительная, поэтому я и решил ее опубликовать.

Пожилой мужчина обратился к врачу в связи с жалобами на нарастающую слабость, лихорадку по вечерам, потерю аппетита и веса. При обследовании у него были выявлены увеличенные лимфоузлы, в связи с чем было предположено лимфопролиферативное заболевания: опухоль из лимфоидной ткани, поражающая лимфатическую систему. Для подтверждения диагноза пациент был госпитализирован в клинику, где ему была выполнена диагностическая лапароскопия и биопсия одного из пакетов лимфоузлов. Лимфопролиферативные опухоли порой довольно хорошо лечатся с использованием химиотерапии, поэтому необходимо было подтвердить диагноз, чтобы подобрать правильную схему лечения. Решение о лечении отложили до результатов гистологического исследования удаленных лимфоузлов.

Результат, однако же, оказался несколько неожиданным. По данным гистологических исследований, лимфоузлы оказались поражены не лимфомой. В них были верифицированы метастазы меланомы.

Пациент был повторно госпитализирован для дообследования. Как видно из следующего ниже документа, объем поражений значителен.

При дообследовании пациента не была выявлена первичная меланома, поэтому заключительный диагноз так и формулируется: «меланома без выявленного первичного очага с поражением лимфоузлов средостения, брюшной полости, малого таза».

Ситуация, разумеется, не хирургическая, лечить такого пациента можно только с использованием химиотерапии, либо таргетной терапии, рассчитывая на то, что лекарственные препараты будут бороться с опухолью системно. У пациента в опухоли была выявлена мутация в 3-м экзоне гена N-ras, в связи с чем он был направлен для лечения к нам.

Коллега его раздел полностью, осмотрел, на этом этапе и позвал меня.
Первичная меланома у пациента благополучно нашлась. Она расположена у него на подошве, на месте, которое не часто подвергается осмотрам. Вот такая, крупная, запущенная опухоль.

При дерматоскопии видно, что изначально это была пигментная опухоль, видны остатки меланоцитарных паттернов, видны участки, где опухоль уже потеряла дифференцировку, и в ней перестал вырабатываться меланин, обеспечивающий меланоме черную окраску.

Надо сказать, что пациент несколько сопротивлялся осмотру. Утверждал, что «нет там у него ничего», что «родинка» эта у него уже с десяток лет, и никогда не беспокоила.

Что из всего этого следует? Конечно, если бы в направляющей клинике выявили бы первичную меланому, на данном этапе болезни для пациента бы уже ничего не изменилось. Просто иначе был бы сформулирован диагноз. Не меланома из НПО с поражением лимфоузлов средостения, брюшной полости и малого таза, а меланома кожи стопы с поражением все тех же лимфоузлов. Непринципиальное отличие.

Изменить что-то можно было раньше. Лет десять назад. Когда только начала расти первичная меланома. Если бы пациент был минимально информирован об опасности родинок вообще. Если бы пациента полностью, включая стопы, осмотрел какой-нибудь врач. Если бы…

Увы, история болезни, как и история вообще, сослагательного наклонения не терпит.
Мы не можем вернуться вспять и изменить уже произошедшие события, можем только учитывать эти события, да делать выводы на будущее. В современном мире преимущество в выживании имеет тот, кто больше информирован. О финансах, о налогах, о криминогенной обстановке, об уголовном кодексе, о правилах дорожного движения, об устройстве своего автомобиля… и о здоровье, о симптомах опасных заболеваний. Не нужно мне в комментах писать, что пациент, дескать, дремучий. Нормальный пациент. Просто он не знал. Пожилой мужчина, 69 лет. Не пользовался интернетом, активно не обращался к врачам. Ну, росло что-то на стопе, и росло: на вид, вроде, не угрожающее, не болело, не беспокоило, он и не обращался. Просто не был информирован, что такое бывает. Никто из нас не информирован обо всем, о всех опасностях этого мира.

Единственный рецепт, который тут можно дать: больше читайте. Научно-популярных блогов, статей, книг. Любая усвоенная информация о любой области жизни может однажды оказаться полезной, однажды – спасти жизнь вам или кому-то из ваших родственников.
На этом всё.

UPD. И да, совсем забыл. В России скоро – Всемирный день диагностики меланомы, в ходе которого каждый может пройти бесплатный осмотр у врача дерматолога-косметолога. Подробности тут: https://www.melanomaday.ru/
Также рекомендую почитать этот свой пост: https://dr-jamais.livejournal.com/189087.html