Лечение впч 16 типов

Лечение впч 16 типов thumbnail

Одним из распространенных папилломавирусов считается ВПЧ 16, который проявляется у людей по-разному и передается половым путем от партнера. Организм человека способен самостоятельно справиться с инфекцией: в течение нескольких месяцев после заражения HPV уничтожается или начинает проявляться. Лечение ВПЧ 16 типа должно включать прием противовирусных и иммуностимулирующих препаратов.

ВПЧ 16 в гинекологии

Особенности и опасность ВПЧ 16 типа

Бессимптомное течение обычно не дает человеку возможности выявить заболевание, но при клинически выраженной форме проявляется папилломатоз или кондиломатоз. В некоторых случаях может появиться дисплазия шейки матки с высоким риском развития рака.

По статистике, подведенной учеными, вирус ВПЧ 16 занимает второе место среди всех инфекций, передающихся половым путем. При наличии кондилом вероятность заражения максимальная.

Кондиломы бывают двух разновидностей:

  • широкие – при сифилисе;
  • остроконечные – проявление инфекции ВПЧ.

Онкогенный потенциал выше у остроконечных кондилом, а располагаются они на шейке матки и на слизистой влагалища. Остроконечные могут быть обнаружены на наружных половых органах, в области анального отверстия, мочеиспускательного отверстия.

Удаление кондилом снизит риск появления рака шейки матки. Наиболее опасным нарушением клеток строения шейки матки считается дисплазия. Есть 3 стадии развития этой болезни, и на последних двух лечение осуществляется хирургическим удалением пораженного участка. Без операции нарушается противоопухолевый иммунитет и увеличивается вероятность появления доброкачественных, злокачественных образований.

Можно ли вылечить папилломавирус 16 типа навсегда

Иммунитет у мужчин способен уничтожить инфекцию, поражающую ДНК (на это понадобится от полугода до 1 года), инфицированные лица обращаются к врачам за помощью, желая лечиться незамедлительно. Редко у женщин ВПЧ на шейке матки удаляется естественным путем, покидает организм во время месячных. При нормальном менструальном цикле, через три месяца вирус папилломы исчезает с поверхности шейки матки. После первичного обнаружения болезни доктора советуют пересдать анализ, если результат остается положительным, назначается лечение, которое направлено на:

  • снижение риска появления онкозаболеваний;
  • удаление папиллом и кондилом;
  • предотвращение активного деления клеток;
  • укрепление иммунитета.

Современная медицина при своевременном обращении пациента, диагностике и лечебных действиях, направленных на уничтожение вируса, способна избавить человека от проявлений инфекции. Нет стопроцентной гарантии, что ВПЧ 16 покинет организм навсегда. Все зависит от работы иммунной системы. У лиц возрастом до 25 лет обычно крепче, чем у людей, чей возраст превысил отметку в 40 лет, вероятность полного излечения у молодежи выше.

Вылечить ВПЧ 16 типа практически невозможно: вирус может жить в эпителиальном слое, подавляемый работой иммунитета. Лечение в таком случае включает прием медикаментов пожизненно.

Проявление вируса папилломы

Методы лечения папилломавируса препаратами

Медикаментозное лечение назначается лечащим врачом и заключается в приеме препаратов определенного спектра действия.

Иммуномодуляторы. Способствуют укреплению иммунной системы, улучшению защитных функций организма. Запрещается принимать лекарства этого типа длительное время: иммунитет в таком случае может просто ослабиться. Конкретный препарат назначает только врач (каждый случай уникален, а заболевание может протекать с разной интенсивностью у разных лиц). Дозировка рассчитывается иммунологом для каждого пациента индивидуально. Приобрести препараты можно в любой аптеке.

Иммуностимуляторы, назначаемые докторами:

  • Интерферон;
  • Генферон;
  • Виферон;
  • Ликопид;
  • Иммуномакс;
  • Изопринозин;
  • Циклоферон.

Противовирусные препараты. Воздействуют на саму инфекцию, подавляя вирус, усиливая защитные способности организма. Такие медикаменты позволяют иммунной системе самостоятельно справиться с инфекцией без применения иммуномодуляторов, но последние обычно включают в терапию.

Применение противовирусных средств помогает при папилломах. Ввиду наличия противопоказаний (беременность, грудное вскармливание), побочных эффектов консультация врача перед началом приема обязательна. Необходимо определить дозировку, длительность приема в зависимости от наличия кондилом, их расположения, размеров. При диагнозе ВПЧ 16 врачи назначают:

  • Эпиген Интим (в виде спрея) – применяется местным воздействием на кондиломы;
  • Изопринозин (таблетки);
  • Гепон – широко используется для профилактики рецидива;
  • Аллокин-Альфа (инъекции).

Подходящие лекарства подбираются в зависимости от результатов анализов гинекологии.

Вакцинация. Этот метод эффективен при его проведении в детском, подростковом возрасте еще до первой половой связи. Чаще прививки делают лицам в возрасте 10-14 лет. Введение происходит внутримышечно, состоит из трех доз (вторая – через 1-2 месяца после первой, третья – через полгода после второй). Категорически не рекомендуется менять препарат при курсе вакцинации, лекарства не взаимозаменяемы. Современная медицина предоставляет выбор из двух вакцин:

  • Гардасил;
  • Церварикс.

Оба препарата эффективны при 16 типе ВПЧ.

Противовирусное средство Генферон

Обзор современных методов удаления папиллом

Развитие медицины позволяет выбрать один из методов удаления папиллом и кондилом. Размер участка, который удаляется, зависит от течения заболевания, площади расположения наростов, степени развития болезни.

После проведения хирургического вмешательства доктор оценивает состояние слизистых покровов с целью обнаруживать, не осталось ли отдаленных, незаметных очагов поражения. Для этого используется кольпоскопия. Отсеченная ткань направляется на анализ для уточнения типа вируса – это позволит доктору понять, какие противовирусные и иммуномодулирующие препараты будут оптимальными для того, чтобы вылечивать заболевание.

Удаление папиллом – обязательно, их накопление приводит к изменению вирусом течения процессов в клетках эпителия.

Читайте также:  впч 16 у моей девушки

В современной медицине используются следующие методы хирургического вмешательства для удаления папиллом:

  • лазерная хирургия;
  • химиодеструкция;
  • криодеструкция;
  • хирургическое удаление;
  • радиоволновая хирургия;
  • диатермоэлектрокоагуляция.

Нуждаетесь в совете опытного врача?

Получите консультацию врача в онлайн-режиме. Задайте свой вопрос прямо сейчас.

Задать бесплатный вопрос

Удаление при помощи лазера имеет два преимущества – отсутствие обожженных краев и минимальный риск воспаления после операции. После завершения процедуры врач обрабатывает ранки перманганатом калия: что способствует быстрому заживлению, в течение недели ранки пропадают, на их месте образуется сухая корочка, которая впоследствии отпадает. Рубец, который появляется на месте бывшего нароста, незаметен, а спустя несколько недель полностью пропадает. Минусами методики считаются невозможность удаления наростов большого размера и длительное восстановление после вмешательства.

Химиодеструкция заключается в воздействии на папилломавирусные образования раствором щелочи или кислоты. Применяется, чтобы излечивать лиц женского пола, способна избавляться лишь от одиночных образований. Доктору тяжело контролировать глубину и силу воздействия.

Криодеструкция – уничтожение наростов при помощи воздействия сверхнизкой температурой. После процедуры клетки образований отмирают. Эта методика чревата риском задеть здоровые участки и уничтожить живые клетки кожи.

Радиоволновая и электрокоагуляционная методики эффективны для избавления от одиночных кондилом, но имеют высокую эффективность – около 80%. Заключаются в воздействии на наросты током высокой частоты, разрушающим образования. Минус – 55% вероятность рецидива у мужчин.

Возможные осложнения

После лечения ВПЧ 16 большинство пациентов сожалеют, что не начали терапию раньше, чем могли бы. Удаление папиллом любым из методов может привести к неисчезающим рубцам, но осложнения бывают серьезнее.

  1. Попадание инфекции в открытые или необработанные ранки после операции.
  2. Гнойные выделения из ран.
  3. Язвы, возникающие по причине постоянного механического контакта нароста с одеждой.
  4. Возникновение раковых образований в половых органах.

Избежать осложнений поможет своевременно начатое лечение и соблюдение рекомендаций доктора.

Если у человека был обнаружен папилломавирус 16 типа, лечение лучше начинать сразу, без оттягивания этого процесса до получения результатов анализов и обследований спустя полгода или год. Такое решение позволит вовремя предотвратить появление папилломатоза и кондилом, снизить риск возникновения злокачественных и доброкачественных новообразований. Запрещено лечить инфекцию самостоятельно и использовать народные методы: это может навредить организму и усугубить положение больного – употребление отваров трав, прикладывание компрессов иногда провоцирует рост папиллом.

Одним из самых распространенных папилломавирусов считается ВПЧ 16, который проявляется у людей по-разному, передается половым путем от партнера. Организм человека способен самостоятельно справиться с этой инфекцией: в течение нескольких месяцев после заражения HPV уничтожается, в некоторых случаях этого не происходит. Лечение ВПЧ 16 должно быть комплексным, заболевание может вызвать рак шейки матки и другие опасные онкологические болезни.

Статья прошла проверку редакцией сайта

Источник

  • ВПЧ – Вирус Папилломы Человека

    HPV — Human PapillomaVirus

Папилломавирусы — это группа ДНК-содержащих вирусов, поражающих клетки эпителия органов и тканей: кожи, слизистых оболочек.

В чём опасность ВПЧ 16 типа для женщин?

Характерная особенность папилломавирусов — способность индуцировать образование различных эпителиальных опухолей.

Формы повреждения тканей, вызванных ВПЧ, многообразны. Встречаются бессимптомные и малозаметные: кератозы, дисплазии. Бывают клинически ярко выраженные: бородавки, папилломы, кондиломы. Большинство абсолютно безопасны. Без лечения они остаются пожизненным косметическим дефектом или исчезают самостоятельно (самоизлечение).

Но иногда доброкачественные поражения могут перерождаться в злокачественные опухоли – карциномы.

  • Карцинома или эпителиальный рак – это злокачественная опухоль, которая развивается из изменённых клеток эпителия различных тканей.

На сегодняшний день установлено, что папилломавирусная инфекция – ведущая причина развития рака шейки матки. При клинически выраженном цервикальном раке ВПЧ высоких рисков онкогенности выявляется в 95-100% случаях.

Известно около 100 серотипов папилломавирусов. Около 17 считаются онкогенными.

  • В группу наиболее высокого риска входят ВПЧ типов: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 46, 51, 52, 56, 58, 59 и 68.
  • Вирусами низкого риска остаются ВПЧ типов: 6, 11, 42, 43, 44.

Классификация ВПЧ - таблица

Для женщин особенно опасны ВПЧ 16 и 18 типов: они чаще всего вызывают рак шейки матки.

Лечение впч 16 типов

На ВПЧ 16/18 приходится 70% ассоциированного с папилломавирусной инфекцией цервикального рака. Причём наиболее распространённый плоскоклеточный рак связывают с ВПЧ 16 типа. А редко встречающийся железистый рак – с ВПЧ 18 типа.

Заражение ВПЧ 16 типа

Распространённость папилломавирусной инфекции чрезвычайно велика: ДНК тех или иных (иногда сразу нескольких) типов ВПЧ обнаруживаются более чем у 80% взрослого населения.

Мукозотропные ВПЧ, в том числе серотип 16, относят к инфекциям, передающимся половым путём (ИППП). Вероятность заражения через кровь, предметы быта, тем более воздушно-капельным путём ничтожна.

Пути заражения ВПЧ 16 типа:

  • Половой путь: традиционный, оральный, нетрадиционный сексуальный контакт с инфицированным партнёром.
  • Внутриутробно: заражение плода от инфицированной матери через плаценту или околоплодные воды.
  • Во время родов: заражение новорожденного при прохождении по поражённым кондиломами родовым путям матери.
Читайте также:  Какими препаратами лечат впч

Что происходит после заражения ВПЧ 16 типа?

Подавляющее большинство инфицированных ВПЧ не подозревают о случившемся и в дальнейшем не имеют никаких осложнений.

Более того, до 75% сексуально активных женщин на протяжении жизни заражаются различными типами ВПЧ по нескольку раз. Однако у 2/3 женщин активная инфекция через некоторое время частично или полностью выводится из организма системой иммунитета.

«Остатки» вирусов «консервируются» в чувствительных тканях в виде ДНК ВПЧ и наследуются внутри заражённого клона клеток на протяжении всей жизни носителя. В момент ослабления местного или общего иммунитета скрытая ВПЧ-инфекция «просыпается», рецидивирует, проявляется клинически.

Причины снижения иммунитета к ВПЧ 16 типа у женщин:

— беременность;

— возрастные изменения, связанные со старением организма;

— острые, хронические гинекологические, соматические, воспалительные, инфекционные заболевания;

— ИППП: хламидиоз, генитальный герпес, ЦМВИ, трихомониаз, гонорея, сифилис, ВИЧ, др.

— гормональный дисбаланс;

— нейроэндокринные, метаболические нарушения, ожирение;

— операции, травмы, аборты, тяжёлые роды;

— хронический стресс, физическое истощение;

— лечение цитотоксическими, иммуносупрессивными препаратами;

— агрессивная инсоляция, ионизирующее облучение, лучевая терапия;

— курение, алкоголизм.

Длительное малопродуктивное персистентное течение ВПЧ-инфекции возможно только на фоне дефектов иммунитета.

Симптомы ВПЧ 16 типа у женщин

  • Латентная инфекция – симптомов нет.

Присутствие вируса можно выявить лишь с помощью современных иммунохимических или молекулярно-биологических методик, которые определяют наличие в организме антигенов или ДНК ВПЧ.

У женщин даже бессимптомное течение ВПЧ 16 типа может инициировать рак шейки матки.

  • Субклиническая

ВПЧ-инфекция персистирует (то обостряется, то стихает), протекает малозаметно, на фоне хронического вульвогинита, эндоцервицита, псевдоэрозии шейки матки. Иногда пациентку беспокоят жжение, зуд в генитальной области. Возможны скудные аномальные выделения из влагалища, дизурические явления.

В цервикальных мазках появляются: койлоциты, лейкоциты, атипичные клетки; иногда — патогенная флора (сочетание ВПЧ-инфекции с другими ИППП вполне закономерно).

Каким должен быть мазок из влагалища у здоровой женщины подробно читайте в статье: Повышенные лейкоциты в мазке у женщины – причины.

В гистологических препаратах цервикальной слизистой видны патологические изменения структуры эпителия шейки матки. При опухолевой трансформации появляется дисплазия (неоплазия, ЦИН).

  • Клинически выраженная

ВПЧ-инфекция у женщин – это папилломатоз или кондиломатоз вульвы, влагалища, шейки матки, аногенитальной области.

Как вылечить кондиломы, как выглядят аногенитальные бородавки — читайте подробно в статье: Кондиломы остроконечные.

ВПЧ 16 типа и рак шейки матки

Учёный Харальд цур Хаузен

В состав папилломавирусов высокого риска входят специфические структурные белки-онкопротеины Е6 и Е9. Они способны инактивировать внутриклеточный иммунитет. Их особенно много в ВПЧ 16 типа. Вызывая генетическую нестабильность, онкопротеины ВПЧ 16 инициируют мутацию клеток, развитие интраэпителиальной неоплазии, рака шейки матки.

Дисплазия шейки матки или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН/CIN) – это нарушение структуры эпителиальных пластов цервикальной слизистой. Патологический процесс обусловлен аномальным размножением (пролиферацией) атипичных, трансформированных ВПЧ, клеток.

Цервикальная дисплазия – раннее проявление папилломавирусной инфекции, вызванной ВПЧ 16 и 18 типов.

Умеренная и тяжёлая дисплазия (ЦИН 2-3) – предраковое состояние. Без лечения к 40-49 годам на фоне возрастных изменений иммунитета она может малигнизироваться в клинически выраженный (инвазивный) рак. Злокачественное перерождение прогрессирует очень медленно, годами.

Своевременное выявление и адекватное лечение ЦИН полностью предотвращает развитие рака шейки матки.

Вот почему каждая женщина, ведущая половую жизнь, должна делать плановую скрининг-диагностику ВПЧ и сдавать мазок на онкоцитологию (ПАП-тест).

Временной прогресс малигнизации дисплазии шейки матки

ДНК-диагностика ВПЧ 16 типа у женщин

Материалом для данного исследования служат: влагалищный мазок или цервикальный соскоб.

Есть два основных молекулярных метода выявления и верификации серотипов ВПЧ:

1. ПЦР — метод полимеразной цепной реакции.

Позволяет найти в исследуемом материале ДНК определённого типа ВПЧ. ПЦР-тест высокочувствителен. Он выявляет даже минимальное количество вирусного генетического материала.

Но!

По его результатам сложно отличить активный инфекционный процесс от безопасного латентного ВПЧ-носительства.

Расшифровка результатов ПЦР-теста на онкогенные ВПЧ 16/18 типов

HPV 16/18,

ДНК ПЦР-тест
Что значит?
Отрицательный В биоматериале не найдено ДНК ВПЧ 16/18 типа: онкогенная
ВПЧ-инфекция маловероятна. Повторный скрининг-тест через 2-3 года.
Положительный В биоматериале обнаружены ДНК ВПЧ 16/18 типа.
Рекомендовано: ПАП-тест + консультация специалиста.

2. Метод гибридного захвата или ВПЧ Digene-Тест (НС2)

система двойной генной ловушки.

Преимущество Дайджен-теста перед ПЦР —
количественное определение клинически значимого уровня вирусной нагрузки.

Для выявления концентрации единственных серотипов ВПЧ 16/18 иногда используются ВПЧ-скрининг-тесты АмплиСенс ВПЧ 16/18-FL.

Клинически значимый (референсный) уровень вирусной нагрузки

ВПЧ-тест Пороговый уровень

ДНК ВПЧ
Digene HPV-test 1 pg/ml

(или 105 копий ДНК ВПЧ в 1 мл)
ВПЧ тесты АмплиСенс 3 lg

на 105 клеточных геномов

Расшифровка:

  • «ДНК не обнаружено»

    или

    «-» результат отрицательный (концентрация ДНК ВПЧ меньше пороговой).

В биоматериале не найдено ДНК вируса или вирусная нагрузка клинически незначима.

Рекомендации: профилактическое посещение гинеколога 1 раз в год. Повторить ДНК ВПЧ-тест через 2-3 года.

  • Результат «+» положительный:
Читайте также:  Что такое впч высокого канцерогенного риска скрининг

Вирусная нагрузка превышает допустимый уровень.
Рекомендации: ПАП-тест, консультация специалиста, и, в случае необходимости, дальнейшее обследование.

Цитологическая диагностика ВПЧ 16 типа у женщин

Мазок на цитологию шейки матки = ПАП-тест.

Это исследование окрашенных мазков-отпечатков соскоба поверхности шейки матки под микроскопом.

Расшифровка:

  • NILM — морфологически изменённых, атипичных клеток в мазке нет. Это значит, что ВПЧ-инфекции нет или она существует в безопасной латентной форме.
  • КА, ASC, SIL — в мазке видны клетки шеечного эпителия, поражённые ВПЧ: койлоциты, дискератоциты (клетки плоского эпителия маленького размера с ороговевшей цитоплазмой), атипичные клетки, что указывает на субклиническое или клиническое течение ВПЧ.

Поражённые ВПЧ клетки в мазке

По числу изменённых клеток в мазке, по выраженности атипии (многоядерность, деформация ядра, дистрофия цитоплазмы, др.) можно предположить степень цервикальной дисплазии: ЦИН1 – лёгкая, ЦИН2 – умеренная, ЦИН3 – тяжёлая, СIS – преинвазивная карцинома.

Подробно о ПАП-тесте: как берётся мазок на цитологию, жидкостная цитология, расшифровка цитологии — читайте в статье: Цитология шейки матки – что это такое, расшифровка, атипичные клетки.

Эндоскопическая диагностика ВПЧ 16 типа у женщин

Расширенная кольпоскопия — осмотр оболочек влагалища и шейки матки с помощью оптического прибора кольпоскопа после их обработки химическими веществами (проба с уксусной или салициловой кислотой, проба с раствором Люголя).

При визуализации участков изменённого эпителия пациентка направляется на прицельную биопсию шейки матки. Окончательный диагноз и тактику лечения устанавливают на основании гистологического исследования образца патологической ткани (биоптата).

Если у женщины обнаружено ВПЧ 16 типа – что делать?

Установлено, что присутствие сверхпороговых уровней ДНК ВПЧ у женщин в 99% сопровождается дисплазией эпителия шейки матки (ЦИН) разной степени выраженности.

Порядок действий при ВПЧ-тесте «+» (положительном):

Тест на ДНК ВПЧ

Как лечить ВПЧ 16 у женщин

Медикаментозных, иных средств, для выведения из организма или полного уничтожения ВПЧ 16 не существует .

Поэтому лечение ВПЧ 16/18/… направлено не на искоренение вируса, а на разрушение и удаление поражённых им тканей, на восстановление, укрепление общего и местного иммунитета.

Другими словами, у женщин лечат не ВПЧ 16, а его клинические проявления, болезненные последствия: кондиломы, дисплазию ЦИН, рак шейки матки. Одновременно выявляют и по мере возможности устраняют причины ослабления или дефекта иммунитета.

Местное лечение кондиломатоза:

Физическая или химическая деструкция (разрушение) поражённой ткани:

— криодеструкция;

— лазерное лечение;

— диатермокоагуляция;

— электрохирургическое иссечение;

— Химические методы: солкодерм, трихлоруксусная кислота, подофиллотоксин (требуется консультация врача, есть противопоказания).

Иммунологические методы лечения ВПЧ 16/18/…:

Неспецифическая противовирусная терапия:

— препараты интерферонов а-, β-, γ-;

— препараты-индукторы эндогенного интерферона.

Режим и форму приёма интерферонов назначает врач.

Есть противопоказания и тяжёлые побочные эффекты.

Лечение дисплазии шейки матки (ЦИН):

ЦИН1 – динамическое наблюдение с повторным обследованием каждые 6 мес. Выявление и лечение сопутствующей ИППП. Если дисплазия не регрессирует, проводят криодеструкцию, лазерное лечение или хирургическое иссечение (конизацию) патологической ткани шейки матки.

ЦИН2/3 – лазерное лечение, конизация или ампутация шейки матки.

Сочетание любого варианта ЦИН с миомой, эндометриозом матки — радикальное удаление матки (экстирпация).

Степень дисплазии эпителия шейки матки

Возможно ли самоизлечение от симптомов ВПЧ 16 типа у женщин?

Да. В 50% случаев пороговая вирусная нагрузка, единичные кондиломы, незначительная атипия (КА, ASC-US), лёгкая дисплазия (ЦИН 1) регрессируют и разрешаются без лечения.

Пациенткам с пороговой патологией рекомендуется активное наблюдение, повторное обследование через 3 или 6 месяцев. Важна оптимизация образа жизни: отказ от курения, алкоголя, борьба с лишним весом. При необходимости назначается консультация иммунолога, лечение сопутствующих гинекологических, нейроэндокринных, соматических болезней.

Профилактика ВПЧ 16 типа у женщин

Презерватив не защищает женщину от заражения ВПЧ 16 типа в полной мере.

  • Вакцинация (смотрите видео).
  • Разумный выбор полового партнёра. Барьерная контрацепция (презерватив) снижает риск заражения ВПЧ.
  • Ежегодное диспансерное гинекологическое обследование.

Вероятность заболеть раком шейки матки при «+» тесте на ВПЧ 16 типа

Отметим, что многозначный вопрос происхождения цервикального рака до сих пор не нашёл окончательного решения. Папилломавирусная инфекция – обязательное, но не единственное условие его развития.

Другими словами: все женщины, заболевшие раком шейки матки, были инфицированы ВПЧ высокого риска. Но очень немногие, инфицированные ВПЧ 16/18/… женщины, обязательно заболевают этим раком.

Совокупные риски развития рака шейки матки:

1. Генетическая предрасположенность.
Врождённо высокая чувствительность организма к папилломавирусам. Врождённо-низкий специфичный к ВПЧ противовирусный иммунитет.

2. Заражение инфекцией высокого риска: ВПЧ 16/18/… типов.

3. Вторичный иммунодефицит. Приобретённые дефекты иммунитета, снижение местной или общей резистентности организма.

4. Фоновые заболевания матки: полипы, гиперплазия эндометрия, миома, эндометриоз, кольпиты, цервициты.

5. Травмы шейки матки во время аборта, родов, приводящие к нарушению иннервации и питания цервикальных тканей.

6. Курение.

7. Длительный, неадекватный приём гормональных контрацептивов (КОК).

Нажмите «ЗВЕЗДОЧКУ» сверху 🙂

Источник