Костная мозоль нижней челюсти

Костная мозоль нижней челюсти thumbnail

Осложнения, возникающие при переломах челюстей, виды, причины, лечение

К осложнениям, возникающим при переломах челюстей относят:
– травматический остеомиелит;
– травматический гайморит (верхнечелюстной синусит);
– замедленная консолидация отломков;
– сращение отломков в неправильном положении;
– ложный сустав.

Травматический остеомиелит 

Относится к осложнениям, возникающим при переломах челюстей и встречается в 10-30 % случаев переломов челюстей. Наиболее часто развивается при переломах нижней челюсти.
Этиология
Травматический остеомиелит развивается в случае:
– позднего оказания специализированной помощи больному с переломом челюсти и длительного инфицирования костной ткани;
– значительного скелетирования концов костных фрагментов, что ухудшает кровообращение и трофику тканей в зоне перелома;
– наличия зубов (корней) в щели перелома, а также расположенных рядом зубов с хроническими одонтогенными очагами инфекции;
– несвоевременного удаления зуба из щели перелома;
– недостаточно эффективной иммобилизации отломков челюстей или её отсутствия;
– снижения иммунологической реактивности организма и при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний;
– несоблюдения лечебного режима больным и неудовлетворительного гигиенического состояния полости рта;
– совокупности нескольких вышеперечисленных факторов. Выделяют три стадии травматического остеомиелита: острую, подострую и хроническую.
Острая стадия
Острая стадия развивается через 3-4 дня от начала травмы. Состояние больного ухудшается, повышается температура тела, появляется потливость, слабость, усиливается боль в области перелома,
возникает неприятный запах изо рта. В околочелюстных тканях увеличивается посттравматический отёк. Затем образуется воспалительный инфильтрат с последующим формированием абсцесса или флегмоны. Открывание рта ограничено, определяется инфильтрат в тканях преддверия и собственно полости рта. Возможно формирование поднадкостничного гнойника. У ряда больных появляется симптом Венсана. Из зубодесневых карманов зубов, расположенных кпереди и кзади от щели перелома, выделяется гной.
Острая стадия травматического остеомиелита протекает менее бурно и с признаками менее выраженной интоксикации организма по сравнению с острой стадией одонтогенного остеомиелита, так как при открытом переломе воспалительный экссудат оттекает в полость рта, а не всасывается.
Диагностировать острую стадию можно не ранее чем через 4- 5 дней от начала его развития.
Таким образом, в первые дни заболевания отличить по клиническим признакам нагноение костной раны от острой стадии травматического остеомиелита не представляется возможным. Заподозрить её развитие можно в процессе адекватного лечения развившегося воспалительного процесса в ране в течение 4-5 дней и его неэффективности (недостаточной эффективности).
Лечение
Лечение в острой стадии травматического остеомиелита предполагает вскрытие гнойников, удаление зуба из щели перелома, проведение антимикробной, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей, общеукрепляющей и симптоматической терапии. Обязательна эффективная иммобилизация отломков челюсти.
Вследствие проводимого лечения воспалительные явления в ране стихают, улучшается самочувствие больного, нормализуются лабораторные показатели крови. Но окончательного выздоровления не наступает: послеоперационная рана полностью не эпителизируется, формируются свищи, через которые выделяется гной. Самопроизвольно свищи не закрываются. Заболевание переходит в подострую стадию.
Подострая стадия
В подострой стадии погибшая костная ткань начинает отграничиваться от здоровой с формированием секвестра. При зондировании тканей через свищевой ход можно обнаружить шероховатую поверхность мёртвой кости. Наряду с деструкцией костной ткани в
ней происходят репаративные процессы, направленные на образование костной мозоли, которая в данном случае выполняет и роль секвестральной капсулы (коробки). При пальпации можно определить утолщение нижней челюсти. Подострая стадия длится 7-10 дней.
Лечение
В этот период необходимо предупреждать обострение воспалительного процесса, стимулировать защитные силы организма с целью ускорения формирования секвестров и оптимизации условий для образования костной мозоли: витаминотерапия, аутогеммотерапия, дробное переливание плазмы крови, общее УФО, УВЧтерапия, рациональное питание.
Хроническая стадия
 В хронической стадии отмечается припухание тканей в области нижней челюсти за счёт её утолщения по нижнему краю и наружной поверхности вследствие образовавшейся секвестральной коробки (костной мозоли). На коже часто определяются свищи с незначительным гнойным выделением. При зондировании через свищевой ход иногда определяется подвижный секвестр, поверхность которого шероховатая. В полости рта на фоне отёчной слизистой оболочки могут определяться свищевые ходы с выбухающими грануляциями, иногда прорезывающийся секвестр. Имеется тугоподвижность отломков. В случае отсутствия сращения отломков (нет секвестральной коробки, не образовалась энхондральная мозоль) подвижность отломков будет выраженной. На рентгенограммах нижней челюсти определяется деструкция костной ткани в зоне перелома в виде повышенной прозрачности костной ткани.

Осложнение при переломах челюстей - Хронический травматический остеомиелит

Рентгенограмма нижней челюсти, боковая проекция. Хронический травматический остеомиелит. Отмечается наличие секвестров в зоне перелома

В поздние сроки видна зона остеосклероза на концах отломков, контрастная тень различной величины и формы – секвестр. Нередко он может быть краевым. Между костными фрагментами прослеживается менее плотная тень костной мозоли (секвестральной капсулы).
Лечение
В хронической стадии удаляют секвестр внеротовым, реже – внутриротовым доступом. Оптимальные сроки для секвестрэктомии – 3-4 нед после перелома, чаще 5-6 нед. Учитывая, что гнойно-некротический процесс в кости угнетает репаративный остеогенез и может быть причиной образования ложного сустава, желательно удалять секвестр в оптимальные сроки – сразу же, как он сформировался, иногда не дожидаясь образования прочной секвестральной коробки (костной мозоли). В случае недостаточной прочности секвестральной коробки костные фрагменты после удаления секвестра закрепляют (мини-пластинки или аппараты). Если образуется костный дефект более 2 см, его восполняют трансплантатом. Костную рану изолируют от полости рта, накладывая глухие швы на слизистую оболочку. Внутриротовым доступом удаляют небольшие секвестры.
Профилактика
Профилактика травматического остеомиелита.
– Ранняя иммобилизация костных отломков.
– Своевременное удаление зубов из щели перелома.
– Тщательная изоляция щели перелома от полости рта после её промывания антисептическими растворами, наложение глухих швов на разорванную слизистую оболочку.
– Проведение терапии, направленной на восстановление микроциркуляции в отломках (назначение антикоагулянтов; введение растворов, улучшающих реологические свойства крови, и др.).
– Раннее применение антибиотиков, чувствительных к костной ткани.
– Проведение общеукрепляющей терапии, направленной на создание оптимальных условий для репаративного остеогенеза.
– Использование физиолечения.
– Тщательный уход за полостью рта, соблюдение гигиенических мероприятий.

Читайте также:  водяной мозоль на головке

Следующее осложнение при переломах челюстей – травматический гайморит (верхнечелюстной синусит)

Является осложнением перелома верхней челюсти или скуловой кости. Осложнение развивается, если при переломе указанных костей образуются мелкие костные осколки, которые смещаются в верхнечелюстную пазуху вместе с инородными телами, осколками зубов. При повреждении стенок пазухи её слизистая оболочка отслаивается и разрывается. Скелетированные участки пазухи покрываются грануляционной тканью, которая, созревая, превращается в рубцовую. Внутри её могут быть замурованы инородные тела. В пазухе развиваются полипы. Вколоченные в пазуху костные фрагменты могут срастаться. Покрываясь слизистой оболочкой, они образуют самостоятельные изолированные полости, которые могут нагнаиваться.
Больные жалуются на плохое самочувствие, быструю утомляемость, затруднённое носовое дыхание на стороне перелома, гнойное с неприятным запахом отделяемое из половины носа, головную боль и чувство тяжести в области верхней челюсти, усиливающееся при наклоне головы вперёд. Некоторые больные указывают на свищ с гнойным отделяемым во рту или в подглазничной (скуловой) области, периодическое припухание мягких тканей в области верхней челюсти.
При осмотре может быть выявлена деформация средней зоны лица, на коже определяются рубцы или свищи со скудным гнойным отделяемым в подглазничной (скуловой) области. При передней риноскопии отмечается гипертрофия носовых раковин, гиперемия слизистой оболочки носовых ходов и раковин. Под средней носовой раковиной может быть гной, выделяющийся из соустья пазухи.
В полости рта также могут быть свищи и рубцы, деформация альвеолярного отростка. На рентгенограммах придаточных пазух носа определяется неравномерное снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи. Могут быть видны тени инороднъгх тел. Конфигурация пазухи на стороне поражения чаще изменена за счёт деформации её костных стенок, отдельные участки которых могут отсутствовать.
Лечение
Лечение больных с хроническим травматическим верхнечелюстным синуситом только оперативное. Проводят радикальную
операцию гайморотомии с созданием искусственного соустья с нижним носовым ходом.
Профилактикой развития хронического травматического верхнечелюстного синусита является своевременная и радикальная хирургическая обработка раны в области костей средней зоны лица, ревизия верхнечелюстной пазухи, иссечение её нежизнеспособной слизистой оболочки, формирование искусственного соустья с нижним носовым ходом.

Замедленная консолидация отломков нижней челюсти

Отломки нижней челюсти срастаются в течение 4-5 нед. К концу 4-5 нед происходит минерализация первичных коллагеновых структур. Подвижность костных фрагментов изчезает. Консолидация отломков, однако, может запаздывать на 2-3 нед. Причиной этого может быть генетическая предрасположенность, которая реализуется при неблагоприятных условиях (М.Б. Швырков). К ним относятся: неэффективная иммобилизация отломков, неправильное их расположение (не устранено смещение), интерпозиция мягких тканей между отломками, трофические расстройства в отломках в связи с повреждением нижнего луночного нерва. Этому также будет способствовать авитамиоз, диабет, инфекционные заболевания и др.
Большое значение в развитии замедленной консолидации имеет низкое значение потенциальной остеоиндуктивной активности кости (Д.Д. Сумароков). Это зависит от недостаточной активности остеокластической резорбции в первой фазе репаративного остеогенеза. Она оказывается растянутой во времени, и концентрация морфогенетического белка (остеоиндуктивного фактора) не достигает концентрации, необходимой для неосложнённого остеогенеза. Со временем резорбция усиливается, продолжительность её увеличивается, и остеоиндуктор достигает пороговой концентрации, необходимой для неосложнённого остеогенеза. Однако остеогенез замедляется, стадийность его нарушается.
В условиях затянувшейся гипоксии метаболизм тканей смещается в сторону анаэробного гликолиза. Пополняется пул хондро- и фибробластов, а дифференцировка остеобластов замедляется. Синтезируется коллаген, бедный гидроксипролином и гидроксилизином. Оссификация замедляется. Зона между отломками длительное время (до 2-3 нед) остаётся аваскулярной, роста сосудов в ней нет.
Эндостальный остеогенез тормозится. Преобладает периостальный энхондральный остеогенез. Это обусловлено выраженной гипоксией тканей, в условиях которой перициты трансформируются в фибробласты, а вблизи немногочисленных сосудов, где гипоксия выражена меньше, – в хондробласты. Происходит энхондральное окостенение. К концу 6-й нед в образовавшейся костной мозоли ещё имеется хондроидная ткань, которая позже исчезает (Д.Д. Сумароков, М.Б. Швырков).
При замедленной консолидации к концу 3-й нед имеется небольшая припухлость мягких тканей в области перелома. Она обусловлена формирующейся периостальной хрящевой мозолью (энхондральный остеогенез). К концу 4-й нед сохраняется подвижность отломков. Если в дальнейшем в течение 2 мес сохраняется подвижность отломков, то необходимо отломки фиксировать методом остеосинтеза. Это является единственным способом предотвратить формирование ложного сустава. Уменьшение деформации лица и отсутствие подвижности костных отломков свидетельствует о резорбции хрящевой костной мозоли и образовании костного сращения отломков челюстей.
Профилактика и лечение этого осложнения – стимуляция защитных сил организма, медикаментозная оптимизация репаративного остеогенеза с учётом его стадийности.

Читайте также:  Мозоль на пальце ноги со стержнем что это

Ложный сустав (псевдоартроз)

Ложный сустав может быть неблагоприятным исходом таких осложенений, возникающих при переломах челюстей, как замедленная консолидация или травматический остеомиелит. При этом осложнении нарушена целостность кости и имеется подвижность её фрагментов, что приводит к нарушению функци нижней челюсти.
Ложный сустав возникает при условии потери костной ткани не более 5 мм. При утрате костной ткани более 5 мм возникает дефект нижней челюсти.
Сформировавшийся ложный сустав представлен утолщёнными или истончёнными концами отломков, которые покрыты корковой замыкающей пластинкой.
Они соединены между собой фиброзной перемычкой или тяжем, а снаружи покрыты фиброзной капсулой.
Причинами формирования ложного сустава могут быть:
– поздняя и недостаточно эффективная иммобилизация отломков нижней челюсти;
– неправильное стояние костных фрагментов;
– внедрение мышцы между концами отломков;
– патологический перелом челюсти;
– развитие воспалительного процесса в области концов костных отломков;
– неадекватная общая терапия.
На фоне замедленной консолидации к концу 3-й нед образовавшаяся фиброзная ткань покрывает концы отломков и проникает в щель перелома. Через 4 нед вдоль капилляров, врастающих в уже имеющуюся хрящевую мозоль, начинает образовываться костная ткань. Остеогенез на концах отломков происходит быстрее в связи с тем, что ветвление капилляров в этой зоне более энергичное, чем врастание их внутрь костного отломка. На фоне образовавшейся компактной костной ткани несколько позже формируется замыкательная пластинка на концах отломков.
В основе формирования ложного сустава, как исхода травматического остеомиелита, лежит выраженная гипоксия тканей, что обусловливает преобладание фиброгенеза над остеогенезом.
При обследовании обнаруживается подвижность отломков. Лицо может быть деформировано, прикус нарушен. При открывании рта определяется самостоятельное смещение каждого из отломков. Симптом патологической подвижности отломков положительный.
На рентгенограмме видна замыкательная пластинка на концах костных фрагментов.

Осложенение при переломах челюстей - «ложный сустав» в области перелома

Рентгенограмма нижней челюсти, боковая проекция. Определяется «ложный сустав» в области перелома


Лечение больных с ложным суставом оперативное. Иссекают рубцы и фиброзную спайку между отломками. Склерозированные концы костных фрагментов отсекают до обнажения кровоточащей зоны. Костный дефект восполняют трансплантатом, сопоставляют отломки под контролем прикуса и фиксируют их, используя методы хирургического остеосинтеза, показанные в конкретной клинической ситуации.

Консолидация отломков в неправильном положении

Причина сращения отломков в неправильном положении:
– неправильно выбранный метод иммобилизации;
– погрешности ведения больного или нарушение им лечебного режима;
– позднее обращение больного за помощью и несвоевременное её оказание.
Отломки нижней челюсти могут срастись, сместившись по вертикали или горизонтали. Возможна комбинация вариантов.
Больные жалуются на неправильный прикус, затруднённое пережёвывание пищи. При обследовании обнаруживается западение тканей на здоровой стороне, смещение подбородка в сторону перелома, припухлость на стороне перелома.
При пальпации определяется утолщённый участок кости, соответствующий расположению сместившихся и сросшихся отломков. Нарушение прикуса зависит от локализации перелома и характера смещения отломков.
При консолидации отломков верхней челюсти в неправильном положении возможны жалобы на диплопию, слезотечение, нарушение носового дыхания, потерю обоняния, тяжесть в области верхней челюсти, неправильное смыкание зубов. При обследовании больного можно отметить деформацию лица, иногда – опущение нижнего века и косоглазие, энофтальм, нарушение проходимости носослёзного канала. При пальпации определяются костные выступы, западения в средней зоне лица. Прикус нарушен.
На рентгенограмме определяется характер и выраженность смещения отломков.
Лечение больных в основном хирургическое. Однако если с момента травмы прошло не более 4-5 нед и имеется тугая подвижность отломков, возможна попытка восстановления правильного положения отломков с помощью вытяжения. Если с момента перелома прошло несколько месяцев, проводят кровавую репозицию отломков с последующей их иммобилизацией. Возможно использование компрессионно-дистракционного метода.

Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010

Читайте также:  Что делать если натерли мокрую мозоль на

Возможно заинтересует:

    Советуем прочитать:

      Источник

      Заживление переломов

      Процесс заживления переломов челюстей протекает нормально во всех случаях, когда костные отломки своевременно вправлены и плотно соприкасаются, а воспаление, так же как это бывает при закрытых переломах, незначительно.

      Нагноение в промежуточной щели не препятствует образованию мозоли при условии плотного соприкосновения отломков, иногда несмотря на ограниченный некротический процесс на их концах. В этих случаях иногда образуется избыточная мозоль.

      Воспалительный процесс, развивающийся на месте перелома, является непременным условием особого регенеративного процесса для сращения отломков, для образования мозоли. Раздражителями, вызывающими этот асептический воспалительный процесс, является как сама травма (перелом кости, разорванные ткани, кровоизлияние), так и всасывание продуктов некроза костного мозга, разможенных тканей и форменных элементов крови.

      Вначале на месте перелома возникает гиперемия окружающих тканей, экссудация жидких элементов, эмиграция подвижных клеток и пролиферация неподвижных клеток соединительной ткани. Новообразование клеток — остеобластов — происходит преимущественно за счет внутреннего слоя надкостницы и основного вещества костного мозга (эндоста).

      Какое участие в образовании костной мозоли принимают клетки соединительной ткани — еще не достаточно выяснено. Субстратом для размножения клеток служит кровяной сгусток (на значение кровяного сгустка при образовании мозоли обратил внимание Пирогов) и особое гомогенное вещество, выделяемое протоплазмой клеток. В образующуюся костную мозоль прорастают кровеносные сосуды, рассасывающие основное вещество и отлагающие известь.

      Вновь образуемая соединительнотканная мягкая мозоль скрепляет отломки кости; вскоре, в конце первой недели, в этой ткани появляются тонкие костные перекладины и островки хрящевой ткани — начало образования прочной мозоли, формирования новой костной ткани со всеми ее элементами и гистологической структурой. Через 14 дней отмечается веретенообразное утолщение кости; процесс образования мозоли продолжается 4—6 недель. Мозоль при правильном лечении у детей в 8 дней, у молодых людей в 14 дней, у людей среднего возраста через 3—4 недели клинически становится прочной; у стариков заживление может длиться 6—8 недель и дольше. Общие заболевания — туберкулез, сифилис, рахит — задерживают образование мозоли. То же нужно сказать о заживлении инфицированных переломов с обширными раздроблениями, особенно в области горизонтальной ветви нижней челюсти, отличающейся в этом месте наибольшей толщиной и обилием компактного вещества. Величина мозоли и длительность ее образования зависят от тяжести перелома, от обширности повреждений мягких тканей и надкостницы, от величины кровоизлияния. Надломы и трещины заживают быстро с едва заметным образованием мозоли.

      Гипотиреозы

      При обширных кровоизлияниях (например, вследствие повреждения мягких тканей концами отломков) образуется обширная мозоль. Оскольчатые переломы, если они не инфицированы и достаточно хорошо фиксированы, обычно хорошо заживают с образованием обширной мозоли, несмотря на обилие отломков и разрывов мягких тканей.

      По нашим наблюдениям избыточная костная мозоль на нижней или верхней челюсти встречается реже, чем при переломах трубчатых костей, может быть, потому, что в первом случае образование костной мозоли происходит за счет эндоста (костного мозга), как это наблюдается вообще в коротких и круглых костях.    

      Избыточная мозоль с течением времени претерпевает изменения; вначале довольно мягкая, пронизанная обильной сетью кровеносных сосудов, она постепенно уплотняется под влиянием нагрузки и крепнет. Все части избыточной мозоли, расположенные вне прямой нагрузки, рассасываются, и мозоль при хорошем соприкосновении отломков приобретает структуру нормальной кости.

      Образование мозоли не всегда идет правильно. Иногда оно задерживается на более или менее продолжительное время и все-таки ведет к полному заживлению перелома. Иногда, наоборот, перелом по разным причинам не срастается и вместо мозоли между отломками образуется лишь соединительнотканное рыхлое соединение, представляющее ложный сустав — псевдартроз.

      К местным причинам, препятствующим образованию мозоли, нужно отнести прежде всего: 1) нагноение в костной щели, внесенное из полости рта или из окружающих поврежденных и инфицированных мягких тканей; 2) обширные кровоизлияния из окружающих тканей и образование сгустков крови между отломками; нередко причиной замедления образования мозоли служит кровоизлияние, несмотря на то, что в умеренных количествах кровоизлияние является моментом, благоприятным для образования мозоли; 3) дефекты костного вещества и обширные раздробления костной ткани с секвестрацией отломков (при огнестрельных, переломах); 4) внедрение между отломками мягких тканей и инородных тел; 5) неправильность лечения — недостаточная фиксация и неполное соприкосновение отломков, небрежный уход за полостью рта; 6) острые септические процессы, заболевание зубов, грануломы, кисты, остеомиэлиты, доброкачественные и злокачественные опухоли, фиброзный остит и пр.

      Общие причины, затрудняющие формирование мозоли:

      1)    общие инфекционные заболевания;

      2)    авитаминозы, рахит, цынга;

      3)    нарушение функции желез внутренней секреции;

      4)    сифилис, туберкулез, анемия и пр.

      Источник