Изъязвления меланомы что это

Факторы определяющие степень злокачественности меланомы.

Количество митозов в дермальном компоненте опухоли, особенно их число на 1 мм2 площади, является важным прогностическим фактором для меланомы. Митотическая активность выше, чем 6 митозов на 1 ммг, измеренная в компоненте вертикальной стадии роста опухоли, является фактором высокой степени риска. Можно использовать прогностический индекс (pi) для меланомы, который вычисляется путем умножения числа митозов, приходящихся на 1 мм2 площади опухоли, на показатель толщины опухоли в миллиметрах. Это более точный показатель прогноза для пациента, чем любая из этих двух переменных в отдельности.

Изъязвление меланомы

Изъязвление эпидермиса над дермальной частью опухоли — важная прогностическая переменная. Фактически в нескольких исследованиях она была представлена как независимый фактор прогноза. Но не все исследователи согласны с этим выводом. Изъязвление появляется в опухолях с достаточной глубиной инвазии для появления метастазов, но в проведенных исследованиях этот факт не учитывался. Однако в тех случаях, когда изучались опухоли, согласованные по толщине, сокращение периода выживания у пациентов с изъязвленными опухолями снизилось с 80 до 55%, при этом прогностическое значение имели изъязвления диаметром более 3 мм.

Лимфоидная инфильтрация меланомы

В меланомах ответная реакция организма на неопластический процесс представлена, в основном, лимфоцитами. Опухоли с выраженным лимфоцитарной инфильтрацией имеют лучший прогноз. W.H. С1аrk с соавт. ввели термин TTLs («лимфоциты, инфильтрирующие опухоль»), чтобы учеств наличие лимфоцитов, фактически проникающих между клетками опухоли, что особенно важно для вертикальной стадии роста опухоли. В своих исследованиях они не относили к TILs лимфоциты, инфильтрирующие строму опухоли, и лимфоциты, связанные с радиальной стадией роста меланомы. Посредством многофакторного анализа эти ученые установили, что TILs является вторым наиболее важным прогностическим фактором для стадии I и II, а опухоль с оживленным TILs-ответом имеет более благоприятный исход. Отсутствие иммунного ответа в опухолях толщиной 3,65 мм и более служит отрицательным прогностическим фактором в отношении выживания больных и положительным в отношении вероятности развития костных и висцеральных метастазов.

Регрессия меланомы

Один из уникальных аспектов меланомы — способность опухоли к спонтанной регрессии. Регрессия может быть частичной или полной.

Сложившиеся противоречия вокруг понятия «спонтанной регрессии» в меланоме как прогностического фактора являются результатом использования различных определений самой «регрессии». Регрессия может проис-ходитв как в радиальной, так и в вертикальной стадии роста. Однако именно регрессия при радиальной стадии роста исторически была изучена как потенциальный прогностический признак меланомы. Эта регрессия была определена как отсутствие элементов опухоли в эпидермисе. Участок регрессии характеризовался фиброзом сосочкового слоя дермы, повышенной васкуляризацией и смешанной инфильтрацией лимфоцитами и меланофагами. Регрессия описывалась как «ак-ивная», когда присутствовали TILs, и как «прошлая», когда все клетки опухоли исчезали. Полное исчезновение клеток опухоли можно определить и как «истинную» регрессию. Несколько групп исследователей наблюдали неблагоприятные результаты у пациентов с частичной регрессией опухоли, в то время как другие не отмечали подобных результатов. W.H. Clark и соавт. предположили, что регрессия при радиальной стадии роста опухоли является важным независимым фактором прогноза выживания, но только у пациентов с наличием компонента вертикальной стадии роста. Невозможно предсказать прогноз у пациентов, если опухоль полностью регрессировала, или у пациентов, имевших только радиальную стадию роста опухоли, потому что статистически последние имеют выживание в 100% случаев, независимо от присутствия регрессии или любого другого прогностического фактора.

Факторы риска меланомы

Гистологический подтип меланомы

Исторически сложилось, что подтип меланомы (злокачественное лентиго, поверхностно распространяющаяся или узловая меланома и т.д.) рассматривается как важный прогностический фактор, однако он не является независимым фактором прогноза. Так, неблагоприятный прогноз при узловой меланоме связан с толщиной опухоли, а не с гистологическим подтипом. Узловая меланома — по определению, опухоль в вертикальной стадии роста, в среднем ее толщина больше, чем при других гистологических подтипах, которые классифицируются на основании присутствия компонента радиальной стадии роста. Меланома типа злокачественного лентиго — единственная форма, имеющая лучший прогноз, чем другие подтипы.

Неточный состав компонента вертикальной стадии роста меланомы

Все меланомы имеют области, содержащие эпителиоидные и веретенообразные клетки, хотя в большинстве случаев отдельный клеточный тип преобладает. Меланомы, состоящие из веретенообразных клеток, имеют лучший прогноз, но при анализе клеточный состав редко рассматривается как независимый фактор прогноза. Плоидностъ

Проточная цитометрия для определения плоидности клеток применялась и при изучении меланом. В результате установлено, что анеуплоидность постоянно коррелирует с толщиной, уровнем инвазии и изъязвлением и является независимым фактором риска развития рецидива для опухолей толщиной более 1,5 мм и менее 3,0 мм. Анеуплоидность клеток также связана и с короткой ремиссией. Komino с соавт. выявили, что анеуплоидность может обнаруживаться в маленьких меланомах (и менее 6 мм) и уже на этой стадии связана с высоким риском рецидивирования и метастазирования.

Маркеры пролиферации меланомы

Митотическая активность в меланомах связана с рецидивами и выживанием. Иммуногистохимическое выявление высокого показателя пролиферации Ki-67 (MIBl) в меланомах коррелирует с толшиной опухоли. Толшина опухоли и максимальная числовая плотность Ki-67-положительных ядер является независимым фактором прогноза, более существенным по своему значению, чем толщина опухоли или число митозов по отдельности. Рецепторы эстрогена

Поскольку существуют явные различия в анатомическом местоположении и биологическом поведении меланом у мужчин и женщин, была исследована роль эстрогена и его рецепторов в меланомах. Меланомы имеют способность закрепления гормона стероида, однако не все исследования до настоящего времени сумели подтвердить наличие белка эстроген-рецептора в меланомах, даже в течение беременности. Тем не менее Walker с соавт. выявили наличие белка рецептора в 37-50% меланом как у мужчин, гак и у женщин и определили его как фактор прогноза, наряду с толшиной опухоли и уровнем инвазии. Присутствие и роль эстроген-рецепторов в меланомах требуют дальнейшего изучения.

– Также рекомендуем “Стадийная классификация меланом кожи.”

Оглавление темы “Виды меланом. Прогноз при меланоме.”:

1. Десмопластическая меланома. Признаки десмопластической меланомы.

2. Нейротропная меланома. Минимально отклоненная меланома.

3. Злокачественный голубой невус. Меланома из баллонообразных клеток. Меланома на стебельке.

4. Прогноз при меланоме. Прогностические факторы меланомы для I и II стадии болезни.

5. Факторы определяющие степень злокачественности меланомы.

6. Стадийная классификация меланом кожи.

7. Международные классификации меланом кожи.

8. Течение меланомы и прогноз при меланоме.

9. Метастазы меланомы. Рецидивы меланомы. Лечение и профилактика меланомы.

10. Веснушки. Что такое веснушки? Как убрать веснушки?

Источник

Довольно долго злокачественная меланома – новообразование, берущее начало из пигментных клеток меланоцитов – считалась одной из самых агрессивных и быстрорастущих раковых опухолей. Однако после того, как дерматоскопия стала рутинным методом диагностики выяснилось, что на самом деле это новообразование может десятилетиями расти в пределах поверхностных слоев кожи и не метастазировать. Но когда меланома все же прорастает базальную мембрану эпидермиса, ее рост резко ускоряется, а метастазы формируются стремительно и в больших количествах.

Еще одна проблема диагностики и лечения этого злокачественного новообразования состоит в том, что меланоциты имеются во многих структурах тела человека, включая органы брюшной полости. Поэтому не всегда первичный очаг оказывается доступен для ранней диагностики и своевременной терапии. Из-за этих особенностей меланомы прогноз при ней крайне неоднозначен.

Статистика распространения

По состоянию на 2014 год в России в структуре онкологических заболеваний меланома кожи составляла 1,4% среди мужчин и 1,9% среди женщин. В абсолютных цифрах это 9493 человека. Средний возраст пациентов составил 61,2 года, ⅔ их них обратились к врачу на ранней стадии развития новообразования, благодаря чему летальность в течение первого года после постановки диагноза составила 11,9% (для сравнения: тот же показатель на первом году после выявления рака желудка составляет 48,7%).

В долгосрочной перспективе заболеваемость меланомой удваивается каждое десятилетие. Это связано как с непреходящей модой на загар и солярии, так и с неизбежным ростом числа пожилых людей, которые подвержены злокачественным новообразованиям.

Заболеваемость в южных регионах нашей страны в разы выше, чем на севере: например, в Краснодарском крае она составляет 9 на 100 тыс. мужчин и 7,1 на 100 тыс. женщин, тогда как в Красноярском крае эти числа составляют 4,2 и 7,6 соответственно.

Причины возникновения и предрасполагающие факторы

Самый главный фактор риска развития как меланомы, так и рака кожи другого происхождения – избыток ультрафиолета. Ультрафиолетовое излучение вызывает мутации генов, подавляющих рост злокачественных опухолей (p53, p15 и p16). Ученые подсчитали, что 3 и более солнечных ожогов, полученных в течение жизни, удваивают вероятность появления меланомы. Опасны в этом плане и солярии: у тех, кто регулярно посещает их чаще раза в месяц риск развития меланомы в 2.37 раз выше чем у тех, кто соляриями не пользуется.

Способность кожи сопротивляться повреждающему воздействию ультрафиолета зависит от количества в ней пигментных клеток меланоцитов. Самые чувствительные к солнечным лучам – люди 1 и 2 фототипов: блондины и рыжие с голубыми глазами, белой кожей и веснушками.

Высокому риску развития меланомы подвержены и люди с большим количеством родинок (невусов): более сотни обычных или больше 10 диспластических невусов. Признаки дисплазии:

диаметр > 5 мм;
отсутствие симметрии;
нечеткие границы и/или неровные края;
неравномерная окраска.

За такими родинками нужно наблюдать особенно тщательно.

Следующий фактор риска – семейная предрасположенность. Меланома действительно может передаваться по наследству: у кровных родственников, страдающих этой патологией, риск развития болезни в 8 – 13 раз выше. Считается, что семейные формы меланомы определяются мутацией гена p16.

Другие факторы риска:

имеющийся гигантский или крупный врожденный невус, площадь которого больше 5% площади тела;
наличие в анамнезе меланомы;
использование PUVA-терапии (фотоактивное вещество + облучение длинноволновым ультрафиолетом) для лечения псориаза;
иммунодефицит, врожденный или приобретенный (например, после трансплантации органов).

Известны случаи, когда опухоль возникала после травматизации обычных родинок.

Классификация и стадирование

Меланома (или, как ее иногда называют в быту пигментная меланома) классифицируется, исходя из различных параметров.

По морфологическому типу

Поверхностно-распространяющаяся. Одиночное образование диаметром 8 – 12 мм, не проникает в глубокие слои кожи. Выглядит как темно-коричневая бляшка с хаотичными вкраплениями серых и розовых участков. Это самый частый вариант развития меланомы.
По типу злокачественного лентиго. Одиночное пигментное пятно диаметром более 3 см, имеет неровные края, неравномерную окраску, но при этом четко выраженные границы. Обычно появляется на открытых участках кожи у пациентов старше 65.
Узловая. Выглядит как единичный плотный узел или коричневая бугристая, чуть приподнятая над поверхностью кожи бляшка. Практически не растет в диаметре, зато быстро распространяется вглубь.
Акральнолентигинозная. Развивается на границах кожи и слизистых, в области подошв, ладоней.
Подногтевая меланома. Частный случай акральнолентигиозной. В отличие от остальных видов новообразований предрасполагающий фактор – постоянная травматизация, обычно неподходящей обувью. Начинается как темная вертикальная полоска под ногтем, иногда распространяющаяся на ногтевой валик. Долго протекает бессимптомно, нередки ошибочные диагнозы (например, грибковое поражение ногтя), потому к врачу такие пациенты обращаются поздно.

Сам по себе морфологический тип на прогноз не влияет, имеет значение толщина опухоли.

Уровень инвазии по Кларку

Определяет глубину прорастания.

Все клетки опухоли находятся в пределах эпидермиса, до базальной мембраны.
Клетки меланомы проникают в сосочковый слой дермы.
Доходит до границы между сосочковым и сетчатым слоями.
Опухолевые клетки появляются в сетчатом слое дермы.
Клетки меланомы проникают в подкожно-жировую клетчатку.

Стадии микроинвазии по Бреслау

Определяются толщиной опухоли от гранулярного слоя эпидермиса (или дна язвы при изъязвлении меланомы) и до самых глубоко расположенных клеток:

тонкая меланома: до 0,75 мм;
промежуточная: 0,76 – 3,99;
толстая: более 4 мм.

Стадии по TNM

Tis: соответствует уровню 1 по Кларку;
Т1: толщина до 1 мм;
Т2: от 1 до 2 мм;
Т3: от 2 до 4 мм;
Т4 – толще 4 мм.

При определении стадии не имеет значения ее диаметр, важна только глубина проникновения злокачественных клеток.

N1: поражение 1 регионарного лимфоузла;
N2 – метастазы в 2 – 3 лимфоузлах или сателлитные метастазы (отсевы атипичных клеток на расстоянии до 2 см от первичного образования);
N3: поражено более 3 регионарных лимфозулов или они образуют конгломераты или метастазы в регионарные лимфоузлы сочетаются с сателлитными метастазами.

M0 – отдаленных очагов нет.
M1 – имеются отдаленные метастазы.

Стадия	Индекс T (комментарий)	Индекс N	Индекс M
	Tis (уровень по Кларку 1)
I	T1 – T2a (опухоль, толщиной не более 2 мм. без изъязвления)
II	Т2b – T4 (опухоль толщиной более 4 мм. с изъязвлением или без)
III	Любая Т	N1,N2,N3
IV	Любая Т	Любая N	M1

Молекулярно-генетическая классификация меланомы кожи описывает мутации различных генов, исходя из которых назначается таргетная терапия и иммунотерапия.

Диагностика

Диагностика меланомы начинается с самообследования. Только самостоятельное наблюдение за состоянием невусов позволяет вовремя обратиться к врачу для установления окончательного диагноза и лечения. Специалисты предлагают для самостоятельного осмотра родинок использовать правило ABCD.

A – Asymmetry. Несимметричность пятна.
В – Border irregularity. Нечеткие границы.
С – Color irregularity. Неравномерная окраска.
D – Diameter более 6мм (больше ластика на конце карандаша).
E – Elevation. Приподнятая поверхность (вариант: изменчивость).

ABCDE

Немедленного внимания требуют изменившиеся родинки:

увеличилась площадь или высота пигментного пятна;
неравномерно изменился цвет;
вокруг невуса сформировался венчик или возникли дочерние элементы;
вокруг появилась краснота, отечность и другие признаки воспаления;
родинка изъязвилась или кровоточит;
появился зуд.

После сбора анамнеза и визуального осмотра подозрительное на меланому образование осматривают с помощью специального прибора – дерматоскопа, который создает сильное увеличение и делает более заметными характерные особенности злокачественного новообразования:

атипичная пигментная сеть,
атипичное расположение сосудов,
бело-голубая вуаль.

По итогам этого осмотра врач решает, удалять ли родинку с обязательной биопсией иссеченых тканей или оставить.

Категорически нельзя выжигать родинки лазером, с помощью электрокоагуляции и другими методами, после которых не остается возможности отправить материал на морфологическое исследование.

Окончательный диагноз меланомы устанавливают только по итогам патологоанатомического заклбючения – изучения удаленного материала под микроскопом.

Если по результатам гистологии опухоль оказывается злокачественной, необходимо полное обследование организма для обнаружения отдаленных метастазов.

Если позволяют технические возможности, делается исследование на мутацию генов BRAF и CKIT, по результатам которой может меняться схема терапии.

Лечение

Как и при лечении большинства злокачественных новообразований, главный метод – хирургическое удаление новообразования в пределах здоровых тканей. Если опухоль имеет промежуточную толщину по Бреслоу или толстая, делают биопсию так называемого сторожевого (ближайшего по току лимфы) лимфатического узла. В случае обнаружения микрометастазов удаляют всю группу лимфоузлов.

По показаниям хирургическое лечение дополняют иммунотерапией: используют препараты рекомбинантного интерферона альфа, либо препарат под международным наименованием ипилумбаб. Он был зарегистрирован в России только в 2016 году. Действие ипилумбаба направлено на восстановление естественного противоопухолевого иммунитета, чтобы организм мог бороться со злокачественными клетками самостоятельно. Схемы лечения и дозировки препаратов выбирает врач исходя из стадии развития меланомы и общего состояния пациента.

Если опухоль нерезектабельна, то есть удалить одномоментно ее невозможно, назначается таргетная терапия. Это такие препараты как:

вемурафениб,
кобиметиниб,
дабрафениб,
траметиниб,
ниволумаб,
пепролизумаб.

Конкретные лекарства, их комбинации, дозировки и схемы выбирают исходя из результатов молекулярно-генетического исследования, которое определяет возможные мутации генов.

Диспансерное наблюдение

После проведенной терапии пациенты с I – IIa стадиями опухоли остаются на диспансерном учете пять лет, в течение которых они обследуются каждые полгода. По истечении этого срока диагностику проводят раз в год.

Пациенты с IIB – III стадиями первые 2 года наблюдаются раз в 3 месяца, следующие 3 года раз в полгода, далее ежегодно.

Прогноз

Варьируется в зависимости от глубины инвазии меланомы. На 1 – 2 уровне пятилетняя выживаемость составляет 80 – 90%. На 5 уровне – 12%.

Профилактика

Профилактика меланомы сводится к защите от ультрафиолета, особенно во время пляжного отдыха. Использование солнцезащитных средств с минимум 30 SPF обязательно, обновлять слой нужно после каждого купания или раз в 2 часа. Дети должны находиться исключительно в тени.

Людям, имеющим множественные невусы, рекомендуется осмотр у дерматолога не реже раза в полугодие. Любое подозрительное новообразование нужно удалять и исследовать.