Диагностика впч 16 у мужчин

Вирус папилломы человека — заболевание, передающееся половым путем. Инфекция эта изучена слабо, однако несмотря на это учеными уже выявлено более 70 типов заболевания. Нередко патология провоцирует развитие рака и тяжелые болезни предстательной железы. Сложность в том, что вирус плохо диагностируется и еще хуже поддается лечению. Итак, в чем особенности ВПЧ 16, как он проявляет себя в организме мужчины и можно ли смягчить последствия заражения, предотвратив развитие тяжелых осложнений?

ВПЧ 16 у мужчин вв

Особенности ВПЧ 16 у мужчин

После попадания в организм вирус внедряется в клетки. Дальше:

Он поражает самое их ядро.
В результате нарушается структура ДНК зараженных клеток, что приводит к росту опухолей и их переходу в злокачественную форму.
Если иммунитет пациента сильный, то болезнь не развивается.
При этом вирус никуда не уходит — он продолжает «жить» в организме.
Основная опасность приходит тогда, когда естественные защитные силы спадают. Это происходит из-за простудной болезни, нарушения режима дня или вредных привычек.

Стоит отметить, что мужской организм достаточно сильный сам по себе. ВПЧ 16 развивается у представителей сильного пола медленнее, чем у дам. Кроме того, нередки случаи, когда болезнь и вовсе не развивается, пребывая в латентной форме. При этом мужчина является переносчиком инфекции. Если он часто вступает в незащищенные сексуальные контакты с большим количеством женщин, то число зараженных этой болезнью будет постоянно расти.

Как ВПЧ 16 передается мужчинам

Преимущественно инфекция попадает в организм половым путем во время незащищенных половых актов. При этом не исключено заражение при поцелуе или соприкосновении слизистых. Бытовым путем инфицирование происходит достаточно редко. Потенциальными «носителями» вируса могут стать:

посуда;
нижнее белье;
постельные принадлежности;
мочалки.

Также высок риск передачи инфекции от матери к ребенку. Это происходит во время прохода малыша по родовым путям.

Симптомы

Большинство мужчин принимают за папиллому любой нарост, появившийся на его половых органах. Не стоит так нервничать, большая часть из них — абсолютная норма. Более того, ВПЧ любого типа чаще всего протекает вовсе бессимптомно, особенно на ранних стадиях. Кстати, это обстоятельство очень затрудняет диагностику. Тем не менее, некоторые новообразования должны насторожить:

остроконечные кондиломы;
бородавки;
бляшки.

Они могут располагаться на мошонке, половом члене, а иногда и в области анального отверстия. На первых порах никакого беспокойства они не причиняют, но с ростом опухолей мужчина испытывает явный дискомфорт. Нередко это и служит причиной обращений к врачу, правда, на поздней стадии.

Условно все симптомы можно классифицировать в соответствии со степенью развития заболевания:

Первая стадия никак не проявляет себя. Выявить болезнь можно только путем лабораторных анализов.
Вторая стадия характеризуется появлением сыпи и мелких новообразований. Дискомфорта и боли нет.
Третья стадия выражается в возникновении болевых ощущений и зуда. Появляются метастазы, которые поражают все новые и новые клетки. Также начинается дисплазия.
Четвертая стадия знаменуется появлением опухолей и их перерождений в злокачественные новообразования. Ухудшается общее состояние пациента, наблюдается вялость и потеря аппетита. Также нередки признаки интоксикации.

На этом этапе могут появляться влажные раны и язвы на месте кондилом. Боль довольно сильная, опасность существенная — развитие рака может начаться в любой момент.

ВПЧ 16 у мужчин

Диагностика ВПЧ 16

Если заболевание находится на начальной стадии, то визуально обнаружить его невозможно. Есть шанс сделать предварительные выводы после беседы с пациентом на тему его половой жизни. Но и это дает основание только занести его в группу риска. Начиная со второй стадии диагностика становится несколько проще — сыпь и новообразования хорошо заметны при визуальном осмотре половых органов. Но точность этого способа не всегда высока. Причина была указана выше — некоторые опухоли волне естественны для мужского организма.

Таким образом, выявление патологии может дать хорошую точность только при лабораторных исследованиях. К ним относятся:

соскобы зараженных клеток;
генотип ВПЧ;
тест digene (позволяет точно определить вирус и сделать выводы о его потенциальной опасности);
биопсия.

К последнему методу прибегают в основном при необходимости выявить осложнение в виде рака. Так как это довольно сложная процедура, представляющая определенную опасность для больного, назначают ее редко.

Лечение ВПЧ 16

Сразу даем ответ на главный вопрос — эту болезнь невозможно полностью вылечить. Вирус невосприимчив к большинству известных антибиотиков, размножается очень быстро, так что современная медицина еще не придумала способ полностью вывести его из организма человека. Но на самотек дело пускать тоже нельзя — помните про осложнения. Хоть вывести его и нельзя, но обезвредить можно.

Лечение в условиях клиники

Такие методы терапии борются с внешними проявлениями болезни, снижая риск распространения опухоли. Удаление новообразований производится как с помощью классических хирургических инструментов, так и посредством лазера и криотерапии (воздействие очень низких температур на пораженный участок). Так как операция проводится на мошонке и головке полового члена, врачу следует быть предельно осторожным. Клинику нужно выбирать проверенную хотя бы отзывами.

Медикаментозное лечение

Сразу оговоримся, что самостоятельно выбирать препарат не стоит — слишком уж много тонкостей, можно навредить организму. Основная задача медикаментов заключается в повышении защитных сил организма и подавлении активности вируса. Также есть средства, основанные на противоопухолевом воздействии. Среди самых популярных препаратов выделяют Циклоферон (от 195 до 820 рублей), Кондилин (около 69 рублей), Инозиплекс (от 595 до 1 321 рублей), Амиксин (от 612 до 975 рублей).

Лечение народными средствами

Читайте внимательнее — его не существует. Все эти способы направлены на общее укрепление организма, что замедляет развитие болезни, но никак не на борьбу с вирусом. Трата времени на примочки и мази может привести к катастрофическим последствиям.

Если очень уж хочется принять участие в собственном оздоровлении, то откажитесь от всех вредных привычек, обогатите рацион витаминами и займитесь спортом. Все это заметно укрепляет иммунитет, что тормозит распространение инфекции по организму.

Последствия и опасность

Любые типы ВПЧ опасны для мужского здоровья. Поражается репродуктивная система, что может стать причиной бесплодия. Но и это еще не самое страшное. Рак — вот чего стоит по-настоящему опасаться. Развивается он стремительно, возникает внезапно. Причина этого одна — отсутствие контроля со стороны врача. Также ВПЧ 16 вызывает:

бовеноидный папулез (предраковая болезнь);
адекарциному простаты (приводит к импотенции);
болезнь Боуэна (разновидность внутриэпидермального рака).

ВПЧ 16 у мужчин пример

Кроме того, вирус вызывает ослабление организма. Это приводит к дополнительному заражению другими инфекционными заболеваниями. Одно из самых опасных — ВИЧ. Согласно статистике ВОЗ, около 45% больных спидом одновременно заражены и ВПЧ разных форм, но чаще всего 16 и 18.

ВПЧ 16 — одна из самых опасных форм папилломы. Она приводит к тяжелым последствиям, среди которых бесплодие, импотенция, ВИЧ и рак. Диагностируется заболевание сложно, так как протекает оно чаще всего бессимптомно. При этом как такого средства для избавления от вируса не существует, современная медицина позволяет лишь удалить внешние проявления недуга. Более подробно о раке из-за папиллом вы можете узнать, посмотрев данный видеоролик.

Источник

Среди всех папилломавирусов (а их известно более 100 типов), одним из наиболее опасных считается вирус папилломы человека 16 типа – ВПЧ 16.

Относительно этого возбудителя доказана очень высокая онкогенность.

То есть способность провоцировать злокачественные процессы у мужчин и у женщин.

Огромной проблемой является отсутствие специфических симптомов, позволяющих идентифицировать ВПЧ 16 инфекцию в ранней стадии, до формирования рака.

Поэтому основное внимание необходимо уделять профилактике заражения.

Если папилломы уже появились – необходимо детальное обследование и выработка индивидуальной тактики лечения новообразования.

ВПЧ: общая характеристика возбудителя

Среди более, чем 100 типов ВПЧ, половые органы поражают около 40.

Различаются между собой они только особенностями генетического материала, и на первых этапах «работают» одинаково:

встраивают свой геном в ядро эпителиальных клеток
в результате те начинают неконтролируемое размножение
на пораженных участках кожи и слизистых оболочек мочеполовой системы появляются доброкачественные (изначально) новообразования – папилломы, кондиломы
синтез новых копий вирусов и выход их в межклеточное пространство не отмечается

Но потом, спустя несколько лет от первых проявлений ВПЧ, некоторые доброкачественные образования трансформируются в злокачественные процессы.

Благодаря развитию молекулярных методик, во многих опухолях мужской мочеполовой системы медики стали обнаруживать ДНК ВПЧ 16 типа.

В связи с этим, возбудителя отнесли к папилломавирусам высокого онкогенного риска.

Считается, что папилломавирус 16 отвечает за развитие таких заболеваний у мужчин:

38% всех случаев рака члена
80% всех случаев анального рака
до 40% случаев рака мошонки

Ситуация усугубляется тем, что никто не знает точной распространенности ВПЧ типа 16 среди представителей сильного пола.

Пути заражения ВПЧ 16

Можно утверждать, что наибольшее число заразившихся приходится на возрастную группу 17-38 лет.

Это связано с особенностями передачи инфекции.

Как и любые другие папилломавирусы, ВПЧ 16 передается при непосредственном телесном контакте.

Для мужчины, такие ситуации наиболее характерны в возрасте половой зрелости:

Незащищенный секс, при локализации папилломавирусной инфекции у партнерши на слизистой влагалища или на шейке матки.
Телесные ласки – петтинг, некинг.
Менее актуальными путями заражения является пользование предметами гигиены – мочалка, полотенце.

Пессимизма добавляет то, что эпителиальные клетки человеческого организма обладают слабой стойкостью к инфицированию ВПЧ.

Так, вероятность заразиться при первом же контакте условно считается равной 80%.

Так что для многих мужчин даже однократный секс с зараженной партнершей (или партнером) может повлечь неприятные последствия.

Особенно, если при контакте были повреждения и микротравмы эпителия половых органов.

Клинические проявления и симптомы

Первые признаки заражения ВПЧ 16 типа у мужчин ничем особенным не выделяются.

Инкубационный период составляет от 30 дней до 2 лет, хотя периодически встречаются упоминания о 10 годах.

Такие большие сроки скорее всего связаны с латентным течением инфекции.

Когда только через 10 лет от момента заражения мужчина обращает внимание, что у него что-то не в порядке с кожей половых органов или в паху.

Первые заметные глазу симптомы, так называемая – визуальная форма ВПЧ инфекции:

на коже крайней плоти, венечной борозде или на головке появляется небольшое образование – папиллома
очаги чаще единичные, размер – от 1 мм в поперечнике
образования безболезненные
приподняты над поверхностью окружающих тканей
окраска – телесная или красноватая
поверхность гладкая

Несколько иначе выглядят поражения ВПЧ на мошонке.

Там они больше похожи на типичную бородавку с жесткой поверхностью.

Локализация на слизистых оболочках приводит к формированию остроконечных кондилом с их характерным признаком – видом «цветной капусты» или «петушиного гребня».

Папилломы и кондиломы медленно растут, практически не причиняя дискомфорта.

Процесс может быть локализован в области меатуса или в ладьевидной ямке (конечная часть мочеиспускательного канала).

Тогда достаточно рано появляются расстройства мочеиспускания, эякуляции – папиллома просто перекрывает путь оттока моче и сперме.

С течением времени образования растут, увеличивается их размер и количество.

Учитывая локализацию, на них может присоединяться вторичная флора с формированием типичного воспаления.

Момент, когда пропадают симптомы доброкачественности и опухоль озлокачествляется, заметить очень сложно.

Следует обращать внимание на такие признаки:

начало бурного роста, когда поперечник очага заметно увеличивается в течение нескольких недель
появление чешуек, шелушения на изначально гладкой поверхности папилломы
формирование язв по диаметру первичного очага
кровотечения

Для ВПЧ 16 типа такая картина всегда указывает на перерождение в рак, чаще всего – плоскоклеточный с ороговеванием или без.

Если мужчина проигнорирует ранние признаки, то через несколько месяцев или даже недель присоединяются симптомы прогрессирующей опухоли.

Увеличиваются паховые лимфоузлы, в месте опухоли разрушаются ткани, присоединяется инфекция.

Повторимся: на ранних стадиях, когда образование доброкачественное, ни по одному визуальному признаку нельзя сказать, что его причиной стало заражение ВПЧ именно 16 типа.

Мужчине необходима помощь, пока не случилось страшное.

Так что же делать при появлении любых новообразований на члене – головке, стволе или крайней плоти, на мошонке, в области заднепроходного отверстия или просто на коже паха?

Нужно обратиться к опытному и квалифицированному врачу дерматологу или венерологу для дообследования.

Диагностические мероприятия

Раннее выявление факта заражения ВПЧ 16 типа возможно только с использованием молекулярной диагностики.

Она позволяет установить уникальные последовательности ДНК, присущие только искомым папилломавирусам.

Для этого используется три вида методик:

неамплификационные
амплификационнные (ПЦР)
сигнальные амплификационные (система гибридной ловушки – Digene Hybrid Capture System II)

Анализы первого типа в практической медицине не используются из-за высокой стоимости и сложности постановки.

Амплификационные методы, среди которых наиболее изучена ПЦР, применяются достаточно широко и хорошо изучены.

Позволяют установить факт заражения именно ВПЧ 16.

Выявляют вирусы других типов (заразиться несколькими представителями папилломмавирусов одновременно вполне реально).

Методика ПЦР в реальном времени еще и устанавливает концентрацию ДНК онкогенных вирусов.

Такой показатель имеет важно прогностическое значение в динамике.

Изначально большие цифры на начало лечения должны постепенно падать под влиянием специальной терапии.

И полностью исчезнуть после любого деструктивного лечения, хирургического вмешательства.

Если же концентрация вирусной ДНК в диагностическом материале изначально невысока, то врач может порекомендовать выжидательную тактику.

Иногда есть 20% вероятность, что ВПЧ 16 типа с низкой концентрацией ДНК самопроизвольно элиминируется из очага.

Digene (или Дайджин-тест) от ПЦР отличаются беспрецедентной точностью и высокой скоростью проведения исследования (в течение одного дня).

Также Дайджин позволяет провести количественный анализ (подсчитать концентрацию) вирусной ДНК.

От внедрения этой методики в широкую клиническую практику удерживает только заметная стоимость исследований.

Для проведения таких достаточно сложных и высокотехнологических анализов, мужчине следует обращаться к врачам, имеющим доступ к современным лабораторным центрам.

Применение онкоцитологии, – самого известного способа диагностики опухолевых процессов, является оправданным только для выработки тактики лечения мужчины.

Метод позволяет установить, состоялось ли перерождение клеток образования в злокачественный процесс или папиллома еще остается доброкачественной.

Эта информация, предоставляемая онкоцитологическим исследованием образца тканей из подозрительного очага, является определяющей для разработки тактики лечения.

Иммунограмма в классическом ее понятии, для диагностики ВПЧ инфекции 16 типа у мужчин представляет небольшую ценность.

С ее помощью можно только установить примерный срок заражения – по типам выявленных иммуноглобулинов.

IgA и IgM обнаруживаются при недавнем инфицировании, а IgG – когда давность заражения составляет несколько месяцев.

Лечебные мероприятия

Учитывая высокий риск развития злокачественной опухоли на месте поражения ВПЧ 16, лечить нужно всех мужчин с подтвержденным диагнозом.

Независимо от концентрации возбудителей.

Особенно, если образование достаточно крупное и/или расположено в области уретры, мешает мочиться.

Исключение – когда при небольших папилломах обнаруживаются малые концентрации вирусной ДНК.

Это дает определенный шанс на самостоятельное выздоровление.

Притом необходимо обеспечить регулярный контроль за состоянием папилломы.

Но и здесь, по индивидуальным показаниям, врач может рекомендовать все-таки пролечиться.

Общих подходов три:

удаление внешних проявлений инфекции – вместе с пораженными клетками убираются и вирусы
консервативное лечение – применение разного вида лекарств и препаратов, как местного действия, так и системного
комбинированный подход – сбалансированное сочетание хирургической и консервативной составляющей

Как правило, наилучший эффект достигается при использовании третьего подхода.

Поэтому мужчине лучшее сразу настроиться, что лечиться придется минимум в двух учреждениях.

Хирургического профиля для этапа удаления папилломы и терапевтического – для закрепления достигнутых результатов.

Также необходимо будет периодически обследоваться, чтоб убедиться в эффективности лечения или обнаружить ранние признаки рецидива.

Все – в амбулаторном режиме, без лишних затрат времени и денег.

Хирургическое лечение

Еще до недавнего времени, считалось, что только удаление пораженного очага может гарантировать полную элиминацию ДНК вируса 16 типа из организма мужчины.

В связи с этим, было разработано много разных способов удаления внешних проявлений инфекции – папиллом:

криодеструкция жидким азотом
выжигание током высокой частоты
лазерная вапоризация
простое иссечение скальпелем

У каждого из таких методов есть свои плюсы и минусы.

Но в отношении лечения ВПЧ 16 наиболее эффективным остается все же скальпель.

Кроме того, если по результатам обследования подтверждается этот тип вируса, то после удаления папилломы необходимо сделать онкоцитологическое исследование иссеченных тканей.

Предоставить такой диагностический материал способно только традиционное хирургическое вмешательство.

Разумеется, чем раньше обратиться за помощью, тем меньшие объемы удаления потребуются.

Консервативное лечение

«Достать» ВПЧ любого типа, в том числе и 16, внутри эпителиальных клеток, не способно ни одно лекарство.

Единственно, на что можно рассчитывать – это прекратить размножение и заражение новых клеток.

А уже сформированные очаги позволит убрать любой вариант с деструкцией или удалением внешних проявлений ВПЧ.

Спектр доступных лекарств сейчас достаточно широк.

По механизму действия, их разделяют на несколько категорий:

Цитотоксические препараты. Применяются местно, основной механизм действия – нарушение деления клеток, в первую очередь – зараженных, за счет чего останавливается прогрессирование инфекции. Эффективность колеблется от 55% до 80%. Для лечения ВПЧ на слизистых оболочках (уретра) лучше не применять.
Химические деструктивные методики. Тоже средства локального воздействия, позволяющие уничтожить пораженные ВПЧ ткани. Уничтожение очага достигается в 70-88% случаев. Со слизистыми оболочками нужно быть поосторожней, так как могут сформироваться рубчики.
Противовирусные препараты. Нарушают синтез вирусных ДНК, попутно стимулируют тканевой иммунитет. Используются как местно в виде крема, так и инъекционно – в очаг или область возле него. Должны применяться только в составе комплексной схемы, так как монотерапия ими недостаточно эффективна.
Противовирусные препараты с системным иммуномодулирующим действием. Как и представители предыдущей групп, оказывают хороший эффект только в составе схемы, сокращают длительность лечения.
Антисептики. Естественно, местного применения, уничтожают сопутствующую флору, на сам ВПЧ 16, оказывают весьма слабое действие.
Вакцинация. Повышает напряженность обоих звеньев иммунитета в отношении ВПЧ, помогает «подчистить» оставшиеся в коже вирусы.

Читайте также: Впч 11 и 6

Достичь максимального эффекта можно, если комбинировать эти лекарства, применять их в одной сбалансированной схеме.

Такие назначения, как правило, делает врач инфекционист или квалифицированный дерматолог.

Тот же доктор определяет длительность лечения, когда и какие препараты подключать, а когда – отменять.

Так, при малейшем подозрении на развитие злокачественного процесса, от иммунологических препаратов необходимо отказаться до выяснения деталей случая.

Очень важен опыт медика.

Так как большинство лекарств обладают рядом побочных эффектов.

Наиболее часто встречается аллергия на лекарственный компонент или одно из вспомогательных веществ.

Особое внимание требуется пациентам при сопутствующей ВИЧ-инфекции.

Серьезные иммунные расстройства не позволяют опираться на иммунограмму как метод оценки эффективности лечения.

Также такие мужчины, абсолютно все, нуждаются в назначении антиретровирусной терапии.

Иначе прогрессирование ВПЧ 16 остановить будет очень сложно.

Грамотно подобранная и сбалансированная схема лечения позволяет достичь выздоровления более чем 80% мужчин.

Если они обратились за помощью на доброкачественной стадии.

Контроль эффективности лечения

После удаления очага с кожи члена или мошонки и закрепления результатов консервативным методом, мужчине необходимо наблюдаться еще некоторое время у лечащего врача.

В течение нескольких месяцев проводятся повторные анализы для контроля эффективности лечения:

иммунограмма, в которой должны постепенно падать концентрации специфических иммуноглобулинов
ПЦР или Дайджин с подсчетом концентрации ДНК ВПЧ с обработанных участков тела

Такие контрольные исследования, по аналогии с мазками из гинекологии, необходимы.

Их задача – подтверждение полного выздоровления и снятия риска развития онкологии, вызванной ВПЧ 16 типа.

Рецидива следует ждать при сохранении высоких титров антител к вирусу в крови мужчины.

Даже если анализы с кожи и слизистых оказываются негативными.

Основная причина рецидивов – способность ВПЧ «отступать» к клеткам базального слоя эпителия и эпидермиса.

Если там их иммунная система не элиминирует, то спустя несколько месяцев или даже лет, папиллома начнет расти снова.

Или разовьется онкологический процесс.

Чтоб предотвратить неудачи, необходимо очень ответственно отнестись к назначениям врачей во время первого курса.

И если контрольные анализы не дают гарантии полного выздоровления, то лучше пройти повторное лечение.

До того момента, когда опухоль сформируется и станет визуально диагностируемой.

Это послужит идеальной профилактикой онкологических осложнений, вызываемых у мужчин ВПЧ 16 типа.

Если игнорировать ВПЧ 16 у мужчин: осложнения

Если мужчина проигнорирует изначально доброкачественный процесс, вызванный ВПЧ 16, то последствия ожидаются очень серьезные.

Онкология – с ней лучше не шутить.

Поверхность папилломы начинает шелушиться (на коже) или трансформируется в язву (на коже и на слизистых).

Процесс начинает активно увеличиваться в размерах.

Переходит на прилежащие участки члена, мошонки, прорастает органы вглубь, начинает кровить.

Уже на этом этапе становится болезненной или невозможной эрекция, эякуляция, а значит – и зачатие, и беременность.

В течение первых 3-6 месяцев, у 50% мужчин метастазами поражаются регионарные лимфатические узлы.

Спустя 10-12 месяцев, есть почти 100% гарантия, что метастазирование произойдет и в другие органы таза.

Если вовремя отреагировать, то начальные стадии плоскоклеточного рака можно устранить с высокой эффективностью.

Только объемы хирургического вмешательства потребуются намного более обширные, чем при удалении еще доброкачественной папилломы.

Это удаление полового члена, кастрация, тазовая лимфаденэктомия и другие.

Химиотерапия также уже будет другая, придется использовать препараты с очень выраженными побочными реакциями.

Естественно, здесь уже потребуется лечение у онколога, в хирургическом стационаре.

Профилактика заражения

Наиболее правильным и эффективным способом уберечь себя от заражения, остается профилактика инфекции.

В отношении ВПЧ любого типа, в том числе и 16, гарантию может дать только полное воздержание.

Но мужчинам такое поведение не свойственно.

Поэтому для профилактики инфицирования при половых контактах, следует всегда пользоваться презервативами.

Вспомним, что у многих женщин поражения ВПЧ локализуются на шейке матки или на слизистой влагалища.

Альтернатива – специфическая профилактика от заражения ВПЧ путем вакцинации.

Создать вакцину от всех папилломавирусов невозможно (пока).

В дерматовенерологической практике используются бивалентные (против ВПЧ типов 16 и 18 – Cervarix®) и квадривалентные (против типов 6, 11, 16 и 18 – Gardasil®/Silgard®) вакцины.

прививка от ВПЧ 16

В их состав входят белки оболочки вирусов, без фрагментов ДНК.

Вакцина вводится внутримышечно, причем даже факт ВИЧ-инфекции не является противопоказанием.

На текущий момент, сроки клинических наблюдений за эффективностью вакцин от ВПЧ составляют около 10 лет.

Американская служба FDA называет их 100% эффективными в плане защиты здорового мужчины от заражения при сексе с зараженным половым партнером.

Что касается тех людей, у которых ВПЧ уже обнаружены, то вакцинация должна становиться завершающим этапом после хирургического и курса консервативного лечения.

Такой подход еще в несколько раз снижает риск рецидива.

При появлении признаков ВПЧ обращайтесь к автору этой статьи – дерматовенерологу в Москве с многолетним опытом работы.