Бывает ли маленькая меланома

С другой стороны, мы, онкологи, прекрасно понимаем, что меланома, равно как и любая другая злокачественная опухоль, представляет собой клон, возникший из одной-единственной мутировавшей клетки.
То есть, меланома, не возникает сразу размером 6 мм, она должна быть изначально вообще микроскопической, и видимой только под неким сферическим в ваккууме микроскопом. Она сначала представляет собой опухоль из двух клеток, из четырех, из восьми, и так далее… постепенно становясь видимой, но размер этой видимости тоже не должен быть сразу 6 мм, он должен быть сначала около миллиметра, потом двух, трех, и так далее.

Как выбраться из этого противоречия? И какая самая маленькая меланома описана в медицине на сегодняшний день?

На практике редко встречаются меланомы менее нескольких миллиметров. Не потому, что их не существует в природе, а потому, что  на такой ранней стадии своего развития меланома внешне, визуально, не отличается об обычной родинки. Свои клинические симптомы, которые и позволяют ее распознать, эта опухоль приобретает как раз при размере около 6 мм.

Дерматоскопия позволяет распознать меланому несколько раньше за счет того, что при дерпматоскопии видны микросимптомы, еще не определяемые невооруженным глазом. На фото ниже достаточно ранняя меланома у молодой девушки, которая клинически выглядела как смешанный невус. Размер образования около 5 мм, визуально окраска была гомогенной темно-коричневной, границы почти ровные, явной асимметрии не наблюдалось, из классической аббревиатуры ABCDE определялось, пожалуй, четко только E – evolving/evolution – образование у пациентки увеличивалось в размере, не быстро так, и потихоньку оно меняло цвет. При дерматоскопии же симптомы меланомы видны уже отчетливо:

Иногда при дерматоскопии можно выявить и более раннюю меланому, радиальным размером около 3-4 мм, но редко меньше. Потому как и дерматоскопические симптомы могут быть не выражены.

Значит ли это, что выявить меланому еще более раннюю, радиальным размером (не путать с толщиной! это совсем разные вещи), например, около 1 миллиметра, невозможно?

И тут ответ тоже не будт однозначным. И да, и нет, зависит от выраженности дерматоскопических симптомов в опухоли, от истории процесса (анамнеза) и ряда дополнительных факторов, способствующих или мешающих успешной клинической диагностике.

Вот очень интересный случай, опубликованный в сентябре 2017 года в International Journal of Dermatology. За новодку на случай спасибо дерматологу-косметологу Галине Меньшиковой. Кажется, в этом кейсе на сегодняшний день зафиксирована самая маленькая меланома в мире. Мне, по крайней мере, меньше не встречалась.

Меланома диагностирована у 32-летней женщины, у которой уже и до этого было три меланомы, и которая по этому поводу проходила регулярно, раз в три месяца, наблюдение у дерматолога. И не просто наблюдение, а исследования на аппарате Fotofinder. То есть, со всем возможным пристрастием.
При очередном обследовании у нее была обнаружена новая родинка. Которой раньше не было. Размера совсем незначительного, 0,9 на 0,6 мм. В связи с тем, что родинка была новой, она привлекла внимание врача. При дерматоскопии родинка выглядела нетипично, и было принято решение ее удалить.

Вот так выглядела родинка при обычном осмотре, не сказать, чтобы была очень уж необычной:

А вот так при дерматоскопии. Атипия есть, но явных симптомов меланомы как бы тоже нет:

Тем не менее, родинка таки оказалась меланомой по результатам гистологического исследования, что и послужило поводом для авторов этот клинический случай описать и отправить в журнал:

Какие тут были способствующие диагностике факторы?
Ну, во-первых, имеет значение то, что у пациентки уже было три меланомы в анамнезе. Это говорит о том, что риск возникновения четвертой очень серьезный, и поэтому врачи приглядывались к каждой родинке. Во-вторых то, что у пациентки одновременно высыпало не сотня родинок на теле (бывает и такое), а появилась одна новая. В-третьих, что все-таки признаки атипии, хоть и без явных симптомов меланомы, в этой родинке были, что врача насторожило, и с учетом первых двух факторов он принял решение об удалении с гистологическим исследованием. Ну и в четвертых, что эту новую родинку вообще заметили, что при таком размере довольно сложно. Сомневаетесь – посмотрите на свои родинки, и попытайтесь вспомнить, которая из них когда появилась. Уверен, что обо всех не вспомните. А вы знаете свое тело гораздо лучше, чем любой осматривающий вас врач, даже если он вас осматривает раз в три месяца.

И вот тут, кстати, интересен способ, с помощью которого эта новая родинка была обнаружена. Я уже писал, что пациентка проходила обследование с использованием аппарата Fotofinder. Что это такое?
Это такой аппарат, который позволяет делать довольно детальные фотографии тела в определенных позициях через какие-то временные интервалы, создавать за счет этого “карту родинок”, а потом программно накладывать одну карту на другую. То есть, если сделать одну карту, через месяц вторую карту, а потом вторую на первую, то программа найдет новые родинки и выделит их красным цветом.

Вот так выглядит сам аппарат:

А вот так родинки при картировании, на данном фото только на одном участке тела (но сканируется все тело). Новые родинки обведены красным цветом:

Что еще может аппарат? Ну, в нем есть свой цифровой дерматоскоп. Качество изображения, на мой взгляд, не лучше, чем в обычном оптическом дерматоскопе, и мне лично Fotofinder обычного оптического Heine Delta 20 не заменяет. При оцифровке теряются какие-то оттенки, которые могут быть очень ценны в диагностике. Но зато на Fotofindere можно посмортреть родинку при разном увеличении, в том числе значительно большем, чем на Heine. Это иногда бывает полезно, хоть и не часто. Еще в Fotofindere есть встроенная программа Moleanalizer, которая сама по себе не лучше тех алгоримтов, которые находятся у врача в голове, но которая может быть очень дельной при оценке дерматоскопических снимков в динамике. Можно также точно, как с картой, исследовать старое и новое дерматоскопическое изображение родинки, и если она меняется в течение времени (то есть, есть симптом E – evolving), то аппарат эти изменения выявит лучше, чем простой осмотр и дерматоскопия.
Примерно так это выглядит:

Есть еще некоторые полезные функции, но я уже не буду подробнее, а то и так реклама Fotofindera получилась.
Скажу, пожалуй, что помимо него есть и другие подобные аппараты, некоторые из которых не отличаются по характеристикам, такие как MoleMax, а характеристики некоторых мне неизвестны – например Vidix, с которым я никогда не работал, и который используется преимущественно в Италии. В любом случае, наука и техника развиваются в сторону видеодерматоскопии, и даже в России уже такие аппараты разрабатываются – такие как первая российская видеодерматоскопическая система РДС.

Еще скажу, что эти аппараты не являются  диагностической панацеей, и прочитав этот пост не нужно бежать записываться на обследование на этих аппаратах. Такие обследования показаны не всегда и отнюдь не всем, а от бессистемного их выполнения, не по показаниям, скорее будет больше вреда, чем пользы.

В завершение поста хочу остановиться вот на чем. Как видите, ранние меланомы могут не иметь явной клинической картины (кстати, и гистологической тоже, но это отдельная история). В связи с этим еще раз хочу напомнить о важности именно радикального удаления пигментных образований, если уж у врача возникли какие-то сомнения, и принято решение об удалении. С обязательным гистологическим исследованием.
Меланома, размером более 6 мм радиального размера – обычно уже достаточно узнаваемая опухоль (но тоже, кстати, бывают исключения), а вот совсем ранние меланомы могут не отличаться ни визуально, ни дерматоскопически от обычной родинки, и их нерадикальное удаление лазером, криодеструкцией, без гистологического исследования, могут быть связаны с фатальными последствиями для жизни и здоровья.
Примеров в этом журнале я уже приводил достаточно. Будьте осторожны.

Меланому считают одной из самых коварных злокачественных опухолей человека, заболеваемость и смертность от которой неуклонно возрастает из года в год.

О ней говорят по телевизору, пишут в журналах и интернете. Интерес обывателей связан с тем, что опухоль все чаще стала обнаруживаться у жителей самых разных стран, а число смертельных случаев по-прежнему велико, даже несмотря на интенсивное лечение.

По распространенности меланома значительно отстает от эпителиальных опухолей кожи (плоскоклеточный рак, базалиома и др.), составляя по разным данным от 1,5 до 3% случаев, но она куда более опасна. За 50 лет прошлого столетия заболеваемость увеличилась на 600%. Этой цифры достаточно, чтобы всерьез опасаться заболевания и искать причины и способы его лечения.

Что это такое?

Меланома – это разновидность рака, при которой происходит поражение меланоцитов – пигментных клеток, расположенных в коже человека. Заболевание отличается высоким риском быстрого метастазирования, что приводит к развитию тяжелых осложнений и, в тяжелых случаях, смерти больного. Ежегодно в США регистрируется около 50 тысяч новых случаев заболевания меланомой.

Меланоме больше подвержены белокожие люди пожилого возраста (55-70 лет), но и у молодых лиц после 30 также есть риск ее возникновения. Практически во всех случаях опухоли предшествуют изменения в виде пигментных пятен, родинок, дерматитов и других предраковых состояний. Нередко меланома обнаруживается на стадии метастазирования, но даже своевременная диагностика зачастую не оставляет шансов на благоприятный исход ввиду крайней злокачественности новообразования.

Первым звеном в своевременной диагностике заболевания являются сами пациенты, так как меланомы обычно возникают на открытых, видимых участках кожи. Это важно, так как раннее обнаружение и диагностирование меланомы обеспечивает быстрое излечение с минимальным хирургическим вмешательством.

Эпидемиология

По данным ВОЗ, в 2000 г. во всем мире было диагностировано более 200 000 случаев заболевания меланомой и произошло 65 000 связанных с меланомой случаев смерти.

В период с 1998 г. по 2008 г. прирост заболеваемости меланомой в РФ составил 38,17%, а стандартизированный показатель заболеваемости вырос с 4,04 до 5,46 на 100 тыс. населения. В 2008 г. в РФ количество новых случаев меланомы кожи составило 7744 человека. Смертность от меланомы В РФ в 2008 г. составила 3159 человек, а стандартизированный показатель смертности 2,23 человека на 100 тыс. населения. Средний возраст больных меланомой с впервые жизни установленным диагнозом в 2008 г. в РФ составил 58,7 лет. Наибольшая заболеваемость отмечена в возрасте 75—84 лет.

В 2005 году США зарегистрированы 59580 новых случаев меланомы и 7700 смертельных случаев, обусловленных этой опухолью. В программе SEER (The Surveillance, Epidemiology, and End Results) отмечается, что заболеваемость меланомой возросла на 600% с 1950 по 2000 гг.

Причины развития меланомы

Причиной формирования меланомы в начальной стадии является перерождение меланоцитов в злокачественные клетки.

Главной теорией, которая объясняет этот процесс, является молекулярно-генетическая. В молекуле ДНК пигментной клетки появляются дефекты. Далее под влиянием провоцирующих факторов происходит генная мутация, связанная с изменением числа генов, нарушением целостности хромосом или их перестройкой. Измененные клетки приобретают способность к неограниченному делению, вследствие чего опухоль увеличивается в размерах и метастазирует. Эти нарушения могут произойти под влиянием неблагоприятных факторов внутреннего и внешнего свойства или же их комбинации.

Причины и факторы риска:

1. Длительное пребывание на солнце. Воздействие ультрафиолетового излучения, включая солярий, способно вызывать развитие меланомы. Чрезмерное пребывание на солнце в детском возрасте значительно повышают риск заболевания. Жители регионов с повышенной солнечной активностью (Флорида, Гавайи и Австралия) более подвержены развитию рака кожи. Ожог, вызванный длительным пребыванием под солнцем, повышает риск развития меланомы более чем в два раза. Посещение солярия повышает данный показатель на 75%. Агентство по исследованию раковых заболеваний в структуре ВОЗ классифицирует оборудование для загара как «фактор повышенного риска развития рака кожи» и относит оборудование солярия к канцерогенным устройствам.
2. Родинки. Существует два типа родинок: нормальные и атипичные. Наличие атипичных (несимметричных, возвышающихся над кожей) родинок повышает риск развития меланомы. Также, вне зависимости от типа родинок, чем их больше, тем выше риск перерождения в раковую опухоль;
3. Тип кожных покровов. Люди с более нежной кожей (для них характерны светлый цвет волос и глаз) относятся к группе повышенного риска.
4. Анамнез. Если ранее у вас уже была меланома или другой тип рака кожи, и вы выздоровели, риск повторного развития заболевания существенно увеличивается.
5. Ослабленный иммунитет. Негативное воздействие на иммунную систему различных факторов, включая химиотерапию, трансплантацию органов, ВИЧ/СПИД и другие иммунодефицитные состояния повышают вероятность развития меланомы.

Важную роль в отношении развития раковых заболеваний, включая меланому, играет наследственность. Приблизительно у каждого десятого пациента с меланомой имеется близкий родственник, страдающий или перенесший это заболевание. Отягощенный семейный анамнез включает наличие меланомы у родителей, родных братьев, сестер и детей. В данном случае риск появления меланомы повышается на 50%.

Классификация

Клинические формы заболевания:

1. Поверхностно распространяющаяся, или суперфициальная. Наблюдается у 70% пациентов, чаще у женщин. Такая меланома характеризуется продолжительным периодом доброкачественного роста. В более глубокие слои она прорастает спустя длительное время, имеет благоприятный прогноз.
2. Узловая (нодулярная). Инвазивный вариант опухоли. Она быстро прорастает вглубь кожного покрова, внешне походит на выпуклую округлую шишку. Пигментация такого образования обычно черная, реже других темных оттенков либо же вовсе не изменена. Зачастую узловую меланому выявляют у людей преклонного возраста на конечностях и туловище.
3. Акролентигинозная. Развивается на поверхности кожи, позже прорастает вглубь. Отличительной чертой является локализация симптомов – опухоль возникает на ладонях, ступнях или под ногтями. Такая меланома чаще появляется у темнокожих и азиатов.
4. Лентигинозная, или злокачественное лентиго. Новообразование по внешнему виду напоминает большое плоское родимое пятно. В эпителиальном слое формируются гнезда меланоцитов, откуда они проникают внутрь. Чаще встречается у женщин преклонного возраста старше 70 лет на лице, шее и задней поверхности конечностей.
5. Беспигментная (ахроматическая). Встречается довольно редко, в 5% случаев. Измененные пигментные клетки утрачивают способность синтезировать пигмент, поэтому эти образования розового или телесного цвета. Беспигментную опухоль рассматривают как одну из разновидностей нодулярной формы или считают проявлением метастазов на коже.

Симптомы меланомы в начальной стадии

На начальной стадии меланома (см. фото) ничем не отличается от обычной родинки. К основным симптомам начала заболевания можно отнести следующие:

1. Родинка начала расти и кровоточить, стала более темной;
2. Родинка стала чесаться.

Это основные симптомы, при которых необходимо незамедлительно обратиться к онкологу. Также не стоит откладывать визит, если вдруг резко увеличилось количество родинок.

В начальной стадии толщина образования не превышает 1 мм. Только начавшая перерождаться родинка практически неотличима от обычной. Уже развивающееся злокачественное новообразование может иметь любые размеры и форму, быть мокнущим, покрытым узлами, кровоточить. Опухоль отличается плотной консистенцией, часто приподнимается над кожей. Цвет может быть черным, коричневым, синим, серым. Не часто, но встречаются случаи, когда меланомное поражение не изменяет цвет и остается светлым, похожим на обычный гипомеланоз.

Меланома может возникнуть в любой области тела. Однако чаще всего у женщин она диагностируется на голени, а у мужчин — на спине. У пожилых опухоль чаще локализуется на лице. В половине случаев образование развивается на здоровой коже, а в остальных случаях — на месте пигментных невусов.

Меланома на радужной оболочке глаза выглядит как тёмное пятнышко неправильной формы, подногтевое образование имеет вид полоски, находящейся под ногтевой пластиной на кутикуле.

Поверхностные формы склонны к медленному росту, а узловые могут несколько стадий развития пройти за несколько недель.

При озлокочаствлении родинки можно наблюдать изменения:

1. Усиление пигментации;
2. Неравномерную окраску (наличие нескольких оттенков);
3. Блестящая поверхность образования;
4. Покраснение области вокруг;
5. Размытость краев родинки, зубчатость границ;
6. Отсутствие волосяного покрова;
7. Очаг может превышать 5 мм;
8. Появление узловатых маленьких папилломатозных элементов в области невуса;
9. Зуд и жжение.

По мере роста образования и перехода стадии в более серьезную развивается и более выраженная клиника.

Как отличить меланому?

Для того, чтобы правильно отличить меланому и заметить первые признаки малигнизации, необходимо различать образования кожи, то есть знать разницу между веснушками, родинками, невусами. К сожалению, даже многие специалисты путают эти определения между собой.

Каждое пигментное образование, будь то старая родинка или новый невус, у людей старше 20 – 30 лет должно обследоваться с подозрением на меланому. Кроме периодического обследования у дерматолога и онколога должны проводиться дополнительные исследования.

Диагностика

Качество лечения меланомы и прогноз заболевания напрямую зависят от ранней диагностики поражения. Для определения онкологического диагноза врач-онколог проводит визуальный осмотр зоны патологии. Детальное исследование злокачественного новообразования производится с помощью дерматоскопа, который представляет собой специальный прибор для просматривания патологии в увеличенном виде.

В современных онкологических клиниках используют цифровые дерматоскопы, позволяющие рассмотреть злокачественное новообразование в трехмерном изображении на экране монитора. Эффективным дополнительным методом диагностики меланомы считается анализ крови на рак (онкомаркеры – специфические белки, концентрация которых увеличивается при раковом заболевании).

Все раковые заболевания на конечном этапе обследования подвергаются биопсии. Цитологическое и гистологическое исследования биологического материала, взятого из первичного ракового очага, дают возможность установить окончательный диагноз с указанием стадии и формы онкологии.

Фото: как выглядит меланома

Ниже представлены многочисленные фото, они помогут понять как выглядит меланома в начальной, а также более запущенной стадии:

Как лечить меланому в начальной стадии

Основной метод лечения меланомы в начальной стадии в 2019 году — хирургическое удаление. Как для первичной опухоли, так и для лечения рецидивов выполняется футлярно-фасциальное иссечение опухоли. Опухоль удаляют вместе с прилежащим участком внешне неизмененной кожи — в зависимости от стадии на расстоянии от 1 см до 2-3 см. Вместе с опухолью удаляют подкожную клетчатку до апоневроза или фасции подлежащей мышцы с последующей пластикой. Удаление самой фасции — спорный момент и не признаётся некоторыми авторами. При поражении лимфоузлов проводится их резекция.

Показания к регионарной лимфаденэктомии при первичной меланоме кожи:

Вариантом хирургического лечения может быть Mohs-хирургия (Frederick Mohs) — хирургические вмешательства под контролем микроскопа, а также лазерное футлярное иссечение. Криодеструкция меланомы не применяется ввиду того, что нельзя точно определить уровень инвазии в подлежащие ткани.

Лечение меланомы с метастазами

Основными методами лечения метастазирующей меланомы являются полихимиотерапия, иммунотерапия и лучевая терапия, которые применяются, как правило, в комбинации.

Иммунотерапия

1. Интерферон-альфа (IFN-A), интерлейкин 2 (IL-2) и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующего фактор (GM-CSF). Исследование, выполненное Восточной кооперативной онкологической группой (ECOG), показало, что применение интерферона-альфа-2b в максимально переносимых дозах обеспечивает значительное удлинение безрецидивного периода и общей выживаемости по сравнению с отсутствием адъювантной терапии.
2. Моноклональные антитела. Назначая пациентам с меланомой на III и IV стадиях препараты для иммунотерапии — ипилимумаб (ipilimumab) и ниволумаб (nivolumab), удалось в 58 % случаев достичь уменьшения опухоли, более, чем на треть, в остальных — на год остановить рост меланомы. Результаты исследования были представлены на ежегодном съезде Американского общества клинической онкологии в 2015 году.
3. Лучевая терапия — суммарная очаговая доза — 4000…4500 рад. Оптимальная суммарная доза — 10 000 рад. (Разные протоколы отличаются).
4. Регионарная и системная химиотерапия применяется при генерализации процесса: дакарбазин (DTIC), кармустин (BCNU), ломустин (CCNU), цисплатин, тамоксифен, циклофосфан и др.

В стадии исследования находится генная терапия меланомы, направленная на внедрение супрессоров опухоли p53 гена, p16INK4a, инактивация сигнального онкогенного пути — ras, — c-myc и т. д.

В доклинической стадии находятся исследования под руководством Михаила Никифорова из Онкологического института в Росвелл Парк (Roswell Park Cancer Institute), которые показывают, что фермент гуанозинмонофосфат-синтаза (GMPS) способен запускать рост меланомы и может стать мишенью для новых лекарственных препаратов против неё. На данный момент изучена роль GMPS в развитии и метастазировании меланомы. Этот фермент может быть заблокирован при помощи давно известного антибиотика ангустимицина A (angustmycin А), известного также под названием декоинин (decoyinine). Оказалось, что в образцах метастазов меланомы повышен уровень GMPS. Предполагается, что ангустимицин A имеет потенциал в качестве средства для таргетинговой терапии опухолей, при которых имеется мутация гена NRASQ61R или BRAFV600E.

Очередные клинические исследования проходит новый препарат Кейтруда, который в прошлом году был одобрен FDA для лечения метастатического рака легких. На данном этапе в государственной больнице «Шиба» в Израиле проводится набор пациентов для принятия участия в клиническом исследовании препарата в лечении меланомы. Участие в исследованиях могут принять также и иностранные пациенты.

Наблюдение за пациентами

Пациенты, завершившие радикальное хирургическое лечение, должны в дальнейшем наблюдаться у онколога. Наблюдение должно осуществляться по общим правилам — периодические осмотры у врача, с выполнением контрольных ультразвуковых исследований.

Правила диспансерного наблюдения пациентов с меланомой следующие:

• во время профилактических осмотров обязательное обследование кожных покровов в области удаленной опухоли;
• обязательная пальпация лимфатических узлов — шейных, подмышечных, пахово-бедренных;
• дополнительное ультразвуковое исследование лимфатических узлов;
• ультразвуковое исследование внутренних органов с целью исключения метастазирования во внутренние органы;
• по необходимости проводят остеосцинтиграфию и компьютерную томографию головного мозга.

Профилактика

Профилактика меланомы заключается в применении крема, который защищает от ультрафиолетового излучения и минимального пребывания под прямыми солнечными лучами. Также необходимо регулярно заниматься самообследованием. Для того, чтоб ответить на вопрос о том, сколько живут с меланомой, необходимо понимать, что это зависит от стадии, локализации, размеров процесса и активности иммунной системы организма.

Прогноз

При начальной и II стадии меланомы без рецидива возможно излечение, при рецидиве пятилетняя выживаемость составляет примерно 85%, III стадии — 50%, V стадии — до 5%.