Заболевания ассоциированные с впч
Папилломавирусная инфекция, поражающая кожу и слизистую аногенитальной области, — часто встречающаяся патология. По данным ВОЗ, за последние 10 лет заболеваемость ею увеличилась более чем в 10 раз. В развитых странах это самое распространенное заболевание, передающееся половым путем.
Дмитрий Семёнов, доцент кафедры акушерства и гинекологии ВГМУ, доктор мед. наук
В 1983 году немецкий вирусолог Харальд цур Хаузен установил роль вируса папилломы человека (ВПЧ) в развитии ряда патологий кожи и слизистых, в т. ч. рака шейки матки (РШМ); через 25 лет ему вручили Нобелевскую премию по медицине.
Разные формы папилломавирусной инфекции гениталий встречаются у 42–54% пациенток, обращающихся к гинекологам совсем по другим причинам.
Сексуальные контакты — основной фактор риска; поражение ВПЧ превалирует у молодых (15–25 лет), ведущих активную половую жизнь.
Генитальные типы ВПЧ могут инфицировать шейку матки, влагалище, вульву и перианальную область (в одном либо нескольких отделах репродуктивного тракта). Способны регрессировать, персистировать или прогрессировать.
Надо учитывать, что ВПЧ передается не только половым, но и вертикальным путем (от матери к ребенку во время родов) и становится причиной рецидивирующего респираторного папилломатоза.
В настоящее время идентифицировано более 200 типов ВПЧ, дающих различные клинические проявления в зависимости от локализации и иммунного ответа пациента. Характерно скрытое (латентное) течение. Инкубационный период — от 2 месяцев до 10 лет. Может происходить инфицирование как одним, так и несколькими типами ВПЧ. Экзогенные и эндогенные факторы способствуют активации вируса, а воздействие триггерных помогает ему размножаться (при этом болезнь переходит в стадию продуктивной инфекции).
В некоторых ситуациях (до 30%) за 6–12 месяцев ВПЧ самопроизвольно элиминируется и наступает излечение. В других случаях наблюдается длительное рецидивирующее течение, развиваются интраэпителиальная неоплазия и раковый процесс. Это наиболее характерно для типов ВПЧ, обладающих значительной трансформирующей активностью по отношению к эпителиальным клеткам.
Установлено, что генитальная ВПЧ-инфекция имеет высокую контагиозность и приобретается в первых сексуальных контактах. Заражение при однократном половом акте происходит приблизительно в 60% случаев. Среди ведущих активную половую жизнь в возрасте до 30 лет ВПЧ-инфекция одинаково поражает мужчин и женщин, но у последних вызывает более серьезные нарушения. Так, по данным ВОЗ, в мире ежегодно фиксируется около 600 тысяч эпизодов РШМ.
Несмотря на интенсивное лечение, почти для половины больных прогноз неблагоприятный.
Высокоспецифичные типы ВПЧ вызывают поражения кожи и слизистых половых органов или анальной области в местах трения, травматизации и мацерации кожи. Спектр клинических проявлений генитальной ВПЧ-инфекции варьирует от субклинических форм до РШМ. На данный момент описано несколько вариантов течения болезни:
- латентное определяется нахождением папилломавируса в базальном слое эпителия. Характеризуется кольпоскопической, цитологической и гистологической нормой; клинической картины нет. ВПЧ-инфекцию выявляют ДНК-методы (ПЦР);
- продуктивное предусматривает размножение вируса с клиническими проявлениями (папилломы, бородавки, кондиломы);
- дисплазия (неоплазия) развивается вследствие интеграции ДНК вируса в геном клетки. При неоплазии изменяется структура эпителиальных клеток. Диагноз подтверждается гистологическим обследованием;
- карцинома — инвазивная опухоль. Вирус существует в клетке в интегрированной форме. При этом выявляются измененные, атипичные клетки — своеобразные маркеры злокачественного процесса.
По трансформирующей активности в отношении эпителиальных клеток все известные папилломавирусы разделены на 2 основные группы:
- низкого онкогенного риска (ВПЧ 1, 2, 3, 5, 6, 11, 30, 40, 42, 43, 44, 53, 61);
- высокого онкогенного риска (ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68).
Обнаружить ВПЧ-инфекцию на видимых участках тела несложно. Чтобы поставить диагноз, иногда достаточно простого осмотра. При поражении внутренних половых органов, прежде всего шейки матки, требуется специальная диагностика, выявляющая скрытые формы инфекции и предраковые состояния шейки матки:
- расширенная кольпоскопия шейки матки;
- цитологическое исследование мазков;
- определение ДНК ВПЧ методом ПЦР;
- гистологическое исследование биоптатов шейки матки.
Благодаря результатам ряда международных и собственных исследований, в клинике ВГМУ разработан алгоритм диагностики и лечения пациенток с ВПЧ-инфекцией, включающий противовирусную терапию, местное применение химических, физических и физиохирургических методов. Если все сделано своевременно, в 100% случаев можно предотвратить РШМ.
Цели лечения — удалить эпителиальные ткани, вовлеченные в патологический процесс, и элиминировать ВПЧ. Наиболее щадящий и эффективный способ избавления от кондилом — химическая цитодеструкция с использованием солкодерма.
Случай из практики. Пациентка А., 19 лет. Обратилась с диагнозом «остроконечные кондиломы промежности и преддверия влагалища».
Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, регулярные, по 3–5 дней через 28 суток, умеренные, безболезненные. Половую жизнь начала в 15 лет, с 18 — в браке. Было 4 сексуальных партнера.
На половых органах появились мелкие бородавчатые образования, которые постепенно увеличивались. К врачу обратилась только через 3 месяца. При осмотре диагностированы экзофитные кондиломы вульвы. Произведена их химическая цитодеструкция.
Через 4 недели экзофитных кондилом нет, состояние удовлетворительное, жалобы отсутствуют.
При субклинической картине и выявлении высокоонкогенных типов ВПЧ целесообразно проводить комбинированное лечение: иммунотерапия плюс (согласно международным рекомендациям) удаление измененного вирусом эпителия.
Случай из практики. Пациентка Б., 27 лет. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, регулярные, по 4–6 суток через 30–32 дня, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 17 лет, в браке с 19 лет. Муж здоров. Делала аборт в 22 года на малом сроке, обошлось без осложнений.
Гинекологические заболевания: бактериальный вагиноз неоднократно; уреамикоплазмоз в 2009 году, лечилась вместе с партнером.
При обращении жаловалась на отсутствие беременности в течение 2,5 года.
После обследования установлен диагноз: вторичное бесплодие, субклиническая форма ВПЧ, инфекция шейки матки с высокоонкогенным типом ВПЧ, дисплазия шейки матки II ст.
Проведено комбинированное лечение: иммунотерапия и удаление пораженного вирусом эпителия шейки матки.
Спустя 6 недель жалоб нет. В мазке из шейки матки при ПЦР не обнаружено ВПЧ высокоонкогенных типов. Кольпоскопия также не выявила патологии.
Случай Б. интересен тем, что ВПЧ-инфекция протекала бессимптомно, определена при обследовании по поводу вторичного бесплодия, а комбинированная терапия с учетом изменений иммунного статуса позволила добиться выздоровления и элиминации ВПЧ.
Одно из последних достижений науки — создание вакцины от РШМ, а именно против ВПЧ. В ее основе — структурные белки ВПЧ, которые вводятся в качестве антигена. Это безопасно, т. к. вирусные частицы не содержат геном самого вируса и не являются инфекционным фактором. В настоящее время более чем в 85 странах, в т. ч. в Беларуси, зарегистрированы 2 профилактические вакцины: квадривалентная рекомбинантная (6, 11, 16, 18-й типы ВПЧ) компании Merck&Co — «Гардасил»; бивалентная (16-й и 18-й типы ВПЧ) компании GSK — «Церварикс».
Период клинических наблюдений за вакцинированными пациентками составляет более 15 лет. По данным Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA), вакцины обладают почти 100% эффективностью против 4 основных разновидностей ВПЧ, заражение которым может привести к злокачественным новообразованиям. В клинике ВГМУ проводится полный комплекс лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, направленных на предотвращение РШМ, в т. ч. вакцинация.
Материал рассчитан на врачей-акушеров-гинекологов и онкологов.
Дмитрий Семёнов
Источник
Работаем вместе для вашего здоровья!
ЗАПИСЬ НА ПРИЁМ
Оставьте свои данные и наш администратор свяжется с Вами в ближайшее время
ЗАДАТЬ ВОПРОС ВРАЧУ
Задайте свой вопрос и специалист ответит Вам в ближайшее время
Регистрация на конференцию
Введите данные для регистрации на конференцию.
Отзывы и предложения
Оставьте свой отзыв или напишите предложение
Клиника ООО «АРС Медика плюс» г. Калининград
Черепанова М.А.
За последние 10-15 лет, уровень заболеваемости и смертности на фоне рака шейки матки значительно возрос и продолжает расти, поэтому так актуально знание алгоритмов диагностики и ведения женщин разного возраста с различной степенью поражения цервикального эпителия.
Комплексная профилактика и борьба с РШМ
Первичная:устранение факторов риска и вакцинация против ВПЧ (вируса папиломы человека).
Вторичная:цервикальный скрининг и лечение выявленных предраковых заболеваний ШМ (шейки матки).
Третичная: лечение РШМ (рака шейки матки) и паллиативная помощь.
- % популяции.
Клинические проявления ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки
Морфологическая классификация изменений цервикального эпителия (ВОЗ, Bethesdasystem, 2002г.)
То ,что вы можете увидеть в заключении цитологического мазка с шейки матки.
Стадии прогрессирования заболевания:
- инфицирование ВПЧ, койлоцитоз, или спустя месяцы — CIN I: плоскоклеточные и интраэпителиальные поражения низкой степени риска (ASCUS, LSIL);
- спустя годы — CIN II и CIN III: плоскоклеточные и интраэпителиальные поражения высокой степени риска (HSIL);
- спустя десятилетия — рак.Морфологическая классификация изменений цервикального эпителия (ВОЗ, Bethesdasystem, 2002г.)
I группая форма: бессимптомное вирусоносительство.
Субклинические формы:
- плоские кондиломы: типичная структура с множественными койлоцитами;
- малые формы: поражение метапластического эпителия с единичными койлоцитами (небольшая пунктуация и легкая мозаика);
- кондиломатозный цервицит/вагинит.
II группа
Клиническая форма
Интраэпителиальная неоплазия ШМ (LSIL, HSIL), вызванная онкогенными типами ВПЧ высокого риска и преинвазивный рак in situ.
При выборе метода цитологического исследования, предпочтение отдается жидкостному методу.
Преимущества жидкостной цитологии: улучшенное качество материала, длительный срок хранения биоматериала, можно приготовить несколько цитологических препаратов, приготовление стандартизированного монослойного мазка, стандартизированные методики окрашивания.
Диагностика ВПЧ:
мазок из цервикального канала на ВПЧ высокого онкогенного риска , скрининг 14 типов. ( причем типирование обязательно, потому что существую
Кольпоскопия
Желательно использовать этот метод как скрининг ежегодно .
Задачи: оценка состояния эпителия ШМ и влагалища, выявление очага поражения, дифференциация доброкачественных изменений от подозрительных, прицельная биопсия (в 25% случаев без контроля кольпоскопии не позволяет обнаружить интраэпителиальные поражения).
Тактика ведения ASCUS при ВПЧ+ у женщин 25+ лет
Нормальная кольпоскопическая картина → кольпоскопия + (ВПЧ + цитология) ежегодно.
Аномальная кольпоскопическая картина → биопсия и лечение.
Важно!! Необходимость лечения ИППП и восстановления микробиоценоза влагалища ( иследование микробиоценоза методом Фемофлор более информативно)
* У многих женщин с интраэпителиальными неоплазиями обнаруживается воспаление, которое способствует утяжелению процесса или маскирует имеющиеся изменения в сторону ложно+ или ложно- результатов.
* Выявлена взаимосвязь между тяжестью заболевания с распространенностью разнообразных микробиомов и низким уровнем lactobacillus spp.
* Роль других инфекций в развитии папилломавирусной инфекции
- Вызывают иммунодефицит, снижая противовирусную защиту.
- Способствуют персистенции ВПЧ в клетках эпителия.
ВПЧ и иммунитет
Течение ВПЧ-инфекции (персистенция и развитие до клинически значимых форм или регресс) зависит от активности иммунной системы.
* Согласно данным исследований, очень ограниченное количество лекарственных средств имеют доказанный эффект в отношении CIN и ВПЧ.
* Пациентки с CIN 3 и карциномой должны быть консультированы онкогинекологом .
* Папилломавирусная инфекция у беременных женщин (поражения ШМ)
- При наличии поражения ШМ LSIL у беременных женщин проводится кольпоскопия (предпочтительно, но допустимо отсрочить до 6 недель и провести после родов).
2. При отсутствии LSIL по данным кольпоскопии — обследование после родов.
3. При наличии LSIL — ведение согласно клиническим рекомендациям.
Источник
Вирус папилломы человека: папилломавирусная инфекция и заболевания, ассоциированные с ВПЧ
Для каталогаВирус папилломы человека: папилломавирусная инфекция и заболевания, ассоциированные с ВПЧ. Модуль / Назарова Н.М.;. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/07-MOD-2409.html
АвторыНазарова Н.М.
ИздательствоГЭОТАР-Медиа
Год издания2019
Как начисляются баллы за прохождение модуля?Читать
Для того чтобы изучить модуль и ответить на тестовые вопросы нужно
АннотацияВ модуле представлены заболевания шейки матки, ассоциированные с вирусом папилломы человека (ВПЧ): остроконечные кондиломы, плоские кондиломы, цервикальные интраэпителиальные неоплазии. Рассмотрены их этиология, классификация и методы диагностики. Особое внимание уделено особенностям лечения данных заболеваний.
Вирус папилломы человека: папилломавирусная инфекция и заболевания, ассоциированные с ВПЧ
Назарова Нисо Мирзоевна Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ “Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова”. | |
Научные редакторы | |
Галина Михайловна Савельева Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО “Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова”, вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов. | |
Владимир Николаевич Серов Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, главный научный сотрудник организационно-методического отдела службы научно-организационного обеспечения ФГБУ “Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова”, президент Российского общества акушеров-гинекологов. | |
Геннадий Тихонович Сухих Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, директор ФГБУ “Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова”, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО “Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова”, вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов. | |
Ответственный редактор | |
Игорь Иванович Баранов Доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом научно-образовательных программ департамента организации научной деятельности ФГБУ “Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова”, вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов. |
Специальности
- Акушерство и гинекология
Целевая аудитория:Врачи акушеры-гинекологи
Образовательные цели:После изучения модуля вы узнаете:
- классификацию групп ВПЧ по степени канцерогенности;
- клиническую картину ВПЧ-ассоциированных заболеваний;
- современные методы диагностики заболеваний шейки матки;
- правила забора материала для цитологического исследования;
- классификацию Бетесда для диагностирования внутриэпителиальных поражений;
- особенности расширенной кольпоскопии;
- принципы и техники лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний;
- способы профилактики данных заболеваний.
Загружено 2019-08-16 02:21:56
Источник
В.Н. Прилепская, Н.М. Назарова, Э.Р. Довлетханова, Г.М. Мзарелуа
Папилломавирусная инфекция (ПВИ) – одна из самых распространенных инфекций в современном мире. По данным ВОЗ, более 3/4 сексуально активных женщин поражаются этим вирусом хотя бы 1 раз в своей жизни. В мире около 630 млн человек инфицировано ВПЧ. Уже через 2 года после сексуального дебюта до 82% женщин считаются инфицированными ВПЧ (Brown D.R. et al., 2005), при этом даже при одном партнере 20% женщин заражены ВПЧ (Ley S. et al., 1991).
Пик инфицирования ВПЧ приходится на молодой возраст (16-25 лет) – подростки и молодые женщины, наиболее сексуально активная часть населения. В 10% случаев ВПЧ сохраняется в течение нескольких лет и способствует развитию предраковых состояний. Обнаружение одного и того же высоко-онкогенного типа ВПЧ с течением времени должно настораживать клинициста с позиций опасности развития предраковых заболеваний аногенитальной области.
РШМ – наиболее распространенная форма ВПЧ-ассоциированного рака среди женщин. В целом ВПЧ является причиной более 91% случаев РШМ и ануса и более 50% рака влагалища и вульвы.
Клинико-морфологическая классификация ВПЧ-ассоциированных поражений нижнего отдела половых органов (J. Hadley, W. Densmore, 1994)
• Клинические формы (видимые невооруженным глазом).
• Экзофитные кондиломы (типичные остроконечные, папиллярные, папуловидные).
• Симптоматические цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN).
• Субклинические формы (невидимые невооруженным глазом и бессимптомные, выявляемые только при КС и/или при цитологическом или гистологическом исследовании).
• Плоские кондиломы (типичная структура с множеством койлоцитов).
• Малые формы (различные поражения многослойного плоского и метапластического эпителия с единичными койлоцитами).
• Инвертирующие кондиломы (с локализацией в криптах).
• Кондиломатозный цервицит (вагинит).
• Латентные формы (обнаружение ДНК ВПЧ при отсутствии клинических, морфологических или гисто логических изменений).
• Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN):
— CIN I – слабовыраженная дисплазия ± койлоцитоз, дискератоз;
— CIN II – умеренная дисплазия ± койлоцитоз, дискератоз;
— CIN III – тяжелая дисплазия или карцинома in situ ± койлоцитоз, дискератоз.
• Микроинвазивная плоскоклеточная и железистая карцинома.
ВПЧ обладает рядом свойств, позволяющих «обманывать» иммунную защиту организма и длительно персистировать: нет виремии, репликационный цикл ограничен эпителием, нет цитолиза, местное иммуносупрессивное воздействие вирусных белков.
ВПЧ представляет собой безоболочечный ДНК-содержащий вирус, относящийся к семейству папо-вавирусов, с циркулярной двухцепочечной ДНК, включающей 8 или 9 открытых рамок считывания (генов).
Папилломавирусы человека включают 5 эволюционных групп. ВПЧ именно α-групп поражают эпителий шейки матки и чаще всего являются причиной предраковых и раковых заболеваний шейки матки.
Вирусы папилломы, входящие в β-, γ-, μ- и ν-группы, паразитируют в клетках кожи человека.
Размер генома ВПЧ составляет примерно 8 тыс. нуклеотидных пар.
ДНК вируса заключена в белковый капсид, образующий вирионы в форме иксаэдра диаметром 50-55 нм. Капсид ВПЧ не имеет липопротеиновой оболочки – это обеспечивает значительную стабильность вируса и высокую устойчивость к неблагоприятным воздействиям внешней среды. В состав капсида вируса входят структурные белки: L1 – основной белок, L2 – минорный белок, играющие важную роль в процессе инфицирования клеток человека.
Источник