Впч не так страшен

19 декабря 2011

В последнее время все больший интерес вызывает инфекция, вызванная вирусом папилломы человека. Обусловлено это прежде всего тем, что уже доказана непосредственная связь развития рака шейки матки с персистенцией (длительным существованием) этого возбудителя в женском организме.

И если еще около десятилетия назад диагностическая и лечебная тактика при подозрении на серьезную патологию шейки матки, предположительно ассоциированную с папилломавирусной инфекцией, была неопределенной, то на сегодняшний день практическая медицина сделала в этом направлении решительный шаг.

Разработаны международные протоколы скрининга на рак шейки матки, несколько отличающие в разных странах в отношении сроков обследования, но единые в отношении необходимости выявления значимых в развитии рака штаммов вируса папилломы.

ВПЧ – вирус папилломы человека что это?

Вирус папилломы человека (ВПЧ) далеко не всегда однозначно патогенен для человека. На сегодня определено более 100 разновидностей (штаммов) возбудителя, и лишь некоторые из них при попадании в организм человека способны не только к длительному транзиторному пребыванию там (что само по себе не опасно), но и к встраиванию в хромосомный аппарат клеток, а именно это и является началом серьезных патологических изменений. Наиболее агрессивными для человека (так называемыми высокоонкогенными) являются 16, 18, 31. 33, 48, 52, 58 штаммы вируса, но наибольшее значение в развитии рака шейки матки имеют типы 16 и 18, они были выявлены у 70-80% пациенток с этой патологией в разных странах мира. Значимость в канцерогенезе (развитии рака) остальных штаммов настолько невелика, что на данном этапе развития медицинской науки усилия ученых направлены на создание профилактических и лечебных средств именно против 16, 18 типов.

Кроме того, доказана значимость некоторых низкоонкогенных типов в развитии кондилом (бородавок) половых органов. Процесс этот абсолютно доброкачественный, но приводящий к значительному дискомфорту, а потому требующий лечения.

Инфицирование вирусом происходит при половом контакте, зачастую уже при первом. Вероятность заражения бытовым путем на сегодняшний день не доказана. Возможно попадание вируса в дыхательные пути ребенка при прохождении по инфицированным родовым путям, что может приводить к очень редкой патологии – разрастанию папиллом в гортани новорожденного. Очень важным является то, что можно было бы назвать гендерной специфичностью высокоонкогенных типов ВПЧ. То есть достаточно высокому риску развития рака шейки матки при инфицировании ВПЧ у женщин противостоят очень редкие случаи рака полового органа, ассоциированные с папилломавирусом, у мужчин. Вероятность возникновения кондилом у них также значительно ниже.

Однако инфицирование вирусом и болезнь – отнюдь не синонимы, причем касается это не только ВПЧ. В любом здоровом организме, особенно молодом, в ответ на попадание инородного объекта, в нашем случае – вируса, реагирует иммунная система, и при отсутствии особо благоприятных для него условий происходит самоэлиминация, то есть удаление патогена из организма. Такой механизм срабатывает в 80% случаев попадания ВПЧ в организм женщины моложе 30 лет в течение 8 месяцев – 2 лет. Возраст, как вы понимаете, условен, поскольку просто взят точкой отсчета в многочисленных исследованиях. К сожалению доказано, что по мере увеличения возраста вероятность самоэлиминации вируса снижается, соответственно, повышается риск развития предрака и рака шейки матки, достигая своего пика в возрасте 45 лет. Именно этим объясняется то, что во многих странах мира скрининговые программы включаются с 30-летнего возраста, а тактика ведения пациенток с ВПЧ-инфекцией молодого возраста значительно более щадящая, чем у старших женщин.

Вернемся к тем 20% (а с возрастом – больше), у которых удаление вируса не произошло. Что же есть те условия, которые абсолютно незаметно и безболезненно подтачивают женский организм? Это, в первую очередь, причем с лидирующим отрывом от остальных групп риска, раннее начало половой жизни и частая смена половых партнеров, даже при использовании презервативов, поскольку заражение может произойти при непосредственном соприкосновении кожа – кожа и кожа – слизистые, не говоря уже об урогенитальных контактах. Кроме того, фактором риска являются хронические воспалительные заболевания шейки матки, которые «подготавливают почву» для внедрения вируса, изменяя местный иммунитет. Более подвержены риску инфицирования курящие молодые женщины, а также беременные. Доказано значение большого количества родов и абортов как событий, приводящих к травматизации шейки матки.

Интересным является тот факт, что частота ВПЧ-носительства и рака шейки матки ниже в мусульманских странах, что связано с особенностями традиционной гигиены. Заболеваемость Раком Шейки Матки безусловно ниже в индустриально развитых странах, что свидетельствует в пользу эффективности достаточно дорогостоящих бюджетных скрининговых программ, направленных на выявление ВПЧ и предраковой патологии шейки матки.

Собственно патологический процесс запускается в тот момент, когда ВПЧ начинает встраиваться в хромосомный аппарат клетки, что является необходимым условием для его размножения. Клинически это проявляется дисплазией эпителия шейки матки, степень тяжести которой медленно, но верно прогрессирует при отсутствии лечения. Процесс внутриклеточных изменений от легкой дисплазии до инвазивного рака шейки матки достаточно длительный и может, по данным различных исследований, продолжаться от 3 до 15 лет в зависимости от наличия факторов риска и особенностей иммунной системы. Важным является также то, что легкая дисплазия нередко может подвергаться обратному развитию в случае элиминации ВПЧ, следовательно, значимость различных внутриклеточных поражений в развитии рака неоднозначна и прямо пропорциональна степени их тяжести.

В связи с такими особенностями существования и развития ВПЧ становится понятной роль скрининговых профилактических осмотров. В странах с наиболее совершенной скрининговой системой (Швейцария, Финляндия) удалось добиться снижения заболеваемости раком шейки матки на 40-60% за 10 лет. Подходы к скринингу в разных странах отличаются, в основном, интервалом между осмотрами (от одного года до пяти лет). Суть осмотра заключается во взятии материала для цитологического (клеточного) исследования с шейки матки и цервикального канала а также выявлении носительства ВПЧ.

в образцах из шеечного канала в последнее время также значительно изменились. Если еще несколько лет назад принципиальным считалось выявление высокоонкогенных штаммов вируса вообще, то на сегодня доказанным является не только неоправданность, но и в какой-то степени вредность такой тактики. Это связано с тем, что для встраивания вируса в геном клеток шейки матки с последующим развитием патологического процесса необходима достаточная (так называемая пороговая) его концентрация, которая составляет в среднем 10*5 вирусных копий в 1мл образца. Считается, что меньшая концентрация вируса не может привести к развитию дисплазии и рака шейки матки и всегда заканчивается самоэлиминацией. Таким образом, выявление у пациентки такой подпороговой клинически незначимой концентрации вируса не имеет практического смысла, однако может вызвать весьма негативные психологические последствия, когда женщина, знающая о канцерогенном эффекте ВПЧ, осознает себя его носителем, но не знает, как правильно такую ситуацию трактовать. Нередко это усугубляется недостаточной осведомленностью в этом вопросе и некоторых медицинских работников, которые своим авторитетным заявлением о наличии непонятной болезни могут усугубить и пролонгировать связанный с обследованием стресс.

В связи с этим в подавляющем большинстве стран, проводящих скрининг рака шейки матки, качественные тесты выявления ВПЧ, при которых выявляется ДНК вируса независимо от его количества в материале (такие как ПЦР – полимеразная цепная реакция) заменены на количественные, выявляющие вирус только в клинически значимой концентрации. К таким тестам относится, например, Digine, который, к сожалению, пока не используется в нашей стране.

Интересно, что кольпоскопическое исследование (осмотр шейки в специальный оптический прибор), столь широко используемое у нас в стране, во многих странах не только не включено в программы скрининга, но и проводится только по строгим показаниям, после получения нескольких патологических цитологических заключений. Связано это с достаточно высокой стоимостью качественного оборудования и длительного специального обучения врача.

В случае обнаружения носительства ВПЧ дальнейшая тактика определяется помимо возраста пациентки (о котором уже говорилось ранее) еще и результатом цитологического исследования материала с шейки матки.

Если вы являетесь только носителем ВПЧ и при этом врач не находит патологических изменений шейки, а цитологический мазок показывает первый (нормальный) тип, то ни в коем случае не паникуйте и не спешите проходить длительные дорогие и абсолютно ненужные курсы медикаментозного лечения. В дальнейшем вам просто надо посещать своего гинеколога 1 раз в 6 месяцев, одновременно контролируя цитологический мазок с шейки матки и проверяя наличие ВПЧ. Помните, что вероятность самоликвидации вируса очень высока!

При выявлении носительства ВПЧ наряду с патологическими изменениями шейки матки, обнаруженными цитологически и кольпоскопически, выжидательная тактика допустима только у подростков и беременных, да и то только при умеренно выраженных изменениях.

Радикальным способом лечения предраковой патологии шейки матки является иссечение измененного участка при помощи высокотемпературного электрического или радиоволнового ножа. Процедура проводится как правило в условиях женской консультации под местным обезболиванием, иногда применяется кратковременный внутривенный наркоз. Иссеченный участок обязательно отправляют на гистологическое исследование. Иногда до или после хирургического лечения назначаются препараты интерферонов, стимулирующие местный иммунитет и ускоряющие как элиминацию вируса, так и заживление шейки после иссечения. С позиций доказательной медицины оправданным является только местное (во влагалище) использование подобных препаратов.

Безусловно, радикальное хирургическое лечение шейки не может гарантированно пройти без последствий для женщин, планирующих беременность. Иссечение ткани шейки матки, особенно в области шеечного канала, может при последующей беременности привести к так называемой истмико-цервикальной недостаточности, когда мышцы маточного зева не в состоянии адекватно удерживать плодное яйцо что, что практически всегда приводит к развитию угрозы прерывания беременности и требует хирургической коррекции. Кроме того, после таких манипуляций нередко возникают проблемы с раскрытием шейки матки в родах.

Поэтому у молодых женщин, планирующих беременность, подобное лечение должно проводиться только по строгим показаниям. В этой группе альтернативой может быть разрушение патологического очага при помощи криохирургического метода (замораживание жидким азотом) либо углекислого лазера. Травматизация тканей в этом случае значительно меньше и, следовательно, последствия для будущей детородной функции не столь плачевны. Однако существенным недостатком данных методик является невозможность исследовать измененную ткань, что при неадекватной оценке состояния шейки до операции или глубоком поражении, когда осмотреть либо получить правильный мазок просто невозможно, может стать причиной фатальной ошибки. Однако выход из положения есть, и он несложен – обязательное проведение биопсии, то есть получение небольшого кусочка измененной ткани при помощи специального инструмента. Манипуляцию проводят перед крио- или лазерной процедурой и после получения заключения о доброкачественности процесса уже без риска проводят щадящее лечение.

Важным является тот момент, что нет необходимости в медикаментозном лечении полового партнера. Лечение его проводят только при наличии кондилом на половых органах и заключается оно в иссечении или химической их деструкции.

К сожалению, даже после радикального хирургического лечения, существует вероятность рецидива процесса. Чаще всего это связано с несоблюдением рекомендаций послеоперационного периода а также продолжением чрезмерно сексуально активного образа жизни, когда происходит повторное заражение. Естественно, лечение в таком случае проводить все сложнее и сложнее, а риск возрастания агрессии вируса в отношении шейки все выше.

Профилактика папилломавирусной инфекции

Существенный прорыв в отношении профилактики папилломавирусной инфекции произошел в последнее десятилетие.** В 2005 году закончены клинические исследования профилактической вакцины против 6,11, 16, 18 типов ВПЧ и она поступила в свободную продажу во многих странах мира. Кроме того, в некоторых странах вакцина включена в государственные программы профилактических прививок, то есть введение ее, несмотря на высокую стоимость, проводится бесплатно

Выбор типов ВПЧ в составе вакцине обусловлен несколькими факторами. Во-первых, как уж упоминалось, штаммы 16 и 18 являются причиной развития рака не менее, чем в 70% случаев. Типы 6. 11 относятся к низкоонкогенным, однако они чаще всего вызывают аногенитальные бородавки. Кроме того, сочетание этих четырех типов, с одной стороны, усиливает эффект против каждого из них в отдельности, с другой – является максимально возможным, то есть дальнейшее увеличение составляющих приведет к ослаблению профилактических свойств.

Вакцина против ВПЧ получена генноинженерным путем, она не содержит живых, убитых или ослабленных вирусных частиц, следовательно, она не может вызвать инфицирование вирусом. На сегодняшний день продолжаются исследования в отношении перекрестной эффективности против других высокоонкогенных типов вируса а также в отношении ее возможного лечебного действия. Кроме того, до сих пор дискутабелен вопрос о необходимости повторения вакцинации по истечении периода ее гарантированного эффекта. До сих пор клинические испытания ограничивались 5-летним сроком и, хотя с большой долей вероятности можно говорить, что вакцина работает значительно более длительное время, все же достоверных данных по этому вопросу пока не получено. Недостатком является то, что вакцина разрешена пока только для использования у подростков 9-17 лет и молодых женщин 18-26 лет, поскольку только в этой возрастной группе закончены клинические исследования.

Что делать с результатами скрининга?

• Если при визите к гинекологу у вас не обнаружено изменений на шейке, цитологический мазок нормальный и при дополнительном тестировании не выявлен папилломавирус – следующий визит к врачу планируйте через год.
• Если на осмотре при неизмененной шейке и нормальной цитологии в результате тестирования у вас выявили ВПЧ – повторный осмотр с цитологией и анализом на вирус необходим через 6 месяцев. В лечении нет необходимости.
• При сочетании носительства ВПЧ и умеренных цитологических изменениях проводится кольпоскопия, если она удовлетворительна – следующее подобное обследование проводится через 6 месяцев. Если же при кольпоскопии диагноз дисплазии подтверждается, или картина неясна, то проводится биопсия для подтверждения и уточнения степени тяжести поражения.
• Если выявление папилломавируса сочетается у вас с дисплазией шейки легкой степени, при этом вы не рожали – возможно наблюдение в течение 6 месяцев! При отсутствии положительных сдвигов за это время – необходимо хирургическое лечение.
• Сочетание носительства ВПЧ с умеренной или тяжелой дисплазией требует хирургического лечения без выжидания.
• Сочетание носительства ВПЧ с легкой и умеренной дисплазией у беременных и подростков требует наблюдения, возможно местное применение препаратов интерферона. Риск прогрессирования процесса у беременной даже за 9 месяцев очень невелик, зато нередко происходит уменьшение степени тяжести или даже

**ISIDA рекомендует программу профилактики “Здоровье шейки матки”, которая включает:**

• консультация акушера-гинеколога первичная;
• кольпоскопия;
• обследование на хламидии, вирус герпеса (I, II тип);
• микрокультуральная диагностика микоплазмы и уреаплазмы с определением чувствительности к антибиотикам;
• бактериологическое исследование урогенитальных выделений;
• консультация акушера-гинеколога повторная;
• ПАП-тест;
• обследование на вирус папилломы человека с генотипированием;
• бактериоскопическое исследование урогенитальных выделений.