Впч 16 обязательно рак

Во всём мире рак шейки матки занимает 2-е место по степени распространённости среди злокачественных новообразований у женщин. Это актуальная медицинская, психологическая и социальная проблема. Сегодня известно, что необходимым фактором возникновения рака шейки матки является вирус папилломы человека.

Что это за вирус, как быть, если его у вас обнаружили, расскажет врач-акушер-гинеколог УЗД Александр Олегович ФРЕЙДИН

–    Александр Олегович, многие знают, что папилломы – это обычные бородавки на коже. Неужели они могут вызвать рак?

–    Конечно, нет. Вирус папилломы присутствует почти у каждого человека, живущего половой жизнью. Существует около 200 различных типов ВПЧ, а условно их можно разделить на два вида: вирус, имеющий онкогенные свойства, и вирус, не имеющий онкогенных свойств. Так вот последний – не онкогенный – как раз и вызывает появление папиллом и кондилом на коже. Так что эти образования к раку никакого отношения не имеют. Но и что вирус онкогенного типа вызывает рак шейки матки – сказать нельзя. Для того, чтобы началось развитие онкологического заболевания, недостаточно какого-то одного фактора. Наличие вируса – это лишь фактор риска. Заболевание может развиться, если у женщины обнаружены вирусы типов 16,18, ослаблен иммунитет, она часто подвергается стрессам. Если у вас выявили ВПЧ высокого онкогенного риска – не пугайтесь. Это не означает, что у вас обязательно разовьётся рак шейки матки. Вероятность есть, но она очень мала.

И если вы будете регулярно посещать гинеколога, заболевание можно обнаружить на самых ранних (предраковых) стадиях и полностью его вылечить. И ещё: вирус папилломы человека может длительное время не вызывать никаких изменений в организме и может быть подавлен иммунной системой.

–    Расскажите подробнее, как вирус вызывает заболевание?

–    У каждой клетки в организме своя программа жизни. Она рождается, функционирует, переживает определённое, строго ограниченное количество делений, умирает, становясь питательной средой для других клеток. ВПЧ высокого риска снимает существующий запрет на деление, «дарит» клетке вечную жизнь. При наличии дополнительных факторов риска ВПЧ типов 16,18 могут спровоцировать развитие опухоли на шейке матки. Ведь любая опухоль начинается с того, что несколько клеток в организме вдруг сбиваются с заданного ритма и начинают резко делиться.

–    Такие сбои всегда патология?

–    Нет, они происходят в нашем организме ежеминутно. Но защитные системы здорового человека мгновенно находят эти группы клеток – их называют раковыми клонами – и уничтожают. Но если такого уничтожения не произошло, клон начинает расти и со временем превращается в полноценное злокачественное образование. Онкогенные ВПЧ высокого риска, сочетаясь с другими неблагоприятными факторами: гормональный сбой (беременность, аборт, менопауза), снижение иммунитета, частые стрессы вызывают возникновение и развитие таких опухолей в области шейки матки.

–    Как предотвратить заболевание?

–    Один раз в год проходите осмотр у гинеколога с обязательным осмотром шейки матки. Простого осмотра шейки матки недостаточно – надо обязательно сделать анализы, которые покажут, есть ли у вас вирус папилломы человека и есть ли в клетках шейки матки изменения, которые могут потенциально привести к развитию рака шейки матки.

Это обычный цитологический мазок и мазок методом ПЦР на определение вируса (то есть анализ, который покажет, есть этот вирус или нет). Такой метод наиболее распространённый, доступный и достаточно чувствительный. Он позволяет диагностировать инфекцию даже в скрытой форме, то есть никак себя не проявляет (нет бородавок, папиллом, кондилом), и обнаружить от 10 до 100 копий генома ВПЧ, идентифицировать по крайней мере 43 различных типа.

Но когда инфекция находится в «спящем» состоянии, выявить вирус удаётся не всегда: он находится в глубине кожи и слизистых и на поверхность не выделяется. Более информативен Digene-тест (Дайджен-тест), который позволяет не только выявлять 13 типов вируса высокоонкогенного риска и 5 типов низкого онкогенного риска ВПЧ, но и определять концентрацию вируса в ткани. Это помогает выработать тактику при ведении пациентки.

ЕСЛИ ВИРУС ОБНАРУЖЕН – проводится цитологическое исследование шейки матки, окрашивание мазков по Папаниколау (РАР-тест), и врач оценивает риск. Чувствительность теста в сочетании с цитологическим исследованием в обнаружении дисплазий и рака шейки матки намного выше, чем проведение только цитологического анализа. Сегодня эти тесты – «золотой стандарт» в области диагностики патологии шейки матки, они предлагаются для скринингового обследования женщин старше 30 лет. Положительный тест у женщин моложе 30 лет – это показание к повторному тестированию через 9 месяцев, поскольку у молодых инфекция может носить транзиторный (скоротечный) характер. Положительный Digene-тесту женщин старше 30 лет может свидетельствовать о постоянном пребывании вируса в организме. При этом надо регулярно приходить на осмотр к врачу, чтобы не упустить начало заболевания, то есть то время, когда его можно устранить.

Под таким ежегодным контролем женщина может жить обычной жизнью, даже имея онкогенный штамм вируса папилломы человека, и никогда не столкнуться с раком шейки матки, поскольку на начальной стадии процесс всегда можно остановить, вылечить, не дать заболеванию развиться.

–    А контрацептивы могут уберечь от заражения вирусом ВПЧ?

–   Папилломовирусная инфекция передаётся половым путём в процессе непосредственного контакта участков кожи гениталий. Для передачи вируса вовсе не обязателен половой акт. Поскольку презервативы не могут защитить все участки кожи, контакт которых возникает при соприкосновении гениталий, то они не могут обеспечить полную защиту от ВПЧ-инфицирования.

–    Как же снизить риск заражения?

–    Исходя из практики, могу сказать: лучшая защита – культура секса, а именно – постоянный половой партнёр. В мужском организме вирус не размножается, но пребывает годами и может инфицировать здоровых женщин. Поэтому частая смена половых партнёров увеличивает риск заражения.

Ещё я бы посоветовал курящим женщинам распрощаться с пагубной привычкой: у них существенно снижены защитные свойства эпителия шейки матки, который становится гораздо уязвимее для вируса.

–    Александр Олегович, можно ли избавиться от этого вируса навсегда?

–    К сожалению, вирус папилломы человека невозможно вывести из организма, как любую вирусную инфекцию. Можно удалить кондилломы и бородавки, а чтобы они не появились вновь, врач назначит приём противовирусных средств. Это может быть препарат, стимулирующий иммунитет, или средство, воздействующее непосредственно на инфекцию и уничтожающее инфицированные клетки. Препарат, подходящий именно вам, может подобрать только специалист.

Общие сведения о ВПЧ

Вирусы папилломы человека (ВПЧ) — возбудители самой распространенной вирусной инфекции половых путей. Большинство ведущих половую жизнь женщин и мужчин рано или поздно приобретают эту инфекцию, а некоторые могут заражаться несколько раз в течение жизни.

Большинство женщин и мужчин заражаются ВПЧ вскоре после начала половой жизни. Инфекция ВПЧ относится к заболеваниям, передающимся половым путем, хотя заражение возможно и при половых контактах без проникновения. Известно, что передача вируса происходит и при простом соприкосновении половых органов.

Среди множества типов ВПЧ многие не представляют опасности для здоровья. ВПЧ-инфекции обычно исчезают за несколько месяцев без какого бы то ни было лечения, и примерно в 90% случаев элиминация  инфекции из организма достигается в течение 2 лет. В небольшой доле случаев инфекции ВПЧ определенных типов могут принимать хронический характер и со временем приводить к развитию рака шейки матки.

Рак шейки матки вне всяких сомнений является самым распространенным из заболеваний, связанных с ВПЧ. Почти все случаи рака шейки матки вызваны ВПЧ-инфекцией.

Инфекциями ВПЧ некоторых типов также обусловлена определенная доля случаев рака заднего прохода, вульвы, влагалища, полового члена и ротоглотки, — заболеваний, которые можно предотвратить с помощью тех же методов первичной профилактики, что и рак шейки матки.

Некоторые не онкогенные вирусы папилломы человека, особенно ВПЧ 6-го и 11-го типов, могут приводить к образованию остроконечных кондилом и развитию респираторного папилломатоза (заболевания, при котором опухоли образуются в дыхательных путях, ведущих от носа и полости рта в легкие). Хотя эти патологические состояния очень редко приводят к смерти, распространенность заболевания может быть значительной. Остроконечные кондиломы очень широко распространены, отличаются высокой контагиозностью и отрицательно влияют на половую жизнь.

Каким образом инфекция ВПЧ приводит к развитию рака шейки матки

Несмотря на то, что большинство ВПЧ-инфекций исчезают сами по себе, а предраковые поражения в большинстве случаев самопроизвольно излечиваются, все женщины подвержены риску перехода инфекции в хроническую форму и прогрессирования предраковых поражений в инвазивный рак шейки матки.

У женщин с нормальным иммунитетом рак шейки матки может развиваться в течение 15-20 лет. Однако при нарушениях иммунной системы, например у женщин с нелеченой ВИЧ-инфекцией, этот процесс может занять всего 5–10 лет.

Факторы риска хронической ВПЧ-инфекции и рака шейки матки

• степень онкогенности ВПЧ (способности вируса вызывать рак);
• нарушения иммунитета: люди с ослабленным иммунитетом, в частности, лица, живущие с ВИЧ, подвержены более высокому риску хронической ВПЧ-инфекции и ускоренного развития предраковых поражений и рака;
• наличие сопутствующих инфекций, передающихся половым путем, таких как генитальный герпес, хламидиоз и гонорея;
• количество родов в анамнезе и роды в раннем возрасте;
• курение табака.

Бремя рака шейки матки в мире

Рак шейки матки — четвертый в мире по распространенности вид рака у женщин. Так, в 2018 г. было зарегистрировано около 570 000 новых случаев этого заболевания. Оно является причиной 7,5% всех случаев смерти от онкологических заболеваний среди женщин. Ежегодно от рака шейки матки умирает более 311 000 женщин, причем более 85% этих случаев приходится на развивающиеся страны.

В развитых странах реализуются программы по вакцинации девочек против ВПЧ и ведется регулярный скрининг женщин на ВПЧ-инфекцию. Скрининг позволяет выявлять предраковые поражения на стадиях, на которых они легко поддаются лечению. В этих странах раннее начало лечения позволяет предотвратить развитие рака шейки матки почти в 80% случаев.

В развивающихся странах из-за ограниченного доступа к профилактике рак шейки матки часто остается не выявленным до поздних стадий заболевания и появления клинических симптомов. Кроме того, в этих странах может быть крайне ограничен доступ к лечению поздних стадий рака (например, доступ к онкохирургии, лучевой и химиотерапии), в связи с чем смертность от рака шейки матки там намного выше.

Проведение эффективных лечебно-профилактических мероприятий могло бы позволить снизить высокий показатель смертности от этого заболевания в мире (стандартизированный по возрасту коэффициент смертности в 2018 г.: 6,9 на 100 000).

Комплексный подход к борьбе с раком шейки матки

ВОЗ рекомендует комплексный подход к профилактике и лечению рака шейки матки. В рекомендуемый набор действий входят мероприятия, относящиеся ко всем этапам жизненного цикла. В эту многопрофильную программу должны входить такие компоненты, как просветительская работа в сообществах, мобилизация социальных ресурсов, вакцинация, скрининг, лечение и паллиативная помощь.

Первичная профилактика начинается с вакцинации девочек в возрасте 9–14 лет до начала половой жизни.

В перечень других рекомендуемых профилактических мероприятий для девочек или мальчиков, в зависимости от ситуации, входят:

• информирование о практиках безопасного секса, в том числе о нежелательности раннего начала половой жизни;
• пропаганда использования презервативов и предоставление их тем, кто уже начал половую жизнь;
• предупреждение о вреде употребления табака, к которому многие приобщаются в подростковом возрасте и которое является серьезным фактором риска развития рака шейки матки и других онкологических заболеваний;
• мужское обрезание.

Начиная с 30 лет все женщины, ведущие активную половую жизнь, должны проходить скрининг на атипичные клетки шейки матки и наличие предраковых поражений.

Если для лечения предраковых поражений шейки матки необходимо иссечение участков с атипичными клетками или измененными тканями, рекомендуется применять метод криотерапии, основанный на разрушении патологических тканей путем их замораживания.

При обнаружении признаков рака шейки матки необходимо начинать лечение, вариантами которого могут быть хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия.

Вакцинация против ВПЧ

В настоящее время существуют три вакцины, которые защищают одновременно от ВПЧ 16-го и 18-го типов, вызывающих не менее 70% случаев рака шейки матки. Одна из этих вакцин обеспечивает дополнительную защиту от трех других онкогенных ВПЧ, ответственных еще за 20% случаев этого заболевания. С учетом того, что вакцины только от ВПЧ 16-го и 18-го типов, обеспечивают также определенный уровень перекрестной защиты от других менее распространенных онкогенных типов ВПЧ, ВОЗ считает, что эти три вакцины являются равноценными средствами профилактики рака шейки матки. Две из этих вакцин защищают также от ВПЧ 6-го и 11-го типов, вызывающих аногенитальные остроконечные кондиломы.

Клинические и пострегистрационные исследования показывают, что вакцины против ВПЧ отличаются высокой безопасностью и высокой эффективностью в предотвращении ВПЧ-инфекций.

Вакцины против ВПЧ дают максимальный эффект, если их вводят до контакта организма с этими вирусами. В связи с этим ВОЗ рекомендует вакцинировать девочек в возрасте от 9 до 14 лет, когда большинство из них еще не начали вести половую жизнь.

Вакцины не лечат ВПЧ-инфекцию и связанные с ВПЧ заболевания, в частности, рак.

В некоторых странах начали вакцинировать и мальчиков, так как вакцинация предотвращает развитие рака половых органов не только у женщин, но и у мужчин, а две из существующих вакцин способны также препятствовать развитию остроконечных кондилом у представителей обоих полов. Рекомендуемая ВОЗ вакцинация девочек в возрасте от 9 до 14 лет представляет собой наиболее эффективное с точки зрения затрат медицинское мероприятие по борьбе с раком шейки матки.

Вакцинация против ВПЧ не отменяет необходимости скрининга на рак шейки матки. В странах, где вакцинация против ВПЧ внедрена в медицинскую практику, может сохраняться необходимость в разработке или усилении программ по скринингу.

Выявление и лечение предраковых поражений

Скрининг на рак шейки матки предусматривает проверку на наличие предраковых и раковых образований у женщин, которые зачастую могут чувствовать себя совершенно здоровыми и у не иметь никаких симптомов заболевания. Если при скрининге обнаруживаются предраковые поражения, их лечение не представляет трудностей и позволяет избежать развития рака. Кроме того, скрининг позволяет обнаруживать рак на ранней стадии, когда высока вероятность полного излечения.

Поскольку предраковые поражения развиваются на протяжении многих лет, скрининг рекомендуется регулярно проходить всем женщинам, начиная с возраста 30 лет (периодичность скрининга зависит от используемого для этого метода). Регулярный скрининг у женщин с ВИЧ-инфекцией, ведущих активную половую жизнь, должен начинаться раньше — с момента, когда они узнают о своем ВИЧ-статусе.

При проведении скрининга необходимо обеспечить возможность последующего лечения и предусмотреть необходимые действия в случае получения положительных результатов теста. Без надлежащей организации таких мероприятий проведение скрининга неэтично.

Существуют три различных типа скрининговых тестов, рекомендуемых ВОЗ в настоящее время:

• тесты на ВПЧ, относящиеся к группе высокого риска;
• визуальная проверка с применением уксусной кислоты;
• традиционный ПАП-тест и метод жидкостной цитологии (ЖЦ).

Для лечения предраковых поражений ВОЗ рекомендует применять методы криотерапии и электрохирургической петлевой эксцизии. При обнаружении более глубоких поражений следует направлять пациенток на дополнительные обследования для принятия обоснованных решений о дальнейших действиях.

Лечение инвазивного рака шейки матки

При наличии у женщины симптомов, позволяющих заподозрить рак шейки матки, ее необходимо направить в специализированное лечебное учреждение для проведения дополнительных исследований, постановки диагноза и лечения.

На ранних стадиях рака шейки матки могут появляться следующие симптомы:

• нерегулярные мажущие кровянистые выделения или слабое кровотечение в период между месячными у женщин детородного возраста;
• мажущие выделения или кровотечение у женщин в постменопаузе;
• кровотечение после полового акта;
• более обильные выделения из влагалища, иногда с неприятным запахом.

По мере прогрессирования рака могут появляться более тяжелые симптомы, в том числе:

• постоянная боль в спине, ногах и (или) в области таза;
• потеря веса, утомляемость, снижение аппетита;
• неприятно пахнущие выделения и дискомфорт во влагалище;
• отек одной или обеих нижних конечностей.

При далеко зашедших формах рака могут развиться и другие тяжелые симптомы, в зависимости от того, на какие органы распространился рак.

Диагноз рака шейки матки должен быть подтвержден результатами гистологического исследования. Стадию заболевания устанавливают на основании размеров опухоли и распространения процесса на область таза и отдаленные органы. Выбор метода лечения зависит от стадии рака, при этом в перечень возможных вариантов входят хирургическая операция, лучевая терапия и химиотерапия. Кроме того, важную роль в ведении пациентов с онкологическими заболеваниями играет паллиативная помощь, позволяющая облегчать боль и страдания, причиняемые болезнью.

Действия ВОЗ

ВОЗ разработала руководство по профилактике рака шейки матки и борьбе с этим заболеванием путем вакцинации, скрининга и лечения инвазивной формы рака. Совместно со странами и партнерами ВОЗ занимается разработкой и осуществлением комплексных программ.

В мае 2018 г. Генеральный директор ВОЗ выступил с призывом к действиям, направленным на ликвидацию рака шейки матки, и предложил странам и партнерам объединить усилия для расширения доступа к мерам профилактики рака шейки матки и увеличения охвата населения. В качестве трех основных мер были названы вакцинация против ВПЧ, скрининг и лечение предраковых поражений, а также ведение пациенток с раком шейки матки.

Ссылки по теме

(1) Ferlay J, Ervik M, Lam F, Colombet M, Mery L, Piñeros M, Znaor A, Soerjomataram I, Bray F (2018). Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Available from: https://gco.iarc.fr/today