Вакцинация против впч церварикс

Профилактика рака шейки матки стоит на двух китах: регулярный скрининг (о котором мы писали в предыдущей статье «Анализы на ВПЧ») и вакцинация. Оба кита прихрамывают на все ласты, поэтому статистика заболеваемости и смертности все еще выглядит печально. Сегодня попробуем ответить самые распространенные вопросы о вакцинации против ВПЧ.

1. Кого надо вакцинировать?

Этот вопрос — предмет яростных баталий среди экспертов. Согласие достигнуто только по одному пункту: вакцинировать надо детей и подростков, в идеале — до полового дебюта, потому что вакцина может предотвратить заражение, а не прогнать уже заселившийся вирус. В октябре 2012 года ВОЗ официально внесла вакцину от ВПЧ для девочек в календарь прививок ВОЗ.

Это значит, что все страны мира, признавшие главенство ВОЗ (РФ признает), должны включить эту вакцину в свои национальные календари. Оптимальным возрастом для вакцинации в настоящее время считают 9–13 лет. В отношении вакцинации взрослых все еще существуют разногласия. В нашей стране вакцинопрофилактика рекомендована (но, увы, не обязательна) для девочек и женщин до 45 лет.

По данным на 15 мая 2018 года1, 80 стран мира включили ВПЧ-вакцину в свои национальные программы иммунизации для девочек. Вакцина повсеместно разрешена в США и в Японии.

2. Какие бывают вакцины против ВПЧ?

В настоящее время есть выбор из трех вариантов.

Церварикс — защищает от двух самых «злых» типов ВПЧ (16 и 18). Около 70 % случаев рака шейки матки связано именно с этими типами вируса. Прививку можно делать девочкам и мальчикам в возрасте 9–10 лет (два введения: ввести и повторить через 5–13 месяцев). Если на момент начала вакцинации ребенку уже исполнилось 15 лет, следует ввести три дозы в течение года (первое введение, через 4–10 недель — второе введение и через 5–12 месяцев от начала вакцинации — третье).

Гардасил — защищает от четырех типов ВПЧ: 16 и 18 (высокоонкогенные) + 6 и 11 (вызывают остроконечные кондиломы). Девочкам и мальчикам в возрасте 9–13 лет вводят две дозы вакцины (ввести и повторить через 6 месяцев). С 14 лет рекомендовано три введения (введение, через 2 месяца и через 6 месяцев). Возможна ускоренная программа вакцинации: введение, через месяц и еще через 3 месяца.

Если ребенок уже начал жить половой жизнью, то вакцинация проводится трехкратно вне зависимости от возраста.

К регистрации в нашей стране готовится новая вакцина Гардасил-9, которая защищает от 9 типов ВПЧ (в США разрешена с декабря 2014 года). Режим вакцинопрофилактики будет аналогичным2.

3. Насколько это вообще эффективно?

На сайте ВОЗ регулярно публикуются бюллетени по вакцинации, в том числе и на русском языке (май 2017 г.). Их пишут большие коллективы экспертов после тщательного изучения самой полной доказательной базы.

Современные исследования показывают, что полноценно проведенный до начала половой жизни курс вакцинации снижает риск развития ВПЧ-ассоциированного рака на 99 %. Даже однократное введение Церварикса дает 100%-ную серозащиту от ВПЧ-16 и ВПЧ-18 на 4 года3.

В мире уже давно не ведется дискуссия «нужна ли вакцинация от ВПЧ?», эксперты обсуждают лишь вопрос «нужна ли ревакцинация?». На сегодняшний день считается, что не нужна. Хотя долгосрочные исследования все еще идут. Для Церварикса и Гардасила защита длится не менее 10 лет. Это отличный результат.

В Австралии благодаря массовой вакцинации Гардасилом уже через 3 года заболеваемость остроконечными кондиломами снизилась на 73 %, предраковых заболеваний шейки матки стало меньше на 38 %. Спустя 10 лет на материке практически не регистрируются ВПЧ-ассоциированные заболевания.

4. Нужно ли сдать анализы на ВПЧ перед вакцинацией?

Большое заблуждение — что вакцину можно вводить только тем, у кого нет ВПЧ-инфекции, потому что «если ввести вирус, то будет только хуже». Во-первых, никакого вируса в вакцине нет — ни живого, ни ослабленного. Это белки вирусной оболочки, на которые организм начинает реагировать выработкой антител. Так что ни «заразить», ни ухудшить вакцинацию не удастся.

Для всех вакцин против ВПЧ-инфекции доказана способность вызывать перекрестный иммунитет к другим вариантам вируса помимо ВПЧ-16 и 18, особенно хорошо это получается в отношении типов 31, 33, 45, 52 и 58. Конечно, лучше всего вакцинация срабатывает у «наивных» — тех, чей организм еще не познакомился с вирусом, но и те, кто уже столкнулся с инфекцией, могут получить защиту.

Именно поэтому сейчас всё чаще говорят о необходимости вакцинации женщин, излечившихся от предраковых заболеваний шейки матки (CIN). Жизнь-то длинная, вполне возможно повторное заражение ВПЧ.

5. Могут ли быть побочные эффекты?

В настоящее время против ВПЧ вакцинированы миллионы людей во всем мире. Известно, что иногда наблюдается покраснение и болезненность в месте введения препарата. Редко встречаются небольшое повышение температуры, головная боль и головокружение, тошнота, обмороки.

Глобальный консультативный комитет ВОЗ по безопасности вакцин регулярно рассматривает данные о безопасности ВПЧ-вакцин, последнее на настоящий момент заключение было сделано в январе 2016 года: имеющиеся данные не вызывают тревоги относительно безопасности для здоровья4.

***

Несмотря на то что вакцинация является лучшим способом предотвращения ВПЧ-ассоциированных заболеваний и рака шейки матки, она не позволяет отменить рутинный цервикальный скрининг. Во-первых, некоторые редкие случаи рака шейки матки не связаны с ВПЧ. Во-вторых, защита от ВПЧ хороша, но не абсолютна. Однако по аналогии с другими прививками — привитые хотя и могут заболеть, но у них практически не бывает тяжелого течения заболевания или осложнений.

Оксана Богдашевская

Фото istockphoto.com

1 Data source: WHO/IVB Database, as of 15 May 2018. Map production Immunization Vaccines and Biologicals (IVB), World Health Organization.

2 Petrosky E, Bocchini JA Jr, Hariri S. et al. Use of 9-valent human papillomavirus (HPV) vaccine: updated HPV vaccination recommendations of the advisory committee on immunization practices. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015; 64: 300–4.

3 Safaeian M et al. Durable antibody responses following one dose of the bivalent human papillomavirus L1 viruslike particle vaccine in the Costa Rica vaccine trial. Cancer Prev Res, 2013; 6: 1242–1250.

4Background documents and presentations presented during the SAGE meeting in October 2016. https://www.who.int/immunization/sage/meetings/2016/october/presentations_background_docs/en/

Последняя актуализация описания производителем 02.04.2009

Действующее вещество:

Вакцина против вируса папилломы человека рекомбинантная, адсорбированная, содержащая адъювант AS04 (The human papillomavirus vaccine is a recombinant, adsorbed, adjuvanted AS04)

АТХ

J07BM02 Вирус папилломы (вирусы человека типов 16 и 18)

Фармакологическая группа

• Вакцины, сыворотки, фаги и анатоксины

Нозологическая классификация (МКБ-10)

• B97.7 Папилломавирусы
• C53 Злокачественное новообразование шейки матки
• Z29.1 Профилактическая иммунотерапия

Состав и форма выпуска

во флаконах по 0,5 мл, в контурной пластиковой упаковке (поддоне) 1 флакон; в пачке картонной 1, 10 или 100 упаковок; или в шприцах одноразовых по 0,5 мл, в комплекте с 1 или 2 иглами (или без игл), в контурной пластиковой упаковке (поддоне) 1 шприц; в пачке картонной 1 или 10 упаковок.

Описание лекарственной формы

Суспензия гомогенная, непрозрачная, белого цвета, без посторонних включений, при отстаивании разделяющаяся на 2 слоя: верхний  — прозрачная бесцветная жидкость, нижний — белый осадок.

Фармакологическое действие

Фармакологическое действие — противовирусное.

Фармакодинамика

Рекомбинантная адсорбированная вакцина для профилактики заболеваний, вызванных вирусами папилломы человека (ВПЧ), содержащая адъювант AS04. Представляет собой смесь вирусоподобных частиц рекомбинантных поверхностных белков ВПЧ типов 16 и 18, действие которых усилено с помощью адьювантной системы AS04.

L1 белки ВПЧ-16 и ВПЧ-18 получены с использованием рекомбинантных бакуловирусов ВПЧ-16 и ВПЧ-18 на культуре клеток Trichoplusia ni (Hi-5 Rix4446). AS04 состоит из алюминия гидроксида и 3-О-дезацил-4′-монофосфориллипида А (МФЛ).

В соответствии с эпидемиологическими данными в большинстве случаев рак шейки матки вызван онкогенными вирусами папилломы человека. ВПЧ-16 и ВПЧ-18 ответственны за возникновение более 70% случаев рака шейки матки, а также примерно 50% всех случаев развития цервикальных интраэпителиальных поражений по всему миру.

Клиническая эффективность

Эффективность Церварикса® в отношении ВПЧ-16 и ВПЧ-18 и связанных с инфицированием последствий подтверждена клиническими исследованиями, включавшими 1113 лиц в возрасте 15–25 лет. Комбинированный анализ результатов исследования и последующего 4-летнего наблюдения показал:

– 94,7% эффективность в предотвращении инфицирования (95% CI: 83,5; 98,9);

– 96% эффективность в отношении цервикальной инфекции, персистирующей на протяжении как минимум 6 мес (95% CI: 75,2; 99,9);

– 100% эффективность в отношении цервикальной инфекции, персистирующей на протяжении как минимум 12 мес (95% CI: 52,2);

– 95,7% эффективность в отношении ВПЧ-инфекции, выявляемой на стадии цитологических нарушений* (95% CI: 83,5; 99,5);

– 100% защита от развития ВПЧ-инфекции, выявляемой гистологически, на стадии CIN1+** (95% CI: 42,4; 100);

– 100% защита от развития ВПЧ-инфекции, выявляемой гистологически, на стадии CIN2+*** (95% CI: -7,7; 100).

Вакцина обеспечивает перекрестную защиту у 40,6% вакцинированных в отношении любых проявлений ВПЧ-инфекции, выявленных цитологически, вызванных другими онкогенными типами ВПЧ (95% CI: 14,9; 58,8). Вакцина эффективна в отношении развития любых CIN2 поражений (вне зависимости от типа ДНК вируса ВПЧ) у 73,3% субъектов (95% CI: -1; 95.2).

Иммуногенность вакцины

Полный курс вакцинации (по схеме 0–1–6 мес) приводит к образованию специфических антител против ВПЧ-16 и ВПЧ-18, определявшихся у 100% вакцинированных через 18 мес после введения последней дозы вакцины в возрастных группах от 10 до 25 лет.

Максимальная выраженность иммунного ответа отмечалась сразу по завершении курса вакцинации (7-й мес). Антитела сохранялись на протяжении 4 лет последующего наблюдения после введения первой дозы.

Дополнительно доказана нейтрализующая способность вырабатываемых антител.

Все изначально серонегативные женщины, включая возрастную группу 46–55 лет, становились серопозитивными по завершению курса вакцинации (7-й мес), уровень антител на 7-й мес был как минимум в 3–4 раза выше, чем наблюдаемый в исследованиях по оценке эффективности на 18-й мес после вакцинации. Защитный уровень антител наблюдался через 18 мес и сохранялся на прежнем уровне в течение четырехлетнего периода наблюдения, без последующего снижения.

У женщин, изначально серопозитивных в отношении ВПЧ-16 и/или ВПЧ-18, Церварикс® вызывал выработку такого же уровня антител, как у исходно серонегативных женщин, при этом титр антител был значительно выше, чем вырабатываемый после перенесенной инфекции.

Адъювантная система AS04 вызывает более длительный иммунный ответ, превосходящий таковой при использовании солей алюминия в качестве адъюванта. Титр антител при использовании AS04 был минимум вдвое выше в течение 4 лет после введения первой дозы, а количество В-лимфоцитов памяти было больше приблизительно вдвое на протяжении 2 лет после введения первой дозы.

* Нарушения, выявленные цитологически, включают атипичные плоские клетки неясного значения (ASC-US), низкую степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (LSIL), высокую степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (HSIL) и наличие атипичных плоских клеток, при которых нельзя исключить HSIL(ASC-H).

** Интраэпителиальная цервикальная неоплазия 1-й степени и выше.

*** Интраэпителиальная цервикальная неоплазия 2-й степени и выше.

Показания препарата Церварикс®

профилактика рака шейки матки у девочек и женщин от 10 до 25 лет;

профилактика острых и хронических инфекций, вызываемых ВПЧ, клеточных нарушений, включающих развитие атипичных плоских клеток неясного значения (ASC-US), интраэпителиальных цервикальных неоплазий (CIN), предраковых поражений (CIN2+), вызываемых онкогенными ВПЧ у девочек и женщин от 10 до 25 лет.

Противопоказания

повышенная чувствительность к любому из компонентов вакцины;

реакции повышенной чувствительности на предшествующее введение Церварикса®.

острое лихорадочное состояние, вызванное в т.ч. обострением хронических заболеваний.

Применение при беременности и кормлении грудью

Контролируемых исследований по применению вакцины Церварикс® при беременности и в период кормления грудью не проводилось.

В экспериментальных исследованиях не было получено данных о возможном негативном влиянии вакцины на формирование плода или постнатальное развитие. Тем не менее, вакцинацию Цервариксом® при беременности рекомендуется отложить и проводить ее после родов.

В экспериментальных исследованиях на животных было показано, что возможно выделение антител к антигенам вакцины с молоком.

Побочные действия

В контролируемых исследованиях вакцины Церварикс® наиболее часто регистрировалась боль в месте инъекции.

Нежелательные реакции, приведенные ниже, сгруппированы по системам органов и частоте встречаемости: очень часто — ≥10%; часто — ≥1%, но <10%; иногда — ≥0,1%, но <1%; редко — ≥0,01%, но <0,1%, очень редко — <0,01%, включая отдельные сообщения.

Со стороны ЦНС: очень часто — головная боль, чувство усталости; иногда — головокружение.

Со стороны пищеварительной системы: часто — тошнота, рвота, диарея, боли в области живота.

Со стороны кожи и ее придатков: часто — зуд, сыпь, крапивница.

Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: очень часто — миалгия; часто — артралгия; редко — мышечная слабость.

Инфекционные осложнения: иногда — инфекции верхних дыхательных путей.

Со стороны организма в целом и связанные с местом введения: очень часто — чувство усталости, местные реакции, включающие боль, покраснение, припухлость; часто — лихорадка (≥38 °C); иногда — прочие реакции в месте введения, включающие уплотнение, снижение местной чувствительности, зуд.

Взаимодействие

Данные о взаимодействии Церварикса® с другими вакцинами при их одновременном применении отсутствуют.

В ходе клинических исследований было установлено, что примерно 60% женщин, получавших вакцину Церварикс®, применяли пероральные контрацептивы. Данные об отрицательном влиянии контрацептивов на эффективность вакцины Церварикс® отсутствуют.

Предполагается, что у пациентов, получающих иммунодепрессанты, адекватный иммунный ответ может быть не достигнут.

Способ применения и дозы

В/м, в область дельтовидной мышцы. Церварикс® ни при каких обстоятельствах нельзя вводить в/в или в/к.

Перед использованием вакцину необходимо визуально проверить на отсутствие посторонних частиц и хорошо встряхнуть шприц или флакон, чтобы получить непрозрачную суспензию беловатого цвета. Если вакцина не соответствует приведенному описанию или содержит посторонние частицы, ее следует уничтожить.

Схемы вакцинации

Рекомендуемая разовая доза для девочек старше 10 лет и женщин — 0,5 мл.

Схема первичной иммунизации включает введение трех доз вакцины по схеме 0–1–6 мес.

Необходимость ревакцинации к настоящему времени не установлена.

Передозировка

До настоящего времени о случаях передозировки не сообщалось.

Особые указания

Церварикс® следует с осторожностью применять при тромбоцитопении или нарушениях свертывающей системы крови, поскольку во время в/м введения возможно возникновение кровотечений.

В настоящее время нет данных о возможности п/к введения Церварикса®.

Маловероятно, что Церварикс® может вызвать регрессию поражений, а также предотвратить прогрессирование заболевания, вызванного ВПЧ-16 и/или ВПЧ-18, имевшегося до начала вакцинации, в связи с чем применение вакцины с этой целью не показано. Клинические данные свидетельствуют, что Церварикс® безопасен и иммуногенен при назначении лицам, серопозитивным в отношении ВПЧ-16 и/или ВПЧ-18, у которых при цитологическом исследовании не обнаружены признаки интраэпителиального поражения или имеются только атипичные плоские клетки неясного значения (ASC-US).

Вакцинация не предотвращает инфицирование и заболевания, обусловленные некоторыми типами ВПЧ.

Вакцинация является методом первичной профилактики и не отменяет необходимость проведения регулярных обследований у врача (вторичной профилактики).

В связи с возможностью развития в редких случаях анафилактической реакции привитые должны находиться под медицинским наблюдением в течение 30 мин, а процедурные кабинеты должны быть обеспечены средствами противошоковой терапии.

У пациентов с иммунодефицитными состояниями, например при ВИЧ-инфекции, адекватный иммунный ответ может быть не достигнут.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Специальных исследований о влиянии вакцины на способности к управлению автомобилем или работе с механизмами не проводилось. Однако следует учитывать клиническое состояние пациенток и профиль нежелательных реакций.

Условия хранения препарата Церварикс®

В защищенном от света месте, при температуре 2–8 °C (не замораживать).

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности препарата Церварикс®

5 лет.

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.