Таргетная терапия при меланоме прогноз
Онкологическая клиника в Москве ¦ ЛЕЧЕНИЕ МЕЛАНОМЫ В ЕВРОПЕЙСКОЙ КЛИНИКЕ ¦ Таргетная терапия меланомы
Одним из последних достижений в области борьбы со злокачественной онкопатологией стала таргетная терапия. Это принципиально новый подход к лечению опухолей, который успешно применяется онкологами при меланоме, в т.ч. и при запущенных ее стадиях.
.jpg)
Неотъемлемым условием назначения таких уникальных медпрепаратов, как дабрафениб (Dabrafenib), вемурафениб (Vemurafenib), траметиниб (Trametinib) и др. является положительный результат процедуры генетического тестирования меланомной опухоли на предмет наличия мутаций V600E либо V600K в гене BRAF, которые, согласно официальной статистике, обнаруживаются у 40-70% больных с данным диагнозом.
Эти лекарственные средства, именуемые ингибиторами BRAF, обеспечивают целевое, избирательное уничтожение аномально активных протеинов клеток, не причиняя вреда здоровым клеточным структурам. Благодаря этому уменьшаются размеры новообразования, облегчаются симптомы заболевания, продлевается и улучшается качество жизни пациентов.
Таргетные препараты в зависимости от нюансов конкретной клинической ситуации назначаются докторами в виде монотерапии либо комплексно. Так, к примеру, благодаря комбинации траметиниба и дабрафениба удается заметно уменьшить сроки уничтожения меланомы и сократить некоторые побочные эффекты, негативно отражающиеся на кожных покровах.
Кроме того, эксперты изучают указанную комбинацию таргетных препаратов относительно ее способности предотвратить BRAF-мутирование рецидивной меланомы после оперативного лечения у больных из группы повышенного риска, обусловленного вовлечением в онкопроцесс лимфоузлов.
Также учеными исследуется безопасность комбинации траметиниба и дабрафениба в случае необходимости применения этих средств на протяжении длительного периода времени.
Помимо таргетных препаратов, оказывающих влияние на протоонкоген BRAF, существуют медикаменты, целенаправленно воздействующие на мутацию гена C-KIT.
Этот протоонкоген выявляется примерно в 1/3 всех случаев заболевания меланомой с локализацией первичной опухоли на коже ладоней и ступней (акральная меланома), а также слизистых оболочек.
Если говорить о меланомах слизистой, KIT-мутации преимущественно встречаются при аноректальных меланомах и меланомах внешних половых органов (вкл. вагинальную локализацию).
Кроме того, относительно часто протоонкоген C-KIT выделяют при меланомных опухолях придаточных пазух носа (параназальных синусов) и носоглотки. Кстати, обычно мутация KIT не конфликтует и не пересекается с прочими онкогенными мутациями, сопряженными с развитием меланомы (NRAS-мутацией, BRAF-мутацией и т.д.). Для воздействия на эту мутацию доктора-онкологи используют таргетные препараты нилотиниб (Nilotinibum) и иматиниб (Imatinibum).
Первым препаратом таргетной терапии меланомы с мутацией NRAS является ингибитор MEK162, благодаря приему которого практически у 70% больных данной категории удается получить реакцию на лечение и добиться стабилизации заболевания.
Сейчас благодаря разработке инновационных таргетных препаратов имеется возможность терапии меланомных опухолей, лекарственное лечение которых до недавнего времени было малоэффективно.
Следует отметить, что препараты таргетной терапии меланомных опухолей не являются иммунотерапевтическими средствами как таковыми: иммунотерапия предполагает введение различных вакцин, которые способствуют усилению противоопухолевого иммунитета, а таргетная терапия основана на использовании антител к определенной мишени – к мутировавшему гену или его белковому компоненту (протеину), вызывающему рост опухоли.
+7(925)191-50-55 – европейские протоколы лечения в Москве
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Источник
Меланому, как и большинство злокачественных процессов, способна вылечить
только операция и преимущественно на ранней стадии развития. Одна из самых
агрессивных опухолей малочувствительна к химиотерапии, но активно реагирует
на противоопухолевую иммунотерапию, которую применяют и для профилактики
рецидива, и при неоперабельном процессе, и при метастазировании.
Чем химиотерапия отличается от иммунотерапии
Химиотерапия (ХТ) и иммунотерапия (ИТ) убивают опухолевые клетки, только
противоопухолевые цитостатики разными способами вмешиваются в жизненный
цикл меланомной клетки, вынуждая её к апоптозу – запрограммированной
смерти. Как показывает практика, вмешательству химиопрепарата опухолевые
клетки активно противостоят, вырабатывая устойчивость к лекарствам.
Иммуно-онкологические препараты тоже приводят злокачественную клетку к
гибели, разными путями активизируя естественную иммунную защиту. Без
участия лекарств опрометчиво надеяться на защиту естественного иммунитета –
он «спит», преднамеренно не реагируя на клетки организма, а раковые клетки
тоже являются «родной» частью организма. Дополнительно опухоль продуцирует
специальные белки, гасящие всякие поползновение к иммунному ответу.
Иммунотерапия позволяет иммунным защитникам увидеть рак и принять меры к
его уничтожению.
Как при меланоме работают иммунные препараты
Иммуно-онкологические препараты – это моноклональные антитела (МКА), то
есть белковые тела, синтезируемые организмом на присутствие вражеского
агента, как правило, бактерии и вирусы. Противоопухолевые МКА –
пембролизумаб (кейтруда) и ниволумаб (опдиво) на поверхности меланомной
клетки блокируют синтез определённых белков, которые позволяют иммунитету
не замечать меланому.
Моноклональное антитело ипилимумаб (ервой) меняет чувствительность главного
иммунного защитника Т-лимфоцита, чтобы он активнее нападал на раковые
клетки.
В терапии меланомы используется естественный белковый продукт –
альфа-интерферон (α-ИФН), синтезируемый клетками организма в ответ на
вторжение вирусов, только в значительно более высоких концентрациях – в
сотни и тысячи раз выше, чем способен воспроизвести весь организм. Не
совсем ясен механизм противоопухолевого действия альфа-интерферона, но в
многочисленных клинических исследованиях получен позитивный результат его
применения для профилактики рецидива.
Таргетные препараты при меланоме
Третья группа противоопухолевых средств – таргетные препараты тоже нацелены
на убийство злокачественных клеток, но через вмешательство во
внутриклеточную биохимическую реакцию. Сбой в одном биохимическом звене
приводит к нарушению всего процесса жизнедеятельности и гибели клетки.
Предсказатели эффективности применения таргетного лекарства – определённые
мутации генов в ДНК раковой клетки. При мутации в меланоме гена CKIT будет
польза от таргетного иматиниба. При наличии в злокачественной меланоме
мутации гена BRAF ожидается позитивный результат от использования
кобиметиниба или траметиниба вместе с вемурафенибом или дабрафенибом.
Таргетные препараты используются только при наличии в клетке маркёров –
мутаций, если в течение месяца после операции не удаётся определиться с
генетическим статусом, то считается, что мутация отсутствует.
Когда показана иммунная терапия
После операции профилактическое лекарственное лечение не проводится только
при благоприятной меланоме начальных стадий – I-II, при всех прочих
ситуация необходимо профилактическое лечение, причём начать его необходимо
надо не позже 9 недель после операции. Длительность терапии 1 год, если
пациент способен его переносить.
Профилактику или адъювантную терапию можно проводить альфа-интерфероном или
ипилимумабом (ервой), который в клинических исследованиях показал
неоспоримое преимущество по общей и безрецидивной выживаемости и снижении
вероятности смерти от меланомы.
Противопоказания для проведения иммунотерапии: тяжёлые хронические
заболевания сердца, почек или печени, аутоиммунные процессы и псориаз,
психические болезни и беременность.
Лечение нельзя назвать лёгким, но с течением времени переносимость
альфа-интерферона у большинства улучшается – нормализуется температура,
проходит ломота в мышцах и суставах, но может ухудшиться биохимический
состав крови и остаться слабость.
Лечение распространённой меланомы
При неоперабельной или метастатической меланоме без генной мутации или с неизвестной генетикой лечение
начинают с иммуно-онкологических ниволумаба (опдиво) или пембролизумаба (кейтруда). При невысокой агрессивности
хорошие результаты демонстрирует ипилимумаб (ервой).
При BRAF-мутации в первой линии предлагают таргетную
терапию схемой из двух ингибиторов: кобиметиниб с вемурафенибом или траметиниб вместе с дабрафенибом. При
исчерпании их эффективности или нечувствительности используют МКА: либо
каждые две недели ниволумаб (опдиво), либо через три
недели введения пембролизумаба (кейтруда). И только на
третьей линии прогрессирования меланомы прибегают к химиотерапии.
Положительная мутация гена CKIT основание для выбора в
качестве первого средства ниволумаба (опдиво) или пембролизумаба (кейтруда). При предпочтении пациентом
таблетированных форм можно начать с ежедневного приёма иматиниба. В случае прогрессирования метастатического
процесса переходят на то, что не использовалось в первой линии –
иммуно-онкологические препараты заменяют иматинибом, иматиниб –
иммуно-онкологическими. В третьей линии наступает черёд химиотерапии.
Все лекарственные средства вызывают неприятные побочные реакции, в основном обусловленные всплеском иммунитета, но не только, главное – проводящие лечение онкологи должны иметь достаточный опыт противоопухолевой лекарственной терапии и владеть всем спектром поддерживающей симптоматической терапии. Мы поможем вам найти такого доктора, которому вы доверите свою судьбу. Звоните:8 (495) 256-22-76
Источник
Меланома – это опасная злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов – клеток, ответственных за цвет кожи и его изменения при загаре. Чаще всего эта опухоль развивается на коже, при этом наиболее уязвимы участки, подверженные частому воздействию солнечных лучей. Однако, меланома может появиться и в других органах, где есть меланоциты – например, на сетчатке глаза, или на слизистой рта.
Почему меланома так опасна?
Меланома представляет собой очень агрессивную опухоль, склонную к быстрому инвазивному росту вглубь тканей и активному метастазированию. Клетки опухоли, разносящиеся с током лимфы или крови, могут поражать как ближайшие лимфатические узлы, так и отдаленные органы – печень, легкие, кости, головной мозг.
Удалить меланому, и как лучше это сделать
Удалять меланому не только можно, но и нужно – в настоящее время основным вариантом лечения меланомы остается операция. При этом опухоль необходимо удалить радикально, то есть полностью, в противном случае меланома может продолжить свой рост из оставшихся клеток. По этой причине для удаления меланом или подозрительных на меланому образований не используют криодеструкцию или удаление лазером – слишком велика вероятность оставить в тканях незаметные глазу опухолевые клетки и спровоцировать их активное распространение по организму.
Также необходимо провести гистологическое исследование удаленных тканей (это, опять же, невозможно выполнить при криодеструкции или лазерной аблации опухоли). Специалист изучит микроскопическое строение и свойства удаленных тканей, а также толщину и глубину прорастания опухоли в случае злокачественного поражения. Эти данные станут основой для постановки диагноза, стадии заболевания и определения тактики дальнейшего лечения. Иммуногистохимическое и генетическое тестирование ткани меланомы, в свою очередь, дадут возможность оценить восприимчивость опухолевых клеток к различным вариантам лекарственной терапии и уточнить прогноз.
В общих чертах, причина возникновения меланомы всегда одна – изменение ДНК клетки, влияющее на ее дальнейшее поведение. Злокачественные клетки начинают быстро расти и делиться, их запрограммированная смерть не наступает, при этом они очень слабо связаны между собой и готовы отправиться в «свободное плавание» по организму с током крови или лимфы.
Что касается меланомы, одна из доказанных причин злокачественного перерождения клеток – воздействие ультрафиолетового излучения. Причем его источник не важен – это может быть как естественный солнечный свет, так и лампы солярия. Доказано, что при посещении солярия более 20 раз в год, риск развития рака кожи удваивается. Также меланому провоцируют и солнечные ожоги, в особенности если они происходят неоднократно. Еще большему риску повергаются люди с бледной кожей, с множественными родинками и пигментными пятнами или с наследственной предрасположенностью к злокачественным заболеваниям кожи.
Как проявляется меланома, на что следует обратить внимание при самостоятельном осмотре кожи?
Есть несколько характерных особенностей меланомы:
- может напоминать обычную родинку
- обычно неправильной асимметричной формы, а ее края неровные и изрезанные;
- цвет неравномерный, или меняется со временем;
- большого размера (больше 6мм), или ее размер изменяется;
- на поверхности может быть шелушение или язвочки.
Если при самообследовании Вы обнаружили образование, которое характеризуется какими-либо из вышеперечисленных признаков – проконсультируйтесь у онколога, чем раньше будет заподозрена меланома, тем выше возможность успешного лечения.
Другие возможные причины развития опухоли
Другой, не менее важный механизм развития меланомы – травматизация родинки или пигментного пятна. Доброкачественные образования кожи могут травмироваться одеждой или во время занятий контактными видами спорта, а при расположении на волосистой части головы – при бритье или стрижке.
Воспаление – это одна из теорий причин развития онкологических заболеваний, а регулярная травматизация обязательно будет сопровождаться воспалительными реакциями. При этом клетки доброкачественного образования могут начать меняться из-за постоянной необходимости восстановления, сначала эти изменения будут характеризоваться термином «дисплазия». В дальнейшем при продолжении раздражающего воздействия вполне может произойти и их злокачественное перерождение.
Как лучше поступить с травмированной родинкой?
В первую очередь, ее надо обязательно показать онкологу, а он уже примет решение о необходимости удаления. При подозрении на меланому удалять опухоль необходимо полностью, с отступом по выглядящей здоровой коже, так как некоторые ее клетки могут быть незаметны глазу. Полученные при этом ткани необходимо будет направить на гистологическое исследование – только оно позволяет с максимальной точностью подтвердить или исключить диагноз «меланома».
Проконсультироваться по поводу имеющихся родинок и пигментных пятен, а также пройти при необходимости полное обследование на меланому можно, записавшись по телефону: +7 (495) 230-00-01
У каждого человека на коже существуют родинки и пигментные пятна, причем с возрастом обычно увеличивается их размер и количество. Большинство из этих образований не несут угрозы здоровью человека, но среди них могут появиться и злокачественные опухоли, самой опасной из которых является меланома.
Источник
Меланома кожи – довольно агрессивная опухоль. Тем не менее, полностью вылечить меланому вполне возможно. После того, как новообразование диагностировано, удалена и получено гистологическое подтверждение его злокачественности, лучше всего пройти глубокое обследование, чтобы выявить возможные метастазы. Ведь методы лечения и перспективы терапии зависят от распространенности процесса.
Хирургическое вмешательство
Операция – это стандарт лечения меланомы на ранних стадиях, пока опухоль расположена локально и не сформировала отдаленных метастазов. Если при исследовании дерматоскопом у врача появляются подозрения на злокачественную природу новообразования, опухоль иссекают на всю глубину кожи и отправляют на биопсию. Если исследование под микроскопом подтверждает меланокарциному, рубец иссекают повторно, площадь удаляемых тканей будет зависеть от обнаруженной толщины опухоли.
В случае когда толщина опухоли превышает 0,75 мм делают биопсию так называемого сторожевого лимфоузла – одного из группы регионарных лимфоузлов, принимающих лимфоток от пораженной области тела. Если в биоптате обнаруживаются злокачественные клетки, удаляют весь лимфоколлектор. Пациенту рекомендуют углубленное обследования для поиска отдаленных метастазов, а хирургическое лечение дополняют медикаментозным.
Поскольку иссечение меланобластомы для проведения биопсии не требует общего наркоза, оно практически не имеет противопоказаний. Если же процесс затрагивает лимфоузлы и требует их удаления, операция может быть противопоказана, если соматическое состояние пациента не позволяет провести общий наркоз.
Хирургическое лечение не показано в ситуации, когда одномоментное удаление опухоли невозможно: пораженные лимфоузлы представляют собой спаянный с окружающими тканями конгломерат, который нельзя отделить. Чаще всего не показана операция и когда есть отдаленные метастазы в кости, головной мозг, печень. Крайне редко такой очаг представляет собой единичное образование. Обычно в этих случаях назначают медикаментозную терапию.
Категорически нельзя удалять подозрительные на меланому образования лазером, с помощью электрокоагуляции и другими методами, не оставляющими материала для гистологического исследования.
Иммунотерапия
Назначается в качестве адъювантной (вспомогательной) терапии после операции при имеющемся поражении лимфоузлов, либо как основной метод лечения в случае нерезектабельной меланомы. Иммунопрепараты запускают естественный процесс распознавания и уничтожения опухолевых клеток. На сегодня это основа системного лечения.
Традиционно для иммунотерапии меланомы использовались препараты интерферона альфа (Реаферон, Лайфферон и другие). В процессе лечения пациент проходит 2 фазы. Во время фазы индукции организм «насыщается» альфа-интерфероном: высокие дозы препарата вводят по пять дней в неделю в течение месяца. Далее переходят на поддерживающую терапию, когда относительно невысокие дозы лекарства вводят три раза в неделю. Эта фаза продолжается 11 месяцев.
Кроме препаратов интерферона альфа в лечении меланомы применяют и препараты интерлейкина, но их используют относительно редко из-за высокой токсичности.
В последние годы появилось новое средство – ипилимумаб. В России он зарегистрирован с 2016 года и отечественные клинические рекомендации призывают относиться к нему с осторожностью, тогда как международные исследования говорят о повышении эффективности иммунотерапии при сочетании альфа-интерферонов и ипилимумаба.
Таргетная терапия
Современные иммунопрепараты при меланоме не просто усиливают иммунный ответ, но блокируют белки, вырабатываемые опухолевыми клетками, которые делают рак «невидимым» для системы иммунитета. Такая разновидность иммунотерапии называется таргетной. Чтобы лечение меланомы было успешным, нужно провести молекулярно-генетическую диагностику. Она определит мутации в конкретных генах (например, в BRAF возможны мутации в 15 участках). И только после этого исследования назначают тот или иной препарат:
- Вемурафениб (торговое наименование Зелбораф);
- Кобиметиниб (Котеллик);
- Дабрафениб (Тафинлар);
- Траметиниб (Мекинист);
- Нивалумаб (известен под торговым наименованием Opdivo, который в некоторых интернет-публикациях почему-то звучит как Апдива);
- Пембролизумаб (Китруда).
Средства могут применяться как самостоятельно, так и в комбинациях, конкретные схемы лечения назначает врач.
Лучевая терапия
Традиционная ЛТ как самостоятельный метод используется редко. Назначается для уменьшения риска рецидива в области регионарных лимфоузлов, если в процесс было вовлечено 4 или более лимфатических узлов, либо опухоль проросла за пределы капсулы одного из них. Также облучение области черепа используют для терапии метастазов, правда, сведения об эффективности этого воздействия противоречивы.
Но существует современный метод лучевой терапии, который называется стереотаксическая радиохирургия или гамма-нож. Он используется при поражении сетчатки или единичных метастазах в головной мозг. Термин «стереотаксическая» означает, что учитывается расположение очага относительно анатомических ориентиров черепа во всех трех измерениях. Грубо говоря, компьютер создает объемную модель головного мозга пациента с имеющимися внутри метастазами и рассчитывает направление, плотность и интенсивность узкого пучка радиоактивного излучения, который уничтожает раковые клетки. Гамма-нож можно использовать при наличии 3 – 10 метастатических очагов менее 2 см в диаметре.
Химиотерапия
Меланома крайне плохо поддается химиопрепаратам, поэтому химиотерапия при меланоме используется редко. Обычно показание к такому лечению – невозможность провести лечение другими методами при нерезектабельной (неудаляемой) или метастатической форме. Либо ХТ назначается в качестве второй линии, когда становится ясно, что эффективно лечить опухоль иммунопрепаратами не получается.
Используются препараты:
- Дакарбазин;
- Темозоломид (Темодал, Темамид, Темцитал, Тезолом, Астроглиф);
- Арабинопиранозилметил нитрозомочевина (Араноза);
- Цисплатин (Кемоплат, Платинол, Платидиан, Онкоплатин, Бластолем);
- Винбластин (Велбе);
- Паклитаксел (Таксол, Таксакад, Абитаксел, Интаксел);
- Карбоплатин (Паракт, Кемокарб, Карботера).
Препараты вводятся внутривеннокапельно, продолжительность применения 1 – 5 дней, длительность 1 курса химиотерапии от 21 до 35 дней в зависимости от конкретного лекарства (или их комбинации) и состояния пациента.
Подходы к терапии
Алгоритм лечения меланомы зависит от стадии развития болезни.
| Стадия | Критерии | Методы лечения |
| 1 – 2 | Толщина опухоли > 4 мм, лимфоузлы не задействованы, метастазов нет | Удаление опухоли на всю толщину кожи с отступом до 2 см от края |
| 3 | При любой толщине опухоли в процесс вовлечены лимфоузлы | Удаление опухоли, удаление всех регионарных лимфоузлов с окружающей клетчаткой. Адъювантная иммунотерапия. Если метастазы обнаружены более чем в 3 лимфатических узлах, либо прорастают пределы капсулы лимфоузла – адъювантная лучевая терапия для профилактики рецидива. |
| 4 | Любая толщина опухоли, затронуто любое количество лимфоузлов, есть отдаленные метастазы. | Таргетная терапия как основной метод лечения. При одиночных метастазах в головной мозг (до 10 узлов диаметром менее 3 см) – гамма-нож. Если нет возможности провести таргетную терапию – химиотерапия. |
При изолированном поражении конечности при неэффективности иммуно и таргетной терапии как альтернативный вариант может быть предложена изолированная гипертермическая перфузия конечности с мелфаланом. Эта процедура выполняется только в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», Москва и ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова», Санкт-Петербург. Пораженную конечность изолируют от общего кровотока, подключают к оксигенатору и теплообменнику. Кровь насыщается кислородом подогревается до 40 – 41 градуса. Далее в кровь добавляют высокие дозы химиопрепаратов – поскольку обрабатывается изолированная от системного кровотока область, не затрагивая весь организм, дозировки могут быть гораздо выше чем при обычном применении. Тем не менее, метод считается паллиативным, то есть направлен на продление жизни, но не на полное излечение.
При обширном поражении лица и нежелании пациента делать операцию и последующую пластику, меланому можно смазывать кремом Имиквимод (Кераворт, Алдара).
Лечение меланомы кожи, особенно на ранних стадиях – задача решаемая. При местнораспространенных формах, 5-летняя выживаемость достигает 90%. Но после излечения нужно пожизненно избегать солнца, используя солнцезащитные кремы с высоким SPF и ежегодно проходить осмотр у дерматоонколога.
Источник
