Сторожевой узел при меланоме

Перевод небольшой забугорной статейки.

Увеличение размера «сторожевого» лимфатического узла связанно с повышенным риском смертности от меланомы.

7 октября 2015
Автор статьи: Брайан Хойл
Чикаго. 7 октября 2015.

Ретроспективный обзор данных 590 пациентов показал, что размер «сторожевых» лимфатических узлов напрямую связан с повышенным риском смерти от меланомы.

Пока что детали этой связи неясны, однако это первое доказательство того, что размер  «сторожевого» лимфатического узла имеет определенное значение с точки зрения выживания при меланоме кожи, сообщили исследователи на ежегодном собрании Американской Коллегии Хирургов 2015.

То, что размер площади, занятого опухолью в «сторожевом» лимфатическом узле связан с вероятностью развития меланомы кожи и смертностью от меланомы, было давно известно, а вот то, что размер самого «сторожевого» лимфатического узла имеет прогностическое значение, было неизвестно.

Чтобы исследовать данную взаимосвязь, д.м.н. Брэндон К. Чепмен из Колорадского университета медицинского кампуса Аншутц, г.Аврора, штат Колорадо, и его коллеги исследовали данные пациентов, проходивших биопсию «сторожевого» лимфатического узла в их учреждении с февраля 1995 и января 2013.

Исключали тех пациентов, у которых не проводилась биопсия «сторожевого» лимфатического узла, если была история процедур или резекций в пораженном узловом центре, и пациентов, для которых измерение размера или объема было не доступно.
«Сторожевые» лимфатические узлы были зафиксированы в формалине до измерения объема. Лимфатические узлы, как предполагалось, были эллипсоидальными, что позволило провести математическое вычисление их объема.

Многовариантный анализ показал независимые связи со смертностью от:

  • возрастной меланомы кожи (отношение рисков [ОР] = 1.04; P <.001),
  • объем «сторожевого» лимфатического узла (ОР = 1.18; P =.047),
  • изъязвление (ОР = 2.04; P =.004),
  • и метастазирование лимфатического узла (ОР = 4.3; P <.001).

«Больший объем лимфатического узла связан с более высоким риском смертности от меланомы при многофакторном анализе», написали авторы в своей презентации. «Размер «сторожевого» лимфатического узла может отражать общую иммунологическую реакцию, которая не до конца исследована у больных меланомой».

Теперь задача заключается в том, чтобы исследовать природу связи между большими размерами «сторожевых» лимфатических узлов и смертностью от меланомы

«Лимфатические узлы могут действовать как привратники иммунной системы в развитии рака, и увеличенный размер лимфатического узла может быть показателем большей иммунологической активности»,  объяснили авторы.

***************

Вообще, в данный момент никакого практического значения ни для врачей, ни для пациентов это исследование не имеет (ну мне так кажется), просто хочется показать , что исследованиям и лимфоузлов, и «Биопсии сторожевых лимфоузлов» уделяется большое внимание, ибо имеют они очень серьезное диагностическое, прогностическое (и, как показывает практика, лечебное) значение в лечении меланомы.

Далее немного отсебятины на публикацию которой меня натолкнул «разговор» Вконтакте, состоявшийся пару дней назад. Речь шла про увеличившийся лимфоузел под мышкой (вернее вот формулировка: Единственный метаболически слабо активный подмышечный справа лимфоузел.), в котором был обнаружен метастаз меланомы. Естественно решение одно (и единственное) — полная лимфоденэктомия, ибо дело происходит на просторах нашей Родины, а далее, я уверен, будет назначен курс низкодозного интерферона и «обследования каждые три месяца». Так же, во время разговора, выяснилось, что по мнению собеседника, под мышкой у человека находится один, ну максимум два лимфоузла.

И вот чего мне думается на «эту тему».

Во-первых, я нашел рисунок голой женщины и перевел все названия дабы всем было понятно. Рисунок откроется в новом окне.

Ну вот, даже на этом примитивном рисунке видно, что лимфоузлов в подмышечной впадине реально не 1-2 (а на самом деле от 20, до 30 штук). Так же, прекрасно видно, что лимфоузлы , которые в основном являются «сторожевыми», расположены симметрично (это дело нельзя назвать «парным органом», но именно это я и имею ввиду). Еще хочу заметить, что «сторожевые лимфоузлы» совсем не обязательно могут быть «регионарными», а когда они таковыми являются, то располагаться могут симметрично , с двух сторон. Именно так и было в моем случае (мне удаляли по два лимфоузла из каждой подмышки, хоть опухоль находилась чуть-чуть справа: Меланома. Фото). А так же, могут быть задеты подчелюстные лимфоузлы — тут все зависит от расположения опухоли.

Это была вводная.

Возвращаемся к вышеуказанному случаю. Ну удалят человеку все лимфоузлы под мышкой, но НИКАКИХ гарантий в том, что с другой стороны уже не «зреет» метастаз НЕТ. Биопсия то не сделана! Все сторожевые лимфоузлы не найдены. Не , я конечно же искренне желаю окончания эпопеи, но этого явно недостаточно.

Читайте также:  Компания biocad лекарство от меланомы

И еще момент, о котором я как-то не задумывался особо, но который имеет место быть. Сама лимфоденэктомия. Как выяснилось, процесс достаточно сложный именно с позиции удаления ВСЕХ лимфоузлов. И выполнить его на 100% может далеко не каждый хирург (особенно если он редко этим занимается и не обладает достаточной щепетильностью), и, кстати, перед такой операцией можно уточнять этот момент. Мало того что их там много, дык еще они же ОЧЕНЬ маленькие и расположены в тканях по соседству с сосудами и т.д.. Дык чем будет руководствоваться, допустим, молодой хирург: тем, чтобы вам какую-нибудь артерию не перерезать в попытках «вычистить» всё, или тем, что надо обязательно найти и удалить все лимфоузлы? Большой вопрос.

Не болейте!

З.Ы Вторая часть поста является сугубо моим непрофессиональным мнением. Прошу об этом помнить.

Источник

При меланоме биопсия сторожевого лимфоузла производится, как и при раке молочной железы, только в том случае, если все остальные диагностические методы не показали наличие отдаленных метастазов. Если уже есть метастазы в отдаленных органах и лимфоузлах, биопсия будет бесполезна, она ничего не изменит для пациента. Тем не менее, если стандартные исследования не показали наличие метастазов, мы не можем быть уверены, что в лимфоузлах не осталось микрометастазов, и поэтому проводим биопсию сторожевого лимфоузла.

Чаще всего к моменту этого исследования сама опухоль уже удалена, известны ее гистологические характеристики. В зависимости от этих характеристик принимаются диагностические решения. Если глубина прорастания большая, то желательно сделать ПЭТ-КТ для того, чтобы удостовериться в том, что нет отдаленных матастазов. Если их нет, проводят биопсию сторожевого лимфоузла. Если прорастание меньше 2 мм (по Breslow), то сразу проводится биопсия сторожевого лимфоузла.

Радиофармпрепарат, представляющий из себя меченый изотопом коллоид, вводится внутрикожно, вокруг меланомы, если она ещё не удалена, либо вокруг рубца, который остался после ее иссечения на расстоянии 1,5-2 см. Обычно точек введения 4, но если рубец длинный, то может быть и 6. Через 15-20 минут, когда лимфа уже начинает оттекать достаточно активно, проводится визуализация. Чаще всего – при помощи гамма-камеры. Если непонятно расположение лимфоузла (что часто бывает при меланоме туловища, когда отток лимфы непредсказуемый), то дополнительно проводится ОФЭКТ-КТ. Это гибридный метод визуализации, который позволяет не только увидеть сторожевой лимфоузел, но и привязать его к анатомии и четко показать хирургам, где он находится.

После этого проводится разметка на коже, а во время операции (в тот же день, или на следующий) хирург с помощью гамма-зонда также, как в случае рака молочной железы, подводит к небольшому разрезу на коже лимфоузлы и проверяет. Если они активны, их удаляют, если неактивны, их оставляют на месте.

Обычно удаляется от 1 до 4 лимфоузлов, и они отправляются на гистологическое исследование. Если все они чисты, вероятность того, что меланома метастазировала, составляет менее 2%.

Что будет, если не проводить биопсию сторожевого лимфоузла при меланоме?

Первый вариант – расширенная лимфодиссекция при иссечении меланомы. Это калечащая операция, которая, имеет огромные объемы, травматизирует и инвалидизирует пациента. Учитывая, что лимфоотток от меланомы при некоторых локализациях непредсказуем, эта операция может проводиться не в той области, в которую действительно оттекает лимфа и является бесполезной.

Если же не проводить расширенную лимфодиссекцию, остается вероятность того, что остались микрометастазы, которые могут привести к рецидиву.

Биопсия сторожевого лимфоузла — широко используемая в мире стандартная методика диагностики микрометастазов при меланоме и раке молочной железы, но её можно использовать и при других заболеваниях, таких как рак простаты, рак шейки матки, рак полостей рта, носа, носоглотки. Ведутся множественные исследования в этой области, однако такие методики пока не являются стандартными и могут рекомендоваться пациентам лишь по индивидуальным показаниям лечащими врачами.

Источник

Для того чтобы назначить эффективное лечение при онкологическом заболевании и определиться с объемом хирургического вмешательства, врачу важно понимать, насколько сильно злокачественная опухоль успела распространиться по организму. Зачастую раковые клетки распространяются через лимфатическую систему.

Лимфатические сосуды присутствуют во всех органах. Они собирают межклеточную жидкость, которая просачивается в ткани из мелких кровеносных сосудов — капилляров. В лимфатических сосудах межклеточная жидкость превращается в лимфу и оттекает в лимфатические узлы. Эти иммунные органы, разбросанные по всему телу, содержат клетки-лимфоциты, которые умеют распознавать чужеродные частицы и при необходимости вызывать иммунный ответ. В некоторых местах, например, в области шеи, подмышек, паха, находятся скопления (группы) лимфатических узлов. В конечном итоге лимфа поступает в венозное русло.

Читайте также:  Показывает ли мрт меланому

depositphotos_110962476_original

Попав в лимфатические сосуды вместе с межклеточной жидкостью, раковые клетки в первую очередь окажутся в ближайшем лимфатическом узле. Врачи-онкологи называют такие лимфоузлы сторожевыми. Иногда сторожевой узел всего один, а иногда их несколько.

В каких случаях проводят сентинель-биопсию?

Чаще всего биопсию сторожевого лимфоузла, или сентинель-биопсию, применяют при меланоме и раке молочных желез. Иногда её используют при злокачественных опухолях легких, кишечника, щитовидной железы, желудка, головы и шеи.

Подготовка к процедуре

Сентинель-биопсия может быть проведена как самостоятельная процедура или прямо во время операции по удалению опухоли.

Как и перед любым хирургическим вмешательством, за 8 часов до процедуры нельзя ничего есть и пить. Сообщите врачу заранее о том, какие лекарства вы принимаете, какими хроническими заболеваниями страдаете, на какие лекарства у вас аллергия.

Запись
на консультацию
круглосуточно

Как проводят биопсию сторожевого лимфатического узла?

Процедуру проводят под наркозом. В первую очередь врачу нужно понять, где находится сторожевой лимфатический узел. Его можно обнаружить одним из двух способов:

  • При помощи специального красителя. Непосредственно перед процедурой врач вводит рядом с опухолью специальный красящий раствор синего цвета. Он проникает в лимфатические сосуды и, вместе с лимфой, попадает в ближайший лимфоузел, отчего тот приобретает ярко-синюю окраску и становится виден.
  • При помощи гамма-детектора. За несколько часов до процедуры врач вводит рядом с опухолью безопасный радиопрепарат. Он, аналогично красителю, проникает в лимфатические сосуды и сторожевой узел. Во время операции врач обнаруживает лимфоузел при помощи небольшого прибора — гамма-детектора.

Хирург удаляет все обнаруженные сторожевые лимфоузлы и отправляет их в лабораторию для изучения под микроскопом. Результат исследования может быть получен прямо во время операции. Это помогает врачу понять, нужно ли удалять регионарные лимфоузлы, или можно ограничиться только удалением опухоли.

Как изменится дальнейшее лечение, в зависимости от результата?

Если хирург не знает наверняка, распространились ли раковые клетки в близлежащие (регионарные) лимфатические узлы, без сентинель-биопсии он перестрахуется и удалит их вместе с опухолью. Из-за этого операция будет более сложной, травматичной. Из-за нарушения оттока лимфы повышается риск возникновения лимфедемы — отека.

Биопсия сторожевого лимфоузла помогает повысить точность диагностики и удалять регионарные лимфатические узлы только в случаях, когда это действительно необходимо, если достоверно известно, что в них есть раковые клетки.

Если в ходе сентинель-биопсии были обнаружены раковые клетки, есть вероятность, что они распространились не только в лимфатические узлы, но и в другие органы. Эта информация помогает врачу более точно определить стадию опухоли, правильно спланировать обследование и лечение.

Может ли сентинель-биопсия приводить к осложнениям?

Сентинель-биопсия не имеет специфических осложнений. Как и после любой операции, после неё могут беспокоить боли, отек в области вмешательства. Послеоперационная рана может кровоточить или нагноиться. Это происходит редко.

У некоторых пациентов может возникать аллергическая реакция на краситель. Очень редко, если удалено много лимфатических узлов, развивается лимфедема — отек. В большинстве же случаев сентинель-биопсия, напротив, помогает предотвратить лимфедему — после неоправданного удаления регионарных лимфоузлов риск этого осложнения намного выше.

Несмотря на то, что сентинель-биопсия обладает высокой точностью, иногда все же могут быть получены ложноотрицательные результаты. В образце не обнаруживают раковые клетки, но на самом деле они уже успели проникнуть в лимфатическую систему.

В Европейской клинике применяются современные диагностические методики, которые помогают выбрать оптимальный объем операции и правильно, в соответствии со стадией и индивидуальными особенностями опухоли, разработать план лечения. Наша цель — максимально эффективное, безопасное и комфортное лечение онкологических заболеваний. Мы знаем, как помочь.

Запись
на консультацию
круглосуточно

Источник

В предыдущем посте я попытался наглядно показать, для чего нужно выполнять биопсию сторожевых лимфоузлов, если уже выявлен метастаз в регионарном л/у.

Пойдем дальше, с целью расширить и углУбить..

Проведение биопсии сторожевых лимфоузлов после удаления толстой меланомы является великой проблемой. Если по тонким новообразованиям (толщиной до 1 мм и от 1 мм до 1,5-2 мм) понимание очень медленно , но все же приходит, то когда речь заходит о толщине 3-5-10 мм, любые разговоры о БСЛУ вызывают гнев «продвинутой части онкологического сообщества».  Так было и семь лет назад, так продолжается и сейчас.

Я покажу вам принагляднейший, припознавательнейший и припоказательнейший пример того, почему, по моему мнению, биопсия сторожевых лимфоузлов должна выполняться в таких случаях в обязательном порядке.

Ну и опять возвращаемся к достаточно дикой теме — меланома у детей.

Читайте также:  22 мая день диагностики меланомы 2017

Как обычно, случай совершенно «клинический» и полностью документально подтвержденный. У меня есть весь «пакет» документов, но покажу я вам только два, т.к. тема данного поста очень узкая и заключается только в обсуждении применения биопсии сторожевых лимфоузлов.

МЕЛАНОМА. ИСТОРИЯ

Краткая хронология событий: Девочка 14 лет. Меланома во врожденном гигантском невусе спины. Вернее так: на невусе появилась новая родинка. Ходили по онкологам, которые говорили что все в норме и ничего страшного нет. Потом, все-таки, настояли на удалении.

Май 2018г удаление. T4aN0M0. Кларк V, 6/2 мит.кв.мм, Бреслоу 23мм /25мм/14мм (толщина и митозы разнятся, т.к. три раза делалась гистология, в т.ч. в Америке)

Май 2018г повторное удаление, т.к. в краях резекции были обнаружены клетки меланомы.

Июль 2018 На КТ лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов)

Август — сентябрь 2018 Серьезное увеличение л/у в подмышке, ПЭТ КТ — накопление РФП в подмышке и надключичной области. Биопсия. Метастазы меланомы. Лимфаденэктомия лимфоузлов подмышечной области.

Ноябрь 2018г — Обследование. метастазы в регионарные лимфоузлы.

Декабрь 2018г — Лимфаденэктомия надключичной и подключичных областей и л/у шеи. Поражены все удаленные л/у. Назначен Ервой (ипилимумаб).

Февраль 2019 — снова мтс в подмышке и метастаз в позвоночнике…

Тут надо сделать сноску. Вы должны совершенно четко понимать, что «Назначен Ервой» и «Начато лечение Ервоем» — это два абсолютно не связанных между собой в пространственно-временном континууме понятия. Вообще никак не связаны.

01.02.2019 «Была на приеме у Министра 18 января, сказал что купят Ервой, но придется подождать 1-1,5 месяца. Так как деньги им перечислят в бюджет после 20 января.»

По состоянию на 12.02.2018 лечение начато не было.

и американская гистология, как наиболее, по моему мнению, точная:

Вот такая история…

Итак, профессионалы свое слово сказали, и теперь мы можем пообсуждать данную ситуацию с высоты своих непрофессиональных знаний и представлений.

Биопсия сторожевых лимфоузлов при меланоме кожи имеет две функции:

а) Лечебная. Удаленный вовремя микрометастаз из лимфоузла позволяет добиться очень длительной ремиссии (а может и выздоровления, просто для подтверждения теории нужен очень длительный период наблюдения. Максимальный срок моих наблюдений за пациентом — 5 лет)

б) Диагностическая. Обнаруженные метастазы переводят пациента из II, в III стадию меланомы.

Можно ли говорить о том, что в данном случае обнаруженные и удаленные микрометастазы привели бы к ремиссии/излечению ? Скорее всего нет. При такой толщине опухли с вероятностью в 99% клетки меланомы уже имеются в крови. Чудеса бывают всякие, но надо быть реалистами.

А вот диагностическая функция… Перечитайте еще раз последовательность событий. Через полтора месяца после операции уже наблюдается увеличение лимфоузлов, а через два это увеличение приобретает ярко выраженный характер. Имелись ли в мае 2018г микрометастазы в сторожевых л/у?  Ну конечно имелись. И тут снова можно начать фантазировать, говорить о спорности утверждения… ради бога, говорить можно, но метастазы там уже были.

И тут мы подходим к главному вопросу: Имеет ли значение то, когда мы начинаем лечение? Сегодня, через полгода, через год? Может быть безразлично сие? Но тогда возникает вопрос: кто, зачем и для чего придумал «адъювантную терапию меланомы III стадии«?

Короче, чтоб дальше демагогию не разводить напишем прямо — если бы в мае 2018г девочке выполнили БСЛУ, то обнаружили бы микрометастазы, поставили бы III стадию и назначили бы лечение тем же Ервоем , или Опдиво в адъювантном режиме. С учетом получения препарата, лечение началось бы в июне-июле 2018.

Как пример можно привести историю прошлого года, когда у ребенка были выявлены мтс в л/у — Лечение в Израиле. Меланома. , только тогда, из-за возраста пациентки (4 года) медикаментозное лечение назначено не было.  В нашем же случае, возраст уже не имеет такого критического значения (Ервой все равно был назначен в результате).

И еще одна ремарка применительно именно к этому случаю. Как вы думаете, когда легче получить дорогостоящее лекарство в нашей стране?  В конце года, когда финансирования уже нет, в начале года, когда его еще нет, или в середине года?

Все, не болейте.

Девочка умерла 22 марта 2019.

Источник