Сестринский процесс при меланоме

Данная глава посвящена описанию факторов риска, общих принципов диагностики, лечения, специализированного сестринского ухода при различных онкологических заболеваниях.

РАК КОЖИ

Злокачественные новообразования кожи занимают 3-е место в структуре онкологической заболеваемости населения России, уступая у мужчин раку легкого и желудка, у женщин — только раку молочной железы. Факторы риска развития злокачественных опухолей кожи:

• • определенная расовая принадлежность: риск заболевания максимальный у людей с белой кожей, минимальный — у представителей азиатских национальностей и негроидной расы;
• • возраст старше 50 лет;
• • наличие семейных атипичных поражений кожи (невусов) и меланомы;
• • хроническое воздействие солнечных лучей (солнечные ожоги);
• • радиоактивное облучение;
• • контакт с химическими канцерогенами;
• • предшествующие поражения кожи (дерматозы, рубцы, трофические язвы, остеомиелитные свищи).

Наиболее высок риск возникновения рака кожи под влиянием солнечных лучей у плохо загорающих людей со светлым цветом кожи, веснушками, рыжими волосами, голубыми или серо-голубыми глазами. Опухоли кожи локализуются, как правило, на открытых участках кожи. Одним из наиболее злокачественных является плоскоклеточный рак кожи. Стадии плоскоклеточного рака кожи:

I. Опухоль или язва не более 2 см в диаметре, ограниченная эпидермисом и собственно дермой, совершенно подвижная вместе с кожей без инфильтрации соседних тканей и без метастазов.

II. Опухоль или язва более 2 см в диаметре, прорастающая всю толщу кожи, без распространения на подлежащие ткани. В ближайших региональных лимфоузлах может быть один небольшой подвижный метастаз.

III. Значительных размеров, ограниченно подвижная опухоль, проросшая всю толщу кожи и подлежащие ткани, но не перешедшая еще на кость или хрящ, без определенных метастазов.

IV. Такая же опухоль или опухоль меньших размеров, но при наличии множественных подвижных метастазов или одного малоподвижного метастаза;

распространенная опухоль или язва, с прорастанием в подлежащие ткани с отдаленными метастазами.

Заболевание возникает чаще во второй половине жизни, особенно у стариков, преимущественно на коже лица. Различают три клинические формы рака кожи — поверхностную, глубоко проникающую в глубже- лежащие ткани и папиллярную.

Поверхностный рак кожи проявляется вначале в виде небольшого пятна или бляшки серо-желтого цвета, возвышающейся над нормальной кожей. Затем по краям опухоли появляется уплотненный валик, края становятся фестончатыми, а в центре появляется размягчение, переходящее в язву, покрытую корочкой. Края кожи вокруг язвы красные, болевые ощущения отсутствуют. При папиллярной форме образование имеет вид выступающего узла с четкими формами.

Изъязвления неглубокие, кровоточащие при травмировании, покрытые корками, боли отсутствуют или незначительные.

Меланома (melanoma: от греч. melas, melanos — «черный», «темный»; -ота — «опухоль») — злокачественная опухоль, состоящая из пигментообразующих клеток (меланоцитов). Она может располагаться на коже, слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей, в мозговых оболочках и других местах. Более чем в 90% случаев опухоль обнаруживается на коже нижних конечностей, туловища и лица. Большинство из числа заболевших — женщины.

Различают поверхпостно-распространяющийся и узловой виды меланомы кожи.

Стадии злокачественной меланомы:

I. Имеется только первичная опухоль любых размеров, толщины, характеризующаяся любой формой роста без поражения регионарных лимфоузлов; 5-летняя выживаемость после лечения — 80-85%.

II. Имеются первичная опухоль и метастазы в регионарных лимфатических узлах; 5-летняя выживаемость — менее 50%.

III. Имеются первичная опухоль, метастазы в регионарных лимфоузлах и отдаленные метастазы. Все больные погибают в течение 1-2 лет.

Меланома кожи имеет вид папилломы, язвы или образования округлой, овальной либо неправильной формы, цвет может быть от розового до иссиня-черного; бывает беспигментная (амеланотическая) меланома. По мере роста первичной опухоли вокруг нее появляются радиальные лучи, дочерние пигментные включения в кожу — сателлиты, формируются внутрикожные, подкожные и отдаленные метастазы. При метаста- зировании в регионарные лимфоузлы образуются конгломераты с вовлечением в патологический процесс окружающих тканей и кожи. В дальнейшем появляются метастазы в легких, печени, головном мозге, костях, кишечнике, в любом другом органе или в любой ткани организма. В поздних стадиях процесса в моче больного может обнаруживаться меланин, придающий ей темную окраску (меланурия). Особенностями клинического течения бессимптомной меланомы являются обширное поражение регионарных лимфоузлов и относительно частое метастатическое поражение костей.

Принципы лечения. Лечение злокачественных новообразований кожи предусматривает радикальное удаление опухолевого очага и достижение стойкого клинического излечения, что способствует улучшению качества и увеличению продолжительности жизни пациента. Выбор метода лечения определяется врачом и зависит от характера (вида), стадии, локализации, распространенности опухолевого процесса, наличия метастазов, общего состояния, возраста больного.

Способы лечения рака кожи:

• • хирургическое лечение — иссечение первичного очага;
• • использование рентгеновского и лазерного излучения;
• • криотерапия, способствующая гибели раковых клеток под влиянием охлаждения жидким азотом;
• • химиотерапия, иногда полихимиотерапия (цисплатина, блеоми- цин, метотрексат). Для лечения внутриэпителиальных форм рака используют аппликации мазей с цитостатиками (5% 5-фторураци- ловая, 1% блеомициновая мази и др.).

Сестринская помощь. Ниже приведен перечень сестринских мероприятий при оказании паллиативной помощи больным со злокачественными новообразованиями кожи:

• • сбор анамнеза с выявлением наследственной предрасположенности к возникновению рака кожи;
• • осмотр пациента, пальпация кожи и лимфатических узлов;
• • информирование больного о заболевании, методах его лечения, профилактики рецидивов;
• • сообщение пациенту о необходимости и диагностической ценности биопсии кожи с последующим гистологическим исследованием;
• • взятие мазков-отпечатков для цитологического исследования;
• • контроль применения назначенных врачом лекарственных средств, выявление возможных побочных эффектов;
• • динамическое наблюдение за общим состоянием больного и местными (локальными) проявлениями опухолевого поражения кожи;
• • контролирование посещения пациентами сеансов лучевой терапии, лазерного облучения, криотерапии;
• • организация физической и психологической поддержки больного и его родственников;
• • обучение пациента приемам самоухода, родственников — ухода за больным;
• • привлечение пациента к занятиям в школе онкологического больного, обеспечение его популярной литературой, буклетами, памятками и др.

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ.

2. ЭТИОЛОГИЯ.

3. ПАТОГЕНЕЗ.

4. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ.

5. ЛЕЧЕНИЕ.

6. РЕАБИЛИТАЦИЯ.

Злокачественные опухоли кожи составляют 12–14% злокачественных новообразований, причём по частоте на первом месте из них стоит рак кожи, второе принадлежит меланоме и третье саркоме.

Рак кожи. В развитии рака кожи имеют значение ряд предраковых заболеваний, бытовые и профессиональные факторы (воздействие солнечного света, механические раздражения кожи, ожоги и др.).

К профессиональным факторам относятся воздействие рентгеновых и радиевых лучей, а также воздействие химических, канцерогенных веществ (сажа, смола, мышьяк и его соединения, продукты переработки нефти, горючих сланцев, и т.д.).

Течение рака кожи зависит от клинической разновидности, гистологического строения и ряда других факторов. Поверхностные формы рака растут очень медленно, не метастазируя в течение многих лет. Опухоли инфильтративного типа растут быстро, прорастают в подлежащие мягкие ткани и кости, рано метастазируют. Между этими «крайними» видами рака имеются всевозможные переходные формы.

Из методов диагностики могут применяться радиоизотопная диагностика (для рака характерно повышение накопления фосфора по сравнению с симметричным участком кожи), типологическое и гистологическое исследования, а также метод морфологического исследования путём биопсии.

Лечение рака кожи должно производиться по индивидуальным показаниям с учётом локализации опухоли, клинической формы её, стадии заболевания и гистологической структурой опухоли.

В настоящее время применяют следующие методы лечения рака кожи: лучевая терапия – рентгенотерапия или радиевая терапия; сочетанная лучевая терапия; хирургическое лечение (ножевое и электрохирургическое); комбинированное лечение (хирургическое или лучевое); лекарственная терапия).

Виды рака кожи:

1) рак кожи лица;

2) рак кожи туловища и конечностей;

3) меланома.

Меланома кожи – злокачественная опухоль, возникающая из меланоцитов клеток, продуцирующих меланин. Меланоциты имеют нейроэктодермальное происхождение и ближе всего к клеткам, принимающим участие в формировании периферических чувствительных клеток. Опухоль возникает преимущественно в возрасте 30–50 лет; по различным статистикам отмечается или одинаковая частота поражения мужчин и женщин, или указывается на то, что женщины болеют чаще мужчин. Первичный очаг меланомы может располагаться в самых различных участках кожного покрова, но у некоторых пациентов с метастазами меланомы первичный очаг остаётся невыявленным.

Этиология меланомы кожи пока неизвестна, однако имеется ряд факторов, в той или иной мере влияющих на возникновение или течение меланомы кожи. Так, в большинстве случаев опухоль возникает из ранее существовавших пигментных пятен. У некоторых больных такое превращение может быть связано с травмой пигментного невуса, а также с гормональными изменениями в организме (период полового созревания или, напротив, период увядания гормональной деятельности). В этой связи отмечается злокачественное течение меланомы во время беременности.

Солнечная радиация также указывает на меланомы кожи: индекс заболеваемости у белого населения, проживающего в южных широтах, выше, чем у местного населения, обладающего «пигментной противосолнечной защитой».

Предопухолевыми заболеваниями для меланомы являются различные пигментные невусы, особенно расположенные на постоянно травмируемых местах. Пигментные невусы делятся по гистологическому строению на эпидермальный внутридермальный, смешанный и голубой невусы, а также «юношескую меланому». Частота развития их на фоне злокачественных меланом различна. Наиболее опасен в этом отношении пограничный невус.

Юношеская меланома в подавляющем большинстве подвергается фиброзной инволюции, но иногда может быть источником злокачественного роста после полового созревания.

Клинически юношеская меланома проявляется ограниченным (чаще одиночным) узлом, плоским или шаровидным, бледно-красного, желтовато-красного цвета. Очень редко встречается интенсивная окраска данного невуса (коричневая или чёрная). Клиническая диагностика злокачественного перерождения пигментного невуса трудна. Имеющиеся методы лабораторной диагностики не всегда убедительны. Поэтому в случаях малейшего подозрения на рост или изменение характера пигментного пятна необходимо такое же лечение, как при меланоме.

Наиболее важной представляется ранняя диагностика меланомы кожи. Начальными симптомами перехода доброкачественной пигментной опухоли в злокачественную могут быть: усиление или ослабление пигментации невуса; рост его; изъязвление и кровоточивость изъязвленной опухоли; образование узелков или выростов на поверхности пигментного пятна; появление красноты или так называемой застойной ареолы вокруг основания первичного очага. В дальнейшем появляются пигментные и непигментные радиальные разрастания, которые как бы идут от пигментного новообразования по ходу сосудистых или нервных путей. При появлении на инкантной коже медленно, а тем более быстрорастущего пигментированного новообразования всегда подозрение есть на меланому.

Недостаточно специфическими признаками злокачественного роста в относительно ранних стадиях являются повышение температуры пигментного образования, а также способность данной опухоли накапливать радиоактивный фосфор. На использовании этих признаков основаны наиболее распространённые в клинической практике дополнительные диагностические пробы – термография и радиофосфорная диагностика.

Лечение меланомы должно планироваться и проводиться в зависимости от степени распространения опухолевого процесса. Наиболее распространённым методом лечения данного злокачественного новообразования является комбинированный. В последние годы стали развиваться методы лекарственного лечения, из которых при меланоме наибольшее распространение получили различные виды регионарной химиотерапии.

При комбинированном методе лечения первый этап включает в себя близкофокусную рентгенотерапию. Применение высоких суммарных доз часто вызывает изменения кожи, что может быть причиной задержки проведения второго этапа лечения меланомы – хирургического иссечения опухоли, поэтому применяются комплексные методы лечения меланом, при помощи которых удаётся уменьшить суммарную дозу без ущерба в отношении реакции со стороны опухоли.

Комплексная терапия включает в себя: облучение первичной опухоли (и регионарных метастазов, если они есть) на фоне внутривенного введения противоопухолевых антибиотиков; хирургическое удаление опухоли.

4) саркомы кожи. Злокачественные мезенхимальные опухоли кожи исходят из элементов соединительной ткани собственно кожи и её придатков. Саркома кожи встречается редко. Излюбленной локализацией саркомы является кожа бедра грудной и брюшной стенки, голени, предплечья. Опухоли встречаются чаще у мужчин во всех возрастных группах, но преимущественно 30–60 лет.

Фибросаркома. Опухоль развивается из глубоких слоёв дермы, локализуется преимущественно на брюшной стенке. Растет медленно, не часто рецидивирует и метастазирует. Обычно представляет собой одиночный, плотный, хорошо отграниченный узел, выступающий над поверхностью кожи. Очень редко достигает больших размеров. Цвет кожи, покрывающий опухоль, – желтовато-коричневый. Изъязвления кожи бывают не часто. Проявляется в виде плоских бляшек с выступающими над ними узелками, покрытыми нормальной кожей. При увеличении узелком они приобретают характерный фиолетовый или синевато-коричневый оттенок. Рост чаще медленный, появившийся безболезненный узелок постепенно растёт, превращаясь в крупный, плотный, бугристый узел, одиночный или множественный. Через некоторое время могут появиться изъязвления.

Опухоль характеризуется медленным инвазивным ростом и склонностью к частым рецидивам, но метастазирует редко.

Липосаркома.Представляется в виде диффузной инфильтрации кожи с образованием дочерних узлов в подлежащей подкожно-жировой клетчатке.

Лейомиосаркома.Встречается крайне редко. Клинически не отличима от фибросарком.

Ангиосаркома. Также одна из редких форм злокачественных опухолей.

Множественный геморрагический саркоматоз Капози (идиопатическая геморрагическая саркома Капози, множественная ангиопластическая пигментная саркома и др.). Захватывает поверхностные и глубокие слои дермы.

Клинически характеризуется появлением в дистальных отделах конечностей множественных узлов и бляшек розового или тёмно-красного цвета, обычно безболезненных. Кожа над узлами грубая, узловатая с синюшным оттенком. Присоединяются отек конечностей, кровоизлияния в коже и мягких тканях. Генерализуется с появлением кровоточащих опухолевых узлов во внутренних органах, что в дальнейшем приводит к кровотечениям и прогрессирующему истощению.

Вследствие множественного характера поражения хирургическое лечение имеет ограниченное применение, наибольшее распространение получила близкофокусная рентгенотерапия в сочетании с кортикостероидами. При генерализованных формах применяется лекарственное лечение.

Л-3