Рецидив меланомы в рубце
За злокачественной меланомой закрепилась репутация полной непредсказуемости, тем не менее, в сравнении с другими раковыми процессами достаточно много известно про закономерности её прогрессирования.
Как выглядит рецидив меланомы?
Рецидивное новообразование отличается от первичной меланомы не столько внешним видом, сколько общим объемом поражения. Нередко вторичные образования очень похожи на ранее удаленное материнское, только их много больше, они могут быть крупнее или мельче.
В отечественной онкологии различают четыре вида рецидивов меланомы по классификации Вагнера:
- местные — опухоль располагается точно в зоне первичной операции;
- транзитные метастазы или сателлиты — рядом с рубцом, но не ближе 2 сантиметров, могут локализоваться не только в коже, но и в подкожно в клетчатке;
- регионарные метастазы — поражение злокачественным процессом лимфатических узлов вблизи зоны операции;
- отдалённые метастазы — вторичные меланомные опухоли в других органах и тканях.
У пациента могут быть рецидивы любого вида и в любом наборе, и все сразу, что неудивительно для столь агрессивной опухоли.
Причины рецидива меланомы
Предполагается, что источником развития рецидивной или метастатической опухоли становится злокачественная клетка, сохранившаяся в кровеносном или лимфатическом сосуде. На вероятности возврата болезни сказывается агрессивная биология меланомной клетки и её способность к длительному выживанию.
Замечено, что рецидивный процесс характерен для молодых людей от 30 до 50 лет, а сроки прогрессирования ассоциированы с полом. К примеру, поражение регионарных лимфоузлов у женщин случается на первом году после удаления меланомы, у мужчин — на втором-третьем, отдаленные метастазы у мужчины вероятны в первые 3 года после лечения, у женщины — после 3 лет.
Толщина первой опухоли коррелирует с частотой прогрессирования, при толщине более 2 мм у 8–9 пациентов из десятка скорее всего появятся метастазы в лимфоузлах. В клинических исследованиях разработан стандартный подход к расстоянию от опухоли до линии разреза в зависимости от толщины опухолевого узла, так не менее полсантиметра отступают при минимальной высоте, при более чем 2-миллиметровой толщине узелка от него отходят на 2 сантиметра.
Как недавно выяснили, на вероятности рецидивирования мало отражается объём первичной операции, но при недостаточном объеме иссечения, когда в краях удаленных тканей при гистологическом исследовании находят злокачественные клетки, не позже 8 недель выполняется повторная операция или проводится облучение с профилактической лекарственной терапией.
Места локализации
Две трети рецидивов — это метастазы, одна треть — узловые образования в зоне первой операции. Локализация материнской опухоли сказывается на судьбе пациента:
- у каждого третьего, оперированного по поводу меланомы кожи головы и шеи, развиваются опухоли в рубце, причём у женщин беда случается в первый год после лечения;
- транзитные метастазы имеют самую большую процентную долю в группе меланом конечности, такой вариант прогрессии у женщин развивается через пятилетку после иссечения, а в мужской популяции — на втором и третьем году после операции;
- при исходном поражении кожи ноги чаще всего, у семи из десяти обнаруживают вторичные опухоли в лимфоузлах, у женщин в ближайший год, у мужчин чуть позже;
- первичный процесс на туловище у каждого четвёртого осложняется отдаленными метастазами.
Признаки и симптомы меланомы
Признаки рецидивного образования в коже и мягких тканях не отличаются от таковых при первичной опухоли, к ним применим тот же диагностический алгоритм: асимметричность и неровность окраски, неровность краёв и нестабильность состояния. Размеры весьма вариабельны — от крошечных до гигантских «с голову младенца».
Симптомы метастазов зависят от места расположения, так при поражении легких может быть кашель с одышкой, при метастазировании в головной мозг — нарушение зрения, головные боли, рвота, судороги.
Регионарное метастазирование проявляется увеличением пакета лимфоузлов, с последующим прорастанием опухоли в мягкие ткани и блокировкой рядом проходящих сосудов, что осложняется отёком конечности.
Клинические исследования доказали, что выявление прогрессирования болезни до появления симптомов существенно улучшает перспективы на жизнь. Течение болезни всегда индивидуально, поэтому наблюдение после лечения должно опираться на биологические характеристики злокачественной опухоли. В Европейской клинике делается всё для раннего обнаружения и предотвращения проблем со здоровьем.
Группы рецидива
В 1985 году отечественный онколог Анисимов предложил для удобства описания клинической картины подразделять рецидивные опухоли на шесть групп:
- Первая — круглые и немногочисленные образования, часто вне рубца и преимущественно подкожно — в жировой клетчатке, нередко подпадают под критерии «транзитного» метастаза по Вагнеру.
- Вторая — множественная неправильной формы кожная и подкожная инфильтрация, сопровождающая сосуды и нервы, предполагается, что внешнюю картину рецидива формируют опухолевые клетки, прижившиеся в мелких сосудиках.
- Третья — непосредственно связанные с зоной операции узелки, разросшиеся из оставшихся в коже злокачественных клеток.
- Четвёртая — полициклические множественные образования.
- Пятая — множество выбухающих узелков, нередко на ножке, как грибы сморчки.
- Шестая — комбинация всех пяти вариантов.
Классификация в клинической практике используется редко, потому что оценка результатов лечения базируется исключительно на размерах узлов, а не на внешнем виде.
Частота возникновения
При любом виде и размере меланомы самый частый вариант прогрессии после операции — метастазы в другие органы почти у 60% больных.
Самый опасный период — первые три года после хирургического вмешательства, но на первом году у 60% более вероятны метастазы в регионарных лимфоузлах. При 1 и 2 стадии частота поражения лимфоузлов невысока — у каждого пятого, и совсем редко — менее 5% поражается послеоперационный рубец.
Из-за развития рецидивов заболевания только 60% больных живет больше пятилетки, но болезнь способна вернуться и через 15 лет — у 7%, и после 25 лет — у 10%. У каждого пятого с неважным индивидуальным прогнозом, тем не менее, в ближайшие 5 лет рецидива не возникает.
Диагностика
Обследование проходит аналогично диагностике первичного процесса. Особенность диагностики прогрессирования — четкое соблюдение графика регулярных осмотров, что позволяет выявить процесс в самом начале и до появления клинических симптомов.
В европейских странах рекомендуют посещать онколога каждые 2 месяца на протяжении первого года после операции, на втором году — ежеквартально, и далее наблюдаться, не сбавляя интенсивности, поскольку чаще всего рецидивы случаются в первые три года.
Ранняя диагностика рецидива меланомы сегодня объективная реальность. В каждом клиническом случае в Европейской клинике используется индивидуальная программа диагностического поиска, исключающая как избыточность обследования, так и его недостаточность.
Лечение
Лечение местного рецидива в рубце, транзитных метастазов и изменённых лимфатических узлов аналогично тактике при первичной опухоли — оптимальна операция в том числе с пластическим закрытием большого дефекта тканей.
Адъювантное лекарственное лечение после операции — норма, из лекарств используется то, что ранее не применялось для профилактики, правда выбор небольшой: альфа-интерферон и ипилимумаб.
При метастазах в другие органы встает вопрос о лекарственной терапии, и в первой линии прибегают к иммуно-онкологическим препаратам в сочетании с таргетными лекарствами при наличии мутации генов.
Выбор препаратов большой, поэтому при отсутствии результата или прогрессировании на фоне лечения во второй линии прибегают к ранее не использованным лекарствам. Химиотерапия при рецидиве меланомы используется в последнюю очередь совсем не из-за выраженных побочных реакций, проблема в невысоком результате.
При поверхностных образованиях возможна лучевая терапия.
Профилактика
Не существует специфической профилактики, воздействующей на факторы риска прогрессирования, но избегание солнечной инсоляции играет позитивную роль и в предотвращении рецидивирования.
Аналогичную задачу решает и визуальный контроль невусов у переболевшего меланомой пациента с обязательным соблюдением графика медицинских осмотров.
Чем опасен рецидив
Рецидив при меланоме — это не только появление злокачественного образования в рубце, но и метастазы. Чаще всего ими поражаются лимфатические узлы, легкие, кожа, головной мозг и печень. Возможность удаления рецидивного образования открывает перспективы на долгую жизнь, если операция технически невыполнима, то настоящее и будущее будет занято лекарственной терапией.
Выживаемость при множественных органных метастазах не превышает полугода, результаты лекарственной терапии оставляют желать лучшего даже при использовании инновационных иммуноонкологических препаратов, которые редко обещают более двух лет жизни.
Прогноз
Ежегодно меланома диагностируется в среднем у 15 человек из каждых ста тысяч взрослых, умирает примерно 3 больных, причем при достаточно стабильной смертности в последнюю четверть века мужчины стали гибнуть чаще. Пол многое определяет в прогнозе заболевания при прочих равных условиях, но молодые переживают заболевание с меньшими трудностями.
Вероятность смерти при позднем рецидиве многократно ниже, чем при раннем. Раннее выявление прогрессирования обещает лучшие результаты лечения.
Крайне сложно прогнозировать течение меланомы, потому что даже распространенный процесс не считается безусловно смертельным, это злокачественное заболевание не часто оправдывает ожидания. Не гадайте «быть или не быть», обратитесь к специалистам при наличии проблем, а лучше до их появления — мы всегда поможем.
Запись
на консультацию
круглосуточно
Список литературы
1. Семилетова Ю.В., Анисимов В.В., Вагнер Р.И. /Лечение больных первичной меланомой кожи. Современное состояние проблемы // Сибирский онкологический журнал. 2010. № 4.
2. Семилетова Ю.В., Анисимов В.В., Лемехов В.Г. и соавт./Факторы риска рецидивов после радикального лечения меланомы кожи//Сибир.онко.журн.; 2012. № 2 (50)
3. Строяковский Д. Л., Абрамов М. Е., Демидов Л. В. и соавт. /Практические рекомендации по лекарственному лечению меланомы кожи // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8)
4. de Vries E., Bray F.I., Coebergh J.W., Parkin D.M. /Changing epidemiology of malignant cutaneous melanoma in Europe 1953–1997: rising trends in incidence and mortality but recent stabilizations in western Europe and decreases in Scandinavia// Int J Cancer 2003; 107.
5. MacKie R.M., Bray C., Vestey J., et al. /Melanoma incidence and mortality in Scotland 1979–2003// Br J Cancer 2007; 96.
Источник
Рецидив меланомы – это появление опухоли возле шрама, который остался после удаления первичного новообразования. Вторичные формирования представляют серьезную опасность для здоровья и жизни больного и часто заканчиваются летальным исходом. Рецидив может проявляться непосредственно на послеоперационном рубце или около него. Также может формироваться под кожными покровами.
Как выглядит
Узелки, как правило, формируются единичными или множественными проявлениями. Появляются в любое время вне зависимости от того, сколько прошло после операции. В большей степени рецидивам после удаления меланомы подвержен мужская половина населения.
Стадии
В зависимости от размера, месторасположения классифицируются на несколько групп.
Первая
Узлы имеют ровную округлую форму. В большей части локализуются на верхних и нижних конечностях. Поражению чаще подвергается подкожная клетчатка. Метастазы, как правило, одиночные.
Вторая
Опухолевые клетки неправильной формы образуются в большом количестве. Достигают небольших размеров. Местом расположения также выступает подкожная клетчатка.
Третья
Представлены в виде опухолевых инфильтратов, образующихся в результате небольшого количества первичного новообразования.
Четвертая
Узлы полициклического типа. Формируются множественными очагами поражения. Их появлению предшествует удаление меланомы с язвами.
Пятая
Новые новообразования первичного типа. Их отличие заключается в наличии широкого основания или ножки.
Шестая
Это все выше перечисленные группы в совокупности.
Симптомы
На наличие повторного образования будут указывать характерные признаки, представленные пятнами, имеющими коричневый оттенок, около послеоперационного шрама, оставшегося после проведения хирургического вмешательства.
Распространение метастазов в лимфоузлах сопровождается воспалительными процессами и увеличением их размеров. При появлении данного состояния необходимо сразу обращаться за квалифицированной медицинской помощью.
Согласно статистике, в большей степени метастазированию подвергаются такие анатомические структуры, как печень, костная ткань, головной мозг и легкие. Именно по причине появления таких метастазов в 60 процентах случаев отмечается смертельный исход больного.
Причины
Специалисты выдвигают несколько предположений относительно того, почему могут возникать рецидивы после удаления меланомы.
Прежде всего в качестве провоцирующего фактора может выступать некачественно проведенная операция, в ходе которой злокачественное новообразование было удалено не полностью. Поскольку атипичные клетки обладают повышенной агрессивностью, то они предрасположены к стремительному распространению и формированию нового очага поражения.
Кроме того, метастазирование может повторяться. Раковые клеточные структуры распространяются по организму с высокой скоростью через лимфоток. В результате они могут оседать в любом месте, формируя вторичные опухоли.
Также причиной развития рецидивов часто становится воспаление в лимфоузлах.
По теме
Среди провоцирующих факторов подобных состояний специалисты выделяют пожилой возраст, некачественные операции по иссечению первичных очагов поражения и снижение иммунной системы.
Повторное появление меланомы диагностируется у 30 процентов больных. При этом каждый третий входит в повышенную группу риска.
Самым опасным считается период – 2,8 лет после окончания лечения основной болезни. Если за это время рецидива не случается, то не нужно думать, что он уже точно не появится. В большинстве случаев повторное формирование опухолей отмечается через 7-10 лет.
Диагностика
Чтобы снизить риски повторного появления меланомы, пациентам необходимо регулярно проходить медицинский осмотр. Шрам должен постоянно осматриваться хирургом или онкологом. Кроме того, специалисты опрашивают больного с целью получения информации относительно наличия каких-либо проявлений и ощущений.
Данные диагностические мероприятия должны проводить вне зависимости от присутствия или отсутствия клинических признаков. Так как большинство пациентов входит в группу повышенного риска рецидива, то для предотвращения появления вторичного образования требуется систематическое наблюдение у лечащего врача.
По теме
Для установления полной клинической картины назначается проведение диагностического обследования, включающее:
- гистохимический анализ – место локализации атипичных клеточных структур;
- магниторезонансную томографию с введением контрастного вещества – для определения наличия новообразования и степени его озлокачествления;
- цитологию – метод, позволяющий определять клеточное строение опухолей;
- лимфосцинтиграфию, суть которой заключается в исследовании функционирования лимфоузлов в человеческом организме;
- анализ кровяной жидкости.
Если возникает такая необходимость, то врач может назначить дополнительное обследование. Это может быть ультразвуковое исследование и рентгенографию.
Лечение
Выбор тактики проведения терапевтических мероприятий при рецидиве меланомы такой же, как и при терапии первичного злокачественного новообразования. Также назначается хирургическое вмешательство, лучевая и химиотерапия.
При выявлении горизонтального разрастания вторичных образований, размеры которых составляют до трех миллиметров, проводится операция по удалению опухоли и рядом расположенных тканей на расстоянии до 7 сантиметров от очага поражения. Согласно статистике, в 95 процентах случаев рецидивы поддаются излечению.
Если диагностическое исследование показало формирование вертикальной меланомы с прорастанием в толщу кожного покрова, то для лечения применяется также ионизирующее облучение и химиотерапевтические препараты.
Благодаря направленному световому пучку удается осуществить незначительный надрез, минимизировать риск развития осложнений после операции, а также уменьшить сроки периода восстановления.
По теме
При диагностировании метастазирования в лимфатические узлы назначают лимфаденэктомию, в ходе которой удаляют воспаленный узел.
В случае когда в патологический процесс вовлекаются внутренние системы организма, то новообразования могут поражать печень, легкие и головной мозг. При таких ситуациях проведение оперативного вмешательства не представляется возможным. Больной, как правило, обречен.
Чем опасен
Вторичные формирования опухолей около шрама или непосредственно на нем представляют серьезную опасность для пациента. Это объясняется тем, что метастазы с достаточно высокой скоростью распространяются по организму через кровоток и лимфоток.
Часто рецидивирование заболевания становится причиной летального исхода больного. При поражении жизненно важных анатомических структур зона негативного воздействия онкопатологии значительно расширяется.
В результате происходит нарушение работы всего человеческого организма, на фоне чего появляются другие многочисленные болезни. В зависимости от того, в каком состоянии находится больной, данная ситуация нередко провоцирует летальность.
Вторичная опухоль отличается быстрым и активным разрастанием. Опасность состоит еще и в том, что рецидивы могут появляться повторно. В результате пациент должен с повышенным вниманием следить за своим организмом и регулярно проходить диагностическое обследование.
Прогноз
При поражении одного лимфоузла и вовремя проведенном лечении выживаемость в течение пяти лет наблюдается примерно в 50 процентах случаев. Если в процесс метастазирования вовлекается несколько узлов, то данный показатель уменьшается до 20 процентов.
В более тяжелых ситуациях, когда поражаются жизненно важные органы, заболевание практически не поддается лечению. В этом случае основная задача терапии заключается в том, чтобы снизить выраженность симптомом и максимально продлить жизнь больного.
Продолжительность жизни в течение 5 лет отмечается лишь у 5% пациентов. При операбельности опухоли этот показатель удается увеличить до 15 процентов.
Рецидив меланомы – серьезное состояние, опасное не только для здоровья, но и для жизни человека. Чтобы вовремя выявить вторичные опухоли и начать лечение, необходимо регулярно проходить медицинское обследование и следить за послеоперационным шрамом после удаления первичного новообразования.
Источник
