Рецидив меланомы на послеоперационном рубце
За злокачественной меланомой закрепилась репутация полной непредсказуемости, тем не менее, в сравнении с другими раковыми процессами достаточно много известно про закономерности её прогрессирования.
Как выглядит рецидив меланомы?
Рецидивное новообразование отличается от первичной меланомы не столько внешним видом, сколько общим объемом поражения. Нередко вторичные образования очень похожи на ранее удаленное материнское, только их много больше, они могут быть крупнее или мельче.
В отечественной онкологии различают четыре вида рецидивов меланомы по классификации Вагнера:
- местные — опухоль располагается точно в зоне первичной операции;
- транзитные метастазы или сателлиты — рядом с рубцом, но не ближе 2 сантиметров, могут локализоваться не только в коже, но и в подкожно в клетчатке;
- регионарные метастазы — поражение злокачественным процессом лимфатических узлов вблизи зоны операции;
- отдалённые метастазы — вторичные меланомные опухоли в других органах и тканях.
У пациента могут быть рецидивы любого вида и в любом наборе, и все сразу, что неудивительно для столь агрессивной опухоли.
Причины рецидива меланомы
Предполагается, что источником развития рецидивной или метастатической опухоли становится злокачественная клетка, сохранившаяся в кровеносном или лимфатическом сосуде. На вероятности возврата болезни сказывается агрессивная биология меланомной клетки и её способность к длительному выживанию.
Замечено, что рецидивный процесс характерен для молодых людей от 30 до 50 лет, а сроки прогрессирования ассоциированы с полом. К примеру, поражение регионарных лимфоузлов у женщин случается на первом году после удаления меланомы, у мужчин — на втором-третьем, отдаленные метастазы у мужчины вероятны в первые 3 года после лечения, у женщины — после 3 лет.
Толщина первой опухоли коррелирует с частотой прогрессирования, при толщине более 2 мм у 8–9 пациентов из десятка скорее всего появятся метастазы в лимфоузлах. В клинических исследованиях разработан стандартный подход к расстоянию от опухоли до линии разреза в зависимости от толщины опухолевого узла, так не менее полсантиметра отступают при минимальной высоте, при более чем 2-миллиметровой толщине узелка от него отходят на 2 сантиметра.
Как недавно выяснили, на вероятности рецидивирования мало отражается объём первичной операции, но при недостаточном объеме иссечения, когда в краях удаленных тканей при гистологическом исследовании находят злокачественные клетки, не позже 8 недель выполняется повторная операция или проводится облучение с профилактической лекарственной терапией.
Места локализации
Две трети рецидивов — это метастазы, одна треть — узловые образования в зоне первой операции. Локализация материнской опухоли сказывается на судьбе пациента:
- у каждого третьего, оперированного по поводу меланомы кожи головы и шеи, развиваются опухоли в рубце, причём у женщин беда случается в первый год после лечения;
- транзитные метастазы имеют самую большую процентную долю в группе меланом конечности, такой вариант прогрессии у женщин развивается через пятилетку после иссечения, а в мужской популяции — на втором и третьем году после операции;
- при исходном поражении кожи ноги чаще всего, у семи из десяти обнаруживают вторичные опухоли в лимфоузлах, у женщин в ближайший год, у мужчин чуть позже;
- первичный процесс на туловище у каждого четвёртого осложняется отдаленными метастазами.
Признаки и симптомы меланомы
Признаки рецидивного образования в коже и мягких тканях не отличаются от таковых при первичной опухоли, к ним применим тот же диагностический алгоритм: асимметричность и неровность окраски, неровность краёв и нестабильность состояния. Размеры весьма вариабельны — от крошечных до гигантских «с голову младенца».
Симптомы метастазов зависят от места расположения, так при поражении легких может быть кашель с одышкой, при метастазировании в головной мозг — нарушение зрения, головные боли, рвота, судороги.
Регионарное метастазирование проявляется увеличением пакета лимфоузлов, с последующим прорастанием опухоли в мягкие ткани и блокировкой рядом проходящих сосудов, что осложняется отёком конечности.
Клинические исследования доказали, что выявление прогрессирования болезни до появления симптомов существенно улучшает перспективы на жизнь. Течение болезни всегда индивидуально, поэтому наблюдение после лечения должно опираться на биологические характеристики злокачественной опухоли. В Европейской клинике делается всё для раннего обнаружения и предотвращения проблем со здоровьем.
Группы рецидива
В 1985 году отечественный онколог Анисимов предложил для удобства описания клинической картины подразделять рецидивные опухоли на шесть групп:
- Первая — круглые и немногочисленные образования, часто вне рубца и преимущественно подкожно — в жировой клетчатке, нередко подпадают под критерии «транзитного» метастаза по Вагнеру.
- Вторая — множественная неправильной формы кожная и подкожная инфильтрация, сопровождающая сосуды и нервы, предполагается, что внешнюю картину рецидива формируют опухолевые клетки, прижившиеся в мелких сосудиках.
- Третья — непосредственно связанные с зоной операции узелки, разросшиеся из оставшихся в коже злокачественных клеток.
- Четвёртая — полициклические множественные образования.
- Пятая — множество выбухающих узелков, нередко на ножке, как грибы сморчки.
- Шестая — комбинация всех пяти вариантов.
Классификация в клинической практике используется редко, потому что оценка результатов лечения базируется исключительно на размерах узлов, а не на внешнем виде.
Частота возникновения
При любом виде и размере меланомы самый частый вариант прогрессии после операции — метастазы в другие органы почти у 60% больных.
Самый опасный период — первые три года после хирургического вмешательства, но на первом году у 60% более вероятны метастазы в регионарных лимфоузлах. При 1 и 2 стадии частота поражения лимфоузлов невысока — у каждого пятого, и совсем редко — менее 5% поражается послеоперационный рубец.
Из-за развития рецидивов заболевания только 60% больных живет больше пятилетки, но болезнь способна вернуться и через 15 лет — у 7%, и после 25 лет — у 10%. У каждого пятого с неважным индивидуальным прогнозом, тем не менее, в ближайшие 5 лет рецидива не возникает.
Диагностика
Обследование проходит аналогично диагностике первичного процесса. Особенность диагностики прогрессирования — четкое соблюдение графика регулярных осмотров, что позволяет выявить процесс в самом начале и до появления клинических симптомов.
В европейских странах рекомендуют посещать онколога каждые 2 месяца на протяжении первого года после операции, на втором году — ежеквартально, и далее наблюдаться, не сбавляя интенсивности, поскольку чаще всего рецидивы случаются в первые три года.
Ранняя диагностика рецидива меланомы сегодня объективная реальность. В каждом клиническом случае в Европейской клинике используется индивидуальная программа диагностического поиска, исключающая как избыточность обследования, так и его недостаточность.
Лечение
Лечение местного рецидива в рубце, транзитных метастазов и изменённых лимфатических узлов аналогично тактике при первичной опухоли — оптимальна операция в том числе с пластическим закрытием большого дефекта тканей.
Адъювантное лекарственное лечение после операции — норма, из лекарств используется то, что ранее не применялось для профилактики, правда выбор небольшой: альфа-интерферон и ипилимумаб.
При метастазах в другие органы встает вопрос о лекарственной терапии, и в первой линии прибегают к иммуно-онкологическим препаратам в сочетании с таргетными лекарствами при наличии мутации генов.
Выбор препаратов большой, поэтому при отсутствии результата или прогрессировании на фоне лечения во второй линии прибегают к ранее не использованным лекарствам. Химиотерапия при рецидиве меланомы используется в последнюю очередь совсем не из-за выраженных побочных реакций, проблема в невысоком результате.
При поверхностных образованиях возможна лучевая терапия.
Профилактика
Не существует специфической профилактики, воздействующей на факторы риска прогрессирования, но избегание солнечной инсоляции играет позитивную роль и в предотвращении рецидивирования.
Аналогичную задачу решает и визуальный контроль невусов у переболевшего меланомой пациента с обязательным соблюдением графика медицинских осмотров.
Чем опасен рецидив
Рецидив при меланоме — это не только появление злокачественного образования в рубце, но и метастазы. Чаще всего ими поражаются лимфатические узлы, легкие, кожа, головной мозг и печень. Возможность удаления рецидивного образования открывает перспективы на долгую жизнь, если операция технически невыполнима, то настоящее и будущее будет занято лекарственной терапией.
Выживаемость при множественных органных метастазах не превышает полугода, результаты лекарственной терапии оставляют желать лучшего даже при использовании инновационных иммуноонкологических препаратов, которые редко обещают более двух лет жизни.
Прогноз
Ежегодно меланома диагностируется в среднем у 15 человек из каждых ста тысяч взрослых, умирает примерно 3 больных, причем при достаточно стабильной смертности в последнюю четверть века мужчины стали гибнуть чаще. Пол многое определяет в прогнозе заболевания при прочих равных условиях, но молодые переживают заболевание с меньшими трудностями.
Вероятность смерти при позднем рецидиве многократно ниже, чем при раннем. Раннее выявление прогрессирования обещает лучшие результаты лечения.
Крайне сложно прогнозировать течение меланомы, потому что даже распространенный процесс не считается безусловно смертельным, это злокачественное заболевание не часто оправдывает ожидания. Не гадайте «быть или не быть», обратитесь к специалистам при наличии проблем, а лучше до их появления — мы всегда поможем.
Запись
на консультацию
круглосуточно
Список литературы
1. Семилетова Ю.В., Анисимов В.В., Вагнер Р.И. /Лечение больных первичной меланомой кожи. Современное состояние проблемы // Сибирский онкологический журнал. 2010. № 4.
2. Семилетова Ю.В., Анисимов В.В., Лемехов В.Г. и соавт./Факторы риска рецидивов после радикального лечения меланомы кожи//Сибир.онко.журн.; 2012. № 2 (50)
3. Строяковский Д. Л., Абрамов М. Е., Демидов Л. В. и соавт. /Практические рекомендации по лекарственному лечению меланомы кожи // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8)
4. de Vries E., Bray F.I., Coebergh J.W., Parkin D.M. /Changing epidemiology of malignant cutaneous melanoma in Europe 1953–1997: rising trends in incidence and mortality but recent stabilizations in western Europe and decreases in Scandinavia// Int J Cancer 2003; 107.
5. MacKie R.M., Bray C., Vestey J., et al. /Melanoma incidence and mortality in Scotland 1979–2003// Br J Cancer 2007; 96.
Источник
Возращение рака после лечения, рецидив меланомы происходит по разным причинам. Располагается на месте прежней локации или занимает новое. Бороться с недугом повторно труднее. Процент выздоровления ниже, чем при первичном заболевании.
Рецидив меланомы побороть довольно сложно
Лечение меланомы после рецидива проводят с учетом предыдущей терапии. Прописывается паллиативный метод для временного облегчения состояния при IV стадии болезни или операция по удалению опухоли, органа полностью.
Причины рецидива
Большинство рецидивов меланомы происходит при значительной толщине первичной раковой опухоли. Тонкое злокачественное новообразование реже приводит к возвращению недуга. Причины:
- местный рецидивирующий очаг;
- воспалительный процесс в лимфоузлах;
- отдаленные метастазы.
К провоцирующим факторам относят:
- ослабленный иммунитет;
- возраст пациента;
- некачественная операция по удалению первичной опухоли.
Подавляющая часть рецидивов появляется через несколько лет (7–10). Редко они показываются до 32 месяцев. В исключительных случаях раньше.
Метастазы — частая причина рецидива
Места локализации
Повторные образования в области рубца предыдущей операции до 5 см, считаются местными рецидивами меланомы. Очаговый узел иссекают, захватывая 1–3 см здоровой ткани.
Лимфатические узлы – самые благоприятные зоны для распространения метастазов. Здесь расположена половина всех отдаленных раковых очагов. Для рецидива важное значение – толщина опухоли. Тонкая, до 0,76 мм, имеет низкую метастатическую активность. Временной интервал, после удаления меланомы до ее нового появления, может продлиться более 20 лет. При толщине от 0,77 мм до 0,4 см, процент возвратов высокий.
Безрецидивный период продолжается в среднем 5 лет у пациентов III стадии рака, выживаемость 34%. Важно, сколько лимфоузлов поражено. Если один – процент повышается до 50%, четыре и более узла с метастатическими клетками – показатель падает до 17%.
Отдаленные метастазы, начинают оживляться спустя время из не иссеченных, или не убитых облучением злокачественных клеток. Вновь образовавшаяся меланома выглядит, как язвочка на старом шраме, пятно на коже. Она прощупывается при пальпации. Делается пункция для лабораторных исследований, рентген, эндоскопия. Определяется прогноз и порядок лечения.
Тревожный знак, если:
- оформились опухоли на новом месте;
- появились метастатические узелки с прежней локализацией;
- возобновились старые симптомы;
- ухудшилось общее состояние.
Отдельные области тела характеризуются специфическими признаками. Например, глубокое узловое формирование на шее у пациента, пережившего рак легкого, требует безотлагательного обращения к онкологу.
Метастазы часто оседают в лимфатических узлах
Методы лечения
Применяют регионарную гипертермическую перфузию — подводят высокие дозы цитоксинов, цитостатиков, обеспечивая искусственное кровообращение. Токсичные вещества большой концентрации при попадании в кровоток опасны для человека. Требуют квалифицированного использования специалистами в клинических условиях под строгим наблюдением медиков. Эффективность перфузии повышается гипертермированием.
Метод лечения имеет положительные показатели при раке легких, головы, шеи, конечностей, печени, малого таза. Отсутствие регресса дает прогноз на удаление меланомы.
Рецидивы лечатся только хирургически, сопровождаясь химиотерапией. Исключение составляют гематогенные поражения, когда по кровеносным сосудам раковые клетки попадают в жизненно важные органы, откуда их невозможно удалить оперативным способом. У таких пациентов исход болезни быстрый и трагический.
Медицинские препараты назначаются индивидуально, как вспомогательное средство для поддержания иммунитета, общего укрепления организма.
На прогноз во многом оказывают влияние формы новообразований, разделенные по группам:
- Ровные узлы, преимущественно на ногах. Меланома с новыми удаленными метастазами.
- Множество неправильных пятнышек, возникающих после ракового лимфангита.
- Инфильтраты, процидивы первичной опухоли.
- Полициклические образования после иссечения очага болезни. Пораженные клетки повреждают здоровые участки.
- Новые узелки отличаются широким основанием и ножкой, метахронностью опухолей.
- Совокупность 1–5 форм.
Период без рецидива меньше 1 года опаснее, чем 10 и более лет. Тонкая, с горизонтальным разрастанием, местная рецидивирующая меланома излечивается на 95% оперативным иссечением. К вертикальной, растущей вглубь, дополнительно применяют интенсивное облучение, химию.
Маленькие узелки до 0,5 см обрабатываются лазером, оставляя аккуратный разрез и сокращая время реабилитации.
Рецидивы лечатся только хирургически
Профилактика рецидива меланомы
Люди, единожды перенесшие рак любой стадии, должны проходить регулярное (1 раз в полугодие) медицинское обследование, чтобы избежать повторное развитие новообразований. Раннее выявление рецидивирующих опухолей, сохраняет прогноз на полноценную жизнь.
Всем известны правила профилактики заболеваний, но большинство людей начинает придерживаться их, когда ситуация выходит из-под контроля. Предотвратить рецидив онкологии можно, правильно организовав собственное жизненное пространство.
Нужно избегать прямого воздействия ультрафиолета, покрывать голову, плечи легкой накидкой. В молодом возрасте, обгоревшие участки тела быстро заживают, но, не исключено, что дадут о себе знать через несколько лет.
Перенесенные массовые, сезонные болезни, отсутствие баланса работа/отдых, стрессы, неправильное, избыточное питание, канцерогенные продукты снижают иммунную защиту организма. Подавляется сопротивление внешнему воздействию, выработка необходимых антител. Такой режим является хорошей почвой для развития меланомы и ее рецидивов.
«Наши пищевые вещества должны быть лечебным средством, а наши лечебные средства должны быть пищевыми веществами». (Гиппократ)
Лучше отказаться от солярия, если имеется много родимых пятнышек, веснушек. Слишком частое пользование провоцирует заболевания, иссушает кожу, ускоряет ее старение.
Ухудшает прогноз при рецидиве меланомы, присутствие рака в анамнезе родственников, особенно самых близких.
Главное, без промедления обратиться к врачу, пройти необходимое обследование, если появился хоть один симптом. Люди боятся услышать зловещий диагноз, но закрывать глаза на решение проблемы нельзя. Помочь врачам побороть или предупредить онкологию можно, строго выполняя назначения, параллельно приводя в гармонию свой маленький мир.
Источник
Меланома – это одно из наиболее опасных злокачественных новообразований, которое характеризуется ранним метастазированием и вызывает высокую летальность среди пациентов. Опухоль формируется за счет мутации клеток родинок и пигментных пятен. Местный рецидив меланомы требует проведения хирургической операции. Такое осложнение воспринимается как раковая опухоль на 4 стадии.
Причины
Повторное образование меланомного новообразования происходит по таким причинам:
- Неполное удаление первичной опухоли, когда в операционной ране остаются остаточные элементы злокачественного онкоформирования.
- Метастазы меланомы. Такая злокачественная опухоль способна уже на ранней стадии выделять метастазы в региональные лимфатические узлы. Рецидив в таких случаях связан с ростом опухоли именно в лимфоузлах.
Клиническая картина
Вторичная опухоль меланоцитов развивается в таких формах:
- Округлые уплотнения подкожной клетчатки в области верхних и нижних конечностей.
- Большое количество небольших пигментных узлов, которые располагаются вдоль постоперационного рубца.
- Опухолевые новообразования кожи, как следствие ограниченного удаления первичной меланомы.
- Множественные пигментированные злокачественные новообразования, которые развиваются на месте изъязвленной раковой опухоли. Такое онкологическое поражение считается результатом распространения большого количества мутированных клеток в подкожную жировую ткань.
- Рост злокачественного онкоформирования на широком или узком основании.
- Местный рецидив меланомы, сочетающий одновременно признаки нескольких категорий.
Помимо местных симптомов, заболевание вызывает:
- периодический подъем температуры к субфебрильным показателям и ночную потливость;
- снижение аппетита и массы тела;
- общее недомогание и быструю утомляемость;
- потерю работоспособности и апатию.
Как вовремя распознать местный рецидив меланомы?
Своевременная диагностика повторных опухолей кожных покровов возможна при следующих обстоятельствах:
- Прооперированный пациент должен регулярно проходить профилактические осмотры у врача-онколога. Регулярность таких визитов составляет два раза в год. Во время обследования врач осматривает кожные покровы и ощупывает региональные лимфатические узлы. Возникновение малейшего подозрения на онкологию служит поводом для дополнительной расширенной диагностики.
- Ежегодный анализ крови на онкомаркеры. Пациент при этом сдает кровь из вены. Лабораторный анализ показывает количество биологически активных веществ, которые усиленно выделяются в ответ на рост злокачественного новообразования.
- Самостоятельный осмотр кожных покровов. Если человек определяет локальное изменение цвета эпидермиса или образование нового пигментного пятна, то он должен в скором порядке посетить онколога для более детального медицинского обследования.
Чем опасен местный рецидив меланомы?
Вторичная раковая опухоль мелоноцитов очень часто провоцирует летальный исход. Высокая смертность пациентов с такой патологией объясняется активным распространением раковых клеток по всему телу через кровеносную и лимфатическую систему.
Местный рецидив меланомы способен метастазировать в легкие, печень, костную ткань и головной мозг. Такие осложнения очень часто являются несовместными с жизнью онкобольного.
Повторное образование онкологии часто сопровождается активным и быстрым ростом злокачественного новообразования.
Диагностика
Помимо визуального осмотра патологической области кожного покрова, специалисты могут назначить прохождение следующих диагностических мероприятий:
- Гистохимический анализ, позволяющий определить точную локализацию раковых клеток в кожном покрове.
- Идентификация мутированных клеток с помощью внутреннего введения препаратов радиоактивного фосфора.
- Цитологическая технология, изучающая клеточный состав патологической области кожного покрова.
- Термодифференциальный тест – проведение данной методики основывается на измерении инфракрасного излучения разных участков кожи.
- Лимфосцинтиграфия – это методика дает возможность врачу оценить работу лимфатической системы и определить наличие метастаза в лимфоузлах.
- Электрометрическое обследование – выявление злокачественного новообразования происходит по результату измерения электропроводимости раковой и физиологически здоровой ткани эпидермиса.
- Вычисление количества моноклональных тел в кровеносной системе организма. Местный рецидив меланомы вызывает рост концентрации таких веществ.
Современное лечение
Выбор метода терапии злокачественного новообразования кожных покровов зависит от локализации, размера вторичного очага мутации и наличия метастазов в региональных лимфатических узлах. Наиболее действенным способом лечения при этом считается хирургическая операция. Радикальное вмешательство включает удаление раковой опухоли и части близлежащей здоровой ткани эпидермиса.
Нередко врачи назначают дополнительные методы противораковой терапии, которые могут выступать в качестве дополнения к основному виду лечения или служить самостоятельной методикой улучшения качества жизни неоперабельных пациентов. В современных онкологических центрах особое внимание уделяется таким способам терапии:
- Облучение патологической области высокоактивным рентгенологическим излучением.
- Химиотерапия – индивидуально подобранный курс приема цитостатических средств замедляет и стабилизирует рост злокачественного новообразования.
- Иммунотерапия – повышение сопротивляемости организма продлевает жизнь тяжелобольным пациентам.
- Радиоиммунотерапия – эта методика дает возможность специалисту воздействовать, практически, на все клетки раковой опухоли и предотвратить возникновение рецидивов.
Последствия и осложнения
Местный рецидив меланомы, в первую очередь, опасен метастазированием новообразования. В таких случаях раковые клетки проникают в головной мозг, печень и легкие. Высокая смертность таких пациентов обусловлена развитием раковых очагов именно в этих органах.
Осложнения рецидива онкоформирования считаются результатом поздней диагностики. Следует учесть, что своевременно обнаружить опухоль очень сложно из-за ее небольших размеров и абсолютно бессимптомного протекания. При этом наиболее опасные и агрессивные меланомы локализуются в кожных покровах лица.
Прогноз и сколько живут?
Повторное образование меланомы имеет неблагоприятный прогноз. На длительность жизни таких пациентов влияют такие факторы:
- Наличие участков изъязвления в зоне злокачественного роста.
- Толщина патологического очага. Чем толще опухоль, тем короче жизнь пациента.
- Интенсивность окраски опухоли. Люди с выраженной пигментацией имеют более высокие шансы на выздоровление.
- Половая принадлежность. По статистике, смертность выше среди мужчин.
- Расположение онкоформирования. Наиболее негативный прогноз врачи выставляют больным с новообразованиями головы и шеи.
К сожалению, местный рецидив меланомы сокращает среднюю продолжительность жизни онкобольного до 1-2 лет. Все лечебные мероприятия в этот период носят лишь паллиативный характер.
Источник
