Признаки меланомы при дерматоскопии

Многочисленные исследования показывают, что даже опытный дерматолог клинически может диагностировать меланому лишь в 60—70 % случаев.

Дерматоскопия (эпилюминесцентная микроскопия) в значительной степени увеличивает точность диагностики в случаях пигментированных новообразований кожи, что нередко достаточно трудно сделать только при визуальном клиническом осмотре. С помощью дерматоскопии можно получить дополнительную информацию, недоступную для невооруженного глаза.

Методика дерматоскопии

На кожу исследуемого новообразования наносится тонкий слой иммерсионного масла для уменьшения отражения света от поверхности кожи. Это позволяет более четко визуализировать различные структурные изменения в эпидермисе, дермо-эпидермальной области и ретикулярном слое дермы. В ежедневной практике обычно используется ручной дерматоскоп с 10- или 20-кратным увеличением. Оценивая цвета и структурную сеть, можно дифференцировать меланоцитарные и немеланоцитарные новообразования (эпителиальные, сосудистые), доброкачественные и злокачественные.

В зависимости от глубины залегания пигмента его цвет может быть черным (если расположен поверхностно) либо других оттенков — от темно-коричневого до серо-голубого (при расположении в ретикулярном слое дермы). Области регрессии выглядят белыми или бело-голубыми, видимые сосудистые новообразования — красными.

Наиболее важными структурными феноменами, выявляемыми методом дерматоскопии, являются:

пигментная сеть (сотоподобный узор пигментных линий). Наблюдается только в меланоцитарных новообразованиях. Для доброкачественных меланоцитарных новообразований типична четкая, законченная сеть, для меланомы — прерывистая, нечеткая, неправильная;
радиальные лучи (ориентированные линейные структуры). Их присутствие является признаком меланомы. Пигментированные лучики (от темно-коричнего до черного) гистологически представляют собой радиально ориентированные соединения интенсивно окрашенных меланоцитов различного размера. Четкие (правильные) лучи могут встречаться и в невусе Спитц;
псевдоподии (пальцеобразное распространение темного пигмента);
черные точки. Мелкие, хорошо отграниченные черные точки размером 0,1 мм являются признаком злокачественности. Они хорошо видны, так как представляют собой скопления меланоцитов и меланина, расположенных очень поверхностно в эпидермисе, практически в роговом слое;
коричневые глыбки. Размер этих структур больше 0,1 мм, цвет светло- или темно-коричневый; они хорошо отграничены при скоплении меланоцитов в более глубоких слоях эпидермиса и сосочковом слое дермы. Часто являются признаком внутридермального невуса;
серо-голубые области. Этот признак регрессии типичен для поверхностно-распространяющейся меланомы.

Для более точной оценки визуально определяемой дерматоскопической картины меланоцитарного новообразования используется ABCD-правило (Stolz W. et al., 1994) с определением количественного коэффициента (суммы анализируемых дерматоскопических параметров).

Оценивается ряд параметров, каждому из которых дается количественная оценка (табл. 7.3):

А — асимметричность новообразования (цвета, контура, структурных компонентов). Устанавливается разделением новообразования двумя перпендикулярными линиями. Сравниваются правая половина с левой, верхняя с нижней. Если образование абсолютно симметрично, параметр оценивается в 0 баллов, если асимметрия в одной плоскости — 1, в двух — 2;
В — оцениваются границы образования, которое радиусами делится на восемь равных частей. Устанавливается количество сегментов, в которых у границы резко обрывается пигментная сеть. Счет может варьировать от 0 до 8;
С — вариабельность цвета новообразования. Каждый цвет получает по 1 баллу. Чем больше цветов в пределах новообразования, тем выше вероятность его злокачественности. Могут встречаться различные цвета: светло- и темно-коричневый, красный, белый, серо-синий и черный. Максимально возможный счет — 6;
D — оцениваются различные структурные компоненты: пигментная сеть, радиально ориентированные структуры, бесструктурные участки, пигментные глыбки (диаметром превосходящие 0,1 мм) и точки (менее 0,1 мм) различных цветов. Максимальный счет в этой части формулы — 5.

Таблица 7.3. Алгоритм дерматоскопической дифференциальной диагностики меланоцитарных новообразований кожи с использованием количественных коэффициентов

Полученные данные включаются в простую математическую формулу для вычисления суммарного количественного коэффициента дерматоскопического счета (DC):

DC = (A x 1,3) + (B x 0,1) + (C x 0,5) = (D x 0,5).

Счет менее 4,75 свидетельствует о меланоцитарном доброкачественном образовании, от 4,75 до 5,45 — новообразование расценивается как подозрительное на меланому и должно быть своевременно подвергнуто хирургической эксцизии в пределах здоровой кожи с последующим патоморфологическим исследованием. Суммарный коэффициент дерматоскопического счета от 5,45 и выше свидетельствует о наличии злокачественной меланомы кожи (табл. 7.4).

Таблица 7.4. Интерпретация дерматоскопического счета

Диагностическая точность данного количественного метода может быть улучшена при использовании дополнительного критерия (Е), который представляет собой сообщаемую пациентом при его дополнительном расспросе информацию о морфологических изменениях новообразования (форма, размер, цвет, язвообразование, кровоточивость) за последний год. При этом если новообразование появилось в течение данного периода, то это также расценивается как изменение в размере (Kitteer M. et al., 1999). ABCDE-счет подсчитывается путем прибавления к стандартному ABCD-счету коэффициента 1,2 при изменяющихся пигментных новообразованиях кожи и путем вычитания 0,8 — для неизменяющихся.

Сравнительная характеристика диагностических возможностей клинического и дерматоскопического метода диагностики представлена в табл. 7.5.

Таблица 7.5. Сравнительная характеристика клинического и дерматоскопического метода диагностики меланомы кожи*

* В таблице приведены данные А. В. Соколовой.

** Специфичность — отношение числа больных, у которых при использовании клинического и дерматоскопического метода диагноз был опровергнут, к общему числу больных с неподтвержденным диагнозом, что подтверждено патоморфологическим исследованием.

*** Диагностическая точность — доля правильных результатов клинического и дерматоскопического обследования в общем их количестве.

Из 455 пациентов, направленных в УрНИИДВиИ дерматологами, косметологами, хирургами и онкологами Екатеринбурга и других городов Свердловской области с диагнозом «подозрение на меланому кожи» при обследовании с использованием дерматоскопии, диагноз первичной меланомы кожи был установлен у 71 пациента (15,6 %). Из них на ранних (I—II) стадиях опухолевого процесса выявлено 55,6 % больных.

В остальных случаях (84,4 %) были диагностированы меланоцитарные невусы (48,6 %), эпителиальные доброкачественные новообразования (19,1 %), преимущественно себорейный кератоз, сосудистые новообразования (ангиокератомы, венозные гемангиомы) — 7,9 %, пигментная базалиома (3,5 %), пигментированная дерматофиброма (3,1 %), пиогенная гранулема (0,7 %), метастазы меланомы в кожу (1,5 %). Совпадение клинико-дерматоскопического диагноза меланомы с результатами послеоперационного патоморфологического исследования составило 92,4 % (Соколова А. В., 2003).

Применение в диагностике злокачественных новообразований (ЗНО) кожи цифровой дерматоскопии имеет ряд преимуществ: функцию поляризации, возможность сохранения изображения в архиве компьютера и современного аналитического программного обеспечения (Дубенский В. В., Дубенский Вл. В., 2008; Сергеев В. Ю., Сергеев Ю. В., Иванов О. Л., 2009; Соколов Д. В., 2009). Цифровая эпилюминесцентная микроскопия позволяет сравнивать новые изображения со старыми и оперативно выявлять любые изменения, указывающие на возможную злокачественную трансформацию (Вульф К., Джонсон Р., Сюрмонд Д., 2007).

Д. В. Соколов при дерматоскопической диагностике с 10-кратным увеличением в отраженном свете предлагает использовать цифровую ZOOM-фотографию, при которой четко визуализируются признаки, характерные для инвазивной меланомы кожи (табл. 7.6).

Таблица 7.6. Дифференциальная диагностика пигментных меланоцитарных новообразований кожи при цифровой ZOOM-фотографии

* — поздние признаки меланомы.

Рейтинг характерных дерматоскопических признаков меланомы кожи оценивается следующим образом:

асимметрия пигментации (3—6 цветов) 97
асимметрия структуры (3 и более структурных элементов) 97
«бело-голубая вуаль» 95
расширенная нерегулярная (атипичная) пигментная сеть 82
неравномерные точки и пятна 51
бесструктурные участки гиперпигментации 46
атипичные сосуды 45
резкий обрыв границы с наличием неравномерных радиальных полос или «псевдопальчиков» 29
зоны регрессии с наличием серо-голубых точек («молотый перец») 17
рубцово-подобные участки 5

Каждый из вышеперечисленных дерматоскопических признаков соответствует определенной морфологической структуре опухоли, установленной при гистологическом исследовании операционного препарата.

Автор на основании результатов собственных исследований приводит основные дерматоскопические признаки наиболее часто встречающихся доброкачественных меланоцитарных невусов (пограничных, смешанных и внутридермальных) — табл. 7.7.

Таблица 7.7. Основные дерматоскопические признаки пигментированных меланоцитарных новообразований кожи в зависимости от вида опухоли

При анализе дерматоскопической картины всех доброкачественных меланоцитарных невусов (исключая невусы с признаками дисплазии) во всех случаях определяются один или два цвета и симметричная структура новообразования, состоящая из одного или двух вышеперечисленных структурных элементов. Результаты исследования автора еще раз убедительно подтвердили, что применение метода эпилюминесцентной дерматоскопии позволяет значительно снизить количество ложноположительных результатов при диагностике МК и повысить показатель специфичности в группе с немеланоцитарными пигментными новообразованиями с 72 до 92,3 % (табл. 7.8).

Таблица 7.8. Основные дерматоскопические признаки пигментированных немеланоцитарных новообразований кожи

Таким образом, использование диагностического метода дерматоскопии способствует выявлению меланомы на ранних клинических стадиях, позволяет избежать необоснованных хирургических вмешательств и неадекватных косметологических манипуляций.

В заключение еще раз следует подчеркнуть, что решающим в диагностике ЗНО кожи является морфологическая диагностика. В случаях, подозрительных на меланому кожи, проводится хирургическое иссечение новообразования в пределах здоровых тканей. Цитологическая диагностика (исследование мазков-отпечатков или соскоба с поверхности опухоли) проводится лишь в тех случаях, когда имеется эрозированная или изъязвленная поверхность.

Диагностические алгоритмы дерматовенеролога при подозрении на меланому представлены на рис 7.5.

Рисунок 7.5. Диагностический алгоритм дерматовенеролога и косметолога при наличии у пациента пигментного новообразования на коже

Н. В. Кунгуров, Н. П. Малишевская, М. М. Кохан, В. А. Игликов

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Дерматоскопия меланомы — безоперационный метод выявления злокачественных кожных образований, который применяется в медицине для раннего диагностирования онкозаболеваний и состояний, способствующих их развитию. Методика предполагает изучение родинок и других кожных патологий, дефектов при помощи специального устройства, схожего с микроскопом — дерматоскопа. Он увеличивает примерно в 10 раз и позволяет специалисту подробно рассмотреть, изучить родинки и другие кожные дефекты, вызывающие подозрения. По результатам осмотра врач может назначить дополнительные исследования — например, гистологию, или провести процедуры по удалению родинок и новообразований.

Когда необходима дерматоскопия

Процедуру дерматоскопии (поиска) меланомы рекомендуется выполнять регулярно. Особенно, если существуют провоцирующие факторы, о которых рассказано ниже. При их отсутствии оптимальным будет 1-2 процедуры в год. Также отправиться к специалисту необходимо при появлении опасных симптомов злокачественных новообразований. К ним относятся:

Неприятный зуд и жжение в районе родинки;
Изменение размера родинки, ее припухлость, покраснение;
Выпадение волос в области родинки;
Исчезновение родинки или ее сильное осветление;
Травмы и кровотечение с поверхности невуса;
Образование уплотнения — «узелка» внутри родинки.

Хотя эти симптомы не свидетельствуют об обязательном наличии меланомы, они являются довольно опасными и позволяют ее заподозрить. Оценить характер новообразования и выявить меланому на ранней стадии позволит именно дерматоскопическое исследование.

Кому необходимо регулярно проходить дерматоскопию

Существуют подтвержденные данные, что риск развития меланомы и других видов рака кожи высок среди определенных групп населения. Провоцирующие факторы имеют генетический характер или вызваны воздействием окружающей среды. Поэтому, если вы испытываете на себе регулярное воздействие хотя бы одного из них, необходимо регулярно посещать дерматолога для исследования на меланому, это позволит диагностировать болезнь на ранней стадии. Хирургическое удаление новообразования в этом случае дает достаточно неплохие результаты.

К факторам риска относятся:

Воздействие ультрафиолета. Одинаково опасно как воздействие прямого солнечного света, так и продолжительный загар в солярии — способствует появлению доброкачественных новообразований и перерождению их в злокачественные. По статистике этот фактор является наиболее опасным и чаще всего заболевание развивается в результате воздействия ультрафиолета. Несколько меньшую опасность представляют другие виды излучения;
Солнечные ожоги. У многих пациентов с раком кожи в детском и юношеском возрасте были сильные солнечные ожоги. Этот фактор считается провоцирующим и с возрастом может стать определяющим при перерождении доброкачественного образования в агрессивную неизлечимую опухоль;
Фенотип кожи. Наиболее часто раку кожи подвержены люди с белой кожей, светлыми (голубыми) глазами, светлыми волосами и веснушками на открытых участках (руки, лицо). По классификации Фицпатрика это I и II фототип кожи;
Наследственность. Развитию раковых заболеваний способствуют нарушения в гене CDKN2A, которые часто передаются по наследству. Также опасность представляет генетическая передача фенотипа, то есть у светлокожих блондинов нередко рождаются дети с I и II фототипом кожи;
Невусы (родинки). По статистике наличие 50 и более невусов на теле существенно повышает риск перерождения этих новообразований в злокачественные. Опасность также представляют другие кожные дефекты и образования, их травмы;
Некоторые болезни кожи, вызывающие ее пигментацию. Появление пигментных пятен на эпителии опасно само по себе. Риск развития рака возрастает при наличии ксеродермы — наследственного заболевания, которое характеризуется повышенной чувствительностью к воздействию ультрафиолета;
Возраст. По статистике от заболевания чаще страдают люди старше 50 лет;
Ранее перенесенные онкологические заболевания.

В целом среди белого населения земного шара рак кожи является довольно распространенным заболеванием. Поэтому при наличии предрасположенности к нему в виде вышеперечисленных факторов, необходимо регулярно проходить обследование у дерматолога.

Как проводится дерматоскопия

Обычно дерматоскопию проводит специалист-дерматолог. По ее результатам он может направить пациента к онкологу. В свою очередь и этот специалист может повторить процедуру для подтверждения предварительного диагноза. Для ее поредения используется дерматоскоп — специализированный увеличительный прибор. В современной медицине применяется ряд распространенных моделей с различным увеличением — от 10 до 50 крат. Отдельные виды приборов могут давать 100-кратное увеличение и более.

Цель исследования — изучение всех подозрительных кожных образований — невусов. Опытный специалист способен определить характер образования и заподозрить меланому на ранней стадии или диагностировать подозрительность невуса и назначить биопсию и проведение дополнительного гистологического исследования.

Читайте также: Размер меланомы 2 стадии

Существует несколько параметров, которые оценивает специалист в процессе процедуры. В зависимости от характеристик родинки он может диагностировать злокачественное новообразование. Признаки его следующие:

Асимметрия. Она характерна именно для злокачественных перерождающихся невусов. Обычная родинка скорее круглая или эллиптическая, то есть у нее наблюдается симметрия двух половинок (пусть и не по всем геометрическим направлениям). Раковое образование имеет четко выраженную асимметрию;
Контур. Невусы злокачественного характера отличаются отсутствием четкого края. Контуры образования обычно неровные, рваные, как бы изъеденные;
Цвет. Обычные родинки однородны по окраске. Злокачественные образования имеют градиентные переходы, в них наблюдается неравномерность цветов как в плане колора, так и в плане насыщенности;
Размер. Заподозрить злокачественное образование позволяет его большой размер — обычно более 6 миллиметров. Но этот параметр не является обязательным. Довольно распространены случаи, когда большие родинки не представляют опасности. Специалист может рекомендовать их удалить, чтобы исключить развитие онкозаболевания в дальнейшем;
Изменения. Рост новообразования, изменение его формы, окраски, структуры может указывать на злокачественную природу невуса. Хотя этот признак также не всегда точно указывает на меланомы, он может стать причиной для удаления новообразования.

Оценка кожных образований по этим параметрам носит название «Правило ABCDE». Здесь каждая буква аббревиатуры отвечает за свою характеристику:

A — asymmetry, «асимметрия»;
B — boundary, «край»;
С — color, «цвет»;
D — dimension, «диаметр»;
E — evolution, «изменения».

Диагностика меланомы

Распознать меланому на поздних стадиях развития достаточно легко. Сделать это сможет не только онколог, но и врач-дерматолог, терапевт или специалист общей практики. Отличительной чертой злокачественной опухоли является ее узловой характер, родинка заметно выступает над поверхностью кожи. На ранних стадиях определение меланомы затруднено и требует большого опыта от специалиста при дерматоскопии. Полученные результаты следует не только зафиксировать, но и оценить, используя разработанные алгоритмы — Штольца и Аргензиано. Каждый параметр при этом оценивается количеством баллов — разным для разных характеристик. Баллы суммируются по определенной формуле, в результате чего получается число, которое и указывает на вероятность злокачественного характера конкретного образования. Подозрительные невусы исследуются дополнительно с последующим удалением или сначала удаляются, а потом исследуются гистологическими методами.

В настоящее время дерматоскопическое исследование является одним из наиболее точных для диагностики рака кожи. Но оно не дает стопроцентного результата. Многое зависит от квалификации и опыта специалиста, проводящего обследование. В целом сопоставление клинической картины, анамнеза и результатов обследования тела пациента позволяет довольно точно обнаруживать кожные онкозаболевания.

Картография тела

Действенным способом профилактики раковых заболеваний кожи является картография тела, то есть построение цифрового изображения поверхности эпителия с обозначением всех родинок — их локализации, формы, размера, характера. При последующем обследования проводится сравнение двух карт, что позволяет выявить изменения, наблюдать динамику роста и, отталкиваясь от нее, оценить опасность развития рака кожи.

Картография — один из способов цифровой автоматизированной дерматоскопии, хотя иногда проводится и вручную. Многие современные клиники оборудованы цифровыми дерматоскопами, позволяющими сканировать тело пациента и сохранять информацию на носитель или распечатывать изображение. Сравнение результатов нескольких процедур может осуществляться также в автоматическом режиме — аппаратом или специалистом. Изменение формы, размера или цвета родинок считается достаточным основанием для более подробного их изучения.

Профилактика рака кожи

Хорошие диагностические результаты дерматоскопии являются важным доводом использования процедуры в качестве профилактической. Но помимо регулярного обследования рекомендуется также минимизировать влияние на кожу провоцирующих факторов. В частности, — ультрафиолетового света. Он не только способствует развитию рака кожи, но и приводит к фотостарению кожных покровов, что отрицательно сказывается на внешнем виде.

Пройти дерматоскопическое обследование и составить карту родинок можно в нашем медицинском центре. Здесь имеется все необходимое современное оборудование, а опыт и квалификация персонала достаточно высоки, чтобы с уверенностью говорить о точности результатов. Для записи на прием позвоните по указанным телефонам.

Внимание! Данная статья размещена исключительно в ознакомительных целях и ни при каких обстоятельствах не является научным материалом или медицинским советом и не может служить заменой очной консультации с профессиональным врачом. За диагностикой, постановкой диагноза и назначением лечения обращайтесь к квалифицированным врачам!

Количество прочтений: 470

Дата публикации: 01.09.2018