Онкогенный впч у детей

Симптоматика папилломавирусной инфекции

Папилломавирусы являются внешними образованиями, поэтому их появление практически сразу заметно. Но иногда они могут быть обнаружены только через некоторое время, особенно если они располагаются в кожных складках. Проявляются папилломы в виде бородавок или выпуклых родинок.

Кроме того, такие образования могут появляться в носу, в ротовой полости, а также гортани. Иногда такие папилломы могут вызывать трудности с дыханием, поэтому ребенка нужно сразу же показать врачу. Других симптомов, например зуда или неприятных ощущений, папилломы, в большинстве случаев, не вызывают.

Причины появления, передается ли болезнь?

Папилломы у детей появляются из-за наличия в детском организме вируса папилломы человека, которым заражен огромный процент населения. Заразиться таким вирусным заболеванием ребенок может следующими способами:

• Вертикальным. При таком пути заражения вирус попадает в детский организм от матери при родах, внедряясь в ротоглотку, в конъюнктиву глаз или в эпидермис. При таком методе заражения заболевание может начать проявляться уже через несколько недель после появления ребенка на свет.
• Контактно-бытовым. В этом случае инфекция попадает в организм при использовании одной посуды, игрушек или других бытовых предметов здоровыми и больными людьми.

Также распространение папиллом у ребенка нередко вызывается самозаражением. То есть, при появлении одного новообразования ребенок сдирает его, тем самым способствуя распространению заболевания на здоровые клетки эпителия. 

Факторы, способствующие росту ВПЧ

Хотя ВПЧ находится в организме практически каждого человека, но проявляется он не у всех.По имеющимся данным больше всего подвержены появлению папиллом дети, у которых наблюдаются следующие факторы:

• частные простуды;
• аллергически заболевания;
• заражение паразитами;
• заболевания желудочно-кишечного тракта;
• длительный прием медикаментозных средств;
• частные стрессовые ситуации.

ВАЖНО! Если вирус папилломы человека проявился у ребенка в виды появления новообразований, то это свидетельствует о том, что у малыша ослабла иммунная система. Поэтому не лишним будет показаться к врачу и установить точную причину нарушения здоровья.

Как выглядят наросты?

Папилломы на детской коже могут быть различных видов, поэтому и их внешний вид может существенно различаться. Поэтому родителям нужно знать основные типы таких новообразований.

Вульгарные

Такие новообразования также называют обычными бородавками. В большинстве случаев они появляются на ладонях и между пальцев конечностей.

По своему внешнему виду они напоминают узелки, которые выступают над эпидермисом и имеют бугристую поверхность, покрытую выростами сосочкового типа. Их величина может быть разнообразной и варьироваться от 0.2 до 1 см. Цветовая гамма таких папиллом может быть как телесной, так и сероватой.

Подошвенные

Данный вид образований располагаются в области больших пальцев ног или между пальцами. Их цветовая гамма имеет сероватые или желтоватые оттенки.

Внешне они похожи на натоптыши, которые имеют в своей середине небольшой стержень, представляющий собой тромбированные сосуды. Такие папилломы могут вызывать неприятные ощущения, если их сдавливать.

Плоские

Такие образования являются у детей самыми распространенными. Располагаться они могут на лице и шее.

Данная разновидность имеет чечевицеобразную форму, которая возвышается над поверхностью эпидермиса. Такая бородавка может иметь бледно-розовый и желтовато-коричневый оттенки.

Папилломатоз гортани

Такие папилломы считаются врожденными и образуются они на слизистой горла или голосовой щели. Причем во втором случае у ребенка могут возникать трудности с дыханием и нарушение речи, особенно если организм малыша подхватит простудное заболевание.

Такие папилломы встречаются довольно редко и диагностируются на первых месяцах жизни ребенка.

Нитевидные

Такие папилломы представляют собой небольшие бородавки, имеющие вытянутую ножку.

Чаще всего они имеют телесный цвет, иногда с розоватым оттенком.

Основными зонами их появления являются лицо, шея, паховая область и подмышки.

Эпителиальная гиперплазия

При этом явлении нитевидные бородавки локализуются на языке, небе и внутренних частях щек.

Такие новообразования могут вызывать у ребенка дискомфорт, а их повреждение может привести к распространению инфекции и даже к воспалению. Поэтому такая болезнь требует обязательного лечения.

Бородавчатая дисплазия

Такой диагноз представляет собой пятна на поверхности стоп и кистей.

Цвет таких пятен красновато-коричневый, а поверхность шероховатая.

Вызывается это явление онкогенными штаммами вируса и встречается у детей очень редко.

Локализация папиллом у детей

Папилломы могут образовываться на разных участках тела. В некоторых местах они практически не заметны и не требуют удаления, а в некоторых зонах могут вызывать сильный дискомфорт.

На голове

Папилломы на голове похожи на висячие родинки. Чаще всего они располагаются на затылочной части головы, на макушке, а также в зоне висков. Заметить такие папилломы у ребенка можно при мытье или расчесывании волос. Обычно они имеют небольшие размеры и являются одиночными.

Такие образования могут быть опасны в том случае, если при расчесывании или гигиенических процедурах произойдет их травмирование. Если это произошло, то родители должны как можно скорее показать ребенка специалисту.

На шее

В области шеи в большинстве случаев располагаются именно нитевидные папилломы. Такие кожные образования очень редко встречаются у новорожденных детей, так как их появление свидетельствует о приобретенном характере заболевания.

Но иногда родинки на шее встречаются и у грудничков. Дискомфорт они могут доставлять только в том случае, если ребенок натирает их одеждой.

На руках

Чаще всего папилломы появляются у детей именно на руках. Бородавки этой зоны называют вульгарными. Такие новообразования чаще всего свидетельствуют о том, что вирус проник в организм контактно-бытовым путем.

Специалисты выделяют несколько типов вульгарных бородавок, которые могут встречаться на руках ребенка, а именно:

• Околоногтевые. Они появляются около валиков ногтя и могут приводить к его разрушению.
• Целующиеся. Такие папилломы располагаются на соседних пальцах и при сцеплении рук касаются друг друга.

Также на руках у детей могут возникать и нитевидные бородавки.

На ногах

Папилломы могут появляться у ребенка и на нижних конечностях. Чащ всего они располагаются на стопе, пятнах и между пальцами ног.

Такие новообразования могут быть единичными или множественными (мозаичными). На ногах могут возникать вульгарные, плоские, подошвенные и нитевидные папилломы.

ВНИМАНИЕ! Если папиллома мешает ребенку нормально ходить, то она нуждается в удалении. Делать это можно только в медицинском учреждении. Самостоятельное удаление может привести к неприятным последствиям.

Во рту

Папилломы во рту поражают слизистые оболочки.

Если такие образования являются множественными, то врач может поставить ребенку такой диагноз  как папилломатоз гортани.

В большинстве случаев такие папилломы удаляют, так как они имеют тенденцию к воспалению, особенно при простуде.

Папилломы во рту легко заметить, любые необычные наросты во рту, на поверхности щек и неба являются сигралом о том, что необходим о обратиться к врачу.

На лице

На лице у ребенка могут образовываться плоские и нитевидные папилломы. Физического дискомфорта такие новообразования не доставляют, но могут вызывать у ребенка моральный дискомфорт.  Папилломы на лице являются приобретенными.

Диагностика

Хотя такие новообразования в большинстве случаев видны невооруженным взглядом,  но врач в обязательном порядке назначает своему маленькому пациенту диагностические исследования. Это необходимо для того, чтобы узнать полную картину течения заболевания.

Анализ крови

Для того чтобы определить наличие в организме ребенка ВПЧназначается общий анализ крови. Берется данный анализ из вены.

По правила его нужно делать с утра и натощак. Пройти такое исследование можно в любой поликлинике.

Исследования ПЦР

Еще одним обязательным анализом является ПЦР-диагностика. Такое современной исследование дает возможность не только выявить вирус, но и узнать его тип.

Для изучения у пациента берется мазок со слизистой, поэтому такой метод диагностики является безболезненным. Перед таким анализом ребенку нельзя давать антибактериальные или противовирусные препараты, так как это может исказить результат.

Эндоскопическое диагностика

Такой метод диагностики проводится только тогда, когда специалист подозревает наличие у ребенка папиллом в гортани, бронхах или в пищеводе.

В таком случае, ребенку вводится специальный прибор (эндоскоп), при помощи которого врач может подтвердить свой диагноз.

Основные методы лечения, можно ли их удалять?

Избавиться от бородавок ребенку несколько сложнее, чем взрослому. Это можно объяснить тем, что многие  эффективные методы лечения в педиатрии стараются не использовать, так как они могут навредить детскому организму. Поэтому, если папиллома не травмируется и не вызывает у маленького пациент дискомфорт, то лечение могут отложить.Как же удалить нарост у ребенка?

Если же удаление папилломы является обязательным, то врачи в большинстве случаев применяют следующие методики:

• Удаление лазером, которое является довольно быстрым и безболезненным способом.
• Плазменная коагуляция, при которой на бородавку  воздействуют сначала холодом, а затем высокотемпературной плазмой.
• Криодструкция, заключающаяся в замораживании пораженных вирусом тканей жидким азотом.

Также врач может назначить ребенку лекарственные препараты, которые позволяют улучшить состояние иммунной системой.

Особенности заражения у новорожденных

Чаще всего новорожденные заражаются вирусом при родах от больной матери. Но иногда инфекция может попасть в детский организм и через трещинки и ранки на коже уже после рождения.

В большинстве случаев папилломы появляются у тех новорожденных, которые страдают аллергией или проблемами с пищеварением.

Фото

Ниже вы можете ознакомиться с фотографиями.

Профилактика

Заразиться ВПЧ в настоящее время очень легко, так как им болеет подавляющее большинство населения. Но для того, чтобы снизить риск заражения таким вирусом нужно приучать ребенка следить за своей гигиеной и чаще мыть руки.

Также нужно выделить каждому члену семьи свое полотенце. Так как вирус чаще всего проявляется при ослабленном иммунитете, то нужно закалять ребенка и периодически давать ему витамины.

Папилломы у детей являются довольно частой проблемой, которая указывает на то, что у ребенка снизился иммунитет. Хотя в большинстве случаев такие новообразования не нуждаются в лечение, обращение к врачу никогда не будет лишним.

Организм у детей нередко подвержен опасностям, способным причинить существенный ущерб здоровью, в случае несвоевременного оказания помощи. Папиллома в детском возрасте может появиться как результат инфицирования вирусом, передающимся посредством контактирования с зараженным человеком либо носителем. ВПЧ бывает приобретенным и врожденным. Когда беременная мать является носителем, то существует вероятность инфицирования во время родов. Потому важным будет принять необходимые меры, чтобы дезинфицировать родовые пути.

Виды папиллом

Папилломой является нарост на кожном покрове либо слизистой, зачастую по форме напоминает грибок на тонком основании. Оттенок колеблется от белого до коричневого. Период инкубации, преимущественно — 3 месяца. Самую большую активность ВПЧ начинает проявлять спустя полгода после инфицирования. Наросты способны быть одиночными либо множественными (колониями). Зависимо от места расположения и вида их разделяют на следующие разновидности:

• Вульгарные. Представляют собой незначительные формирования круглой формы. Верхний слой папиллом покрыт ороговевшим кожным покровом. Нарост локализуется на различных частях тела, но наиболее часто их наблюдают на внутренней стороне кистей и на ягодицах.
• Плоские. Незначительные наросты над кожным покровом телесного оттенка. У младенцев иногда чешутся, в результате — это провоцирует раздражение и воспалительные процессы в пораженном участке кожи.
• Подошвенные. Локализуется на подошве. Характеризуются плотной структурой, телесного либо желтоватого цвета. Данные новообразования нужно отличать от обычных мозолей, поскольку внешне обладают схожестью. Внутри бородавки можно наблюдать незначительные точки темного цвета, а в мозоли они отсутствуют.
• Нитевидные. Формируются на лице, шее, под мышками, в паху и вблизи с ним. Представляют собой небольшие сосочки, которые закреплены на верхнем слое кожного покрова посредством тонкого основания, на конце способны несколько расшириться. Стандартный цвет таких новообразований — телесный, но бывает и розовым. Мелкие сосочки способны сами по себе отделяться в процессе трения одеждой, в такой ситуации на коже могут образоваться капли крови.
• Папилломатоз гортани. Является тяжелой болезнью, которая возникает у детей из-за развития вируса внутри органа. Распространенным местом расположения наростов часто бывает голосовая щель, что провоцирует речевые расстройства и сбои в дыхании. Если присоединяется респираторное заболевание — отекают стенки горла, ввиду чего могут появиться трудности с дыханием, а в наиболее сложных ситуациях – удушье. Заболевание свойственно непосредственно для детей в 1 месяц, потому беременной женщине необходимо проявить заботу о здоровье плода и принять меры до родов в целях санации постоянных очагов заражения.
• Эпителиальная гиперплазия. Разновидность заболевания, которая развивается на слизистых в ротовой полости – языке, небе, внутренней поверхности щек. Новообразования представляют собой незначительные нитевидные наросты. Подобный тип способен доставлять существенные неудобства ребенку, потому терапия должна осуществляться без промедлений.
• Бородавчатая дисплазия. Выглядит как красно-коричневые шероховатые пятна на конечностях рук и ног ребенка. Подобная форма болезни наблюдается нечасто, но в определенных ситуациях способна спровоцировать злокачественное протекание.

Вирус папилломы человека бывает приобретенным либо врожденным, нарост у ребенка во многих ситуациях формируется, когда мать выступает носителем либо подвержена данной болезни. В процессе прохождения по родовым путям инфекция попадает внутрь организма младенца и осуществляет свое негативное функционирование.

Если есть подозрение на это заболевание необходимо проконсультироваться с педиатром. Он назначит полную диагностику детского организма, сдачу анализов и установит факторы, которые спровоцировали патологию. Регулярно возникающие новообразования у ребенка сигнализируют о нарушениях внутри организма. Своевременно обнаружив папилломы и проведя необходимую терапию, возможно предупредить появление неблагоприятных последствий у ребенка.

Причины появления наростов

В детском возрасте папиллома появляется лишь из-за инфицирования ВПЧ. Такая инфекция передается детям несколькими способами.

• Вертикальный. Вирус может попасть в организм ребенка в процессе его прохождения по родовым путям беременной матери. В такой ситуации новообразование возможно обнаружить примерно спустя 3-5 недель после родов.
• Контактный и бытовой. Подобный путь актуален в процессе тесного контакта ребенка с вирусоносителем. Провоцирующими факторами бывают игры с зараженными детьми, употребление общих средств личной гигиены, купание в бассейне и т.д.
• Самоинфицирование. В детском возрасте подобное явление наблюдают значительно чаще. В частности это относится к детям в дошкольном возрасте. Обнаружив папиллому на носу либо руке, ребенок начинает ее сдирать либо ковырять. В итоге инфекция, которая находится внутри новообразования, перейдет на здоровую кожу, вызывая формирование новых наростов.

Для заражения кожи у детей характерно следующее:

• Подобной инфекции необходимы тепло и влажность, в которых оптимальнее всего осуществлять жизнедеятельность данного вируса. Бородавка неспособна длительное время находиться вне кожи и гибнет во внешней среде.
• Когда инфекция попала на эпителий ребенка, его частицы «оседают» в клетках кожного покрова и проходят инкубационный период, длящийся примерно 3 месяца. Внешние признаки проявляются и раньше, если детский организм ослаб,  либо в данный промежуток времени переносит какую-либо болезнь.
• Инфекция вызывает патологию, которая приводит к формированию новообразований на коже.

Само присутствие внутри организма ребенка ВПЧ не гарантирует формирование наростов. Главные причины появления инфекции заключаются в факторах, ввиду которых слабеет защитная функция организма. Вызвать подобные явления способны:

• Болезни, которые передаются микроорганизмами;
• Вирусные заболевания;
• Респираторные и простудные болезни;
• Расстройства в функционировании желудочно-кишечного тракта;
• Стрессовые ситуации и сильные психоэмоциональные переживания;
• Побочный эффект от употребляемых медикаментозных средств;
• Перемены климата в межсезонье.

От момента заражения инфекцией до образования бородавки проходит довольно продолжительный период времени: 3-5 месяцев либо 3-5 лет. Зачастую симптоматика болезни наблюдается через полгода после инфицирования.

Симптомы заболевания

Нужно заметить, что если отсутствует симптоматика болезни, родители часто не предполагают о присутствии вируса в организме ребенка. Это оттягивает посещение специалиста и назначение лекарственной терапии. Обычно, главный признак инфекции — сама бородавка, способная проявиться на каком-либо участке кожи, слизистых.

Наиболее распространенное место проявления папилломы — кисти рук, предплечье, подмышечные впадины, пальцы, лицо. Новообразования у детей способны поражать полость рта и гортань. В определенных ситуациях бородавки отмечают на органах половой системы, возле анального отверстия.

Наросты бывают разной формы, размеров и оттенка. Преимущественно, они являются единичными либо множественными разрастаниями, сливающимися в определенных ситуациях друг с другом, формируя своеобразную корку, которая возвышается над кожным покровом.

Бывают случаи, когда ребенка тревожит такая симптоматика, как зуд и болезненный дискомфорт. Это происходит из-за расчесывания либо сдирания бородавок, начинающих воспаление и распространение на прочие части тела. При их возникновении на органах половой системы признаки недуга также часто причиняют неудобства. В такой ситуации причина может быть в биологических выделениях (урина, кал), раздражающих чувствительный кожный покров ребенка.

Лечение

Выбирать способ терапии и устранения папилломы необходимо основываясь от размеров нароста, глубины повреждения ткани, локализации, результатов диагностики ребенка. Если существует подозрение на злокачественную природу бородавки, применяются методики, которые позволяют осуществить гистологическое обследование удаленного нароста.

Известно 2 мнения специалистов по терапевтическому курсу данных новообразований у детей:

• в детском возрасте нарост нельзя трогать, а смотреть за ним: происходит ли рост, становится ли больше число бородавок, происходят ли воспалительные процессы. Удаляются лишь многочисленные опухоли и очаги;
• новообразование после его выявления необходимо удалять. Необходимость радикальной терапии специалистами обосновывается тем, что наросты нередко располагаются на тех участках, где запросто можно получить травму и создается риск появления кровотечения, дальнейшего распространения либо озлокачествления.

Родители не должны рассчитывать, что бородавка сойдет сама. Запрещена самостоятельная терапия, использование народных средств, поскольку какое-либо механическое либо химическое влияние способно спровоцировать озлокачествление папилломы или к распространению инфекции на остальные участки тела. Необходимо незамедлительно обращаться к специалисту. На сегодняшний день существуют разнообразные способы эффективной терапии заболевания: оперативный, консервативный и комплексный.

Консервативный метод

Большая часть врачей полагает возможным начинать комплексную терапию болезни при единичных новообразованиях консервативным способом: использование иммуномодуляторов и комплекса витаминов. Консервативной терапией является местное употребление мазей и примочек. В простых ситуациях заболевания вероятно исчезновение наростов, когда приведены в норму реакции иммунной системы.

Как консервативное лечение используются антивирусные средства. Непосредственно лечащий врач выбирает иммуномодуляторы, средства для местного лечения и антивирусные медикаменты, их дозу и продолжительность терапевтического курса.

Зачастую консервативная терапия не заканчивается достижением нужного результата. Специалисты в таких ситуациях могут предложить радикальную методику – удаление папиллом. Они едины во мнении об устранении одиночной бородавки после обнаружения в ситуации появления психоэмоционального дискомфорта у детей ввиду перемен во внешности.

Оперативный метод

Известны разные способы устранения бородавок. Специалист выбирает нужный для ребенка метод лечения в индивидуальном порядке, зависимо от возрастных показателей, распространенности процесса, присутствия патологии в других органов. Когда новообразование устранено радикальным способом, осуществляется курс антивирусной терапии в целях предупреждения рецидивов.

На сегодняшний день устранение наростов посредством стандартного вырезания хирургическим скальпелем у детей используется совсем нечасто: если существует подозрение на озлокачествление процесса и необходимость в гистологической диагностике вырезанной ткани.

Специалист осторожно и фактически без боли удаляет бородавку одним из таких способов:

• Удаление при помощи медицинского лазера. Данная методика отличается высокой эффективностью, которая позволяет устранить новообразований на какой-либо глубине и различных габаритов. Осуществляется манипуляция под местным наркозом. Параллельно с устранением бородавки медицинский лазер купирует кровотечение. Фактически препятствует появлению неблагоприятных последствий после проведения процедуры. Минусом данной методики будет формирование шрама после манипуляции и вероятность использования лишь когда есть специальные приборы и высококвалифицированные врачи. Существует также ряд противопоказаний для терапии лазером: хронические болезни почек, сердца, желудочно-кишечного тракта, высокая восприимчивость к ультрафиолетовому излучению и воспалительные болезни кожного покрова.
• Удаление посредством использования жидкого азота. Является самой действенной и регулярно применяемой методикой у детей. Используя специальный криоаппликатор, специалист воздействует на новообразование на протяжении полминуты, бородавка начинает разрушаться под влиянием жидкого азота. Формирующаяся эрозия начнет заживление спустя 14 дней. Данная совершенно безболезненная методика обладает существенными достоинствами: отсутствует необходимость в обезболивания в процессе осуществления манипуляции; отсутствует контакт с кровью, а, следовательно, нет вероятности заражения; когда рана заживет не останется шрамов; занимает непродолжительный промежуток времени. В частности оптимален для использования детям дошкольного возраста.
• Электрокоагуляция. Представляет собой устранение бородавки посредством электрического тока высокой частоты. Деструкция новообразования осуществляется под воздействием повышенной температуры внутри ткани нароста. Минусами подобной методики считаются ее ярко выраженная болезненность и продолжительное время заживления раны.
• Радиоволновое удаление. Такой способ считается оптимальным для детей, поскольку отличается абсолютной безопасностью и безболезненностью, годится для кожного покрова различной степени восприимчивости.
• Прижигание. Представляет собой деструкцию новообразования посредством нанесения на нее особой смеси, которая состоит из неорганических и органических кислот. Методика отличается болезненностью, с продолжительным периодом восстановления. После нее остаются шрамы.

При выборе методики устранения папилломы врач должен руководствоваться индивидуальными особенностями ребенка.

Комплексный метод

Врачи полагают, что наиболее целесообразным будет использование комплексной терапии папиллом: устранение наростов хирургическим методом параллельно с использованием антивирусных медикаментозных средств и употреблением иммуномодуляторов. Требуемую терапию ребенку врач должен подобрать в индивидуальном порядке, отталкиваясь от характерных особенностей детского организма, протекания болезни и восприимчивости кожных покровов.

Профилактические меры

Беря во внимание широкую распространенность ВПЧ, избежать заражения крайне трудно. Но, проявив заботу о здоровье малыша, возможно исключить лабораторные признаки болезни. В этих целях нужно придерживаться следующих предписаний:

• С дошкольного возраста нужно сформировать у детей необходимость и привычку активного образа жизни. На собственном примере родители должны вырабатывать у ребенка необходимость осуществлять физические упражнения утром, 2 раза в день производить чистку ротовой полости и постоянно поддерживать чистоплотность. Приучить ребенка придерживаться гигиены (мыть руки, не использовать полотенца из ткани в общественном месте и пр.) также является задачей родителей.
• Поддерживать иммунитет посредством прогулок на свежем воздухе каждый день, благодаря правильному сбалансированному рациону питания (минимальное количество фастфуда, включить в меню достаточное количество овощей и фруктов), исключить психоэмоциональные потрясения.
• Следует постоянно наблюдать за состоянием рук, развить привычку у ребенка постоянно их мыть и тщательным образом вытирать. В жаркое время года чаще протирать кожу с помощью влажных салфеток. Не допускать, чтобы кожные покровы рук пересыхали, а появляющиеся травмы вовремя обрабатывать посредством антисептиков и лечить (во избежание попадания инфекции внутрь организма).
• Наблюдать за нервной системой детей. Стрессовые ситуации и высокая нервозность являются благоприятным фоном попаданию инфекции в организм. Когда ребенок разнервничался, нужно дать ему натуральные успокоительные средства.
• В профилактических целях внутриутробного инфицирования плода будущей матери следует предварительно до планируемой беременности осуществить полную диагностику и терапию (если обнаружено носительство папилломавируса).

Папилломатоз является распространенной болезнью кожных покровов и слизистых, потому не следует поддаваться панике при выявлении новообразований либо прочих наростов на коже у детей. Нужно без промедлений проконсультироваться со специалистом, который поможет установить причину их формирования и порекомендует возможные способы терапии. Игнорировать образование папиллом и оттягивать посещение врача не следует, беря во внимание вероятность их озлокачествления. Из-за этой причины запрещено пробовать самостоятельно излечить ребенка. Поддерживая иммунную систему ребенка и не подвергая его психоэмоциональным нагрузкам, возможно исключить появление такой болезни либо ее рецидивов.

Видео по теме: