Можно ли ездить на юг при меланоме

Вчера ко мне на прием пришел пациент. Был у меня около года назад с образованием на коже, по клинической и дерматоскопической картине я предположил раннюю меланому кожи, и направил его на дополнительное, положенное в таких случаях, исследование: эксцизионную биопсию . Гистологическое исследование подтвердило диагноз: меланома, стадия 1а. Хорошая стадия с благоприятным прогнозом: прогрессирование заболевания при этой стадии развивается менее, чем в 10% случаев.

Тем не менее, пациенту был рекомендован стандартный алгоритм наблюдение, потому как 10% – это все-таки отнюдь не ноль. Появился только сейчас, спустя год. Возможно, обстоятельства помешали, возможно еще что-то, быть может, успокоился, что стадия ранняя и риск низкий – не знаю, да и не суть важно.
Но УЗИ-картира крайне подозрительна на метастазы в регионарные лимфоузлы. Будем дальше разбираться, если опять не пропадет. Судя по УЗИ-картине (объему поражения), и по моему опыту, этим метастазам месяца 3-4, может 6. То есть, при соблюдении алгоритма наблюдения, теоретически можно их было выявить еще на прошлом и позапрошлом обследовании. Если бы они были…
В общем, не выходит у меня из головы молодой человек, все маюсь, думаю, может я где-то чего-то недообъяснил, может, надо было напугать его сильнее еще в начале.

Некоторое время назад мне еще в личку пришло сообщение с просьбой написать, как вести себя дальше, что делать после удаления меланомы. Похоже, пост таки надо написать.

Итак.

Меланома – это агрессивная опухоль. При том, что прогноз при этом заболевании сильно зависит от стадии, на которой меланома была выявлено, от того, насколько своевременным и правильным было первое лечение, развиться продолжение, прогрессия, заболевания может всегда. И при 1-й стадии, и при 2-й, и при 3-й. Вероятность просто разная.
В связи с этим, прогностически различают стадии с низким риском, промежуточным, высоким и очень высоким.
К стадиям с низким риском прогрессирования относятся стадии 1а и 1b. Это ситуации, когда у пациента имеется только первичная опухоль небольшой толщины, риск метастазирования которой менее 15%. Низкий, но не нулевой.
Стадии с промежуточным прогнозом – это стадия 2a и 2 2b, меланома кожи толщиной 2-4 мм, выживаемость 50-65%.
Стадии с высоким риском – IIC и III – меланома, толщиной более 4 мм и меланома с метастазами в регионарные лимфоузлы.
Ну и стадии с очень высоким риском (риск умереть более 80%) – стадия IV, с наличием отдаленных метастазов.

После первичного лечения всем, независимо от стадии и степени риска, показано наблюдение. Наблюдение проводится по следующему алгоритму: один раз в три месяца на протяжении первых двух лет после операции, далее – один раз в полгода на протяжении еще двух лет, до достижения пятилетнего срока после операции. Далее – один раз в год. В некоторых странах считается, что ежегодное наблюдение должно проводиться пожизненно, в некоторых – что его можно прекратить через 10 лет.
Какие именно исследования должны включаться в контроль – тут мнения несколько расходятся. В одних странах это просто осмотры онколога, пальпация периферических лимфоузлов и дополнительные исследования по показаниям. В других – интсрументальные исследования с применением методов визуализации: УЗИ, рентгенологических исследований, иных по показаниям.
Например, американские рекомендации на сегодняшний день выглядят следующим образом:

В России в большинстве медицинских центров в рамках контрольных обследований при любой стадии всем пациентам принято выполнять УЗИ периферических лимфоузлов, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, рентгенографию органов грудной клетки, в этом все отличие.

Что еще нужно больным, перенесшим меланому кожи?
Да, в общем-то, ничего особенно:

1. Самостоятельно следить за собственной кожей. Примерно у 1-5% больных, у которых была меланома кожи, возникает со временем еще одна. А иногда и не одна. Поэтому изменение размера, цвета, формы любого, существовавшего ранее пигментного образования – повод обратиться к врачу. Появление нового – тоже.
2. Овладеть правилами самообследования кожных покровов и лимфоузлов.

3. Не загорать, использовать солнцезащитные кремы.
4. Решать какие-то иные медицинские проблемы (планирование беременности, например, или появление каких-то новых жалоб, симптомов) с привлечением не только профильного специалиста по проблеме (гинеколога, невролога, и т.д.), но и онколога.

Часто спрашивают, нужно ли принимать какие-то витамины, имууномодуляторы, мазать голову птичьим пометом, носить шапочку из фольги? Ответ: нет никаких средств, эффективность которых была бы доказана в отношении улучшения прогноза при меланоме. Кроме стандартной адьювантной терапии, показанной в определенных случаях, да и там есть нюансы. Все остальное – шарлатанство, если предлагается кем-то, или собственный бред, если принимается самостоятельно.

Нужен ли какой-то особый образ жизни? Я не всегда понимаю, что подразумевают под этим вопросом, но нет, никакой особый (кроме ограничения солнца, соблюдения режима наблюдения и определенной внимательности, но не фобии, к своему состоянию) режим не нужен. Обычный образ жизни, желательно умеренный спорт, желательно избавиться от вредных привычек. В общем, то, что называют здоровым образом жизни.

Нужно ли ограничение какой-то пищи, мяса, еще чего-то? Красное месо вообще рекомендуется употреблять умеренно, но связи с меланомой тут нет. Специально для снижения риска никаких диет не предусмотрено, никакие диеты не эффективны.

Можно ли путешествовать, летать на самолетах, ездить на поездах, водить автомобиль? Да на здоровье.

Можно ли заниматься экстремальными видами спорта? Нет данных, но никаких явных причин, почему бы было нельзя, я не вижу. Опять же, касается пациентов без проявления заболевания.

Можно ли бани, сауны? Мне неизвестны какие-то серьезные данные, которые говорили бы о том, что в нормальных количествах это приносило бы вред. Естественно, это касается тех пациентов, у которых нет проявлений заболевания, излеченных.

Можно ли заниматься йогой? То же самое, что в предыдущем пункте.

Пожалуй, все вопросы, которые вспомнил, перечислил. В общем и целом, после удаления меланомы следует жить нормальной жизнью, не пытаться дополнительно лечиться средствами “народной медицины”, не растить в себе фобии, а если они появляются, лечить их у психиатра, но и не пренебрегать рекомендациями по контрольным обследованием – последние могут своевременно выявить прогрессирование заболевания и позволить своевременно же начать лечение.

И снова здравствуйте товарищи читатели (и писатели). Все ближе и ближе очередная пора отпусков, лето, море, солнышко… Я думаю, что снова пришло время заняться пропагандой. Этот пост адресован (и должен быть полезен) скорее новичкам, чем «старожилам», т.к. те, кто давно в «теме», вряд ли найдут для себя что-то новое.

В этот раз пропаганда будет злая, ибо настроение что-то кислое, да и я уже давно пришел к выводу, что Вас, уважаемые, надо пугать и не мифическими страшилками, а реальными историями из жизни

Ну и снова слегка поговорим про перепроверку гистологии (куда без нее).

Итак,

ЧАСТЬ I ПРОПАГАНДИСТСКАЯ

Здравствуйте. Очень нужна ваша помощь. Вчера обнаружила на спине в центре скопления родинок (они у меня с самого детства) какое-то выпирающее образование. Читаю про меланому. Подскажите, может ли это быть она? Запись к врачу аж на следующую пятницу только…((((

Доброе утро
Может быть, но я не стал бы делать поспешных выводов. До следующей пятницы (даже если вдруг это что-то нехорошее) ничего не произойдет. Неделя в таких случаях роли особой не играет.
Так что спокойненько ждите приема.

Не смогла выдержать, нашла способ попасть к врачу. Сегодня уже прооперировали, удалили, жду результата гистологии на след неделе… Но читала у вас, что гистология тоже может быть ошибочная? Это так?

Добрый вечер! Ну вы даете ????
Да, ошибки в гистологических исследованиях случаются регулярно.
По этому, конечно лучше перепроверить.

Я взяла для контроля отвезла в лабораторию платную *** вроде называется. Вот на след неделе сверю результаты…
Может посоветуете какую-то лабораторию, у которой такие промахи с неправильными результатами, случаются крайне редко?

Я не совсем понял, что вы отвезли в платную лабораторию?
Ведь результатов еще нет и стекла должны быть в больнице

Вот:

ух, красота!
ок, а в больнице  тогда что осталось?

Не знаю
Может они подумали, что я хочу сама сделать анализ, так как им не доверяю?
Вот прикол. Правильно они отрезали, толщиной такой должен быть?

Афигеть, я извиняюсь, почему они сами то его не посмотрели сначала?!
А толщину «на глаз» не определяют????. Ну ок. После платной конторы, отвезите в РОНЦ им Блохина
вот будет два мнения, а вот если они будут кардинально отличаться, то милости прошу к «нашему шалашу» в //www.melanomaunit.ru/

а что хоть за *****?

Позиционируют себя супер современной лабораторией

Да они все супер… просто сия процедура больше не от оборудования зависит, а от опытности патолога. А откуда в такой частной структуре достаточное количество меланомы возьмется?
Вон, вы же читали про ****… тоже вроде по всей стране звездит

???????? очень надеюсь, что результат будет правильным и отрицательным… Спросила у врача, на взгляд выглядит как меланома или нет. Он сказал, что ни один врач так не определит без анализа. Недавно рассказывал был случай маленькое красненькое пятнышко было, а анализ показал раковые клетки…

Совершенно согласен. Вот по этому я и против постановки диагнозов по фотографии (и не только я , кстати, любой врач вам это скажет). Единственное , что можно сказать — это подозрительная родинка, или нет. Всё.

Здравствуйте. Вот пришел анализ. Как считаете, следует еще раз сделать в другом месте?

Смешанный пигментный невус с лентигиозной меланоцитарной дисплазией 2 ст. в сочетании с внутридермальным абсцессом.

Однозначно перепроверять. Вот тут читаем:  /vse/nabolelo/melanoma-ili-snova-gistologicheskie-realii/ , а потом берем гистологию и относим либо в Блохина , либо в Герцена, потому как уж очень описание пограничное.

*****************

Результатов пока нет. Бум надеяться что все так и останется в виде невуса с дисплазией.

Добавлю про мелацитарную дисплазию //forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=160053  — это то, что мне первое попалось на глаза в яндексе. Пост старый и в совокупности с предыдущей ссылкой показывает, что вот эти пограничные невусы как были сложноопределяемы, так и остаются.

И еще, если показывать данный невус в виде картинок (а сейчас без фото/рисунка не обходится не одна публикация), то получится нечто подобное:

или даже вот так:

и очередная экстремальная доза ультрафиолета может стать тем ветерком/шажком, после которого ваша жизнь может МГНОВЕННО и КРУТО измениться.

А вот дальше то, о чем моя собеседница подумала несколько запоздало, но все же ОЧЕНЬ ВОВРЕМЯ!

Вот почему я раньше этого не слушала и не читала?! Думала, что это такая ерунда… Особенно отдыхая на Бали или Тайланде не понимала, зачем там советуют мазаться кремом не меньше 50 защиты…
И детям на море позволяла бегать под прямыми солнечными лучами…. Вернуть бы время….(((((
А еще и солярии…. Вот и результат. А когда врач знакомая говорила, что солярий вообще надо за тыщу км обходить, я думала, что тетя зря панику на пустом месте разводит… Когда она говорит, съезди посмотри, сколько девочек молодых оперируется и остается без груди…

Доброе утро!
Такие мысли приходят в голову всем (абсолютно). Проблема состоит в том, что на остальную, здоровую, часть населения, наши выводы действуют слабо.

*******************************************************

Короче, уважаемые пользователи интернетов, повторюсь — СКОРО ЛЕТО! Подумайте еще раз, стоит ли вам жариться на солнце! Польза очень сомнительная, а вышеописанные проблемы вы можете получить просто «на раз два». Заставить всех проходить осмотр у дерматолога до/после поездки в жаркие страны — это из области фантастики и остается только призывать Вас к благоразумию.

И еще, если мне все таки вас убедить не удается и коричневая кожа с корочкой является вашей самоцелью, то хотя бы оградите от солнца ваших детей! Были мы вчера утром на пляже, дык сразу видно отличие между туристами/понаехавшими и коренными жителями. Детишки тут одеваются для купания в разнообразные комбезики ибо местное население в курсе, что такое солнце и чем оно чревато.

Вот так ваш ребенок должен выглядеть на пляже (ну очки мы для пущей важности нацепили):

Поверьте, требуемую дозу витамина Д и общее оздоровление он и в таком виде получит.

Далее…

Вот о чем мы на днях болтали с девушкой, которая уже сделала шажок и, скажем так, очень удачно приземлилась на балкон следующего этажа (проведенная биопсия сторожевых лимфоузлов показала отсутствие метастазов):

Еще вопрос задам —  поскольку лето впереди, встал вопрос об отпуске и поездке на моря. Я сама и жару не люблю и плавать не умею, но у меня ребенок 3,5 года, хотелось бы его вывезти из гнилого питерского болота-)) Как думаете, не стоит рисковать? Я не очень представляю, как можно поехать на море и выходить только ночами, вести вампирский образ жизни? Если риск большой , то не поеду, конечно.

1. На море обязательно. Дитятке это дело очень полезно, тем более да, после вашего Питера????
2. Шляпа с полями, очки, футболка с длинным рукавом и свободная легкая длинная юбка. Лицо и руки крем от загара. Все. Вы в строю????
3. Море посещать все равно нужно до 10-11 утра. В 7,00 подъем, на пляж, купаться. Потом в номер — перекусить и отдохнуть, а вечером снова тусить!
Мы в Крыму так и делали. Да и тут я на море бываю с утра. Просто еще и купаюсь в футболке.
Так что проблем нет!

Фух, у меня просто камень с плеч свалился-))
то есть в купальнике даже до 10 и после 16 ч и с кремом 50 spf-все равно нельзя?
Вадим, простите что донимаю глупыми вопросами, но у меня это будет первое такое лето, все хочется знать точно

Ну смотрите, кто-то говорит, что «немного загара» не повредит, кто-то вообще исключает загар. Я рассуждаю так (заметьте, что я ведь не биолог и не химик) —
а) мне хватило одного раза
б) на загар мне начхать (глубоко) — я жену и в белом виде прекрасно возбуждаю

с) какое количество ультрафиолета мне нужно чтобы получить еще одну проблему я не знаю (и никто не знает, на самом деле)
Вот собственно и все. Т.е. я не могу ничего точно сказать и по этому как и в случае с родинками , считаю, что лучше ПЕРЕ , чем НЕДО.
С другой стороны, никто вам не мешает открыть зонт и сидеть, любуясь морем, в купальнике (или даже без оного, если позволяет обстановка) , а потом футболочку натягиваем и в море.
Тут в Израиле, я в первый раз увидел на детях костюмы для купания — такие комбезики до локтя и до колена (и своему уже купил, правда раздельный вариант), т.к. за последний год прям куча родинок у него появилось.

Спасибо-)) вот бы вернулась мода начала прошлого века на костюмы для купания для взрослых — панталоны такие до шеи-))

З.Ы Возможно я сгущаю краски и у меня уже поехала крыша — это запросто!

Но вот когда случается такая очередная переписка, поневоле становишься параноиком

ЧАСТЬ II ДЕПРЕССИВНАЯ

Я очень долго не мог решить, публиковать эту часть , или нет. Ставил ее вначале, в конце, удалял, но потом все же решил, что такие вещи рассказывать надо.

Дело в том, что бывают дни когда открывая соц сеть «вконтакте» я вижу сразу по 10- 15 открытых диалогов. И бывает очень «интересно» (если это слово можно применить в данном случае) наблюдать следующую картину: в одном окне некая очередная красавица пытается доказать мне пользу солярия, загара, рассказывает что родинки не в коем случае удалять нельзя, а нужно помазать чудесной мазькой, проклинает меня, Израиль и вообще ВРАЧЕЙ , а в другом, человек спрашивает, ЧТО ДЕЛАТЬ, т.к. перестал действовать Зелбораф, денег нет, метастазы….  И вот хочется два этих окошка соединить, чтобы вбить в дурную головенку понимание того, что может произойти.

Дальше речь пойдет о меланоме глаза, но т.к. и причины и лечение практически не отличается от меланомы кожи (как и возможный итог), пример, к сожалению, очень показательный.

Осенью прошлого года я получил очередное письмо:

Здравствуйте. У меня такая история:

В феврале этого года офтальмологи нашли меланому в глазу (меланома сосудистой оболочки глаза). И стадия оказалась довольно запущенной, так как уже в печени были обнаружены несколько метастаз. Мутации BRaf не выявлено. Врачи не удаляют глаз, так как боятся сильного угнетения иммунитета и агрессивного распространения метастаз. Прохожу под наблюдением иммунолога терапию латвийским препаратом Ригвир. Через 6 месяцев сделали повторный контроль МРТ печени, но результат огорчил, метастазы увеличились в размере и колличестве. Надежда стала угасать. Прочитала в интернете про препарат Keytruda и как-то воодушевилась, может быть стоит попробовать? Не знаю, созванивались с Израилем, предлагают приехать к Шехтеру на консультацию, но вопрос в том — есть ли у него опыт в лечении метастатической меланомы ГЛАЗА? И результаты по препаратам, лечащим меланому кожи, совсем могут не подходить для лечения глазной меланомы. Ну и финансовый вопрос конечно стоит остро. Что делать? Может кто-то сталкивался с подобным диагнозом? Может у кого есть положительный опыт? В Израиле или в любой другой европейской стране, не важно.

Т.к. я очень мало читал про меланому глаза, мне оставалось только подтвердить статус профессора, прояснить человеку финансовый вопрос и собственно пожелать удачи. И хоть думается мне, что лечение метастатической меланомы глаза (не первично-хирургическое, а дальнейшее — медикаментозное) не особо отличается от меланомы кожи, никаких советов, кроме как обратиться к специалисту, у меня просто нет.

Через пару недель я про этот случай забыл. Честно. Дело в том, что таких писем у меня в загашнике сотни (я сейчас уже даже представить себе не могу, сколько).

И вот в начале апреля прилетает сообщение:

Вадим, здравствуйте!

Решила снова Вам написать… Мы как то общались по поводу лечения меланомы в Израиле. Скажите, Вы случайно не в курсе, а лечение гражданам Израиля проводится бесплатно, по обязательной страховке? Я почему интересуюсь…у меня есть возможность оформить гражданство. Вот поэтому….может стоит это просто взять и сделать? и получать высококвалифицированное лечение…Так как дорогостоящие препараты, такие, как Кейтруда или Опдиво, мне просто не по карману.

С наилучшими пожеланиями из Риги!

Ну это совсем другое дело!

Правда ответил я только через несколько дней, т.к. в массе почты письмо (да и со своими всякими проблемами) просто пропустил.

Я подлец про вас забыл!!!!
Отвечаю: Да, в Израиле Кейтруда и Опдиво являются стандартом лечения и выдаются по страховке. Это совершенно точно. Возможно, что после получения гражданства нужно будет какое-то время страховку платить и только потом получать лечение. Таких подробностей я не знаю, к сожалению.

И вот неделю назад пришло последнее письмо:

Ох, Вадим, не корите себя ???? всё в порядке…
Ходили мы с дочерью в посольство. В общем похоже это долгая история с получением гражданства… А у меня уже мало времени. В печени метастаз размером 10х8 см. Давит на органы, живот распух и лимфостаз, ноги отекают. Похоже, скоро всё закончится. Главное, чтобы без болей и быстро. Врачи назначили полеативное лечение. Короче, ничего хорошего.
На Кейтруду или Опдиво средств нет и КИ никакие в Европе не проходят.
Приехать в Израиль на обследование и узнать то, что я уже знаю, заплатив при этом 4000$, смысла нет. А если предложат какое то лечение, то и на него уже средств нет. Какой-то тупик, который наводит на мысли о том, что остаётся ждать своей участи.
Даже не знаю, что и делать дальше.
Простите за пессимизм, с уважением

Вот на это письмо я не ответил до сих пор. Не знаю что написать. Я ведь не врач, не онколог и не психолог. Меня никто не учил тому, что надо говорить в таких ситуациях. Я могу заниматься пропагандой, могу собирать (и собираю) реальные истории лечения и диагностики, могу рассказать как правильно поехать в Израиль, к кому обратиться в Москве, СПб и даже Челябинске, но не представляю себе, что писать человеку в такой момент.

В общем жутко это все, на самом деле.

И последнее:

Еще раз напоминаю, что меланома очень страшное, трудно и безумнодорогоизлечимое заболевание, которое может внезапно появиться из малюхотной точки на вашем загорелом и очень привлекательном теле, после чего, ни загар, ни привлекательность вас интересовать уже не будут. 

Теперь все.

З.Ы Вот еще про загар до зеленых соплей . Мне кажется, я это не публиковал у себя