Метастазы меланомы в молочную железу
Меланомой называется злокачественное новообразование, которое развивается в результате неопластической трансформации меланоцитов. Локализация первичного опухолевого процесса может быть не только в коже, но и в слизистых оболочках пищеварительной системы, половых путей, сосудистой оболочке глаза и других тканях.
Метастаз меланомы в сторожевом лимфоузле 3,1 мм
При меланоме, также как при других видах злокачественных новообразований, высока вероятность метастатического поражения регионарных лимфатических узлов и других органов. Метастаз – это отдаленный очаг опухоли, который произошел из атипичных клеток первичного очага. Метастазирование при меланоме встречается часто, а в некоторых случаях рост метастазов обнаруживается раньше, чем его первоисточник.
Принцип и пути метастазирования
Процесс появления вторичных очагов новообразований очень сложный и до конца не изучен. Предполагается, что причиной метастазирования является нарушение взаимодействия между атипичными клетками первичной опухоли, межклеточным матриксом и нормальными клетками. Обнаружено несколько протеолитических ферментов, которые запускают деградацию внеклеточного матрикса и улучшают адгезию раковых клеток, что позволяет им перемещаться по организму и внедряться в любую ткань. В разрастании вторичных новообразований важную роль играет фактор роста эндотелия сосудов, который стимулирует формирование новых сосудов, которые в последующем питают опухоль. Распространение метастазов меланомы обычно происходит по лимфатическим и кровеносным сосудам. Чаще всего вторичные очаги появляются в лимфоузлах, коже и подкожной клетчатке, костях, печени, легких, головном мозге.
Метастазы меланомы в головном мозге
Первыми признаками поражения головного мозга являются неврологические нарушения, которые могут быть представлены разными симптомокомплексами:
- Очаговые и общемозговые симптомы, для которых типично постепенное начало и длительное течение на протяжении нескольких недель.
- Симптомы, которые имитируют инсульт. Они развиваются в результате кровоизлияния в ткани метастаза или при закупорке кровеносного сосуда метастатическим эмболом.
- Симптомы, которые имитируют воспаление головного мозга и поражение сосудов.
В практике чаще всего наблюдается сочетание общемозговых и очаговых симптомов. Пациенты жалуются на головные боли, тошноту и рвоту, головокружение, нарушение двигательных и когнитивных функций, судороги, изменение зрения. В тяжёлых случаях развивается высокое внутричерепное давление, из-за которого может произойти сдавление мозга и вклинивание его в большое затылочное отверстие, что часто приводит к смерти пациента.
Наибольшую информативность в диагностике метастазов в головном мозге имеет магнитно-резонансная томография с контрастированием, которая позволяет визуализировать структуры мозга и обнаружить пораженные зоны. Во всех случаях рекомендуется проводить электроэнцефалограмму для выявления судорожной активности. Дополнительно назначается осмотр офтальмолога для диагностики изменений глазного дна.
Метастазы меланомы в коже
Очаги вторичных опухолей в коже и подкожной клетчатке встречаются в среднем в 15% случаев. Развитие кожных метастазов зависит, в первую очередь, от размеров первичной опухоли, ее локализации, возраста пациента и других особенностей. Пути распространения метастазов меланомы в кожу могут быть как лимфогенными, так и гематогенными.
Различают несколько форм вторичных очагов опухоли: сателлитная, тромбоэмболическая, узловая, рожеподобная. Для меланомы характерны единичные и множественные метастазы, которые располагаются как вблизи первичного очага, так вдали от него. Окраска, размеры, форма и консистенция могут быть разнообразными. Ввиду таких разнообразных клинических проявлений часто требуется дифференциальная диагностика.
Метастазы меланомы в легких, почках, костях, печени
Атипичные клетки из первичной опухоли попадают в легкие гематогенным путем. Для меланом типично наличие крупных единичных метастатических узлов в легких, при которых клинические симптомы выражены слабо и обычно имеют неспецифический характер. В запущенных случаях может развиваться эмболия легочных артерий, что проявляется сильной одышкой и болью в груди.
Метастатическое поражение почек также редко имеет яркую клиническую картину. Чаще функция почек остается в норме или имеются незначительные отклонения. Вторичный очаг обычно обнаруживается при плановом обследовании больного по поводу меланомы. Первичными симптомами вовлечения почек могут являться микро- и макрогематурия. На поздних стадиях появляются боли в боку и животе, гипертензия, повышение уровня кальция в крови.
Кроме того, при меланоме часто встречаются отдаленные новообразования в костях, симптомами которых являются боли, патологические переломы и гиперкальцемия. Для диагностики метастазов в костях используется сцинтиграфия, рентген, компьютерная или магнитно-резонансная томография.
Метастазы в печени особенно часто (до 90% случаев) обнаруживаются при меланоме хориоидеи. На начальных этапах симптоматика отсутствует, но по мере роста метастаза появляются признаки сдавления желчевыводящих путей. Пациенты жалуются на боль в правом подреберье, желтуху, отсутствие аппетита, чувство распирания. При поверхностном расположении прощупывается объемное образование в области печени. В постановке диагноза помогает УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Диагностика и лечение метастазов меланомы
Ученые относят меланому к одной из самых злокачественных и агрессивных опухолей, т.к. она имеет свойство быстро распространяться по организму. Поэтому при ее обнаружении сразу же проводятся дополнительные исследования для выявления метастазов. На амбулаторном этапе назначаются:
- Компьютерная томография органов грудной клетки.
- Компьютерная томография брюшной полости и органов малого таза с контрастированием.
- Сцинтиграфия костей.
- УЗИ регионарных лимфоузлов и внутренних органов.
- МРТ головного мозга.
- Определение белка S-100, высокий уровень которого характерен для диссеминированных опухолевых процессов.
Своевременное обнаружение метастазов на раннем этапе диагностики может улучшить прогноз по течению заболевания и определяет тактику лечения.
Метастатическую меланому лечат комбинированным способом. Обычно прибегают к хирургическому удалению первичного новообразования и регионарных лимфатических узлов с последующим назначением консервативного лечения. Лучевая терапия используется при вторичном поражении головного мозга.
Удаление меланомы кожи 0 стадии может выполняться в амбулаторных условиях. При I стадии заболевания производится органосохраняющая операция или широкое иссечение первичного очага с удалением лимфоузлов. На II и III стадиях удаляется первичная опухоль и лимфоузлы, назначается лекарственная терапия. При IV стадии с отдаленными метастазами в любом органе, лечение носит индивидуальный характер и зависит от состояния больного. Используется лучевая, иммунотерапия, хирургические вмешательства. Для удаления солитарных очагов в печени могут применяться альтернативные методы хирургии, например, радиочастотная абляция.
Реабилитация после лечения и прогноз
Восстановлению организма после лечения злокачественной опухоли способствует полноценное питание, отказ от вредных привычек, использование поливитаминных препаратов, антиоксидантов и др. Всем пациентам рекомендуется избегать чрезмерной инсоляции и регулярно проводить самообследование.
В целях своевременного выявления рецидива болезни всем больным назначается диспансерное наблюдение:
- В первый год обследование проводится каждые три месяца.
- Во второй год – один раз в 6 месяцев.
- С третьего года – один раз в течение 3 лет.
Необходимо проходить не только физический осмотр с пальпацией регионарных лимфатических узлов, но и рентген грудной клетки ежегодно, УЗИ брюшной полости и лимфоузлов, компьютерную томографию согласно назначенному врачом графику.
Прогноз течения заболевания напрямую зависит от быстроты обнаружения патологического процесса и начала лечения. Согласно данным статистики от первичной опухоли умирают около 10% пациентов, остальные 90% погибают вследствие развития отдаленных метастазов. Если при I стадии меланомы пятилетняя выживаемость составляет около 85%, то при IV – всего лишь 5%. По данным некоторых авторов продолжительность жизни больных с метастатической меланомой не превышает 11 месяцев. Плохим прогностическим признаком является появление вторичных очагов в коже, что характерно для поздней стадии меланомы и обычно сочетается с наличием других метастазов.
Запись
на консультацию
круглосуточно
Источник
Диагностика опухолей молочной железы
|жі
Н
СКОЙ РЕП
р
ДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ З2
ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТОМОГРАФИИ В ВЫЯВЛЕНИИ МЕТАСТАЗОВ МЕЛАНОМЫ КОЖИ В ОБЛАСТИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Г.С. Аллахвердян, М.А. Чекалова
ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
CAPACITIES OF ULTRASOUND TOMOGRAPHY IN REVEALING SKIN MELANOMA METASTASES IN THE BREAST G.A. Allakhverdyan, M.A. Chekalova
N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
The authors analyze 16 females aged 19 to 81 years (median 48 years), who had breast .skin melanoma metastases, examined and treated at the outpatient department, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences. The time between the diagnosis of primary melanoma and the detection of metastases into the breast varied 4 to 79 months (median 43 months). The masses represented a local relapse of skin melanoma in 3 cases, a transient metastasis in 8, and distant metastases in 5. There was variability in the ultrasound pattern of metastases depending on the involvement of the skin, subcutaneous fatty tissue, breast tissue properly or on the invasion of two or all the above tissues into a skin tumor process. Ultrasound study makes it possible to reveal clinically undetectable metastases and to specify the extent of skin melanoma, which is of importance in predicting the disease and defining indications for surgical intervention, chemotherapy, immunotherapy, or another treatment option.
Вторичные изменения в молочной железе — редкое проявление злокачественных опухолей немаммарной локализации. По данным ряда авторов, метастатическая опухоль при биопсии злокачественных новообразований молочной железы была обнаружена только в 1,2—5,1% случаев [1—8]. Значительно чаще метастатические изменения вмолочной железе развиваются уженщин [3, 7—9]. Прогноз при метастазах в молочной железе зависит от гистологического типа опухоли и хуже всего при карциноме и меланоме.
По данным литературы [1, 10], у большинства пациенток с метастазами меланомы кожи изменения в молочной железе выявляются через 2—3 года после диагностирования первичной опухоли. При развитии метастазов в молочной железе отмечается быстрое прогрессирование заболевания. Средняя выживаемость этих больных не превышает одного года [3, 9—11].
Известно, что эффективность лечения при меланоме кожи зависит от адекватности проводимых мероприятий стадии заболевания. Вследствие этого перед клиницистами встает проблема достоверной оценки распространенности болезни и раннего выявления метастазов, в связи с чем очевидна необходимость совершенствования методов диагностики.
Материалы и методы
Проанализированы 16 наблюдений с метастазами меланомы кожи в области молочной железы. В исследование включены женщины в возрасте от 19 до 81 года (медиана 48 лет), находившиеся на обследовании и лечении в поликлинике РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1997 по 2005 г.
Первичная опухоль локализовалась на коже передней грудной стенки у пяти пациенток (в том числе у двух — в области молочной железы), на коже спины — у четырех, поясничной области — у трех, ягодичной области — у одной, плеча — у одной, голени — у двух. Толщина первичной меланомы кожи по Breslow варьировала от 2,8 до 17,0 мм (медиана 3,4 мм), уровень инвазии по Qark — от III до V.
Время между диагностированием первичной меланомы и выявлением метастазов в области молочной железы варьировало от 4 до 79 мес (медиана 43 мес).
В трех случаях образования представляли собой местный рецидив меланомы кожи, в восьми — транзиторный метастаз, в пяти — отдаленный метастаз.
У семи больных визуализировалось по одному, у девяти — 2 метастатических узла и более.
Все метастазы верифицированы посредством цитологического исследования пунктата или гистологического исследования удаленной опухоли.
Ультразвуковые исследования выполнены на аппаратах Sonoline Adara (Siemens) и Aplio (Toshiba) с использованием линейных электронных датчиков переменной частоты 7—10 и 4—12 МГц.
Результаты исследования
У 16 женщин, страдающих меланомой кожи, описаны особенности ультразвукового изображения опухолевых изменений в области молочной железы.
Нами отмечена вариабельность ультразвуковой картины метастазов в зависимости от вовлече-
ния в опухолевый процесс кожи, подкожной жировой клетчатки, собственно ткани молочной железы или прорастания двух либо всех указанных тканей.
В двух наблюдениях метастаз локализовался только в проекции кожи, в четырех — в подкожной жировой клетчатке, в восьми — в ткани железы, в двух случаях опухолевый узел прорастал кожу и подкожную жировую клетчатку, в девяти — подкожную жировую клетчатку и железистую ткань, в трех — кожу, клетчатку и ткань железы.
Внутрикожные метастазы имели небольшие (до 1,0 х 0,5 и 0,7 х 04 см) размеры и веретенообразную форму, нечетко отграничивались от прилежащих тканей. Контуры очагов были ровными, структура — солидная, достаточно однородная, пониженной эхогенности (рис. 1). Дистальный эффект не выявлен.
Метастазы в подкожной жировой клетчатке достигали от нескольких миллиметров в диаметре до 3,2 см по протяженности, имели округлую или овальную форму (рис. 2). Контуры очагов фестончатые, границы нечеткие или четкие (1 и 3 наблюдения соответственно).
Структура метастазов в подкожной жировой клетчатке была достаточно однородной, низкой эхогенности. Отмечался эффект дистального псевдоусиления ультразвуковых волн. Часто по периферии образования нечетко визуализировался ободок (ореол) равномерной или неравномерной толщины до 0,3—1,0 см, средней или высокой эхогенности с дистальными тенями.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
При инфильтрации подкожной жировой клетчатки и кожи опухолевый узел определялся как образование, состоящее из двух компонентов, несколько различающихся по эхогенности. Выявленные нами узлы имели неправильную форму, нечеткие границы, неровные контуры, солидную структуру. Внутрикожный компонент имел низкую эхогенность, эхогенность подлежащего компонента была средней. Граница между ними прослеживалась достаточно четко.
Опухолевые узлы, локализовавшиеся в ткани молочной железы, имели округлую или неправильную форму. Контуры очагов фестончатые или бугристые, структура метастазов в железе солидная или солидно-кистозная, низкой эхогенности. Отмечался эффект дистального усиления (рис. 3).
Метастазы, прорастающие кожу, клетчатку и ткань железы, имели большие размеры, неправильную форму, неровные контуры, четкие (1 наблюдение) или нечеткие (2 наблюдения) границы. Структура узлов была неоднородной, солидно-кистозной, низкой эхогенности. Отмечался дистальный эффект в виде псевдоусиления ультразвуковых волн.
КТИВН0Й СИСТЕМЫ З2
В 9 (56%) наблюдениях при ультразвуковом исследовании были выявлены опухолевые образования в молочной железе, которые не определялись клинически. При этом в двух из них ультразвуковым методом установлено первое прогрессирование меланомы кожи после иссечения первичной опухоли. У 14 больных с уже диагностированными метастазами другой локализации уточнена распространенность болезни, причем у четырех метастазы в области молочной железы выявлены впервые.
Рис. 1. Ультразвуковая томограмма молочной железы больной меланомой кожи спины.
В проекции кожи визуализируется образование веретенообразной формы, однородной, гипоэхогенной структуры
Рис. 2. Ультразвуковая томограмма молочной железы больной меланомой кожи поясничной области. В проекции подкожной жировой клетчатки визуализируется образование округлой формы, однородной, гипоэхогенной структуры. Отмечается дистальное усиление ультразвуковых волн
Диагностика опухолей молочной железы
Диагностика опухолей молочной железы
>ж!
Н
СКОЙ РЕП
■
ДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ З2
Рис. 3. Ультразвуковая томограмма молочной железы больной меланомой кожи поясничной области.
В проекции ткани железы визуализируется образование округлой формы, солидно-кистозной структуры. Отмечается дистальное усиление ультразвуковых волн
Размер визуализированных при ультразвуковом исследовании опухолевых узлов варьировал от 0,7 до 5,6 см.
Обсуждение
Метастазы меланомы кожи в области молочной железы могут локализоваться в коже, подкожной жировой клетчатке и собственно ткани молочной железы. В связи с этим ультразвуковая картина метастазов вариабельна.
Опухоль чаще имела округлую форму, неровные контуры, солидную структуру, при вовлечении ткани железы — солидно-кистозную. Эхоген-ность во всех наблюдениях была пониженной. Часто за опухолью отмечалось псевдоусиление ультразвуковых волн.
По данным нашего исследования, которые коррелируют с результатами других авторов [1, 10], метастазы меланомы кожи в молочной железе у большинства пациенток выявлены после диагностирования и лечения первичной опухоли, т.е. при уже установленной меланоме кожи. Тем не менее дифференциальная диагностика изменений в молочной железе связана с определенными трудностями. Ультразвуковую картину, аналогичную описанной выше, могут иметь как доброкачественные изменения (атипичные кисты, абсцессы и др.), так и другие злокачественные новообразования молочной железы. Данные ультразвуковой томографии всегда следует сопоставлять с результатами других методов, в частности, обязательно дополнять биопсией с цитологическим исследованием полученного материала.
К сожалению, анализируемые нами наблюдения относятся к метастатической меланоме кожи, при которой, как было указано выше, средняя выживаемость не превышает одного года [3, 9—11]. При этом в случае распространенных форм болезни выявление метастазов в области молочной железы существенно не повлияло на тактику лечения.
Вместе с тем, как показали наши наблюдения, ультразвуковое исследование позволяет выявить клинически не определяемые метастазы (56% наблюдений) и уточнить распространенность меланомы кожи. При этом в двух наблюдениях обнаруженные метастазы были единственным проявлением болезни.
Описанные возможности ультразвуковой томографии в выявлении метастазов меланомы кожи в области молочной железы позволяют специалистам своевременно провести диагностику, определить, с учетом всего комплекса данных, прогноз заболевания и показания к проведению хирургического вмешательства, химиотерапии, иммунотерапии или иного вида лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Cangiarella J., Symmans W. F.,
Cohen J.M. et al. Malignant melanoma metastatic to the breast: a report of seven cases diagnosed by fine-needle aspiration cytology. Cancer 1998;84:160-2.
2. Deshpande A.H., Munshi M.M.,
Lele V.R., Bobhate S.K. Aspiration cytology of extramammary tumor metastatic to the breast. Diagn Cytopathol 1999;21:319-23.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
3. Hajdu S.I., Urban J.A. Cancers metastatic to the breast. Cancer 1972;29:1691-6.
4. Kurul S. Diffuse microscopic in-transit metastases from malignant melanoma of the breast. Plast Reconstr Surg 2000;106:513-4.
5. Majeski J. Bilateral masses as initial presentation of widely metastatic melanoma. J Surg Oncol 1999;72:175-7.
6. Plesnicar A., Kovac V. Breast metas-tases from cutaneous melanoma: a report of three cases. Tumori 2000;86:170-3.
7. Silverman J.F., Feldman P.S.,
Covell J.L. et al. Fine needle aspiration cytology of neoplasms metastatic to the breast. Acta Cytol 1987;31:291-300.
8. Sneige N., Zacharia S., Fanning T.V. et al. Fine-needle aspiration cytology of metastatic neoplasms in the breast. Am J Clin Pathol 1989;92:27-35.
9. McCrea E.S., Johnston C., Haney PJ. Metastases to the breast. Am J Roentgenol 1983;141:685-90.
10. Arora R., Robinson W.A. Breast metastases from malignant melanoma. J Surg Oncol 1992;50:27-9.
11. Toombs B.D., Kalisher L. Metastatic disease to the breast: clinical, pathologic, and radiographic features. Am J Roentgenol 1977;129:673-6.
Источник
