Метастазы меланомы в головной мозг лечение

Метастатический рак мозга (другое название — вторичный рак мозга) — опухоль, которая возникает,когда раковые клетки проникают в головной мозг из злокачественной опухоли, расположенной в другой части тела. Некоторые факты и цифры:

• Вторичный раз могла встречается в 10 раз чаще, чем первичный, то есть тот, который изначально развивается в головном мозге;
• Метастазы в головной мозг возникают у 20-40% онкологических больных (в среднем у каждого четвертого);
• Ежегодно метастатический раз мозга диагностируют у 50 000 — 70 000 россиян;

Пару десятилетий назад при множественных метастазах в головной мозг на пациенте можно было ставить крест – нейрохирургические учреждения, делавшие успехи в терапии первичных опухолей головного мозга, таких больных не брали, потому как оперативное лечение в этом случае уже было почти невозможным. Даже в столице не более трёх специалистов готовы были попробовать лучевую терапию, между тем как по данной теме было защищено несколько диссертаций, демонстрирующих очень неплохой результат. Но практическая деятельность сталкивалась с клиническими трудностями, делающими спасение пациента весьма трудоёмким.

Метастазы злокачественных опухолей в головном мозге постигают каждого четвёртого больного, при посмертном исследовании их находят у шести из десяти. Метастазы выявляются на порядок чаще, чем первичные опухоли центральной нервной системы, которыми охотно занимаются нейрохирурги. Российская онкологическая статистика учитывает только первичные опухоли головного мозга и вообще первичные раки, но не знает, сколько больных имеют метастазы куда бы то ни было, а не только в головной мозг. 

Любая опухоль метастазирует в мозг, но чаще всего рак лёгкого, особенно крайне агрессивный мелкоклеточный — до 80% больных, а также рак молочной железы, кишки, почки и меланома, но все они метастазируют много реже рака лёгкого. Сегодня метастазы в головном мозге находят чаще, чем в конце прошлого века, чему весьма способствуют методы нейровизуализации — КТ и МРТ и увеличение выживаемости онкологических больных в результате успехов онкологической науки. Заметно повысилась и активность онкологов, не только решающихся на лечение самых непростых больных, но и имеющих возможность выхаживать таких пациентов.

Как правило, большинство больных к моменту выявления внутричерепных метастазов имеют другие, подчас неизлечимые и распространённые, очаги опухоли, состояние их оставляет желать лучшего, а локальная терапия внутричерепных метастазов чревата ранним рецидивом. Внедрение высокотехнологичного лечения, как хирургического, так и лучевого, помогло избавиться от профессионального пессимизма и увеличило 5-летнюю выживаемость пациентов, придав их жизни вполне приемлемое качество.

Почему возникают метастазы в головном мозге? 

Метастазирование — довольно сложный процесс. Он состоит из нескольких этапов. Опухоль должна прорасти в соседние ткани, затем ее клетки отрываются и проникают в кровеносные или лимфатические сосуды. Мигрируя с током крови, раковые клетки оседают в разных органах. Какое-то время они «дремлют», затем начинается бурный рост.

Чаще всего — в 48% случаев — метастазы в мозг связаны с раком легких. Наиболее агрессивен немелкоклеточный рак легкого — он метастазирует в мозг в 80% случаев. Реже встречаются метастазы при раке молочной железы (15%), мочеполовой системы (11%), остеогенной саркоме (10%), меланоме (9%), раке головы и шеи (6%).

Клинические проявления метастазов

Симптоматика зависима от размеров внутричерепных опухолевых очагов, их количества и расположения. Принципиально клинические симптомы можно разделить на две группы:

• локальные, обусловленные расположением опухоли в конкретном отделе мозга, отвечающем за определённые функции определённого органа;
• общемозговые симптомы, связанные с размером дополнительной опухолевой ткани, мешающей функционированию самого мозга.

К примеру, опухоль рядом со структурами, обеспечивающими иннервацию глаза, проявится выпадением полей зрения, когда глазом не воспринимаются отдельные участки сектора обзора. Множество мелких узлов даст картину отёка головного мозга, поскольку лишние граммы опухоли в замкнутой черепной коробке мешают нормальной циркуляции жидкостей и сдавливают нормальные ткани.

У половины больных вторичные новообразования головного мозга откликаются головной болью, очень часто интенсивность боли меняется вместе с положением головы, когда при наклоне под определённым углом частичное восстановление циркуляции ликвора временно приводит к уменьшению боли. К сожалению, со временем рост метастазов сделает боль постоянной, а замкнутость пространства приведёт к невыносимой интенсивности. Нередки головокружения и двоение, если смотреть обоими глазами.

У каждого пятого пациента развиваются двигательные нарушения вплоть до пареза половины тела. У каждого шестого страдают интеллектуальные способности, столько же мучается от изменений поведения, нарушений движений и походки, чуть реже отмечаются судороги, но и совершенно бессимптомное течение, когда метастатические образования выявляют лишь при обследовании, тоже не редкость. Тем не менее, при увеличении размеров опухоли даже в такой относительно благоприятной ситуации довольно быстро нарушаются функции организма.

Отёк ткани вокруг опухоли — перифокальный отёк вкупе с повышением внутричерепного давления (ВЧД) вызывают общемозговые симптомы с головной болью, головокружением, двоением, рвотой при малейшем движении или даже при открывании глаз, постоянной икотой, приводят к угнетению сознания вплоть до мозговой комы. Снижение частоты сердцебиений и дыханий при очень высоком «верхнем» систолическом давлении свидетельствуют о крайне высоком и чреватом гибелью внутричерепном давлении.

В практике выделяют варианты развития первичной симптоматики при метастазах рака в центральную нервную систему по превалирующему комплексу клинических признаков.

• Похожий на инсульт апоплексический вариант, развивается остро и проявляется очаговыми нарушениями — свидетельством поражения определённого участка мозга. Такой вариант, как правило, связан либо с закупоркой сосуда, либо его разрывом опухолью с последующим кровоизлиянием в головной мозг.
•  Ремиттирующий вариант характеризуется волнообразным течением, когда симптомы то уменьшаются, то прогрессируют, напоминая атеросклеротическое поражение сосудов.

У некоторых больных метастазы головного мозга протекают бессимптомно. Обнаруживают их только во время обследования.

Как диагностируют метастазы в головном мозге?

«Золотой стандарт» в диагностике метастатического рака головного мозга — магнитно-резонансная томография (МРТ). Во время этого исследования получают изображения внутренних структур тела, используя сильное магнитное поле. По снимкам врач может судить о количестве, размерах, расположении метастатических очагов.

Биопсия — исследование, во время которого получают фрагмент ткани и исследуют его на предмет раковых клеток. Если у человека уже диагностирован рак в другом органе и обнаружены очаги в головном мозге, потребности в данном методе диагностики обычно нет. Биопсия нужна, если есть очаги в мозге, но не найдена первичная опухоль.

Лечение метастазов

Без лечения продолжительность жизни больного от момента выявления метастатического поражения головного мозга едва ли превышает месяц, но это в среднем. Только добавление высоких доз гормонов способно двукратно увеличить продолжительность жизни и несколько улучшить её качество, но опять только на время, тогда как химиолучевое лечение может дать до полугода жизни.

Тактика лечения зависит от некоторых факторов:

• Количество, размер и расположение метастазов;
• Возможность удалить очаги хирургическим путем;
• Чувствительность первичной опухоли к химиопрепаратам и лучевой терапии;
• Общее состояние больного;
• Наличие других метастазов, возможность бороться с ними.

Прогностически неблагоприятна локализация опухоли в недоступной для манипуляций задней черепной ямке, нарушение циркуляции ликвора и вероятность вклинения опухоли в естественные черепные отверстия.
Несомненно, что только хирургическое пособие вкупе с дополнительным лекарственным и лучевым лечением даёт большие надежды. Но нейрохирургическое вмешательство возможно при одном или единичных опухолевых узлах, и, конечно, технически доступных. Паллиативную операцию выполняют при угрожающем нарастании давления и кровотечении, когда удаление даже одного из множества узлов способно радикально улучшить клиническую картину, чтобы присовокупить в дальнейшем консервативное лечение. Возможны разные варианты удаления опухолевых узлов.

При технически не удаляемых и чувствительных к противоопухолевым лекарствам видах рака, таких как молочная железа, мелкоклеточный рак лёгкого и герминогенные опухоли яичка, на первом этапе прибегают к химиотерапии, к которой в дальнейшем присоединяют облучение всего массива головного мозга. При радиочувствительных опухолях лечение можно начать с тотального облучения мозга. При опухолях не более 3,5 см и менее четырёх узлов как единственный метод эффективна стереотаксическая радиохирургия. К опухоли подводят с разных сторон несколько пучков радиоволн, они пересекаются в одном месте – там, где находится метастаз. В итоге раковые клетки уничтожаются, а окружающие здоровые ткани получают минимальную безопасную дозу. В комплексе с облучением мозга и химиотерапией результат лучше.

Лучевая терапия всегда сопровождается нарастанием отёчности ткани мозга, поэтому облучение всегда проводится на фоне дегидратации — симптоматической терапии, разгружающей от излишней жидкости. Поэтому радиолог может отказать в лечении пациенту, устойчивому к мочегонным препаратам, а также при уже смещённом головном мозге, поскольку дальнейшее смещение может стать для больного фатальным. Не возьмут на облучение тяжёлого пациента с выраженными клиническими проявлениями, тем более с судорогами или мутным сознанием. Уже после одного-двух сеансов облучения к имеющемуся высокому внутричерепному давлению присоединится лучевой отёк ткани, и без того очень неважное состояние пациента ухудшиться.

Возможны варианты последовательностей и сочетания методов, как при впервые выявленных метастазах в головной мозг, так и при рецидиве после лечения. Во всяком случае, при невозможности активной тактики и прогрессировании процесса клинические руководства рекомендуют прибегнуть к химиотерапии на фоне наилучшей поддерживающей симптоматической терапии (стероиды, обезболивающие, противосудорожные препараты и др.). Схема определяется первичной опухолью, то есть при раке лёгкого помогают одни препараты, при раке почки — другие. Химиотерапию проводят до выявления признаков прогрессии опухоли.

Терапия метастазов злокачественных опухолей в головной мозг не дело энтузиастов-одиночек, это работа команды онкологов, нейрохирургов, радиологов, химиотерапевтов и реаниматологов, вооружённых знаниями и отличным оборудованием для диагностики и лечения, как в Европейской клинике.

Каковы прогнозы при метастазах в головной мозг?

Прогноз зависит от типа первичной опухоли, количества метастазов, возраста и состояния пациента. В среднем пациенты живут 2-3 месяца. Но если метастазы единичные, пациенту меньше 65 лет, и в организме нет других метастазов, средняя продолжительность жизни может составить 13,5 месяцев.

Вам поставили диагноз: метастазы рака и меланомы в головной мозг?

Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?

Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».

Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать – вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но подробный обзорметастаз рака и меланомы в головной мозг?

Ежегодно в России выявляют более 8 тысяч новых заболеваний опухолей мозговой оболочки, головного и спинного мозга и других частей центральной нервной системы. Почти такое же количество граждан умирает от данных локализаций.

МЕТАСТАЗЫ РАКА И МЕЛАНОМЫ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ

Частый вопрос, который приходится слышать врачу от своих пациентов: «Как вылечить метастазы в головной мозг или как выявить рак головного мозга?». К сожалению, это сложная и до конца не решенная проблема, решение которой находится на стыке общей онкологии, нейрохирургии и радиологии.

В России ежегодно регистрируется до 70 тысяч новых случаев метастатических опухолей мозга у онкологических больных. Развитие метастазов в головном мозге, вызывает физические и психические нарушения, приводит к быстройинвалидизации пациентов и значительной социальной дезадаптации. Основная задача, стоящая перед онкологами и нейрохирургами на данной стадии заболевания – не просто продление жизни, но и сохранение ее качества.

Наиболее информативным методом выявления метастазов в головном мозге является магнитно-резонансная томография (МРТ) высокого разрешения с контрастным усилением. Попытки поставить диагноз метастатического поражения мозга на основании рентгеновской компьютерной томографии или МРТ без контрастного усиления не могут считаться оптимальными.

Методы лечения метастатического поражения головного мозга:

1. Нейрохирургическое вмешательство.

Проведение нейрохирургической операции показано, как правило, при наличии единичного, крупного (более 3 см в диаметре) метастаза или метастаза любого размера, вызывающего симптомы сдавления структур мозга (головная боль, тошнота, нарушение сознания). При наличии опухоли большого объема, вызывающей грубое сдавливание головного мозга, а также при наличии выраженного перифокального отека, удаление опухоли мозга (метастаза) способствует улучшению состояния больного и достаточно быстрому регрессу отека.

Вероятность рецидива опухоли в зоне оперативного вмешательства составляет около 20%. Минимальная длительность госпитализации при лечении метастаза хирургическим путем составляет около 7-10 дней. Фактором, ограничивающим возможность проведения операции, является наличие другой сопутствующей патологии (ишемическая болезнь сердца, декомпенсированный сахарный диабет и т п.). Наличие множественных, и/или мелких, и/или глубинно расположенных метастазов рака в головной мозг в большинстве случаев является противопоказанием для оперативного лечения.

2. Облучение всего головного мозга (ОВГМ).

Известная и широкодоступная методика лечения метастазов в головном мозге. До недавнего времени ОВГМ являлась фактически единственной методикой, позволявшей бороться с множественным метастатическим поражением головного мозга. В связи с возможным развитием нейрокогнитивных расстройств, ОВГМ проводится только один раз в течение всего курса болезни. ОВГМ не имеет явной альтернативы при множественных (свыше 10) метастазах и метастатическом распространении по оболочкам мозга или его желудочковой системе. Часто применяется после хирургического удаления опухолей, для снижения вероятности рецидива в месте операции. Однако, в среднем, контроль роста метастазов после проведения ОВГМ, ограничивается 4-6 месяцами, после чего возможен как продолженный рост облученных метастазов, так и появление новых очагов. Бытующее мнение, в первую очередь среди онкологов, о целесообразности «профилактического» ОВГМ, в настоящее время считается спорным, и, по сути, может быть показано лишь при мелкоклеточном раке легкого. В то же время, некоторые гистологические виды злокачественных опухолей, например, меланома, почечно-клеточный рак, саркомы – невосприимчивы к ОВГМ. Таким образом, ОВГМ остается важным методом лечения онкологических пациентов с метастатическим поражением головного мозга в определенных клинических ситуациях.

3. Химиотерапия.

Применение лекарственных препаратов является важной составляющей терапии онкологических больных. Однако, при метастатическом поражении головного мозга, возможности и эффективность данного метода лечения резко ограничиваются наличием т.н. гемато-энцефалического барьера (ГЭБ). Он представляет собой клеточную ультраструктуру, отделяющую мозговое вещество от кровотока. Основное его назначение – ограничить поступление в мозг различных вредных веществ, а также исключить контакт с собственной иммунной системой организма. Подавляющее большинство современных химиотерапевтических препаратов, эффективных в отношении первичных вне мозговых опухолей, оказываются не в состоянии воздействовать на их метастазы в мозге, т.к. не проникают через ГЭБ. Те же препараты, которые преодолевают ГЭБ и используются, в частности, в лечении первичных внутримозговых (не метастатических) опухолей, далеко не всегда эффективны в отношении опухолей метастатических. Из побочных эффектов следует отметить частые реакции в виде тошноты, рвоты, выпадения волос, а в более тяжелых случаях – угнетение кроветворной функции костного мозга. В настоящее время ведутся различные исследования и разработка схем химиотерапии внутримозговых метастазов, однако эффективность их не превышает 55-60%. В последние годы сформировалось новое лекарственное направление – таргетная (целевая) терапия, когда препарат воздействует только на определенную мишень (цель)в опухолевой клетке. Такая терапия показала высокую эффективность у пациентов с метастазами в головном мозге.

4. Лучевая терапия.

Лучевая терапия – это подведение высокой дозы ионизирующего облучения к метастатическому очагу за одну фракцию. Эффективность лучевой терапии в контроле роста метастазов в среднем составляет около 92% (от 82 до 100%), что можно сравнить с эффективностью комбинированного применения хирургии и последующего ОВГМ. При этом гистологический характер опухоли и ее расположение, и положение в мозге не имеет принципиального значения. Неврологические осложнения отмечается только у 4% больных. Эффективность лучевой терапии, минимальная инвазивность, хорошая переносимость и минимальная токсичность сделали лучевую терапию методом выбора лечения большинства метастазов в головном мозге. Для проведения лучевой терапии необходимо наличие специальных аппаратов стереотаксического облучения ( Кибер нож или линейного ускорителя с многомикролепестковыми коллиматорами). Лучевая терапия рака с метастазами практически не влияет на общее состояние, показатели крови, не вырывает пациента от повседневного быта и может совмещаться с системным лечением, в том числе с различными режимами химиотерапии, не требуя их прерывания.

Лучевая терапия на аппарате “Кибер-нож” или линейных ускорителях одиночных и множественных метастазов имеет своей целью, прежде всего, обеспечение контроля их роста с сохранением максимально возможного качества жизни пациента и, в определенных клинических ситуациях является прямой альтернативой хирургическому лечению. Проведение лучевой терапии увеличивает продолжительность жизни, не ухудшая ее качество.

Все пациенты после проведения лечения по поводу метастазов в головном мозге наблюдаются каждые 3 месяца с оценкой состояния болезни в головном мозге и в остальных органах тела. С этой целью в большинстве случаев используется общепринятый онкологический поиск – рентгенография легких, УЗИ органов брюшной полости, лимфатических узлов. При необходимости уточнения распространённости болезни применяется компьютерная томография внутренних органов и другие методы обследования. В последнее время, с появлением позитронно-эмиссионных томографов, появилась дополнительная возможность выявления небольших очагов, но широкое применение данного метода диагностики сдерживается высокой стоимостью исследования и ограниченной доступностью.

Одним из основных преимуществ лучевой терапии внутримозговых метастазов является незначительная лучевая нагрузка на здоровую мозговую ткань, что делает возможным многократное проведение данного лечения. Такая необходимость возникает при локальном рецидивировании или появлении новых очагов на расстоянии. Повторное лечение – фактор, благоприятно сказывающийся на увеличении продолжительности жизни пациентов с вторичным поражением головного мозга

Филиалы и отделения, в которых лечат опухоли головного и спинного мозга, а также отделы центральной нервной системы

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

1. Отделение нейроонкологии МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
   
   Заведующий – к.м.н. ЗАЙЦЕВ Антон Михайлович
2. Отдел лучевой терапии МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
   
   Тел: 495 150 11 22
   
   Заведующий – д.м.н. ХМЕЛЕВСКИЙ Евгений Витальевич
3. Отделение протонной и фотонной терапии МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
   
   Заведующий – д.м.н. ГУЛИДОВ Игорь Александрович
   
   Тел: 8 (484) 399 31 30