Метастаз меланомы в молочную железу
Меланомой называется злокачественное новообразование, которое развивается в результате неопластической трансформации меланоцитов. Локализация первичного опухолевого процесса может быть не только в коже, но и в слизистых оболочках пищеварительной системы, половых путей, сосудистой оболочке глаза и других тканях.
Метастаз меланомы в сторожевом лимфоузле 3,1 мм
При меланоме, также как при других видах злокачественных новообразований, высока вероятность метастатического поражения регионарных лимфатических узлов и других органов. Метастаз – это отдаленный очаг опухоли, который произошел из атипичных клеток первичного очага. Метастазирование при меланоме встречается часто, а в некоторых случаях рост метастазов обнаруживается раньше, чем его первоисточник.
Принцип и пути метастазирования
Процесс появления вторичных очагов новообразований очень сложный и до конца не изучен. Предполагается, что причиной метастазирования является нарушение взаимодействия между атипичными клетками первичной опухоли, межклеточным матриксом и нормальными клетками. Обнаружено несколько протеолитических ферментов, которые запускают деградацию внеклеточного матрикса и улучшают адгезию раковых клеток, что позволяет им перемещаться по организму и внедряться в любую ткань. В разрастании вторичных новообразований важную роль играет фактор роста эндотелия сосудов, который стимулирует формирование новых сосудов, которые в последующем питают опухоль. Распространение метастазов меланомы обычно происходит по лимфатическим и кровеносным сосудам. Чаще всего вторичные очаги появляются в лимфоузлах, коже и подкожной клетчатке, костях, печени, легких, головном мозге.
Метастазы меланомы в головном мозге
Первыми признаками поражения головного мозга являются неврологические нарушения, которые могут быть представлены разными симптомокомплексами:
- Очаговые и общемозговые симптомы, для которых типично постепенное начало и длительное течение на протяжении нескольких недель.
- Симптомы, которые имитируют инсульт. Они развиваются в результате кровоизлияния в ткани метастаза или при закупорке кровеносного сосуда метастатическим эмболом.
- Симптомы, которые имитируют воспаление головного мозга и поражение сосудов.
В практике чаще всего наблюдается сочетание общемозговых и очаговых симптомов. Пациенты жалуются на головные боли, тошноту и рвоту, головокружение, нарушение двигательных и когнитивных функций, судороги, изменение зрения. В тяжёлых случаях развивается высокое внутричерепное давление, из-за которого может произойти сдавление мозга и вклинивание его в большое затылочное отверстие, что часто приводит к смерти пациента.
Наибольшую информативность в диагностике метастазов в головном мозге имеет магнитно-резонансная томография с контрастированием, которая позволяет визуализировать структуры мозга и обнаружить пораженные зоны. Во всех случаях рекомендуется проводить электроэнцефалограмму для выявления судорожной активности. Дополнительно назначается осмотр офтальмолога для диагностики изменений глазного дна.
Метастазы меланомы в коже
Очаги вторичных опухолей в коже и подкожной клетчатке встречаются в среднем в 15% случаев. Развитие кожных метастазов зависит, в первую очередь, от размеров первичной опухоли, ее локализации, возраста пациента и других особенностей. Пути распространения метастазов меланомы в кожу могут быть как лимфогенными, так и гематогенными.
Различают несколько форм вторичных очагов опухоли: сателлитная, тромбоэмболическая, узловая, рожеподобная. Для меланомы характерны единичные и множественные метастазы, которые располагаются как вблизи первичного очага, так вдали от него. Окраска, размеры, форма и консистенция могут быть разнообразными. Ввиду таких разнообразных клинических проявлений часто требуется дифференциальная диагностика.
Метастазы меланомы в легких, почках, костях, печени
Атипичные клетки из первичной опухоли попадают в легкие гематогенным путем. Для меланом типично наличие крупных единичных метастатических узлов в легких, при которых клинические симптомы выражены слабо и обычно имеют неспецифический характер. В запущенных случаях может развиваться эмболия легочных артерий, что проявляется сильной одышкой и болью в груди.
Метастатическое поражение почек также редко имеет яркую клиническую картину. Чаще функция почек остается в норме или имеются незначительные отклонения. Вторичный очаг обычно обнаруживается при плановом обследовании больного по поводу меланомы. Первичными симптомами вовлечения почек могут являться микро- и макрогематурия. На поздних стадиях появляются боли в боку и животе, гипертензия, повышение уровня кальция в крови.
Кроме того, при меланоме часто встречаются отдаленные новообразования в костях, симптомами которых являются боли, патологические переломы и гиперкальцемия. Для диагностики метастазов в костях используется сцинтиграфия, рентген, компьютерная или магнитно-резонансная томография.
Метастазы в печени особенно часто (до 90% случаев) обнаруживаются при меланоме хориоидеи. На начальных этапах симптоматика отсутствует, но по мере роста метастаза появляются признаки сдавления желчевыводящих путей. Пациенты жалуются на боль в правом подреберье, желтуху, отсутствие аппетита, чувство распирания. При поверхностном расположении прощупывается объемное образование в области печени. В постановке диагноза помогает УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Диагностика и лечение метастазов меланомы
Ученые относят меланому к одной из самых злокачественных и агрессивных опухолей, т.к. она имеет свойство быстро распространяться по организму. Поэтому при ее обнаружении сразу же проводятся дополнительные исследования для выявления метастазов. На амбулаторном этапе назначаются:
- Компьютерная томография органов грудной клетки.
- Компьютерная томография брюшной полости и органов малого таза с контрастированием.
- Сцинтиграфия костей.
- УЗИ регионарных лимфоузлов и внутренних органов.
- МРТ головного мозга.
- Определение белка S-100, высокий уровень которого характерен для диссеминированных опухолевых процессов.
Своевременное обнаружение метастазов на раннем этапе диагностики может улучшить прогноз по течению заболевания и определяет тактику лечения.
Метастатическую меланому лечат комбинированным способом. Обычно прибегают к хирургическому удалению первичного новообразования и регионарных лимфатических узлов с последующим назначением консервативного лечения. Лучевая терапия используется при вторичном поражении головного мозга.
Удаление меланомы кожи 0 стадии может выполняться в амбулаторных условиях. При I стадии заболевания производится органосохраняющая операция или широкое иссечение первичного очага с удалением лимфоузлов. На II и III стадиях удаляется первичная опухоль и лимфоузлы, назначается лекарственная терапия. При IV стадии с отдаленными метастазами в любом органе, лечение носит индивидуальный характер и зависит от состояния больного. Используется лучевая, иммунотерапия, хирургические вмешательства. Для удаления солитарных очагов в печени могут применяться альтернативные методы хирургии, например, радиочастотная абляция.
Реабилитация после лечения и прогноз
Восстановлению организма после лечения злокачественной опухоли способствует полноценное питание, отказ от вредных привычек, использование поливитаминных препаратов, антиоксидантов и др. Всем пациентам рекомендуется избегать чрезмерной инсоляции и регулярно проводить самообследование.
В целях своевременного выявления рецидива болезни всем больным назначается диспансерное наблюдение:
- В первый год обследование проводится каждые три месяца.
- Во второй год – один раз в 6 месяцев.
- С третьего года – один раз в течение 3 лет.
Необходимо проходить не только физический осмотр с пальпацией регионарных лимфатических узлов, но и рентген грудной клетки ежегодно, УЗИ брюшной полости и лимфоузлов, компьютерную томографию согласно назначенному врачом графику.
Прогноз течения заболевания напрямую зависит от быстроты обнаружения патологического процесса и начала лечения. Согласно данным статистики от первичной опухоли умирают около 10% пациентов, остальные 90% погибают вследствие развития отдаленных метастазов. Если при I стадии меланомы пятилетняя выживаемость составляет около 85%, то при IV – всего лишь 5%. По данным некоторых авторов продолжительность жизни больных с метастатической меланомой не превышает 11 месяцев. Плохим прогностическим признаком является появление вторичных очагов в коже, что характерно для поздней стадии меланомы и обычно сочетается с наличием других метастазов.
Запись
на консультацию
круглосуточно
Источник
Меланома представляет собой раковый злокачественный процесс на коже. Протекает весьма агрессивно, в отличие от остальных типов рака кожи (базалиома и плоскоклеточная карцинома). Своё начало берёт из меланоцитов (пигментные клетки, вырабатывающие мелатонин). Как правило, воспаление развивается на поверхности кожи, изредка затрагивая слизистые оболочки и ногтевую пластину. На сегодняшний день 70% рака кожи развивается из злокачественных родинок (места скопления меланоцитов). Чаще возникает у женской половины населения, но именно женщины лучше отвечают на проводимое лечение, что делает для них прогноз более благоприятным.
Детская меланома встречается крайне редко, это более агрессивный злокачественный процесс, чем у взрослых. Тяжелее всего переносится поражение слизистой оболочки глаза.
Что такое метастазы
Метастазы меланомы – это вторичный очаг злокачественного образования. Распространение атипичных клеток происходит двумя путями – гематогенный и лимфогенный. При первом пути распространение метастазов происходит с кровотоком. Таким видом передачи происходит вторичное заражение костей, головного мозга, печени, лёгких. Лимфогенный путь передачи разносит метастазы с током лимфы. Распространение происходит сначала в регионарные лимфатические узлы, затем в отдаленные.
Атипические клетки оседают в лимфатических узлах, различных органах и тканях. Очень быстро происходит метастазирование в органы, обильно снабжающиеся кровью – в мозг, в печень, в почку и в лёгкие.
Метастазы в головном мозге
Характерная особенность метастазирования пигментной меланомы – распространение на коже островков роста злокачественного образования. Встречаются прорастания в более глубокие слои кожи.
Агрессивность заболевания выражается в том, что встречается спонтанная регрессирующая меланома – самоуничтожение первичного очага, при котором запущен процесс метастазирования лимфоузлов. Такой тип встречается у 2%.
Симптомы метастазирования
Атипические клетки могут появляться в любом органе человеческого организма. В первую очередь происходит поражение лимфатических узлов, на коже, в печени, почках и лёгких.
Кожные проявления
Встречаются у 18% от всех остальных форм. Наблюдается: появление сателлитов (первичная опухоль создает вокруг себя островки, напоминающие россыпь чёрнильных пятен); пятна, которые выглядят как рожистое воспаление (красно-синие пятна); гиперемированные подкожные образования плотной текстуры.
Головной мозг
Метастазирование затрагивает центральную нервную систему. Выражается в головных болях, тошноте, головокружении, атаксии. При сильном очаге метастазирования могут возникнуть эпилептические припадки.
Лёгкие
Пациент может заметить, что в подмышечной или надключичной области воспалился лимфоузел. Затем начинает беспокоить сухой раздражающий кашель. Затрагивая плевральную полость, метастазы провоцируют одышку и развитие дыхательной недостаточности. При разложении опухолевого очага происходит присоединение гнойной или мокроты с примесью крови.
Метастазы в лёгких
Печень
Происходит увеличение органа в размерах за границы реберной дуги, скопление жидкости в брюшной полости. Возможно развитие отёчности ног – метастатические опухоли пережимают полую вену, тормозя обратный кровоток.
Кости
Проявляется участками остеопороза, за счёт увеличения в крови щелочной фосфатазы и кальция. При небольшой нагрузке образуются переломы. Подтверждается рентгенологически.
Научно доказанный факт: чем меньшую толщину имеет заболевание и степень прорастания в глубокие слои, тем ниже вероятность распространения метастазов. При толщине до 0,76 мм – вероятность низкая, при толщине 0,76-4,0 мм – средняя распространенность, и толщина выше 4,0 мм – высокая вероятность распространения опухоли.
Диагностика метастазов
Диагностика метастазов при меланоме проводится врачом дерматологом или онкологом. Требуется провести гистологию отделяемого биоптата, чтобы подтвердить, что он злокачественный.
Метастазы диагностируются путём сцинтиграфии (введение радиоактивного компонента), магнитно-резонансной томографии (выявление, насколько обширно рак начал распространяться в организме), компьютерной томографии.
Важно провести УЗИ органов (печень, почки, лёгкие, головной мозг), костей и лимфатической системы. Диагностирование затрудняется моментом определения – является ли метастатическая активность первичной (образование меланомы на коже) либо это вторичный элемент опухолевого процесса.
Отличия родинок и меланом
Распространение меланомы в сердце встречается в отдельных случаях.
Распространение метастазов:
| Локализация | Симптоматика | Диагностика |
| Поверхностные и глубокие слои | Островки пигментных образований: у женщин в области нижних конечностей, у мужчин на спине. | Визуальный осмотр, биопсия. |
| Лёгкие | Кашель, одышка, жидкость в плевральной полости. | Флюорография, КТ. |
| Печень | Тошнота, слабость, снижение веса, орган увеличивается в размере. | ОАК, ультразвуковое исследование. |
| Мозг | Головная боль, судороги. | МРТ. |
| Кости | Суставная боль, анемия, частые переломы. | Рентген, МРТ. |
| ЖКТ | Прободение стенки кишечника, вздутие, тошнота, снижение аппетита. | МРТ. |
Правила лечения меланомы и метастазов
На приёме врач осматривает родинку (или пятно), беспокоящее пациента. Родинки небольших размеров не подвергаются биопсии, принимается решение об удалении невуса целиком. Что включает в себя лечение:
Лазерное удаление меланомы
- Оперативное вмешательство – удаление производят при единичном поражении. Метастазирующая в лимфоузлы меланома также подлежит удалению.
- Химиотерапия – лечение проводится противоопухолевыми фармацевтическими препаратами (Дакарбазин, Темозоломид). Инновационный метод – лечение электрическими импульсами, позитивно взаимодействует с химиотерапией.
- Иммунотерапия – новый метод борьбы с метастазами. Эффективен даже при рецидивирующей форме заболевания. Фармацевтические препараты Интерлейкин-2 и Имиквимод помогают иммунитету находить и поражать клетки новообразования во всем организме. Ведутся разработки вакцины против меланомы.
- Иммунотерапия TIL (перевод – инфильтрация опухолевых лимфоцитов) – стимулирование естественного иммунитета человека. После удаления небольшого количества метастазов происходит извлечение атипических клеток и клеток TIL (лимфоциты, внедренные в опухоль для её уничтожения). После извлечения клетка подвергается размножению в искусственных условиях в течение нескольких недель, после чего вводится пациенту вместе с плазмой крови.
- Таргетная терапия – позволяет быстро и эффективно справляться с проявлением метастазов. Такие препараты, как Сорафениб, Дабрафениб, Ниволумаб – воздействуют непосредственно на онкологический процесс, не затрагивая при этом здоровые ткани и органы (в отличие от облучения и химиотерапии).
- Лучевая терапия (гамма-излучение) – позволяет регрессировать и удалять очаги метастатической активности в затрудненных для хирургического доступа местах.
Метастазы в лимфатических узлах, печени, лёгких, головном мозге
Лечение лимфатических узлов проводят путём хирургического вмешательства. Предварительно проводится химиотерапия и радиотерапия, чтобы получить благоприятный прогноз исхода операции.
Метастазы меланомы в печень попадают гематогенным путём. Стандартные протоколы лечения становятся затруднительными в связи с восприимчивостью гепатоцитов к разным видам радиации. Проводится эмболизация артерии, питающей печень, препаратами химиотерапии. Этот метод позволяет воздействовать на метастазы печени, не подвергая риску здоровые органы.
Для воздействия на метастазы в лёгких в первую очередь проводится терапия для уменьшения способности атипичных клеток метастазировать. При этом проявляются уменьшающиеся размеры опухолевого процесса.
Для лечения метастазов головного мозга разработана специальная стереотаксическая терапия. Изготавливается специальная маска, одевая которую, пациент может быть уверен, что здоровые ткани мозга не будут подвержены облучению. Регрессия опухоли происходит за счёт облучения из трёх измерений с помощью вращающегося вокруг головы ускорителя на разных уровнях.
Профилактика и рецидив
Если удаётся победить раковый процесс, пациенту следует тщательнее отнестись к своему здоровью. В 50% случаев возникает рецидив. Успех лечения зависит от стадии, на которой диагностирован рак. Излечению подлежит первая стадия. На второй стадии пятилетняя выживаемость составляет 25-40%.
Пациент должен обратиться для консультации дерматологу за объяснением, какие родинки представляют опасность. Кожа регулярно осматривается на предмет новых родинок, проверяются лимфатические узлы. Следует отказаться от бесконтрольного пребывания на солнце и посещения солярия. Узнать прогноз и как меняется симптоматика опухоли после метастазов. Заболевание проще предотвратить, чем вылечить.
Прогноз
Летальный исход от заболевания кожи составляет 90%. Пятилетняя выживаемость составляет почти 100% при диагностировании на нулевой и первой стадиях. При прорастании опухоли в глубокие слои кожи этот показатель сокращается в два раза. Третья и четвёртая стадия могут считаться благоприятными в случае отсутствия распространения в жизненно важные органы. Важно учитывать состояние больного, наличие отягощающих хронических заболеваний и возраст для определения срока жизни при онкопатологии.
В последнее время в клиниках Израиля и Германии применяются современные методы диагностики, позволяющие определить онкопатологию на ранней стадии. Обнаружение заболевания в самом начале дает 100% гарантию отсутствия распространения болезни и положительный прогноз.
Выберите город, желаемую дату, нажмите кнопку “найти” и запишитесь на приём без очереди:
Источник
Conjonctival melanoma metastatic to the breast: a case report
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4177703/
Метастазы молочной железы довольно необычны, а прогноз мрачен. Метастазы молочной железы могут быть первым симптомом или могут возникать в ходе других злокачественных новообразований, преимущественно возникающих из контралатеральной груди. Лейкемия, рак легких и меланома конъюнктивы могут распространяться на грудь.
43-летняя пациентка была оперирована для меланомы конъюнктивы. Через два года болезнь прогрессировала быстро, и кожные узлы появились на спине и в полупузырной области. Физическое и радиологическое обследование показало массу молочной железы. Отмечено отсутствие пальпируемых лимфатических узлов. Она провела открытую биопсию. Гистопатологическое исследование и иммуногистохимия подтвердили метастазы молочной железы от меланомы. Во время послеоперационной постановки были также объективными множественные носоглоточные и орофарингеальные поражения. Пациенту давали паляриальный дакарбазин (250 мг / м2 в день в течение 4 дней) в течение 4 циклов. Она умерла через 4 месяца после диагноза метастазов в молочную железу.
Гистопатологическая оценка должна быть обязательной для пациентов с историей болезни злокачественных новообразований с целью дифференциации новых первичных опухолей, метастазов и доброкачественных опухолей.
Меланома конъюнктивы — относительно редкая и очень агрессивная окулярная злокачественность [1]. Эти опухоли могут вторгаться на орбиту и глаза и метастазировать в региональные лимфатические узлы и системно [2]. Метастазы молочной железы из дополнительных раковых опухолей молочной железы встречаются редко, а меланома является одним из злокачественных новообразований, которые могут метастазировать в грудь. Доброкачественные и первичные злокачественные опухоли молочной железы довольно распространены, но вторичные опухоли в груди от метастатических злокачественных опухолей редки. Здесь мы сообщаем случай молодой женщины с диагнозом метастазы в грудную клетку из меланомы конъюнктивы.
43-летняя женщина без каких-либо личностных или семейных патологических заболеваний ранее и отрицательная история системного заболевания, лечившегося энуклеацией два года назад для первичной медуномы конъюнктивы (рис. 1 и 2), без адъювантной лучевой терапии. Во время регулярных последующих посещений не происходило никакого остаточного или рецидивирующего поражения. Через два года она представила множественные кожные повреждения. Физическое обследование демонстрирует множественные кожные узелки на спине и в полупузырной области. Обследование груди показало 2 см жесткую комочку в левой груди и отсутствие ощутимых лимфатических узлов. Физическое обследование контралатеральной груди было нормальным. Маммография и ультразвук показали лобулированную контурную левую массу молочной железы, представленную как BI-RADS 4 (Breast Imaging-Reporting and Data System). Проведена открытая биопсия. Морфологическое обследование показало солидную опухоль, предполагающую участие меланомы (рис. 3 и 4). Проводили иммуноанализ с отрицательным окрашиванием для цитокератиновых маркеров и гормональных рецепторов. Однако он показал сильную положительность для белка меланомы S-100 и пятнистое окрашивание для Melan-A и HMB-45 (Human Melanoma Black) (рисунок 5). Эти данные заключили диагноз метастатического заболевания молочной железы из меланомы и устранили злокачественную или доброкачественную первичную опухоль молочной железы. Во время послеоперационной постановки с компьютерной томографией всего тела (КТ) также отмечались множественные носоглоточные и ротоглоточные метастазы. Гистопатологическое исследование этих повреждений подтвердило особенности метастатического рассеянного заболевания от меланомы. Ей давали паллиативный дакарбазин (250 мг / м2 в день в течение 4 дней). Пациент получил 4 цикла. Она умерла через 4 месяца. Рисунок 1
Вид низкой мощности, показывающий диффузную опухолевую пролиферацию круглых клеток (гематоксилин и эозин × 10).
Более высокий вид мощности, показывающий клетки меланомы, некоторые из которых производят коричневый меланиновый пигмент (гематоксилин и эозин × 40).
В гистологическом разрезе показана паренхима молочной железы, инфильтрированная меланоцитарной пролиферацией (гематоксилин и эозин × 10).
В гистопатологическом разрезе показана диффузная опухолевая пролиферация круглых клеток с большими центральными ядрышками. (Гематоксилин и эозин × 10).
Положительное иммуноокрашивание опухолевых клеток для HMB45 (увеличение × 20).
Инвазивная конъюнктивальная меланома составляет лишь 1-2% всех глазных меланом [1]. Подобно кожным меланомам, конъюнктивальные меланомы происходят из меланоцитов, которые получены из нервного гребня. Это потенциально смертельное новообразование со средней 10-летней смертностью 30% [2]. Системные метастазы встречаются в 14-27% случаев. Участие молочной железы в меланоме не является изолированной находкой; он обычно ассоциируется с распространенным заболеванием. Подкожная ткань, легкие, печень и мозг являются общими вторичными включениями в это заболевание [2]. Метастаз груди может быть первым симптомом или может возникнуть в ходе других злокачественных новообразований. Шетти и др. [3] сообщили об обзоре литературы, представив данные с 1855 по 1992 год и обнаружили 431 случай вторичных опухолей молочной железы вне молочной железы. Большинство из них представляли собой метастазы из злокачественной меланомы (79 случаев), метастазы рака легких (78 случаев), рак яичников (50 случаев) и простату (39 случаев), почки (24 случая) и другие (143 случая) , Время между диагностикой первичной меланомы и возникновением метастазирования молочной железы составляло от 13 до 180 месяцев (медиана 62). Клинически поражение молочной железы может имитировать первичную карциному молочной железы. Необходимо дифференцировать первичные и вторичные опухоли вне молочных желез, поскольку прогноз и лечение этих новообразований различаются. Диагностика заболеваний молочной железы связана с работой многопрофильной команды специалистов. Радиологи выполняют необходимую визуализацию для установления оптимальной диагностики. Основная биопсия была выполнена для получения гистологического диагноза. Иммуноцитохимическую панель следует использовать для подтверждения диагноза вторичной метастатической меланомы к груди. Наш диагноз был заподозрен сравнительным исследованием гистологических данных первичных и метастазов и подтвержден полной панелью иммунохимии (отрицательное окрашивание для цитокератина и положительное для мелана А и HMB45). Метастазы молочной железы являются плохими прогностическими признаками [4]. Radvel et al. Сообщили о среднем сроке выживания 12,9 месяцев после диагностики метастазов в молочной железе [5]. В нашем случае пациент умер через 4 месяца после начала лечения на основе дакарбазина.
Недавно опубликованное рандомизированное контролируемое исследование показало, что киназа ингибитора (BRAF и MEK) улучшает показатели общей и прогрессирующей выживаемости у пациентов с ранее нелеченной меланомой с мутацией BRAF V600E [6].
Метастаз в груди должен быть рассмотрен у любого пациента с известной первичной злокачественной опухолевой историей, которая представляет собой грудную клетку. Гистопатологическая оценка должна быть обязательной для пациентов с историей болезни злокачественных новообразований с целью дифференциации новых первичных опухолей, метастазов и доброкачественных опухолей. Онкологи, хирурги, патологоанатомы и радиологи должны работать вместе, чтобы достичь наилучшей терапии против этого агрессивного типа рака.
Первоначальное согласие было получено устно от пациента, и письменное информированное согласие было получено от ближайших родственников пациента для публикации этого отчета о случаях заболевания и любых сопутствующих изображений. Копия письменного согласия доступна для рассмотрения Главным редактором этого журнала.
Конкурирующие интересы
Авторы не сообщают о конфликте интересов. Только авторы отвечают за содержание и письмо газеты. Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.
Вклад авторов
SK, MM отвечали за общую заботу о пациенте, анализировали литературу и составляли рукопись и критически критиковали ее за важный интеллектуальный контент. JK, KS, ST и BE участвовали в гистологическом диагнозе случая. YB, MM, SK и HB, провели обзор литературы. YS, SB, IE, HM и HE выполнили концепцию дела, критически пересмотрели ее для важного интеллектуального контента. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.
Все авторы внесли значительный вклад, поставив диагноз, лечение и интеллектуальный вклад в дело и написав рукопись. Все авторы внесли свой вклад в эту работу.
Источник
