Меланома в радикальной фазе роста

Вторая фаза развития меланомы или стадия вертикального роста меланомы.

Вторая фаза развития меланомы, или стадия вертикального роста меланомы, в отличие от стадии радиального роста, статистически достоверно ассоциируется с высоким риском развития метастазов.

Клинически проявляется возвышением пятна над уровнем кожи и формированием узла. Она может развиваться как de novo, так на фоне стадии радиального роста меланомы. Приблизительно 90% узлов стадии вертикального роста развиваются в пределах границ стадии радиального роста, и пациенты могут заметить медленное прогрессирование опухоли в пределах поражения от плоского пятна до хорошо сформированного узла опухоли. В отличие от бессимптомного течения микроинвазивнои меланомы, формирование узла сопровождается быстрым ростом, изъязвлением и кровоточивостью. В 5% случаев первыми признаками вертикального роста могут быть метастазы опухоли в кожу, регионарные лимфатические узлы или отдаленные метастазы.

Меланомы, которые миновали стадию радиального роста, относят к «узловой» форме меланомы. Узловая меланома может выглядеть как весьма симметричный круглый или овоидный узел диаметром 1 см в самом большом измерении, с гладкой поверхностью и четкими границами. Узел или частично пигментирован, или беспигментный, розового цвета.

Гистологическое строение меланомы. Диагноз больших узлов прост из-за характерной гистологической картины. Важность гистологического исследования заключается не только в точной постановке диагноза, но и в точной интерпретации стадии роста и уровня инвазии опухоли. Особое значение имеет наличие предшествующей стадии рапи&тъного роста. Обычно присутствуют обе стадии роста: стадия вертикального роста и плоский радиальный компонент по периферии узла.

Опухоли, которые развиваются в очевидно нормальной коже, являются узловыми меланомами.

Как ни парадоксально, но, несмотря на высоко злокачественную природу опухоли, стадия вертикального роста меланомы не имеет выраженных инфильтративных свойств по отношению к дерме Хотя есть многочисленные исключения из этого правила, общая гистологическая картина вертикального роста представлена формирующимся узлом опухоли, который приподнимает эпидермис и сжимает сосочковый и ретикулярный слои дермы. Нижний край опухоли остается довольно ровным. В меланомах с выраженными инвазивными свойствами нижний край узла зубчатый, а проникающие в глубокие слои дермы опухолевые клетки формируют среди грубых коллагеновых волокон комплексы в виде цугов, «язычков» или пучков. Это особенно характерно для десмопластической меланомы.

а – Меланома кожи с сателлитами вокруг в виде пятен и узелков.

б – Меланома и сателлитная форма метастазов у больного 45 лет.

Три месяца назад иссекли «липому» в подмышечной складке.

Опухоль рецидивировала, ее вновь иссекли, через 2,5 месяца после первой операции возникли кожные метастазы, диагностирована меланома.

в – Узловая меланома и ее сателлит в виде узелка в поясничной области у пациентки 67 лет.

Пигментная опухоль возникла 5 лет назад, в течение полугода значительно выросла, а месяц назад рядом с основной опухолью появился черный узелок.

г – Тот же пациент. Крупный план сателлитов

Цитологические особенности фазы вертикального роста заключаются в выраженной клеточной атипии, высокой митотической активности. Меланомы характеризуются выраженными разрушительными способностями по отношению к окружающим тканям, что проявляется изъязвлением поверхности опухоли и очаговыми некрозами опухолевых клеток. В далеко зашедших случаях изъявленных распадающихся опухолей признаком меланомы, по сравнению с другими низкодифференцированными злокачественными новообразованиями, является наличие пигмента в клетках, а в беспигментных формах — альвеолярная группировка эпителиоидных клеток с большими эозинофильными ядрышками в ядрах.

Эпителиодный тип клеток очень характерен для меланомы. Типичная бледная крупная эпителиодная клетка с атипичным ядром и наличием распыленного пигмента в цитоплазме вряд ли будет обнаружена в меланоцитарных невусах. Однако встречаются редкие цитологические варианты меланомы стадии вертикального роста — это меланома из перстневидных или баллонообразных клеток.

Иногда в центральной части опухоли можно увидеть гнезда, состоящие из однотипных опухолевых клеток, окруженные другими по форме клетками. Это явление, наводящее на мысль о развитии нового подклона опухолевых клеток, было названо «внутри-опухолевой трансформацией» .

Иммуноморфологическими маркерами для меланомы стадии вертикального роста являются положительные реакции на НМВ 45, протеин S-100 и отрицательные — на цитокератины низкой молекулярной массы.

Нельзя забывать, что предварительная биопсия различных новообразований кожи может имитировать меланому стадии вертикального роста. При последующих биопсиях или исследовании операционного материала после полного удаления образования дермальная мак-рофагальная реакция на вмешательство может быть ошибочно принята за опухолевые мела-ноциты, тогда как в действительности эти клетки являются гемосидерофагами и легко распознаются с помощью реакции на железо. Поэтому сведения о проведенной биопсии должны быть обязательно указаны в анамнезе.

Главные диагностические отличия вертикального роста меланомы от радиального (особенно в тонких опухолях) — наличие дермальных опухолевых гнезд, больших по размеру, чем интраэпидермальные, и присутствие любого количества митозов в дерме.

Основные характеристики меланомы стадии вертикального роста:

• узел толщиной от 1 мм до нескольких сан тиметров (большинство меланом представлено узлами толщиной более 1мм);

• наличие смежной стадии радиального роста в 90% случаев;

• часть эпидермиса, покрывающая опухоль часто сжата или изъязвлена;

• гиперкератоз или обычный роговой слой над узлом; один или более видов опухолевых клеток в дерме;

• дермальные гнезда опухолевых клеток больше самых больших гнезд в эпидермисе (особенно характерно для узловой меланомы);

• сосочковый слой дермы заполнен опухолевыми клетками и расширен (3-й уровень инвазии);

• ретикулярный слой дермы может быть инфильтрирован опухолевыми клетками (4-й уровень инвазии);

• преимущественно экспансивный тип роста;

• гнезда клеток не становятся меньшими по размеру по ходу углубления опухоли в дерму;

• пигмент беспорядочно расположен в пределах дермальной порции опухоли;

• лимфоцитарная инфильтрация менее выражена (по сравнению со стадией радиального роста) и преимущественно расположена в латеральных и базальных участках опухоли; цитологическая картина:

• клетки менее пигментированны, с более выраженной атипией, чем в стадии радиального роста;

• наличие митозов в опухолевых клетках в дерме.

– Также рекомендуем “Варианты меланомы. Поверхностно распространяющаяся меланома.”

Оглавление темы “Меланома – царица опухолей.”:

1. Течение и прогноз меланоцитарных невусов. Лечение невусов.

2. Врожденные меланоцитарные невусы.

3. Диспластический меланоцитарный невус.

4. Меланома. Частота меланом. Причина образования меланом.

5. Виды меланом. Первая фаза развития меланомы или стадия радиального роста меланомы.

6. Вторая фаза развития меланомы или стадия вертикального роста меланомы.

7. Варианты меланомы. Поверхностно распространяющаяся меланома.

8. Злокачественное лентиго и меланома типа злокачественного лентиго.

9. Акрально-лентигинозная меланома.

10. Меланома слизистых оболочек. Узловая нодулярная меланома.

Показатели заболеваемости меланомой кожи имеют значительные географические колебания: в Японии 0,2, а в Австралии 40 на 100 000 человек. В течение последних 20—30 лет отмечается повсеместное увеличение заболеваемости и смертности от этого новообразования. В основе учения о прогрессии меланомы лежит концепция горизонтального (радиального) и вертикального роста. Первая фаза — горизонтальный рост — это тенденция опухолевых клеток к распространению в толще эпидермиса и поверхностных слоях дермы. Она может длиться годами. При этом клетки меланомы не обнаруживают способности ни к глубокой инвазии, ни к метастазированию. Затем наступает вторая фаза — вертикальный рост, при котором малигнизированные меланоциты проникают в ретикулярный слой дермы и подкожную жировую клетчатку. Выделяют две разновидности меланом, принципиально способных к такому двухфазному росту, вначале горизонтальному, затем вертикальному: злокачественное лентиго и поверхностно распространяющуюся меланому. Что касается узловой меланомы, то с самого начала развития этой опухоли ей присущ только вертикальный рост.

Злокачественное лентиго

Злокачественное лентиго (син. лентиго-меланома, ограниченный предраковый меланоз Дюбрея, лентигинозная меланома) — медленно растущее, коричневое или черное пятно, иногда папула, диаметром 3—20 см, возникает у лиц старше 65 лет. Локализация: лицо, шея, предплечья, тыльная поверхность кистей, голени. Под микроскопом на начальных этапах прогрессии пролиферирующие и атипичные меланоциты распространяются по эпидермису вдоль базального слоя. В вертикальном направлении они достигают рогового слоя эпидермиса, а также проникают в волосяные фолликулы, иногда эккринные железы и сосочковый слой дермы. В последнем слое имеется лимфоидно-макрофагальная инфильтрация с участием плазматических клеток. Выделяют также особую разновидность — акральную лентигинозную меланому, поражающую ладони, подошвы и ногтевые ложа. Она чаще встречается у лиц монголоидной и негроидной рас. Под микроскопом опухоль напоминает десмопластическую меланому благодаря тому, что, наряду с крупными отростчатыми меланоцитами, их веретеновидные аналоги обнаруживаются не только вдоль базального слоя эпидермиса, но и в поверхностных отделах дермы. Все разновидности лентиго следует дифференцировать от других форм меланомы и гемангиомы.

Поверхностно распространяющаяся меланома

Поверхностно распространяющаяся меланома — самая частая меланоцитарная опухоль кожи у лиц европеоидной расы. Факторы риска: предшественники меланомы (диспластический невус, врожденный невус), наличие меланомы у родителей, братьев, сестер, светлая кожа, избыточное солнечное облучение. Развитие опухоли занимает 1—2 года. Возраст больных 30—50 лет, в половине случаев старше 37. Чаще страдают женщины. Макроскопически опухоль представляет собой асимметричную» коричневую или черную, уплощенную папулу или бляшку диаметром 8—25 мм. Локализация: спина (лица обоего пола), голени (женщины), другие участки тела. Под микроскопом видно, как крупные и атипичные меланоциты «педжетоидного» вида, т. с. с пустой цитоплазмой, местами содержащей пылевидный пигмент, располагаются по всей толще эпидермиса, поодиночке или гнездами. В сосочковом слое дермы обнаруживаются признаки хронического воспаления.

В практической работе бывает нелегко проводить дифференциальную диагностику между злокачественным лентиго и поверхностно распространяющейся меланомой. Основные причины: непрофессионально проведенная вырезка операционного материала, недостаточное количество материала, взятого для гистологического изучения, плохое качество препаратов.

Постепенно каждая из вышеуказанных опухолей с горизонтальным ростом способна переходить в фазу вертикального (инвазивного) роста с проникновением опухолевых меланоцитов в сетчатый слой дермы и подкожную клетчатку.

Узловая меланома

Узловая меланома (син. узловатая меланома, нодулярная меланома) занимает второе место по частоте после предыдущей формы. Болеют люди всех рас, в половине случаев—лица старше 50 лет. Факторы риска такие же, как у предыдущей формы. Макроскопически опухоль напоминает ягоду черники, сильно приподнятую над кожей, либо массивную и изъязвленную бляшку. Форма опухоли чаще округлая, ее границы более четкие, чем у других меланом. Локализация та же, что у поверхностно распространяющейся меланомы. Узловая меланома может расти быстро (от 4 мес до 2 лет) на неизмененной коже (de novo) либо из пигментного невуса. Ее развитие начинается сразу с фазы вертикального роста. Под микроскопом выявляется разнообразие клеточного состава узловой меланомы. Издавна и весьма условно выделяют четыре варианта, удобных для диагностического применения,

Карциномоподобная меланома

Карциномоподобная (син. эпителиоподобная) меланома построена из гнезд, состоящих из мелких и/или, наоборот, крупных пластинчатых клеток с довольно массивным и эксцентрично лежащим ядром, в котором выделяется ядрышко. В цитоплазме этих клеток может обнаруживаться меланин. Кроме того, в некоторых меланомах встречаются гигантские одноядерные и иногда многоядерные клетки. Н е воидная меланома содержит гнезда паренхимы из довольно однотипных невусоподобных клеток, либо крупных шаровидных, изредка баллонообразных клеток. Обычно она иммунопозитивна к НМВ-45. Саркомополобная меланома (син. меланома спитцоидного типа) состоит из пучков веретеновидных, реже относительно мономорфных клеток, иногда содержащих то или иное количество меланина. Низкодифференцированная (анапластическая) меланома может включать в себя участки, соответствующие ткани двух предыдущих разновидностей, а также рассеянные меланоциты с резко выраженной атипией и полиморфизмом.

Следует отметить, что, вопреки критериям градации других новообразований, направление и уровень гистологической дифференцировки узловой меланомы мало влияют на прогноз. Гораздо большее прогностическое значение имеют масса и форма роста опухоли, глубина инвазии (стадии роста по Кларку) и уровень метастатического распространения.

Десмопластическая меланома

Десмопластическая меланома — редкая опухоль, поражающая лиц обоего пола, чаще женщин. Возраст больных 30—90 лет, на момент диагностики половина из них переходят 56-летний рубеж. Поскольку опухоль часто развивается из злокачественного лентиго, внешне она может его напоминать и представляет собой неравномерно окрашенное, коричневое или черноватое пятно, иногда бляшку неправильной формы. Локализация: лицо, голова, шея, реже туловище и конечности. Под микроскопом напоминает злокачественное лентиго. Десмопластическая меланома — групповой термин, объединяющий те разновидности меланомы, которым присущи 3 признака: наряду с незначительной гиперплазией атипичных меланоцитов на границе эпидермиса и дермы, имеется выраженная пролиферация фибробластов; определенный нейротропизм, т. е. преимущественный рост опухоли внутри эндоневрия и вокруг мелких нервных волокон; наличие в коллагеновой строме веретеновидных клеток, дающих положительную реакцию на S1OO-протеин, но непостоянно позитивную на НМВ-45. В цитоплазме веретено-видных клеток удается обнаружить меланосомы и премеланосомы. Десмопластическую меланому следует дифференцировать от злокачественного лентиго, голубого невуса, невуса Спитц и базально-клеточного рака.