Меланома рецидивы вопросы ответы

Заболеваемость меланомой неуклонно растет последние 40 лет. Это особенно заметно в северных широтах. Причина – солнечная активность и популярность соляриев среди людей, генетически неприспособленных к избыточному ультрафиолетовому облучению. В США, меланома стала самой частой опухолью кожи у женщин в возрасте 21–29 лет. Ежегодно в России заболевает 25 человек на 100 тыс. населения, по сравнению с концом прошлого века встречаемость меланомы выросла на 47% и продолжает увеличиваться.

1.      Что такое меланома?

Меланома – злокачественная опухоль, разновидность рака кожи. Источник развития –бесконтрольно делящиеся меланоциты. Эти клетки локализуются в нижних слоях эпидермиса и в роговице глаза. Синтезируя пигмент меланин, они определяют цвет кожи, волос и глаз. Количество меланина напрямую коррелирует с интенсивность окраски кожи – чем его больше, тем кожа и волосы темнее.

Функция пигмента – защита клеток эпидермиса от повреждающего действия ультрафиолета солнечных лучей и ионизирующей радиации. Накапливаясь в эпидермисе, меланин выступает в роли физического щита, отражая часть излучения. Благодаря антиоксидантным свойствам, пигмент также ингибирует свободные радикалы в клетках кожи, образующиеся при воздействии УФ.

Интересно, что число меланоцитов у людей относительно постоянно и не зависит от цвета кожи – 1000–1200 клеток/мм2. Изменяется только интенсивность синтеза и концентрация пигмента.

Локальные скопления клеток, переполненных меланином, встречаются и у абсолютно здоровых людей – это пигментные невусы или родинки. При определенных условиях невус способен переродиться в злокачественное образование. С этой точки зрения, опасны родинки среднего и крупного размера – от 6 мм в диаметре и более.

2.      Почему возникает меланома?

Резкий скачок заболеваемости меланомой в последнее десятилетие связывают с воздействием ультрафиолетовых лучей на большую популяцию людей, не приспособленных к интенсивному УФ-излучению. Провоцирует это и мода на загар вне зависимости от времени года, как признак успешности и здоровья.

Установлена связь между частотой возникновения меланомы и интенсивностью ультрафиолетового излучения, которому подвергался человек. Источник ультрафиолета не имеет значения, канцерогенным действием обладает как естественный УФ (солнечный свет), так и искусственный (солярий). Причем риск развития опухоли во взрослом возрасте увеличивают даже солнечные ожоги, полученные в детстве.

Также по теме: Как правильно оказать первую помощь при солнечном ожоге

3.      Как это происходит?

Избыточная энергия УФ-излучения, не поглощенная меланином, повреждает ДНК меланоцитов. Количество образующихся при этом димеров тимина (нуклеотид, входящий в химическую структуру ДНК) превышает возможности системы репарации генома. В результате искажается генетическая информация, записанная в молекуле ДНК, что приводит к возникновению мутаций. Накапливаясь, мутационный груз рано или поздно приводит к повреждению участков, кодирующих белки, отвечающие за рост и деление меланоцитов. Срыв регуляции клеточного цикла, дающий клеткам возможность бесконечного деления и роста – основной механизм развития меланомы.

4.      Что повышает риск заболевания?

Фототип кожи. Люди, с генетически обусловленной низкой концентрацией меланина: голубоглазые, со светлой кожей, рыжими и светлыми волосами, легко получающие солнечные ожоги даже при минимальном УФ-облучении. Согласно данным статистики вероятность заболевания меланомой у них выше в 20 раз, чем у смуглых и темнокожих людей.

Родинки. Не каждая родинка опасна, но наличие у человека меланоцитарных доброкачественных невусов в количестве 50 и более, врожденных гигантских родинок, пигментных пятен размером более 5 мм требует регулярного наблюдения у дерматолога.

Солнечные ожоги. Кожные ожоги – признак избыточного УФ-облучения. Повреждая ДНК, ультрафиолет приводит к накоплению мутаций в меланоцитах, увеличивая риск их злокачественного перерождения.

Наследственная отягощенность. Рак – это всегда нарушение работы клеточного генома. Мутации в половых клетках передаются потомству, поэтому наличие близких родственников с диагностированной меланомой – маркер высокого риска развития заболевания.

Иммунодефицитные состояния. Иммунная система держит под контролем постоянство внутренней среды организма. Особые виды лимфоцитов распознают и уничтожают атипичные клетки с высоким риском трансформации в опухоль. Угнетение иммунитета при СПИДе, в пожилом возрасте, в результате терапии различных заболеваний (например, ревматоидного артрита) повышает риск развития меланомы.

5.      Почему меланома так опасна?

Одно из самых коварных качеств меланомы – длительное бессимптомное течение. Это связано с особенностями ее развития. На первой стадии увеличение размеров опухоли происходит в пределах одного слоя кожи (так называемая стадия горизонтального роста). На этом этапе опухоль выглядит как обычная родинка и не причиняет никаких неудобств или дискомфорта. Подобное состояние может длиться годами.

Меланома, не выявленная на ранней стадии, под воздействием различных факторов (травма, избыточная инсоляция, химические агенты) переходит к инвазивному росту. И здесь проявляется еще одна ее особенность – агрессивное метастазирование. Быстрое образование метастазов, распространяющихся гематогенным и лимфогенным путем, осложняет течение болезни и ухудшает прогноз.

Даже после удаления первичного очага и проведения химиотерапии риск рецидива остается высоким, так как клетки опухоли не распознаются лимфоцитами и у больного не формируется в их отношении иммунный ответ. Способность к своеобразной антигенной «мимикрии» дает возможность атипичным меланоцитам уходить от иммунного надзора.

6.      Когда нужно обратиться к врачу? 5 основных признаков меланомы

Выявленная на первой стадии меланома излечивается в 90% случаев, поэтому так важно вовремя заметить патологию и обратиться к дерматологу. Для самоконтроля рекомендуется использовать самодиагностику по методу «АВСDЕ», разработанному американскими дерматологами. Людям из групп риска рекомендуется осматривать себя не реже 1 раза в 2 месяца. В остальных случаях оптимальный интервал – полгода.

АВСDE – это аббревиатура от следующих слов:

• Asymmetry. Асимметричность невуса, т.е. одна половина отличается по форме, размеру или цвету от другой.
• Border irregularity. Неровные, как бы изрезанные края образования, напоминающие географическую карту.
• Color. Изменение цвета родинки – потемнение, появление пятен синего, красного цветов, исчезновение кожного рисунка, волосяных фолликулов и формирование гладкой зеркальной поверхности.
• Diameter. Размер образования более 6 мм требует регулярного врачебного наблюдения.
• Elevation and/or Evolution. Возвышение над кожей, изменение формы и/или размера пигментного невуса за последние 2 месяца.

7.      Как ставится окончательный диагноз?

Дерматологи обследуют вызывающие подозрение родинки с помощью дерматоскопии. Это метод позволяет увеличить интересующий врача участок кожи в 10–40 раз. Помимо этого, используется сиаскопия – аппаратный спектрофотометрический анализ, заключающийся в глубоком сканировании образования, позволяющем увидеть наличие инвазии.

Окончательно диагноз подтверждается с помощью биопсии и гистологического анализа полученного биоматериала.

Для выявления возможных метастазов обследуются регионарные лимфоузлы с помощью пальпации, УЗИ, пункционной биопсии.

8.      Как лечится меланома?

Хирургическое удаление опухоли – основной метод терапии меланомы на начальных стадиях заболевания. При отсутствии метастазов в лимфоузлах пациент после операции переводится на диспансерное наблюдение.

Химиотерапия проводится при распространенной форме заболевания и направлена на подавление роста и уничтожение метастазов.

Иммунотерапия – стимуляция активности клеток иммунной системы против атипичных меланоцитов. Считается одним из перспективных направлений лечения метастазирующей меланомы, когда другие методы низкоэффективны. Применяются как неспецифические стимуляторы иммунитета (интерферон-α, вакцина БЦЖ), так и персонализированные вакцины, когда предварительно «обученные» лимфоциты пациента направляют свою активность против конкретных опухолевых антигенов.

9.      Что делать, чтобы не заболеть?

Для профилактики меланомы рекомендуется избегать воздействия солнечных лучей даже в пасмурную погоду. Облака не защищают от ультрафиолета.

• Повреждающий эффект УФ-излучения ограничивают:
  • солнечные очки;
  • головной убор;
  • одежда с длинными рукавами;
  • солнцезащитный крем.
• Соблюдать правила безопасного загара:
  • находиться на пляже до 11 часов дня и после 16 часов вечера;
  • использовать кремы для защиты от УФ лучей (SPF не менее 30).
  • не забывать о солнечных очках.
• Защищать от солнца детей (Отдых с детьми на море: несколько простых правил безопасности).
• Не пользоваться солярием.
• Наблюдать за родинками, следуя методу ABCDE. Интервал между осмотрами у людей групп риска – не более двух месяцев.

Меланома – заболевание, риск возникновения которого связан с действием на человека УФ-излучения. Агрессивность меланомы и склонность к быстрому метастазированию значительно ухудшают прогноз при выявлении опухоли на поздней стадии. Поэтому так важно соблюдать меры разумной предосторожности при нахождении на солнце и проводить регулярные профилактические осмотры.

Анастасия Хомякова, врач-диагност

Иллюстрации: Юлия Прососова

Здравствуйте, Игорь Евгеньевич!
Хотелось бы получить Ваше профессиональное мнение по поводу мое проблемы.
Никогда не думала, что столкнусь с этим в своей жизни, но “пути Господни неисповедимы”((
Мне 30 лет. У меня прекрасная семья: муж, доченька 6 лет, родители на юге, сестра.. И ни у кого и никогда не было онкологии (ттт).
Примерно в 2008-2009 году в районе левой скулы появилась родинка, обычная маленькая темно-коричневая. Я не придавала значения,
а родинка по-тихоньку увеличивалась. Примерно в первой половине 2011 года она стала немного выпуклой, в остальном не беспокоила.
В июле 2011 я обратилась к дерматологу, которая посмотрела мою родинку в дерматоскоп, ничего серьезного не увидела,
рекомендовала использовать солнцезащитный крем SPF30+ и приходить осенью -“мы вам ее удалим”. Еще сказала, что если будет
кровить, приходить раньше.
16 ноября 2011 года я обратилась к дерматологу-онкологу, в мед центр (достаточно крупная сеть мед.центров
в Петербурге), который специализируется на удалении образований кожи. К этому времени на моей родинке стали
периодически появляться небольшие наросты, типа папиллом, которые при случайном дотрагивании (например, при умывании) начинали
кровить. Эти папилломы затем подсыхали и отпадали. В это же период по верхнему краю родинки появилось как бы темное обрамление,
и оно немного шелушилось с того края, где примыкало к остальной родинке.
Доктор посмотрел мою родинку в дерматоскоп, долго разглядывал и предложил удалить тут же, лазером, настоятельно порекомендовал
сделать гистологию. Я согласилась.
Удалили образование под местной анастезией, доктор “отрезал” лазером как бы “по краю” родинки с небольшим отступом
(показывал мне перед тем, как отдать на гистологическое исследование) и сказал, что родинка росла из-за того, что под ней
“был крупный сосуд”, и еще в процессе удаления он якобы обнаружил в ней волосы (волосы из этой родинки у меня не росли,
во всяком случае, я этого не замечала). Сказал, что рубец останется чуть виден из-за того, что образование было достаточно глубоким.
Ранка заживала обычно, я выполняла рекомендации доктора, после того, как корочка отпала, был розовый рубчик.

В конце ноября 2011 пришел результат гистологии – смешанный (эпидермо-дермальный)невус.
Гистологическое исследование делали в Ленинградском областном онкодиспансере.
Я и успокоилась.А дальше началось..
Примерно в середине января 2012 на рубце заметила пигментное пятнышко. Записалась к дерматологу и онкологу на начало февраля. Дерматолог, посмотрев
пятнышко в дерматоскоп, высчитала какой-то коэффициент (по АБСД-признакам меланомы, видимо, помню, значение 5.5 и результате) и
сказала, что ничего страшного не видит, велела явиться на контроль через 6 месяцев. Тут же я сходила к онкологу, который, осмотрев мое пятнышко, сказала, что по всем стандартам она обязана отправить меня на хирургическое иссечение, но “вы ведь такая молодая, 29 лет,
рука не поднимается, ведь у вас будет шрам на лице! Давайте понаблюдаем. Приходите через 3 месяца”. Я, к великому сожалению, согласилась((.
Прошел февраль, март, образование все росло.. Частично оно стало немного выпуклым, увеличилось в диаметре и потемнело. В апреле я прибежала к этим же врачам, онколог, осмотрев меня, констатировала, что образование растет, и надо удалять, но “т.к. перед летом это не делается, приходите в сентябре”.
После я посетила дерматолога, которая, посмотрев образование в дерматоскоп, сказала, что надо удалять, “такого в прошлый раз не было”,
снова произвела расчет коэффициента (получился 6.1) и дала направление в онкодиспансер. В онкодиспансер там просто не попасть,
там была полная запись, потом доктор -спец-т по коже была в отпуске, потом майские праздники… Онколог в онкодиспансере
осмотрела меня 23 мая 2012 и направила на операцию с заключением “подозрение на малигнизированный невус”.
15 июня 2012 мне сделали тотальную биопсию образования, под общим наркозом. 22 июня выдали гист.заключение – эпителиоидноклеточная меланома III уровень по Кларку,
толщина по Бреслоу – 2 мм. Стадия T2aN0M0, cт.IB. Рентген и томограмма легких, узи органов брюшной полости, малого таза, лимфоузлов – все в норме.
28 июня 2012 сделали широкое иссечение с пластикой местными тканями. Послеоперационный период – без осложнений, выписана
через неделю после операции домой. Второй результат гистологии мне так и не выдали.
В конце июля 2012 нащупала в нижней трети шеи слева увеличенный л/узел, в ужасе побежала к онкологу. На этот раз встала на учет в НИИ им.Н.Н.Петрова.
Онколог, осмотрев, сказала, что повода для беспокойства нет, УЗИ лимфоузлов шеи тоже ничего не выявило.
Но я, после всего произошедшего, повторила УЗИ в другом мед.учреждении, в результате -“лимфаденопатия слева, узел 2см на 4 мм, утрата кортико-медуллярной дифференцировки”.
Я возвращаюсь к онкологу в НИИ, и меня направляют на лимфосцинтиграфию шеи. Там мне сделали 2 исследования: позитиваня сцинтиграфия, в результате которой зон накопления РФП не выявлено, и ОФЭКТ-КТ (это однофотонно-эмиссионный компьюьерный томограф),
в результате которого “засвечивается” лимфоузел, но совсем не тот, который изначально вызвал подозрение!
А лимфоузел в верхней трети шеи слева. Онколог направляет меня на КТ органов грудной клетки и брюшной полости, МРТ головного мозга.
Везде без патологии. Отдаю все заключения онкологу, она отправляет меня на консультацию к зав.хирургическим отделением Левченко на предмет удаления и морфологической верификации лимфоузла.
И вот я попадаю на хирургическое отделение, жду Левченко, и тут(!!!) совершенно случайно, по стечению обстоятельств, оказываюсь
на консультации у доктора Алексея Степановича Барчука. Он, посмотрев все мои противоречащие друг другу исследования, еще раз отправил меня на УЗИ, к доктору лучевой диагностики, заключениям которой стоит доверять, по его мнению. Доктор сделала УЗИ, с эластографией и
ЦДК и никаких патологических лимфоузлов не увидела, а в заключении написала “убедительный данных за МТС-поражение лимфатических узлов шеи не получено – реактивные (воспалительные) изменения”.
Это было 15 августа 2012.
А.С.Барчук, посмотрев заключение УЗИ, велел приходить через полтора месяца.
Я пришла чуть больше чем через месяц – 19 сентября 2012.
УЗИ повторили. Пишу заключение: Шейные, подчелюстные, наключичные лимфатические узлы не увеличены, размером не менее 4-16 мм. Кортикальный слой гиперплазирован. Ворота лимфатических узлов не изменены.
В левом подчелюстном лимфатическом узле появилось локальное утолщение кортикального слоЯ,(узел 15*5 мм) сниженной эхогенности, ворота не изменены. При ЦДК и ЭДК определяется
премущественный кровоток в воротах лимфатических узлов. Признаков сдавления ворот лимфатических узлов не отмечено (PI-0.7 и RI-0.5)
Мягкие ткани и сосуды вокруг лимфатических узлов не изменены. При проведении эластографии лимфатических узлов плотность соответствует 3 эластотипу,
картируется преимущественно зелено-синим цветом. Strain Ratio- 2.6.
Заключение: По УЗИ картине нельзя исключить измненения в подчелюстном лимфоузле слева. Желательно прицельная ТАБ.
С этим заключением я вернулась в Барчуку. Алексей Степанович меня осмотрел, пальпировал лимфоузлы,
и “передал” меня молодому доктору-онкологу, которая специализируется на проведении пункций.
В этот же день, под контролем УЗИ (тот же самый врач УЗИ, которая делала заключение) мне сделали тАБ.Причем доктор-онколог ввела иглу прицельно в подозрительный участок лимфоузла.
На сл день получен результат цитологического исследования – Материал скудный – кровь, мелкие скопления лифмоцитов. Опухолевые клетки не обнаружены.
Онколог отправляет меня на месяц лечить зубы, промывать миндалины и т.д., так как “узел воспалительный”.
26 октября 2012 я вновь делаю УЗИ у того же специалиста. В результате-
“Шейные, надключичные лимфатические узлы не увеличены, структура не изменена.
В левом подчелюстном узле сохраняется локальное утолщение кортикального слоя,(узел 17*6) структура однородно гипоэхогенна, ворота прослеживаются.
ПРИ ЦДК и ЭДК определяется преимущественный кровоток в воротах лимфатических узлов.
Мягкие ткани и сосуды вокруг лимфатических узлов и в зоне п/операционного рубца не изменены. Появился со сниженной эхогенностью узел в группе собственных околоушных
лимфатических узлов по передней поверхности околоушной железы слева, размер до 5*3 мм.
По сравнению с УЗИ от 19.09.12 отмечается незначительное увеличение размера узла.
С этим заключением онколог направила меня на дообследование – МРТ мягких тканей шеи с контрастом. Сказала, что второй раз
пунктировать не хочет, “вдруг там недоброкачественные клетки”.
На МРТ я записалась на 02.11.12, но в воскресенье (28.10.12) свалилась с сильной ангиной, с температурой, и у меня, по ощущениям, воспалились все лимфоузлы шеи, со всех сторон. Перезаписалась на МРТ на 12.11.12.
Хочу заметить, что у меня хронический тонзиллит, перидически появляются пробки на миндалинах, да и вообще довольно часто простужаюсь((.

Мои вопросы:
1. Какова, по Вашему мнению, вероятность того, что первое удаленное образование было меланомой? Ведь меня наблюдали, и неужели могли пропустить? Ведь если расценивать появление меланомы в области послеоперационного рубца как рецидив, это ведь существенно ухудшает прогноз((
2. Насколько точно цитологическое исследование пунктата лимфоузла? Мне и врач УЗИ, и мой онколог сказали, что это весьма чувствительный метод в таких случаях
3. Имеет ли смысл мне сейчас, спустя 4 месяца после операции в онкодиспансере, пересмотреть стекла и блоки в НИИ? И, может быть, имеет смысл пересмотреть результаты гистологии первого удаленного образования?
4. Имеет ли какое-то сущетсвенное значение для прогноза локализация меланомы, как у меня – левая щечно-височная область?

Заранее огромное Вам спасибо.

С уважением, Александра