Меланома после удаления лазером

Солнечное лентиго — доброкачественные пигментные поражения кожи, появлению которых способствует длительное воздействие ультрафиолетового излучения. Соответственно, наиболее часто они возникают на коже, открытой солнцу: лице, шее, декольте, плечах, тыльных поверхностях предплечий и кистей. Разумеется, наиболее актуальна эта проблема для любителей загара, однако даже если не лежать на пляже (или в солярии), избежать солнечного воздействия довольно сложно, поэтому проблема солнечных лентиго очень распространена.

По статистике, с возникновением таких пигментных дефектов сталкивается 90% светлокожих людей в возрасте старше 60 лет, и их удаление — один из наиболее частых запросов, с которым пациенты обращаются к косметологу. Наряду с использованием различных осветляющих препаратов и пилингов, все большую популярность приобретают нано- и пикосекундные лазеры. Эти лазеры разрушают пигмент за счет так называемого фотоакустического эффекта — когда мишень лазерного воздействия в буквальном смысле «взрывается» за счет поглощения огромного количества энергии за очень малый промежуток времени. При этом теплового повреждения тканей, а, следовательно, и связанных с этим осложнений, практически нет.

Поскольку солнечные лентиго — поверхностные дефекты, то чаще всего для их удаления используются устройства с небольшой глубиной проникновения излучения: Q-switched 532 нм Nd:YAG, Q-switched 755 нм александритовый лазер, а также хоть и не столько короткоимпульсные, но также эффективные IPL-устройства. Q-switched 1064 нм Nd:YAG лазеры также используются, но, как правило, применяются все же для разрушения более глубоко залегающего пигмента.

И кроме того, что все эти устройства доказали свою эффективность, они также считаются безопасными. Однако недавно появилась статья от американских специалистов, сообщающих о случае десмопластической меланомы после удаления солнечного лентиго с помощью 1064 нм Q-switched Nd:YAG лазера. Случай важный, заголовки громкие, поэтому очень важно разобраться, действительно ли в этом виноват лазер?

Описание клинического случая

Изначально история началась с обращения к авторам статьи 72-летней женщины, жалующейся на наличие светло-коричневого пигментированного поражения в скуловой области правого нижнего века. Никаких настораживающих симптомов при сборе анамнеза зафиксировано не было — дефект не увеличивался, не воспалялся, не изменял форму и окраску. Женщина отметила, что в прошлом она любила загорать, однако наличие рака кожи в семейном анамнезе отрицала. Из косметологического анамнеза — за 3 месяца до обращения пациентка прошла процедуру лазерного омоложения кожи лица и шеи с помощью фракционного 1550 нм лазера. Единственными реакциями на обработку были легкая эритема и отечность, которые довольно быстро ушли.

При осмотре: поражение представляло собой плоское, хорошо очерченное пятнистое пигментное пятно от коричневого до темно-коричневого цвета размером 3 мм х 2 мм. Авторы утверждают, что оно было похоже на многие другие дефекты, расположенные на открытых солнцу участках кожи пациентки и клинически соответствовало признакам солнечного лентиго. Поэтому степень настороженности в отношении злокачественности образования у них была низкая, и в совокупности с тем, что нижнее веко — довольно чувствительная и открытая стороннему взору зона, биопсия не выполнялась. Дефект был обработан 1064 нм QS Nd:YAG лазером, длительность импульса не регистрировалась.

Через 3 месяца после процедуры женщина вернулась с жалобами на рецидив пигментации, которая выглядела уже как асимметричное коричневое пятнистое образование с включениями темно-коричневого/черного цвета размером 4 мм х 2 мм. Была выполнена тангенциальная (бритвенная) биопсия, обнаружившая атипичную лентигинозную пролиферацию и меланоцитарную пролиферацию с выраженной атипией, простирающейся до латерального края. Полученные результаты стали основанием для последующего хирургического иссечения пигментного образования. Окончательный гистологический анализ охарактеризовал его как десмопластическую меланому, IV уровень инвазии по Кларку, толщиной 2,5 мм по Бреслоу с отрицательными (свободными от опухоли) краями. 

Так кто же виноват? 

Так выглядит последовательность событий, описываемая авторами. И очевидно возникает несколько важных вопросов: было ли первичное пигментное поражение истинным солнечным лентиго или нет? Если это действительно было солнечное лентиго, могло ли оно малигнизировать после лазерного воздействия? Является ли в целом 1064 нм QS Nd:YAG лазер подходящим устройством для удаления солнечных лентиго? И что вообще делать?

Начнем с предпоследнего — по поводу 1064 нм QS Nd:YAG лазеров авторы приводят хотя пока и немногочисленные, но показательные исследования, демонстрирующие эффективность данного вида лазеров в удалении солнечных лентиго. Вопрос — лучше ли они более коротковолновых устройств остается открытым. Но в данном случае главное другое — сопровождается ли эффективность этих и других видов лазеров безопасностью?

В качестве ответа на второй вопрос, приводим вывод из большой переводной статьи под названием: «Связь лазеров и интенсивного импульсного света (IPL) с раком кожи», которую мы опубликовали в журнале «Аппаратная косметология» №1-2/2018. Ее авторы провели масштабный обзор исследований на тему случаев рака, зарегистрированных после выполнения лазерной или IPL-терапии. Все эти случаи подробно описаны в самой статье. Каков же вывод? Согласно мнению авторов (которое мы также разделяем) «существующая на сегодняшний день доказательная база за более чем 25-летний период применения лазеров и IPL-устройств не вызывает никаких опасений в отношении долгосрочной онкобезопасности их использования. За два десятилетия использования этих аппаратов было зафиксировано лишь нескольких единичных случаев меланомы, развившейся после лечения (без подтверждения причинно-следственных связей). Таким образом, нет никаких доказательств того, что существует достоверный риск развития рака при использовании лазеров и IPL-устройств. Более того, фото- и лазерная терапия существующих повреждений и СО2-лазерная шлифовка могут быть превентивной мерой против образования базально-клеточной и сквамозно-клеточной карциномы путем удаления фотоповрежденных кератиноцитов».

Переходим к первому вопросу. Прямо ответить на него не представляется возможным, поскольку биопсия не выполнялась. Однако мы можем привести данные из других литературных источников:

• Аврам и др. в 2012 году опубликовали статью, отражающую всего 2 месяца их практики. За это время они выявили трех пациентов, пришедших к ним для лазерного удаления «обычных» пигментных дефектов (себорейный кератоз, солнечное лентиго), которые после пристального обследования оказались меланомой in situ. При этом один из пациентов с доброкачественным диагнозом был направлен терапевтом, а другой — и вовсе дерматологом. Эти случаи подчеркивают необходимость тщательной оценки пигментных поражений непосредственно перед лазерной обработкой самим специалистом, который будет выполнять процедуру, даже если человека «уже смотрел врач».
• Но, к сожалению, даже проведение биопсии не всегда панацея — Гиблер и др. изучили истории 37 пациентов с меланомой in situ (лентиго малигна), которым выполнялись какие-либо косметические процедуры в области поражений. Чаще всего эти поражения оценивались как доброкачественные визуально (клинически), однако даже проведение биопсии (она выполнялась в 21,8% случаев) дало ошибочный результат (предполагается нарушение техники забора материала), что и привело к «разрешению» на их последующую обработку.
• Несколько случаев инвазивной меланомы после лазерной терапии были зафиксированы Зиспером и др. Они описывают 12 пациентов с узловой меланомой, меланомой in situ и другими подтипами меланомы, которые имели в анамнезе обработку аблятивными лазерами. Биопсия выполнялась только в 4-х случаях из 12 до проведения лазерной терапии. При этом при пересмотре результатов первичных анализов после постановки диагноза меланомы, в 2-х из 4-х случаев имелись признаки неправильного первичного диагноза.

И что же делать?

Таким образом, согласно имеющимся на сегодняшний день данным, маловероятно, что лазерное воздействие может быть причиной меланомы. А если простыми словами — лазеры не виноваты. Как во всех указанных обзорах, так и в новой статье, в качестве наиболее вероятной причины обнаружения рака кожи после лазерного воздействия рассматривается недостаточная диагностика. И дело не только в квалификации врачей — отличить доброкачественное лентиго от других пигментных поражений иногда бывает непросто даже для обученного дерматолога. Таким образом, мы, к сожалению, не можем предотвратить ошибку на 100%. Но речь скорее о том, что все специалисты, работающие с пигментной патологией и особенно использующие агрессивные аппаратные методы, должны иметь онконастороженность. И даже если нет непосредственного запроса на удаление солнечного лентиго, эти пигментные дефекты настолько распространены, что так или иначе могут подвергаться воздействию в ходе многих манипуляций с использованием лазеров и IPL.   

Однако проведение тщательного первичного исследования пигментного образования может снизить риск «ошибки». И здесь существенную помощь может оказать владение навыками дерматоскопии — о необходимости такой диагностики перед работой с пигментными дефектами мы говорим уже не в первый раз и считаем это действительно важным. Более подробно, почему и как это делать вы можете прочитать в статьях Наталии Гайдаш «Необходимость диагностики кожи при использовании высокоэнергетических аппаратных методов в практике врача-косметолога» в «Аппаратной косметологии» №1-2/2018 и Раймондса Карсла «Дерматоскопия — курс молодого бойца» в «Аппаратной косметологии» №1-2/2019. Более того, в следующем номере журнала вы сможете прочитать продолжение последнего материала, а также статью врачей-онкологов Мясникина М.Ю и Анисимова В.В. под названием «Клинический опыт применения метода спектрофотометрического интрадермального анализа в диагностике подногтевой меланомой кожи».

Источники:

Cohen L., Nanda S., Zaiac M. Desmoplastic Melanoma Arising after 1,064 nm q-Switched Nd:YAG Laser of a Suspected Solar Lentigo. Case Rep Dermatol Med 2019; 3907671.

Rhodes A.R., Harrist T.J., Momtaz-T K. The PUVA-induced pigmented macule: a lentiginous proliferation of large, sometimes cytologically atypical, melanocytes. J Am Acad Dermatol 1983; 9(1): 47-58.

Эш К., Таун Г., Уиттолл Р., Тузе Л., Филлипс Д. Связь лазеров и интенсивного импульсного света (IPL) с раком кожи. Аппаратная косметология 2018; 1–2; 26–34.

Avram M. et al. Lentigines, laser, and melanoma: a case series and discussion. Lasers Surg Med 2012; 44(2): 112-116.

Hibler B.P. et al. Lentigo maligna melanoma with a history of cosmetic treatment: Prevalence, surgical outcomes and considerations. Lasers Surg Med. 2017; 49(9): 819–826.

Zipser M. C., Mangana J., Oberholzer P. A., French L. E., Dummer R. Melanoma after laser therapy of pigmented lesions – circumstances and outcome. European Journal of Dermatology  2010; 20(3): 334–338.