Меланома околоушной слюнной железы
Сведения о частоте злокачественных опухолей слюнных желез по статистическим данным весьма разноречивы. По данным А. И. Пачеса (1964), Summer (1959) и др., злокачественные опухоли составляют треть от всех опухолей слюнных желез. Злокачественные опухоли в слюнных железах могут быть как эпителиальные, так и соединительнотканные, но все авторы отмечают значительное преобладание эпителиальных. Злокачественные опухоли можно подразделить на первичные, развившиеся из других видов опухолей, вторичные (метастатические).
Эпителиальные опухоли
Первичные злокачественные эпителиальные опухоли слюнных желез представлены большой группой раковых опухолей, которые по характеру гистологической картины могут быть подразделены на 3 группы: рак—- цилиндроклеточный, плоскоклеточный, недифференцированный. В каждой указанной группе могут быть выделены еще подгруппы, имеющие свои индивидуальные особенности. Цилиндроклеточные раки могут быть представлены различными видами аденокарцином, плоскоклеточные раки подразделяются на ороговеваю- щие и неороговевающие, последние имеют строение солидно-альвеолярное и солидно-трабекулярное. Такое подразделение эпителиальных злокачественных опухолей приводит в своей классификации В. В. Паникаров- ский (1964), примерно этих же форм придерживается А. И. Пачес (1964), Е, А, Рабинович (1965) и др,
Базалиомы обладают местно деструирующим ростом и очень редко метастазируют. До сих пор многие патологоанатомы относят их к раку, другие — к доброкачественным опухолям, третьи — к промежуточной форме между доброкачественной и злокачественной опухолью (А. И. Пачес, 1971). Мы выделили базалио- мы в самостоятельную группу злокачественных эпителиальных опухолей, так как эти опухоли имеют некоторые характерные для них особенности гистологического и клинического течения. Следует отметить более благоприятное течение базалиом по сравнению с другими злокачественными опухолями, но базалиомы часто рецидивируют и при рецидивах приобретают злокачественное течение. В слюнных железах базалиомы встречаются относительно редко.
Злокачественные опухоли, развившиеся из других видов опухолей. Среди злокачественных опухолей слюнных желез относительно часто наблюдаются раки, развившиеся из смешанных опухолей или аденом. На возможность перехода смешанных опухолей в рак указывают многие авторы (В. Н. Демин с соавт., 1955; В. О. Иосава, 1958, и др.). Частота малигнизации смешанных опухолей, по данным различных авторов, колеблется от 5,6% (Н. X. Нугаева, 1956) до 21,3% (В. В. Паникаровский, 1964).
Соединительнотканные
опухоли
В слюнных железах относительно редко встречаются соединительнотканные злокачественные опухоли. Эта группа опухолей представлена саркомами, отличающимися большой злокачественностью. Мы наблюдали трех больных с первичными саркомами околоушных желез с неблагоприятным исходом лечения.
Меланомы слюнных желез встречаются крайне редко. А. И. Пачес (1968) сообщает о 2 больных с меланомами околоушной железы. Н. Н. Петров (1952) считает, что меланомы слюнных желез встречаются только в виде метастазов или в виде прорастания с соседних участков кожи. Мы наблюдали только одну больную с меланомой околоушной железы и двух больных с метастазами меланомы в околоушную железу.
Вторичные (метастатические) опухоли слюнных желез описаны только отдельными авторами (Н. М. Сорокин, 1949; А. И. Пачес, 1963; Beahrs с соавт., 1957, и др.)- Метастатические опухоли могут быть как эпителиальные, так и соединительнотканные, при этом они обычно повторяют строение первичного очага. Приводим краткую выписку из истории болезни больной с метастазом меланомы.
Больная С., 20 лет, поступила в клинику 3/II 1961 г. по поводу метастаза меланомы в левую околоушную железу. В 1958 г. больной удалено пигментное пятно левого глаза, через 6 месяцев наступил рецидив. В феврале 1959 г. произведена экзентерация орбиты. В августе 1960 г. в левой околоушной области появилась опухоль, которая постепенно увеличивалась и ко времени поступления в клинику достигла размеров крупного куриного яйца (рис. 16).
10/11 1961 г. под эндотрахеальным наркозом произведено удаление околоушной железы с включенной в нее опухолью с одномоментной операцией Крайля. Участок кожи над опухолью включен в удаленный блок. Гистологически диагноз меланомы подтвержден. В одном из удаленных лимфатических узлов обнаружен метастаз меланомы.
Послеоперационное течение сначала протекало гладко, а 22 февраля появились головные боли, тошнота, вскоре присоединилась рвота, появился парез левой нижней конечности. Заподозрен метастаз опухоли в головной мозг. Консультации невропатолога и нейрохирурга подтвердили это предположение Состояние больной в начале марта стало прогрессивно ухудшаться. 21 марта наступила смерть.
На аутопсии было установлено наличие метастазов опухоли в мозжечке и в правой доле. Узлы диаметром до 4 см. В области мозжечка опухоль в состоянии распада. Кроме того, обнаружен небольшой узел в средостении.
Характерными признаками злокачественных опухолей являются более быстрый рост, наличие болей, ир- радиирующих по ходу ветвей тройничного нерва. По консистенции злокачественные опухоли чаще бывают плотными, бугристыми, неподвижными. Подвижность злокачественных опухолей может сохраняться только в начальных стадиях при малых размерах опухоли. Четкие границы обычно отсутствуют, так как в процесс очень быстро вовлекаются ткани, окружающие опухоль. Кожные покровы спаиваются с опухолью, инфильтрируются, в складку не собираются. Иногда наблюдается изъязвление кожи над опухолью. Нередко вовлекается в процесс лицевой нерв и тогда на стороне поражения выявляется парез или паралич мимических мышц (рис. 17).
Метастазы в шейные лимфатические узлы наблюдаются от 20 до 50% случаев. Иногда метастазы растут значительно быстрее первоначальной опухоли, сливаются с ней в один конгломерат и могут изъязвляться. При злокачественных опухолях могут быть метастазы в легкие, средостение и кости.
Рис. 16. Больная С. Мета- Рис. 17. Паралич мимических
стаз меланомы в околоуш- мышц лица при злокачественной
ную слюнную железу. опухоли околоушной слюнной
железы.
Излюбленным местом локализации злокачественных опухолей слюнных желез является околоушная железа, значительно реже наблюдаются опухоли в подчелюстных железах. В подъязычной железе злокачественные опухоли встречаются чрезвычайно редко.
С точки зрения клинического течения и определения объема хирургического вмешательства А. И. Пачес (1964) опухоли околоушных желез подразделяет на 3 группы:
- опухоли с внутрижелезистым расположением без распространения на соседние ткани: а) метастазов
в регионарных лимфатических узлах нет, б) в регионарных узлах метастазы имеются;
- опухоли с распространением на соседние органы
и ткани: а) в регионарных лимфатических узлах
имеются метастазы, б) в регионарных лимфатических узлах метастазов нет;
- запущенные (неоперабельные) формы рака.
Мы наблюдали 53 больных со злокачественными
опухолями, что составило 11% от общего числа больных с опухолями слюнных желез. Из них мужчин было 21, женщин — 32.
Источник
Поражения слюнных желез (СЖ) метастазами злокачественных опухолей других локализаций составляют группу так называемых вторичных опухолей. Эти опухоли приходится дифференцировать с первичными опухолями СЖ. Наиболее часто вовлекаются поверхностные и глубокие (внутрижелезистые) лимфатические узлы околоушной и поднижнечелюстной СЖ.
Поражение преимущественно одностороннее, двустороннее — крайне редко. Важность определения первичного или вторичного характера опухолевого поражения несомненна. Если процесс вторичного характера, то перед врачом встает проблема поиска первичной опухоли для определения лечебной тактики и возможности или невозможности радикального лечения.
Статистика
По данным литературы, вторичные опухоли составляют 8% всех злокачественных опухолей слюнных желез и представлены метастазами злокачественных опухолей кожи головы, шеи, преаурикулярных областей, слезных желез, глаз, конъюнктивы, верхней губы, других органов. Поднижнечелюстные СЖ поражаются метастазами рака губ, полости рта, глотки. Среди больных преобладают мужчины в возрасте 40-60 лет. Около 90% вторичных опухолей диагностируется цитологическим методом. Диагностика затруднена, когда первичный очаг опухоли не выявлен. Примерно в 30% случаев первичную опухоль выявить не удается. Эти цифры общие для метастазов в органы и ткани головы и шеи. Конкретных данных о таком поражении СЖ в источниках литературы не сообщается.
По нашим данным, вторичные опухоли среди злокачественных опухолей слюнных желез составили 2,8%. В СЖ метастазируют преимущественно злокачественные опухоли, локализующиеся в органах и тканях головы и шеи. Из 30 анализируемых больных с вторичными поражениями околоушной СЖ у 22 (73,3%) первичные опухоли локализовались в области головы и шеи. У 8 (26,7%) пациентов имелись метастазы рака желудка, рака почки, рака мочевого пузыря и метастазы рака из невыявленного первичного очага.
Половая принадлежность не влияет на частоту метастазирования в слюнной железе. Возраст больных варьирует от 27 до 67 лет, в среднем составляя 48,8 лет.
Первое место по частоте среди метастазов в лимфатические узлы околоушной СЖ занимает меланома (41%), на втором месте — рак кожи (36,4%). Далее равномерно распределяются генерализованные формы гемобластоза, рак носоглотки, злокачественные опухоли орбиты, рак щитовидной железы.
Клинические проявления метастазов меланомы имеют свои особенности, выражающиеся в поражении не только поверхностных, но и глубоких лимфатических узлов околоушной СЖ, в отличие от метастазов рака кожи. Иногда внутрижелезистые лимфатические узлы поражаются первыми. В таких случаях клиническая картина характеризуется появлением узла 0,8-1 см в толще железы, который быстро увеличивается, приобретает инфильтративные свойства, не смещается, фиксирован к коже. В течение месяца метастазы приобретают множественный характер в железе и распространяются в другие группы лимфатических узлов шеи. Поверхностные метастатические узлы имеют темный цвет с различными оттенками: от синеватого до черного. Они быстро приобретают инфильтративные свойства, изъязвляются и кровоточат.
Диагностика значительно облегчается в случаях, когда первичный очаг меланомы находится поблизости. Это может быть кожа лица (лба, виска, век, щеки, носа, околоушно-жевательной области, губы), ушной раковины, кожа головы, слизистая оболочка конъюнктивы, полости носа, щеки, верхней губы, твердого нёба, альвеолярного отростка верхней челюсти. Если первичная опухоль не диагностирована, то органы головы и шеи доступны для тщательного визуального осмотра, в том числе с помощью эндоскопических методов исследования.
Мы наблюдали метастазы меланомы в лимфатические узлы правой околоушной слюнной железы и лимфатические узлы левой поднижнечелюстной СЖ. Такое расположение метастазов дало основание предположить первичную опухоль в средней части лица. Меланома в виде пигментного пятна размером 3 мм в диаметре располагалась на коже преддверия носа. По нашим данным, в 7% случаев метастазов меланомы в околоушную СЖ первичный очаг меланомы найти не удалось при тщательном обследовании и дальнейшем наблюдении. Метастазы меланомы всегда бывают множественными.
В ряде случаев в анамнезе пациенты указывают на иссечение какого-то новообразования кожи или слизистой оболочки темного цвета, или говорят о родинке, которую удалили недавно или несколько лет назад. Тогда можно предположить, что первичный очаг был удален ранее. Больной подлежит постоянному динамическому наблюдению онколога.
Метастазы рака кожи в основном в поверхностные околоушные, и поднижнечелюстные лимфатические узлы имеют менее агрессивный характер, чем метастазы меланомы. Узел может быть одиночный, а может диагностироваться множественное поражение лимфатических узлов: у верхнего полюса околоушной слюнной железы, впереди ушной раковины, у нижнего полюса железы, в позадичелюстной области и на шее. Метастатические узлы круглые, плотные, смещаемые, инфильтративные свойства проявляют только в случае распространенного рака. В отсутствие лечения метастатическая опухоль может изъязвляться с присоединением процессов воспаления в тканях. Нарушения функции лицевого нерва мы не наблюдали.
Метастазы рака носоглотки в околоушные лимфатические узлы не вызвали диагностических трудностей, так как были обнаружены на фоне более больших метастатических двусторонних поражений лимфоузлов шеи и распространенной первичной опухоли. Метастазы были размером 3 см в диаметре, смешались по отношению к СЖ, с кожей не спаяны, нарушения функции лицевого нерва не вызывали.
Мы наблюдали метастазирование рака носоглотки в лимфатический узел у нижнего полюса правой околоушной СЖ (рис. 7.87 а). Опухолевый процесс протекал бессимптомно до тех пор, пока в нижнем отделе околоушной слюнной железы не появилась опухоль, деформирующая правую позадичелюстную область. Опухоль носила инфильтративный характер, появились боли умеренно выраженного характера. Тщательное обследование патологии в органах головы и шеи не обнаружило.
Цитологическое исследование пунктата из опухоли свидетельствовало о метастатическом характере поражения. Процесс быстро прогрессировал, инфильтрат распространился в поднижнечелюстную область, верхний отдел шеи, присоединились воспалительные явления с абсцедированием в центре опухоли (рис. 7.87 б). На фоне противовоспалительного лечения произведена биопсия опухоли с клиническим диагнозом «рак околоушной слюнной железы».
Рис. 7.87. Метастазы рака носоглотки в нижнем полюсе правой околоушной слюнной железы. Клиническая картина соответствует раку околоушной железы: а — бугристая, болезненная опухоль инфильтративного характера в позадичелюстной области. Без патологии в органах головы и шеи; б — быстрый рост опухоли, воспаление, абсцедирование
Гистологическое исследование операционного материала показало наличие недифференцированного рака носоглотки. Повторное клинико-рентгенологическое обследование не обнаружило опухоли в носоглотке. Проведенное химиолучевое лечение с выраженным эффектом позволило на следующем этапе провести хирургическое лечение: операцию Крайла.
Метастазирование рака щитовидной железы в поверхностные лимфатические узлы околоушной СЖ характеризует распространенный опухолевый процесс. Метастазы локализовались, кроме регионарных зон, в предщитовидных, предтрахеальных, паратрахеальных, предгортанных лимфатических узлах, глубоких яремных лимфатических узлах, а также в лимфатических узлах бокового треугольника шеи, в поверхностных лимфатических узлах шеи вдоль наружной яремной вены и впередиушных лимфатических узлах.
Наиболее вероятен ретроградный механизм распространения опухолевых клеток. Метастатические узлы на шее частично ограниченно смещаемые, в околоушной области — смещаемые. Диагностика и интерпретация опухолевого процесса не представляли сложности. В литературе приводятся описания парафарингеальной локализации метастазов рака щитовидной железы, однако метастатические узлы в этом случае не имели отношения к глубокой части околоушной СЖ.
Метастазы
Метастазы рака мочевого пузыря в лимфатические узлы околоушной слюнной железы имели клиническую картину рака околоушной СЖ с метастазами в лимфатических узлах шеи.
Внутрижелезистый метастатический узел был расценен как первичная опухоль, а поверхностные метастатические узлы — как метастазы этой опухоли. Несмещаемый узел с нечетко очерченными краями располагался в толще железы, имел эластическую консистенцию и большие размеры в сравнении с другими смещаемыми и ограниченно смещаемыми узлами шеи. Цитологическое исследование указывало на злокачественность процесса. Субтотальная резекция околоушной СЖ и операция Крайла позволили поставить правильный диагноз и определить локализацию первичной опухоли.
Способность к метастазированию в лимфатическую зону околоушной слюнной железы продемонстрировал малодифференцированный инфильтративный рак тела желудка (рис. 7.88). Узлы инфильтративного характера располагались в поверхностной части околоушной СЖ и позадичелюстной области. В железе опухоль имела вид разлитого инфильтрата с поражением кожи, вызывающего незначительную деформацию лица. Другой метастатический узел больших размеров имел более четкие очертания, прорастал грудино-ключично-сосцевидную мышцу. В этом случае цитологическое исследование определило локализацию первичной опухоли, что позволило выбрать правильную для данного случая и распространенности поражения лечебную тактику.
Рис. 7.88. Метастазы рака тела желудка в лимфатических узлах околоушной слюнной железы и верхних отделах шеи справа, подтвержденные цитологическим исследованием. Неподвижный опухолевый конгломерат спаян с кожей
В правую околоушную СЖ метастазировал рак левой почки у пациентки 60 лет. Опухолевый узел имел инфильтративный характер. Лимфатические узлы шеи не были вовлечены в опухолевый процесс. С клиническим и цитологически подтвержденным диагнозом «рак околоушной слюнной железы» проведено предоперационное лучевое лечение в СОД 47 Гр, приведшее к уменьшению опухоли. В процессе повторного предоперационного обследования выявлено метастатическое поражение лимфатических узлов средостения, печени. Через 4 мес. после обращения пациентки по поводу опухоли в околоушной СЖ выявлена первичная опухоль в проекции верхнего полюса левой почки. Опухолевый процесс — в стадии генерализации.
Таким образом, отдаленные метастазы рака других локализаций выявлены у 13,3% больных. Нужно отметить, что метастазы рака других локализаций как области головы и шеи, так и органов, расположенных ниже ключицы, в околоушную СЖ не вызывали поражения лицевого нерва. Морфологические исследования операционного материала у пациентов, которым были выполнены операции по поводу поражения околоушной слюнной железы метастазами, среди гистологических форм выявили меланому, плоскоклеточный рак, недифференцированный и железистый рак.
У 13,3% пациентов с метастазами плоскоклеточного и железисто-солидного рака в околоушную СЖ первичная опухоль не была обнаружена (рис. 7.89). Инфильтративного характера опухоль занимала поверхностную часть околоушной СЖ и клинически выглядела как первичный рак околоушной слюнной железы. Лимфатические узлы шеи увеличены до 1,5-2 см, функция лицевого нерва не нарушена.
Рис 7.89. Метастазы железисто-солидного рака в левую околоушную слюнную железу. Опухолевый инфильтрат занимает железу. Функция лицевого нерва не нарушена. Первичный очаг опухоли не найден
Цитологическое исследование пунктата из железы и из лимфатических узлов шеи выявило вторичность процесса в них. В пунктате из опухоли околоушной СЖ на фоне железисто-солидной структуры сохранились элементы лимфатического узла. Процесс признан неоперабельным, рекомендовано лучевое лечение. Летальный исход отмечен через 1,5 года при невыявленной первичной опухоли.
В настоящее время диагностика, в том числе морфологическая, совершенствуется. Появились новые возможности уточненной долечебной диагностики опухолей, позволяющие уменьшить число пациентов, которым выполняются ненужные хирургические вмешательства.
А.И. Пачес, Т.Д. Таболиновская
Источник
