Меланома кожи патологическая анатомия
Меланома (синоним: злокачественная меланома, меланобластома) — опухоль из меланобластов — клеток, вырабатывающих пигмент моланин. Меланома развивается на фоне предшествующего невуса (см.) либо на неизмененной коже; на слизистой оболочке, во внутренних органах возникает крайне редко.
Первичная меланома кожи (коричневая, черная, сине-багровая, редко светлая) имеет вид плоского или выступающего над поверхностью образования с истонченным покровом или изъязвлением, сукровичным или темным отделяемым. Размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Нередко вокруг основания опухоли наблюдается сине-багровый венчик с радиарными тяжами в окружности — это опухолевые инфильтраты кожи; в последующем в толще кожи в ближайших от опухоли участках появляются синие точечные участки — сателлиты; последние являются признаком прогрессирования болезни или диссеминации. Меланома кожи очень часто метастазирует как в регионарные лимфатические узлы, так и в отдаленные органы по кровеносным сосудам .
Клиническая диагностика сложна, уточняется с помощью исследования радиоактивным фосфором. микроскопическим исследованием отпечатков и отделяемого с поверхности изъязвленной опухоли. Биопсия категорически противопоказана из-за возможности диссеминации. Больной с подозрением на меланому должен быть срочно направлен к врачу. Прогноз неблагоприятный.
Лечение: хирургическое, лучевое или комбинированное (только в онкологических учреждениях).
Меланома (от греч. melas, melanos — темный, черный; синоним; меланоцитома, меланобластома, меланоцитобластома, меланомалигнома) — опухоль из меланобластов (клеток, продуцирующих пигмент меланин). В отечественной литературе термин меланома применяют, как правило, по отношению к определенной категории злокачественных опухолей, но за рубежом принято различать две разновидности меланом — доброкачественную и злокачественную. Учитывая такого рода недостаточную терминологическую четкость, некоторые авторы предпочитают не ограничиваться термином «меланома», а уточняют, какую именно меланому они имеют в виду: доброкачественную или злокачественную.
Этиология, патогенез, патологическая анатомия. До настоящего времени в вопросах этиологии и патогенеза меланомы много неясного. Источником развития этой опухоли являются меланобласты — клетки нейро-эктодермального происхождения, возникающие из разных источников: из нервной пластинки (меланобласты эпителия сетчатки), из ганглионарных гребешков (меланобласты сосудистой оболочки глаза, мозговых оболочек, дермы). В большинстве случаев меланома возникает в коже (70%), чаще всего нижних конечностей, шеи, спины, лица, верхних конечностей, груди, второе! место по частоте занимает глаз, затем слизистые оболочки, мягкие мозговые оболочки головного и спинного мозга. В качестве гетеротопических меланобласты встречаются в тканях надпочечников, кишечника, носоглотки, уха, гортани, глазницы, печени, желчного пузыря, желчных протоков, слюнных желез, селезенки, мочеиспускательного канала, полового члена, в брюшине, нервах. Этим можно объяснить сравнительно редкую эктопическую локализацию меланом в перечисленных органах.
Согласно концепции М. Ф. Глазунова, меланом — порочно развитая эмбриональная нейроэктодермальная часть эктодермы. Нейроэктодермальное происхождение меланобластов и их способность продуцировать нерастворимые полифеноловые вещества типа хромогена, химически близкого адреналину, позволили Массону (P. Masson) отнести М. к так называемой цитокринной меланогенной системе. Взгляд на невус как на источник развития М. очень популярен, однако существуют М. и без всякой связи с родимыми пятнами. Определенный интерес вызывает выдвинутая Гордоном (М. Gordon) генетическая концепция возникновения М. особенно четко продемонстрированная им на гибридных рыбах.
Случаи врожденной меланомы были описаны неоднократно, но до настоящего времени не решен вопрос о происхождении таких М. Допускается возможность интраплацентарной передачи опухоли. Предрасполагающим моментом для роста опухоли считают травму. Этиологической связью М. с гормональными факторами объясняют доброкачественное течение опухоли до периода полового созревания с последующим резким озлокачествлением или особенно обширное метастазирование М. в период беременности.
Иногда первичную локализацию меланомы установить невозможно. Это объясняется тем, что первичная опухоль при появлении первых метастазов не только перестает расти, но иногда подвергается обратному развитию, вплоть до полного исчезновения.
Макроскопически М. кожи и слизистых оболочек представляется в виде узелка, пигментированного в различной степени, мягкой консистенции, с легко изъязвляющейся поверхностью. Характерен вид меланомы глаза (см. ниже Злокачественная меланома глаза).
Развивающиеся в оболочках головного и спинного мозга М. набухают, утолщаются, плотным футляром окружают вещество мозга, инфильтрируя субдуральные пространства и твердую мозговую оболочку. Цвет этих опухолей темно-коричневый или черный. Преимущественная локализация М. кишечника — прямая кишка или тонкий кишечник. В прямой кишке меланома располагается в ампулярной части и имеет форму полипа, сидящего на ножке; полип этот мягкой консистенции, легко изъязвляется. В тонком кишечнике опухоль может быть как единичная, так и множественная, в последнем случае она напоминает по внешнему виду полипоз. Окраска полипов широко варьирует. При эктопической локализации М. не имеет характерной макроскопической картины и чаще всего беспигментная (так называемая ахроматическая М.).
Микроскопическая структура меланомы очень вариабельна. В основном различают два типа структуры. Первый: опухоль представлена веретенообразными клетками, группирующимися в пучки, переплетающиеся между собой. Среди клеток попадаются гигантские с крупными ядрами (одним или несколькими), с большим количеством митозов. Часты кровоизлияния и некрозы. Строма опухоли состоит, как правило, сплошь из сосудов, разделенных тонкими аргирофильными мембранами. Морфологическое сходство этого типа опухоли с саркомой послужило поводом называть такие меланомы «меланосаркомами». Если строма развита сильно (что наблюдается крайне редко), то говорят о фибромеланосаркоме. Второй тип микроскопической структуры М. характеризуется обилием клеток кубической, овальной или округлой формы с гиперхромными ядрами, со множественными митозами и гигантскими многоядерными клетками, содержащими яркую эозинофильную цитоплазму.
Иногда такие клетки располагаются ветвящимися тяжами и имеют альвеолярное строение, иногда по строению напоминают эндокринные железы. Строма развита крайне слабо. Гистологически меланомы подобной структуры напоминают рак, вследствие чего возник термин «меланокарцинома». В некоторых случаях, когда клетки опухоли образуют трабекулы, а строма представлена в основном кровеносными сосудами, возникают палисадообразные и розеточные структуры, напоминающие параганглиомы. В юношеской М. можно обнаружить множество своеобразных овальных или звездчатых гигантских клеток с ацидофильной цитоплазмой, содержащей пузырьковидные ядра неправильной формы. Массон описывает концентрацию хроматина в окружности ядрышек и образование лучистоподобных фигур в ядре, которые он считает настолько специфичными для меланом, что предлагает иметь их в виду при дифференциальной диагностике ахроматических М.
Часто в структуре меланом. сочетаются элементы меланосаркомы и меланокарциномы (так называемые смешанные опухоли). Количество меланина в опухолевых клетках значительно варьирует. В одних случаях они совершенно лишены его — амеланотическая, или ахроматическая, М. в других—количество его колеблется от нескольких буроватых зернышек до глыбчатой массы черного пигмента, занимающего всю цитоплазму клетки. Независимо от количества меланина в клетках опухоли реакция с 3-4-диоксифенилаланином (ДОПА-реакция), выявляющая промеланин в цитоплазме, всегда положительна; это означает, что опухолевые клетки не утрачивают свойства вырабатывать меланин, хотя не всегда его обнаруживают. Количество клеток, содержащих пигмент, варьирует не только в М. различной гистологической структуры, но и в различных участках одной и той же опухоли и в различных метастатических узлах. Иногда сами клетки представляются ахроматическими, тогда как количество меланина в строме опухоли значительно (например, при меланоме кожи).
Для М. характерно раннее и обширное метастазирование, однако иногда разрыв между образованием первичного очага и генерализацией процесса достигает десятка лет.
Размеры метастатических очагов обратно пропорциональны их количеству. При появлении новых метастазов рост старых метастатических очагов может замедлиться или вовсе прекратиться. Метастазы М. имеют, как правило, лимфо- и гематогенный, реже имплантационный характер. По частоте локализации метастазов на первом месте стоят регионарные лимфатические узлы, печень, легкие, кожа, кости, головной мозг.
По консистенции метастатические узлы могут быть плотными и мягкими. Плотные узлы обычно темно-коричневого и черного цвета (чаще в печени); мягкие — светлее, пятнистые, иногда белые. Гистологически метастазы могут быть типа меланосаркомы или меланокарциномы, нередко смешанными.
Гистологический диагноз М. содержащей большое количество пигмента, обычно не труден; при ахроматической меланоме требуется дифференциальная диагностика. Отличительными особенностями М. являются: радиарное расположение хроматина в ядрах; высокая активность тирозиназы в клетках М. определяющая степень зло- качественности опухоли; наличие в клетках опухоли оксидазы, при помощи которой хроматин, вырабатываемый меланобластами, превращается в меланин. Менее постоянным признаком является желтая флюоресценция клеток опухоли при исследовании при помощи флюоресцентного микроскопа. Диагностическое и прогностическое значение может иметь пролиферативная клеточная реакция в участке роста первичного опухолевого очага, интенсивность которой иногда параллельна степени его озлокачествления.
Источник
Общепризнано, что в последние годы отмечается значительный рост заболеваемости меланомой кожи в разных странах и континентах мира. Она варьирует от 5 до 30 и более на 100 000 населения в год, а частота ее составляет 1—4% всех злокачественных опухолей.
По мнению некоторых авторов, заболеваемость и смертность от меланомы кожи в ряде стран нарастают значительно быстрее, чем от злокачественных опухолей других локализаций, исключая рак легкого. Наибольшее число зарегистрированных больных с впервые в жизни выявленным диагнозом меланомы отмечено в Австралии — 40 новых случаев на 100 000 населения в год. В США выявляется ежегодно 32 000 больных с вновь диагностированной меланомой, причем в штатах Нью-Мехико и Аризона уровень заболеваемости повысился в четыре раза. В целом показатель ежегодной заболеваемости меланомой увеличивается в разных странах на 2,6—11,7%. В последние годы в литературе встречаются данные, указывающие на удвоение числа больных меланомой каждые 6—8 лет. По данным мировой статистики, согласно которой преимущественная локализация меланом у женщин — нижние конечности (голень), у мужчин — туловище (чаще спина); у обоих полов в старшей возрастной группе (65 лет и старше) меланома локализуется преимущественно на коже лица. По мировой статистике, содержащейся в указанной работе, подавляющее большинство больных меланомой кожи — это взрослые люди, средний возраст которых составляет 40—50 лет. На большей территории Европы чаще болеют женщины, а в Австралии и США заболеваемость женщин и мужчин уравнивается.
Имеется ряд факторов, или фаз риска, играющих существенную роль в патогенезе меланомы кожи. Они могут быть экзо – и эндогенного характера.
Одним из таких канцерогенных факторов является солнечная радиация (ультрафиолетовые лучи), особенно для лиц, имеющих врожденные или приобретенные невусы, меланоз Дюбрея или другие новообразования и поражения кожи. К числу других физических факторов патогенеза относят ионизирующее излучение, хронические раздражения, ожоги, отморожения, химические, температурные или механические травмы невусов, в том числе самолечение их и нерадикально выполненные косметические вмешательства.
По мнению ряда исследователей, в этиологии и патогенезе меланом, помимо внешних факторов, имеют существенное значение и генетические факторы этнического порядка, эндогенные конституциональные особенности и характер пигментации, такие как цвет кожи, волос и глаз, изменение цвета волос, наличие веснушек на лице и руках, число, размер и форма родинок на разных частях тела, реакция кожи на ультрафиолетовые лучи. Так, меланома чаще встречается и хуже протекает в прогностическом отношении у блондинов и рыжеволосых. По данным американских исследователей, меланома редко встречается у чернокожего населения. При возникновении ее у этого контингента поражается обычно кожа пальцев рук и ног или ладоней и подошв. Изучая частоту возникновения меланомы у американцев белой расы, авторы установили, что 11% американцев — рыжеволосые, а среди больных меланомой они составляют явное большинство — 65%.
Есть отдельные сообщения о вирусной природе меланом.
Существенное значение в патогенезе меланом имеет состояние эндокринной функции. Половое созревание, беременность, климактерические перестройки в организме являются критическими периодами, которые расцениваются как фазы риска по активизации и малигнизации пигментных невусов. У кастрированных по каким-либо причинам мужчин или женщин меланомы не наблюдаются.
Среди факторов риска серьезное внимание должно уделяться семейному анамнезу. Многие члены некоторых семей имеют диспластические невусы. Такие лица относятся к категории очень высокого риска заболеваемости меланомой и должны проходить обследование по крайней мере каждые 3—6 мес. В эту же группу входят лица, перенесшие ранее меланому, а также их родственники.
Учет факторов риска играет существенную роль в ранней диагностике меланомы, что, безусловно, благоприятно сказывается на результатах лечения. Вопросы «ранней меланомы» рассматриваются подробнее в следующей главе.
Патологоанатомическая картина меланом весьма разнообразна.
Выделяют основные формы роста меланомы:
1. Поверхностно-распространяющаяся. Встречается, по данным большинства авторов, одинаково часто у лиц обоего пола, хотя некоторые исследователи настаивают на преимущественном поражении женщин. Эта форма составляет по частоте 39—75% всех меланом кожи. Самая распространенная локализация опухоли — кожа спины. У мужчин эта форма меланомы наблюдается вдвое чаще на коже головы, шеи, спины, грудной клетки, живота, а у женщин — в три раза чаще на коже бедер и голеней. Имеет 2 фазы развития: горизонтальную, или радиальную (распространение по плоскости кожи, в пределах эпителиального пласта, с утолщением эпидермиса в 2—4 раза за счет скопления меланоцитов) и последующую вертикальную, характеризующуюся инвазией через базальную мембрану в ретикулярный слой дермы и подкожную жировую клетчатку. Клинически эта опухоль представляет собой, как правило, медленно растущее, вплоть до пяти лет, пигментное пятно с четкими контурами, плоское или приподнятое над уровнем кожи, плотной консистенции. В цоследующем на таком пятне могут выступать быстро растущие темные узелки или белые и голубоватые участки. По некоторым данным, летальность при этой форме меланомы может достигнуть 31%.
2. Узловая форма. Встречается в 15—30% случаев меланом кожи, преимущественно у лиц среднего возраста на коже спины, головы, шеи. Чаще наблюдается у мужчин. Ей присуща только одна фаза роста — вертикальная. Инвазия происходит в дерму, через все ее слои, и в подлежащую подкожную жировую клетчатку. Клинически эта форма меланомы имеет форму узла, экзофита, полипа на ножке, темно-синего или черного цвета, кровоточащего, часто изъязвляющегося. Края новообразования отчетливые или неровные. Летальность при этой форме, по некоторым данным, достигает 56%.
3. Злокачественная лентигомеланома. Составляет 10—13% всех меланом. Развивается на месте облигатного предмеланомного поражения кожи. Преимущественная локализация — кожа головы, шеи, тыла конечностей. Чаще встречается у женщин. Возраст больных — около 70 лет и старше. Опухоль проходит две фазы развития — радиальную, продолжительность которой может достигать 10, 20 и более лет, и вертикальную, при которой происходит инвазия в дерму. При инвазии опухолевые клетки приобретают вытянутую, веретенообразную форму. Клинически лентигомеланома представляется в виде плоского пятна без четких границ, неплотной консистенции, коричневого, темно-коричневого или черного цвета. Обладает, как правило, медленным ростом, однако в фазе вертикального роста на поверхности образуются быстро растущие опухолевые узлы, и происходит быстрое метастазирование меланомы. Летальность при лентигомеланоме достигает 10%.
4. Акральная лентигенозная меланома. Составляет около 8% всех меланом. Встречается на подошвенной поверхности стопы, ладонной поверхности кисти или в подногтевом ложе, преимущественно у лиц с темной кожей (негроидной расы, азиатов и др.), как правило, в возрасте 60 лет и старше. Новообразование развивается довольно быстро (в среднем в течение 2,5 лет), увеличиваясь в ширину, приобретая рыжевато-коричневый или коричневый цвет, неправильные очертания и напоминая лентигомеланому. В отличие от последней акральная лентигенозная меланома более склонна к метастазированию. Опухоль часто изъязвляется, в запущенном состоянии на ней появляются грибовидные разрастания.
Микроскопическое строение меланом также весьма разнообразно.
Тем не менее морфологи различают четыре основных клеточных типа меланом:
1. Эпителиоподобный тип представлен клетками больших размеров округлой или полигональной формы, часто содержащими большое количество глыбчатого пигмента в цитоплазме. Ядра клеток крупные, в них видно ядрышко. Клетки располагаются рыхло, скоплениями. Весьма характерен их полиморфизм, полихромазия, митозы.
2. Веретеноклеточный тип клетки вытянутой формы с удлиненными ядрами. Полиморфизм клеток незначительный. В цитоплазме содержится мало пигмента.
3. Невоклеточный (или мелкоклеточный) тип характеризуется клетками небольших размеров круглой формы с крупным ядром, занимающим почти всю клетку, так что цитоплазмы почти не видно или она прослеживается в виде узкого ободка. Пигмента в клетках почти не содержится. Митозы трудно различимы. Клетки представляются не связанными между собой и располагаются как бы тесными группами. По мнению некоторых исследователей, этот тип меланомы наиболее сложен для диагностики.
4. Смешанно-клеточному варианту свойственна комбинация признаков, указанных ранее. Опухоль представлена как вытянутыми, так и полигональными клетками.
Некоторые авторы выделяют, кроме того, редко встречающиеся так называемые гигантоклеточные варианты. Они представлены образованиями, состоящими сплошь из резко атипичных гигантских одно – и многоядерных клеток. Бывают меланомы из шаровидных или баллонообразных клеток. Что касается пигмента, то его количество может быть неодинаковым как на разных участках одной и той же опухоли, так и в разных опухолях и метастатических образованиях; иногда он вовсе не обнаруживается (при рутинных методах окраски препаратов).
Прогностическая значимость патологоанатомических характеристик и патофизиологических особенностей, приведенных ранее, представляется не однозначной. Так, клеточный состав и количество пигмента, по данным многочисленных исследователей, не влияют на течение опухолевого процесса, хотя некоторые авторы указывают на весьма неблагоприятный прогноз при невоклеточном варианте меланомы.
Согласно данным подавляющего большинства патоморфологов, существенное значение для прогноза заболевания имеют такие патологоанатомические признаки, как митотическая активность, уровень инвазии в дерму, то есть глубина прорастания слоев кожи меланомой, толщина опухоли, наличие изъязвления новообразования. По мнению авторитетных специалистов, патологоанатом при исследовании меланомы должен ответить прежде всего на основные вопросы: какой вид меланомы у больного, каковы уровень инвазии и толщина опухоли, есть ли ее изъязвление, какова митотическая активность опухоли.
В некоторых случаях первичный очаг обнаружить не удается, а клиническая картина обусловлена метастазами. Частота таких случаев, по данным различных авторов, — от 2 до 20%.
Метастазы меланомы могут быть лимфогенными и гематогенными. Лимфогенное метастазирование у первично-леченных больных меланомой отмечается среди 50% мужчин и 37% женщин. Нередко наблюдаются метастазы в коже и подкожной клетчатке. Различают три формы метастазов в коже: сателлитная (мелкие высыпания около первичного очага или на расстоянии от него), эризипелоидная (отек кожи в окружности опухоли, синевато-красный цвет кожи), тромбофлебитическая (болезненные уплотнения в коже, гиперемия, иногда изъязвление). Гематогенные метастазы могут локализоваться, по данным вскрытия, в легких (67%), печени (62%), костях (49%), сердце (44%), желудке (41%), головном мозге (38%).
ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ по телефону +7 (812) 951 – 7 – 951
Источник
