Меланома и щитовидная железа

Какие генетические изменения могут наблюдаться при меланоме кожи:

BRAF – наиболее распространенный тип мутации при меланоме кожи, встречается примерно в 50 % случаев всех меланом кожи.

NRAS – встречается реже, чем мутации в гене BRAF, примерно в 20 % случаев. Все препараты в настоящее время проходят клинические исследования.

KIT – данный тип мутации встречается наиболее часто при меланоме слизистых и при меланоме акральной локализации. Для лечения существуют препараты, воздействующие на данные изменения.

Метастазирование меланомы кожи: лимфатические узлы, кожа и подкожная клетчатка, легкие, печень, головной мозг.

Лечение метастатической меланомы кожи

Специалисты отделения биотерапии опухолей  проводят лечение пациентов меланомой кожи всех стадий с полным циклом услуг отвечающим самым современным тенденциям лечения этого заболевания.

Пациенты с первичной меланомой кожи Ia, Ib стадий подлежат только хирургическому лечению в объёме адекватного для данных ранних стадий отступами и закрытию дефектов с пластикой местными тканями. Вместо биопсии сторожевого узла проводится уникальная методика УЗИ навигации и возможная тонко-игольная биопсия по показаниям.

Для пациентов IIa стадии проводится не только иссечение первичного очага опухоли,  но также и биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ)

Биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ) – процедура, при которой специальное вещество (препарат) вводится вблизи опухоли. Данный препарат протекает через лимфатические сосуды к сторожевому узлу (первый лимфатический узел, где опухолевые клетки могут распространяться).

Пациенты с IIC стадией подвергаются на первом этапе хирургическому лечению, как первичной опухоли, так и обязательной БСЛУ.

Пациенты с метастазами в регионарные лимфатические узлы (IIIA,B,C стадий) подвергаются также на первом этапе хирургическому лечению в объёме радикальной лимфаденэктомии и на втором этапе могут стать участниками уникальных программ адьювантной таргетной или иммунотерапии.

Пациентам с IV стадией на первом этапе проводят исследование опухоли на наличие мутаций (BRAF, c-KIT) в опухоли,  далее, в зависимости от клинической ситуации и результатов молекулярного исследования (выявлена ли мутация и ее тип), специалисты отделения биотерапии опухолей осуществляют выбор наиболее оптимального и эффективного варианта лечения: таргетная терапия, иммуноонкологическая терапия, а в ряде случаев и химиотерапия. Также пациенту может быть предложено участие в клиническом исследовании (если таковое имеется в данный момент), в рамках которого пациент может получить лечение с использованием самых современных лекарственных препаратов.

Редкие формы меланомы:

Меланома слизистых оболочек – может встречаться в любом органе, где есть слизистая оболочка, включая полость рта, желудочно-кишечный тракт, половые органы.

Внутриглазная (увеальная) меланома: злокачественная внутриглазная опухоль сосудистой оболочки, образующаяся из пигментных клеток глаза (меланоцитов).

По локализации выделяют:

• Меланому хориоидеи – наиболее часто встречающийся тип внутриглазной меланомы  

• Меланому цилиарного тела

• Меланома радужки

Увеальная меланома отличается по своей природе, биологии, «поведению» как от меланомы кожи, так и от меланомы слизистых оболочек.

Основными жалобы, при которых срочно нужно посетить специалиста:

• снижение зрения

• искажение формы предметов

• появление пелены или «шторки» перед глазом

• «мерцание»

• изменение цвета радужки

Лечением первичной опухоли занимаются офтальмоонкологи. Диагноз увеальной меланомы устанавливается по результатам клинического осмотра и инструментальных исследований. Биопсия для подтверждения диагноза НЕ проводится.

Даже несмотря на полное излечение внутриглазной опухоли, появление метастазов не исключено.

Куда метастазирует увеальная меланома:

• печень – 90 % случаев

Это связано с биологией внутриглазной опухоли – на поверхности были найдены рецепторы, которые имеют связь с печеночными клетками.

• легкие – до 10 %

• кости, кожу, лимфатические узлы, головной мозг – крайне редко

Какие генетические изменения актуальны для увеальной меланомы:

GNAQ – основной вид мутации при увеальной меланоме (встречаемость до 50 %), GNA11 (встречаемость до 50%). Данный вид мутаций, возможно, в будущем, будут являться мишенями для терапии

ЛЕЧЕНИЕ метастатической формы меланомы глаза делится на два основных этапа:

I. Локальное лечение – при котором происходит воздействие только на зону с метастазом

II. Системное лечение – проведение лекарственного лечения путем внутривенной инфузии или использования таблеток / уколов

Совместно с интервенционными хирургами в отделении биотерапии опухолей разработана программа по использованию локорегиональных методов лечения метастазов в печени.

Локальное лечение метастазов увеальной меланомы в печень:

1) Химиоэмболизация

2) Радиочастотная абляция

3) Хирургическое лечение солитарных очагов в печени

Когда можно применять локальные методы лечения:

• Первичная опухоль удалена или находится под контролем

• От 1 до 3 метастатических очагов в печени размером до 3 см (по данным МРТ брюшной полости с контрастным усилением)

• Отсутствие или незначительное количество очагов вне печени

• Поражение печени  <75% при метастатическом заболевании

Системное химиотерапевтическое лечение:  В отделении биотерапии разрабатывают протоколы по системному лечению метастатической увеальной меланомы. Используются режимы химиотерапевтического лечения с включением паклитаксела и карбоплатина, дакарбазина, треосульфана и гемцитабина.

Меланома глаза — это агрессивно текущее злокачественное новообразование, которое развивается из меланин-продуцирующих клеток, располагающихся в области глаза. Она может поражать веко, конъюнктиву, радужку и сосудистую оболочку. Это очень редкая опухоль. На ее долю приходится около 5-7% всех меланом.

Причины меланомы глаза

Причины образования меланомы глаза до конца не известны. Как и при большинстве онкологических заболеваний, эта опухоль развивается из-за мутаций, произошедших в меланоцитах. Из-за этого они получают способность к бесконтрольному размножению и распространению на соседние ткани.

Выделено несколько факторов риска, при наличии которых вероятность развития данного заболевания увеличивается:

• Голубой, серый и зеленый цвет глаз.
• Принадлежность к белой расе. Особенно высокие риски у людей со светлым цветотипом кожи.
• Возраст старше 50-60 лет.
• Наличие диспластических невусов.
• Воздействие ультрафиолета.
• Глазной меланоцитоз — наследственное заболевание, при котором нарушается пигментация радужки.

Виды меланомы глаза

Меланомы кожи века — этот вид меланомы встречается очень редко и отличается высокой агрессивностью процесса. На начальных стадиях она выглядит как грибковое новообразование на ножке, с более ярким окрасом, по сравнению с окружающими тканями. Поверхность опухоли бугристая, испещренная трещинами и сосочковидными бугорками.

Меланомы конъюнктивы. На начальных стадиях имеет вид бугорка с четкими контурами. По мере прогрессирования, опухоль растет поверхностно, захватывая склеру, роговицу и ткани орбиты. Образования могут быть как единичными, так и множественными. Изначально они локализуются в области слезного мясца или полулунной складки.

Меланома сосудистой оболочки глаза. Выглядит как небольшое очаговое новообразование коричневого или темно-серого цвета с бугристой поверхностью. Структура губчатая.

Меланомы радужки. Имеют вид узелка, расположенного на поверхности или в толще радужной оболочки глаза. Чаще всего они образуются в ее нижней части. Метастазы дает редко.

Симптомы меланомы глаза

Симптомы меланомы будут определяться ее локализацией и стадией заболевания. Поверхностно расположенные опухоли имеют вид плотных новообразований темного цвета, поверхность их может быть бугристой и испещеренной трещинами. По мере роста меланомы, присоединяются воспалительные процессы: покраснение глаз, слезотечение, отечность век. При вовлечении в процесс внутриглазных структур, наблюдается повышение внутриглазного давления, изменение формы зрачка, нарушение зрения, кровоизлияния в глаз и др.

Меланомы сосудистой оболочки на начальных этапах протекают бессимптомно и клинических проявлений не дают. Во время офтальмоскопии обнаруживаются патологические очаги сероватого цвета с нечеткими краями. Их диаметр не превышает 1 см. По мере роста новообразования, в нем начинает формироваться капиллярная сеть, что может привести к кровоизлияниям как в саму меланому, так и в глазные структуры — сетчатку, стекловидное тело. Далее присоединяются следующие признаки:

• Боли в области глаз.
• Различные виды нарушения зрения. Это может быть сужение или выпадение полей зрения, появление в поле зрения инородных предметов: искр, пелены, мушек, пятен, мельтешения. Может просто снизиться острота зрения.
• Покраснение глаз.
• Отек век.
• Слезотечение.
• Повышение внутриглазного давления.

Когда меланома выходит в глазницу, глазное яблоко может выпячиваться вперед, и/или возникает- деформация век и костных структур глазницы. При прорастании опухоли в головной мозг, возможна различная неврологическая симптоматика.

На 4-й стадии имеются системные признаки онкопатологии: общая слабость, потеря веса, истощение, симптоматика со стороны пораженных метастазами органов.

Стадия меланомы глаза

Стадирование меланомы при поражении внутриглазных структур:

• 1 стадия — опухоль локализована в пределах пораженной структуры глаза. Если это сосудистая оболочка, то размер новообразование не превышает 10 мм, если это конъюнктива, то поражается один квадрант. При локализации в радужке, опухоль не выходит за ее пределы.
• 2 стадия — опухоль выходит за пределы первоначального расположения, если это конъюнктива, поражаются другие квадранты. Если радужка, то меланома выходит за ее пределы, поражая один квандрант конъюнктивы. Опухоль сосудистой оболочки достигает в размерах 15 мм.
• 3 стадия — опухоль распространяется на другие структуры глаза.
• 4 стадия — опухоль выходит в глазницу и распространяется на ткани век и орбиты.

Стадии меланомы века:

• 1 стадия — толщина опухоли не превышает 2 мм без изъязвления ее поверхности, или менее 1 мм, но при наличии язвочек.
• 2 стадия — опухоль толщиной более 2 мм.
• 3 стадия — есть метастазы в регионарные лимфатические узлы.
• 4 стадия — есть поражение отдаленных органов.

Диагностика меланомы глаза

Для постановки диагноза проводится комплексное обследование:

• Внешний осмотр глаза.
• Офтальмоскопия — осмотр глазных структур и глазного дна с помощью специальной оптической системы.
• Биомикроскопия — осмотр структур глаза под микроскопом. Позволяет изучить измененные ткани под увеличением. Процедура неинвазивна, безболезненна и проводится нативно после определенной подготовки пациента.
• Ангиография — исследование кровеносных сосудов. Позволяет исследовать особенности кровоснабжения опухоли и особенности сосудов вокруг нее. Визуализация осуществляется с помощью флуоресцентного красителя, который вводится внутривенно через локтевую вену. После того, как краситель достигнет глаза, делают серию снимков с интервалом в несколько секунд посредством специальной камеры.
• Диафаноскопия — просвечивание структур глаза источником проходящего света в условиях расширенного зрачка. Позволяет визуализировать внутриглазные опухоли.
• УЗИ глаза — позволяет изучить особенности распространения опухоли на 3-4 стадии, когда она уже вышла за пределы первичной локализации.
• Рентгенография костей черепа — проводится при подозрении на вовлечение в процесс орбиты, синусов, тканей глазницы и др.
• КТ, МРТ, УЗИ — эти методы позволяют обнаружить отдаленные метастазы. Исследование применяется для уточнения стадии заболевания.

Окончательный диагноз выставляется только после морфологического исследования. Обычно при раке проводят биопсию — изъятие кусочка ткани с его последующим изучением. Однако при меланоме этого делать не рекомендуется ввиду высокого риска обсеменения злокачественными клетками и ускорения развития заболевания. В данном случае морфологическое исследование проводится после радикальной операции.

Лечение меланомы глаза

Лечебная тактика при меланоме глаза зависят от нескольких факторов, ключевыми моментами является изначальная локализация и степень распространенности процесса.

Лечебная тактика на ранних стадиях

На ранних этапах возможно органосохраняющее лечение, когда удаляется только опухоль с частью интактных тканей. С этой целью используются следующие методики:

Хирургическое иссечение — опухоль иссекается в пределах здоровых тканей. В ряде случаев требуется удаление какой-либо важной структуры глаза, например, радужки.

Лучевая терапия — воздействие на опухоль концентрированным потоком ионизирующего излучения.

При лечении меланомы глаза большое распространение получила брахитерапия, которая предполагает установку источника ионизирующего излучения непосредственно к пораженным тканям. Это могут быть «зернышки» радиоактивного материала, которые имплантируются внутрь глаза и крепятся специальными приспособлениями. Другим вариантом является специальная пластина, содержащая радиоактивный материал. По внешнему виду она напоминает крышечку от бутылки. Ее крепят к глазу и оставляют на 4-5 дней, после чего удаляют. В рамках лучевой терапии может использоваться и внешнее облучение, при котором ионизирующее излучение генерируется специальными аппаратами.

Еще одним методом безоперационного лечения является фотодинамическая терапия. 

Лечение меланомы глаза на распространенных стадиях

На распространенных стадиях, когда поражены не только структуры глаза, проводят комбинированное лечение, включающее обширные операции с лучевой терапией.

Энуклеация глаза — удаление глазного яблока. Такая операция показана не только при распространенных опухолях, но и при выраженном болевом синдроме. После энуклеации проводят протезирование искусственным глазом, который изготавливают по индивидуальному заказу. Хирургические технологии позволяют присоединить к нему мышцы, чтобы он двигался как настоящий.

Экзентерация орбиты — удаление всего содержимого глазницы вплоть до кости (надкостницы), в ряде случаев требуется и удаление век. Такой вариант вмешательства используется при прорастании меланомы за пределы глазного яблока. После экзентерации орбиты требуется проведение пластических вмешательств для закрытия образовавшегося дефекта.

Лечение метастазов

Одной из основных причин гибели пациентов при меланоме глаза является ее отдаленное метастазирование. Для данного вида опухоли характерны изолированные метастазы в печени. 

Для системного лечения меланомы глаза применяется иммунотерапия. Ее задача активировать противоопухолевый иммунитет и демаскировать новообразование, чтобы оно стало распознаваемым для иммунной системы.

Профилактика заболевания

На сегодняшний день мер профилактики развития меланомы глаза нет. Но тем не менее, рекомендуется защищать органы зрения от ультрафиолетового излучения с помощью солнцезащитных очков. Людям с отягощенным анамнезом рекомендуется проходить регулярное обследование у офтальмолога.

Прогноз

При меланомах века и конъюнктивы прогноз наиболее неблагоприятный. Меланома глаза при других локализациях легче поддается лечению. Пятилетняя выживаемость, в зависимости от стадии, распределяется следующим образом:

• 1 стадия — пятилетний рубеж переживает более 85% больных.
• 2 стадия — около 50-55% больных.
• 3 стадия — 28%.
• 4 стадия — менее 10-12%.