Лучевая терапия при меланоме кожи
Когда речь идет о лечении меланомы, большинство представляет кожные новообразования – темного цвета, неправильной формы. Но, во-первых, злокачественная опухоль при меланоме может быть беспигментной, а во-вторых, меланома локализуется не только на коже. Насколько сложной задачей является лечение меланомы, и какое место в нем занимают методы лучевого лечения (радиохирургия и лучевая терапия) – рассказывает сайт МИБС.
Что такое меланома?
Меланома (иногда встречается название “меланобластома”) – злокачественная опухоль из меланоцитов, клеток, вырабатывающих естественный пигмент меланин, поглощающий УФ-лучи для защиты кожи от ионизирующего воздействия солнечного света. Преимущественно, локализуется в коже, однако меланома может возникнуть в любом органе, в состав тканей которого входят меланоциты (слизистые оболочки и ткани глазного яблока).
Факторы, повышающие риск развития меланомы, хорошо изучены:
- загар;
повышение пигментации кожи, вызванное воздействием ультрафиолетового излучения (как солнечного, так и искусственного – в соляриях), – важнейший фактор риска меланомы; его вес в развитии меланомы настолько высок, что солярии запрещены в некоторых странах, а во многих под запретом находится их использование несовершеннолетними - наследственность;
те, у кого в семейной истории есть случаи меланомы, должны максимально внимательно отнестись к пунктам этого списка - фенотип;
чем светлее волосы и кожа у человека, тем выше вероятность меланомы - солнечные ожоги;
особенно перенесенные в детском и подростковом возрасте могут сыграть роковую роль – именно в этих местах чаще всего возникают злокачественные опухоли кожи - перенесенная меланома;
те, кто прошел через лечение меланомы, должны быть намного внимательнее – иммунитета от этого заболевания нет; наоборот, рецидивы меланомы – частое явление - образования на коже;
невусы (родинки или родимые пятна), особенно в количестве более 50 – серьезный повод регулярно проходить обследование у дерматолога и защищать кожу от избытка ультрафиолета; доброкачественное новообразование меланоформный невус (он же: диспластический меланоцитарный невус, синдром атипического невуса) – дает аналогичный повод; - пигментная ксеродерма;
наследственное заболевание, проявляющееся в повышенной чувствительности кожного покрова к ультрафиолету, также требует более внимательного отношению к любым изменениям на коже
Меланома и ее статистика
Но значительный объем данных о природе меланомы обусловлен не простотой визуальной диагностики (которая, как будет показано в следующем разделе, проста не во всех аспектах), а той агрессивностью, которая делает меланому одним из самых смертельных онкологических заболеваний в мире, и самым смертельным видом рака кожи. Согласно последним статистическим исследованиям, меланома кожи (составляет основную часть всех меланом) встречается в семь раз реже, чем другие виды рака кожи, но количество ежегодных смертей от меланомы выше в 2,5 раза.
Заболеваемость меланомой в семь раз меньше, чем другими видами рака кожи, а смертность – в 2,5 раза выше
Высокие статистические показатели объясняют важность, которое имеет лечение меланомы для человечества. В целом же, меланома занимает 19-е место среди других онкологических заболеваний в мире, немного уступая раку яичников, злокачественным опухолям мозга и нервной системы.
Диагностика меланомы
Лечение меланомы, как и любой опухоли, проходит успешнее, если новообразование выявлено на ранней стадии. В теории, ранняя диагностика меланомы кожи – простая задача. Визуальное изменение существующих невусов (частичная потеря пигментации, “рваные” края, асимметрия, выпадение волос и др.) привлекают внимание человека либо его близких. Пациент обращается к врачу-дерматологу или дерматологу-онкологу, где проходит визуальное неинвазивное обследование – дерматоскопию, которая позволяет буквально “заглянуть” в глубокие слои кожи для оценки распространенности опухоли (зачастую, меланома растет вглубь кожи, что означает более неблагоприятный прогноз, чем рост в горизонтальной плоскости). Стандарт современной диагностики меланомы – применение цифрового дерматоскопа, позволяющего получить снимки интересующего участка кожи в электронном виде для последующего наблюдения в динамике, или для получения срочной консультации либо “второго мнения”.
Однако на практике отсутствие должной онконастороженности приводит к игнорированию ранних симптомов меланомы кожи. А коварство заболевания состоит в том, что меланома может начать метастазировать даже при небольшом размере новообразования. Это приводит к тому, что пациент обращается на поздней стадии, когда требуется не только лечение первичной меланомы, но и ее метастазов.
Особенного подхода требует диагностика увеальной (внутриглазной меланомы). Сосудистая оболочка (хориоидея) и сетчатка глаза также содержат меланоциты, вырабатывающие меланин для защиты этих структур от ультрафиолетового излучения, попадающего внутрь глазного яблока. Опухолевое поражение этих структур, независимо от его природы, обычно имеет специфические симптомы (зоны “выпадения” изображения, вспышки, “молнии” и т.д.), которые должны насторожить и привести к квалифицированному офтальмологу, не только способного идентифицировать меланому, но и обладающего необходимым оборудованием для первичной диагностики новообразования, которое позволит начать лечение без промедления.
Наиболее сложная задача – диагностика меланомы слизистых оболочек. Иногда новообразования видны невооруженным глазом (например, меланома слизистой рта, меланома вульвы). Но меланома в скрытых местах (например, слизистой кишечника) может быть выявлена уже после того, как пациент обратится к врачу по поводу метастазов меланомы и будет начат поиск первичной опухоли. К счастью, меланома слизистых оболочек встречается крайне редко. По современным данным ее доля – не более 5% всех случаев меланомы.
Для окончательного подтверждения диагноза “меланома кожи” должна быть проведена биопсия образца ткани опухоли. Чрезвычайная опасно проводить частичный забора препарата, например, методом соскоба, при котором повышается вероятность распространения опухолевых клеток, – на морфологическое исследование следует направлять препарат тканей, иссеченных с определенным запасом по контуру. Лечение меланомы слизистых оболочек и внутриглазной меланомы следует начинать после всестороннего инструментального обследования, чаще всего УЗИ, КТ и МРТ с контрастом.
Диагностика метастазов меланомы
При подтверждении первичного диагноза, перед тем, как начать лечение первичного очага меланомы, необходимо провести диагностику для выявления возможных метастазов опухоли. Именно вторичная меланома намного чаще становится причиной смерти, чем первичное новообразование. Лимфогенные метастазы меланомы появляются в регионарных лимфатических узлах, а распространяемые с кровотоком гематогенные метастазы меланомы чаще всего отмечаются в печени, легких, костях, и головном мозге. Наиболее опасными являются метастазы в головной мозг.
Диагностика метастазов меланомы может включать:
- биопсию сторожевого лимфоузла;
- УЗИ периферических лимфоузлов, органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства;
- компьютерную томографию (КТ) органов грудной полости;
- магнитно-резонансную томографию (МРТ) или КТ органов брюшной полости с контрастированием (при локализации первичной меланомы кожи на нижней половине туловища или на нижних конечностях проводится КТ/МРТ органов малого таза с контрастированием);
- КТ/МРТ головного мозга с контрастом;
- уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в крови;
- при подтверждении начала метастазирования может быть проведено ПЭТ или ПЭТ/КТ всего тела.
Целесообразность каждого из видов диагностики определяет лечащий врач исходя из обоснованности подозрений наличия и степени метастатического поражения. Полученные результаты являются важной информацией для правильного подбора тактики лечения меланомы.
Лечение меланомы
Тактика лечения разрабатывается исходя из локализации меланомы и распространенности опухолевого процесса.
Лечение меланомы на ранних стадиях
При отсутствии распространения в другие части организма (I-II стадии), меланома кожи подлежит хирургическому иссечению с обязательным морфологическим исследованием удаленного фрагмента тканей. Также может быть проведено удаление сторожевого лимфоузла для морфологической диагностики на предмет распространения меланомы через лимфатическую систему. Без подтверждения распространенности процесса методы лекарственной терапии применяются редко.
Лучевое лечение меланомы
Лечение меланомы кожи и меланомы слизистых оболочек методами лучевой терапии (в т.ч. радиохирургии и протонной терапии) не демонстрирует должного эффекта, поэтому не получило распространения в клинической практике, уступив хирургии. Однако при меланоме глаза (увеальная меланома) которая представлена меланомой сосудистой оболочки (меланома хориоидеи) и меланомой радужной оболочки, высокоточное подведение высоких доз ионизирующего излучения (радиохирургия и протонная терапия) показывает высокие результаты, сравнимые, по эффективности, с удалением (энуклеацией) глазного яблока.
Протонная терапия является более сложным и более дорогим методом, к тому же лечение меланомы глаза протонами требует длительного курса лечения. Поэтому наиболее широко в мировой практике распространена радиохирургия, при которой высокая разовая доза ионизирующего излучения приводит к остановке биологических процессов в клетках опухоли.
Радиохирургия на Гамма-ноже, выполняемая в Онкологической клинике МИБС, позволяет получить органосохраняющее лечение меланомы глаза с соблюдением высоких международных стандартов. При этом стоимость лечения на Гамма-ноже, как правило, не превышает стоимости операции по удалению глазного яблока или пораженных его участков, при этом качество жизни пациента после радиохирургического лечения опухоли глаза – несоразмеримо выше, т.к. сохраняется не только орган (глазное яблоко), но и, в подавляющем большинстве случаев, его функция (зрение).
Лечение метастазов меланомы
Метастатическая меланома требует комплексного подхода к лечению. В зависимости от особенностей конкретного случая, врачи (именно так – в Онкологической клинике МИБС лечение опухолей проводится с привлечением междисциплинарного консилиума врачей различных специальностей) определят тактику лечения из сочетания таких методов, как иммунотерапия, таргетная терапия, химиотерапия, в т.ч. изолированная перфузия конечности (“прокачивание” высокой дозы химиопрепарата через временно “отключенные” от кровеносной системы сосуды руки или ноги при специфически локализованных вторичных меланомах кожи и мягких тканей), хирургия, лучевая терапия, радиохирургия.
Лучевое лечение метастазов меланомы
Принято считать, что лучевые методы в лечении меланомы и ее метастазов не применяются. Действительно, до того, как современные методики высокоточного воздействия высокими дозами ионизирующего излучения стали доступны в России, пациентам выполнялась паллиативная лучевая терапия при множественном поражении головного мозга, поражении костей, мягких тканей и лимфоузлов, а также лучевая терапия на ложе удаленных единичных метастазов.
При этом богатый клинический опыт ведущих мировых онкоцентров, оснащенных радиохирургическими системами Гамма-нож, в число которых входит и Онкологическая клиника МИБС, доказывает эффективность радиохирургии при олигометастатическом поражении головного мозга. Гамма-нож быстро (обычно, за один сеанс) и эффективно разрушает метастазы меланомы, защищая от повреждения здоровые ткани головного мозга. Радиохирургия также может применяться в качестве паллиативного лечения, разрушая наиболее опасные метастазы в головном мозге, в том числе и у пациентов в относительно тяжелом общем состоянии: радиохирургическое вмешательство неинвазивно, бескровно, безболезненно, не требует анестезии. Такой подход способен продлить жизнь пациента, сохраняя ее качество и давая больше шансов на успех системного лечения метастатической меланомы лекарственными препаратами (иммунотерапия, таргетная терапия, химиотерапия). Аналогичным образом радиохирургия на КиберНоже, также доступная в Онкологической клинике МИБС, может применяться для “точечного” лечения наиболее опасных метастазов меланомы, локализованных в других частях тела (чаще – в легких и печени).
Предстоит лечение меланомы? Обратитесь в МИБС сейчас, чтобы узнать о всех возможностях, которые предлагает современная медицина в Вашем случае!
Источник
Лучевая терапия при меланоме чаще всего используется как подготовительная и дополнительная процедура при лечении этой опаснейшей формы ракового заболевания. На сегодняшний день редко кто из практикующих врачей возлагает надежды на положительный исход лечения, опираясь исключительно на лучевую терапию. Как правило, исход битвы за здоровье пациента определяется комплексным подходом к проблеме. Но чтобы разобраться с причинами этого, необходимо совершить краткий обзор всей темы, связанной с лечением меланомы.
Злокачественное воспаление кожи — меланома не является каким-то новым или неизвестным науке заболеванием, но в последние полвека приобретает все более угрожающие масштабы.
Исследователи связывают такое увеличение количества случаев болезни с тем, что в обществе, особенно среди молодежи, стало популярным явление иметь шоколадный загар тела. Широко распространились солярии, покрывающие кожу искусственным ультрафиолетовым облучением. У многих появилась возможность проводить отпускное время в тропических и экзотических странах. В то же время общий уровень экологии на планете резко понизился, в ионосфере образуются озоновые дыры, количество канцерогенных веществ в пище и воде катастрофически растет. Сам воздух, которым мы дышим, пропитан выхлопными газами двигателей внутреннего сгорания. Города перенаселены, очень высокий уровень стресса.
Группы риска
Особой группой риска считается фенотип человека европейского происхождения, имеющий светлые волосы, серо-голубые или зеленые глаза, веснушчатую кожу, а также врожденные альбиносы. Лица, перенесшие солнечные ожоги до 20-летнего возраста или имеющие синдром Дюбрея. Кроме того, к группе повышенного риска относятся индивидуумы, близкие родственники которых страдали подобными недугами. И наконец люди, на теле которых имеются многочисленные родинки, более 100 штук.
Существует определенная классификация восприимчивости кожи человека, отражающая степень ранимости при взаимодействии с ультрафиолетовым облучением солнца.
Так, к 1 категории относятся люди, которым категорически не рекомендуется принимать солнечные ванны. Загар никогда не прилипает к их кожному покрову, а сразу образуется ожог. Как правило, это люди с рыжим цветом волос и молочно-белой кожей.
Люди 2 категории переносят солнечные лучи, но при этом сильно обгорают.
3 группа легко восприимчива к ультрафиолетовому излучению, имеет смуглую кожу, темные оттенки роговицы глаза.
К четвертой относятся представители африканского населения, имеющие темную кожу, черные волосы и черные глаза. Жители этих стран, несмотря на усиленное облучение солнечным светом, менее всего подвержены заболеваниям меланомой.
Диагностика меланомы
Для тех кто относится к первым двум категориям, была разработана тестовая схема обследования собственного кожного покрова на предмет обнаружения воспалительных процессов и ранней диагностики меланомы. Состоит она из 5 пунктов, обозначаемых латинскими буквами:
А. Асимметричность — первый признак, так как в подавляющем большинстве случаев родинки имеют правильную, симметричную форму.
B. Как правило, у родинки ровные и гладкие края. Появление рваных или угловатых очертаний сигнализируют о потенциальной опасности.
C. Цвет. Родинка или пигментное пятно доброкачественного характера окрашено однотонно. Неравномерный окрас, как и общее изменение тона, свидетельствует о начале воспалительного процесса.
D. Диаметр. Считается, что допустимый диаметр нормального невуса до 0,6 см. Все невусы, превышающие этот размер, должны быть обследованы дерматологом.
E. Эволюция. Любые внешние изменения пигментного пятна, появление нового рисунка, цвета, шелушение, уплотнение, жжение, зуд и тому подобные симптомы — признак возможности приближения перерождения клеток.
Такая радикальная постановка вопроса связана прежде всего с тем, что невусы, именуемые в просторечье родинками, представляют чрезвычайно чувствительную зону риска возникновения рака кожи. В клинической практике описаны многочисленные случаи возникновения очагов ракового заболевания, начавшиеся именно с воспаления родинок и пигментных пятен на теле.
Часто причиной воспаления бывают неграмотные действия самого человека. Попытки срезать, прижечь или перетянуть ниткой выдающуюся родинку — все это провоцирует начало воспалительного процесса, который в итоге приводит к плачевным и трагическим последствиям. Кроме того, иногда врожденные или приобретенные родинки располагаются в местах, подверженных регулярному механическому воздействию: в подмышечной и паховой областях, на талии, обтянутой поясом или на лбу, затылке, где головные уборы постоянно натирают кожу.
Каждый пациент должен очень хорошо понимать, что на 90% протекание и, в конечном итоге исход заболевания, зависит от ранней диагностики и своевременного обращения в специализированное учреждение.
Меры безопасности
Кроме того, необходимо соблюдать элементарные правила безопасности, которую можно разделить на 4 основных:
- В начале и конце летнего сезона, а также после отпуска, проведенного в жарких странах, необходимо проводить полную ревизию кожи. Это предполагает тщательный осмотр всех родинок и пигментных пятен.
- Сократить до минимума время пребывания под открытым солнцем без применения защитных средств. К таким средствам относится одежда, подобранная таким образом, чтобы максимально комфортно защищать тело от избыточного облучения. Шляпы с широкими полями. Просторные, хорошо продуваемые сарафаны или рубахи из тонкой ткани, которые создают защитную тень. Легкая обувь.
- Ежегодно проходить осмотр у дерматолога, особенно при значительном избытке невусов на теле.
- Максимально ограничить прием солнечных и ультрафиолетовых ванн. Загорать только в утренние и вечерние часы.
Механизм развития меланомы до конца не изучен, поэтому лечение затруднено. Однако очень хорошо известно, что перерожденная клетка начинает активно вырабатывать мелатонин, который через кровеносную и лимфатическую системы распространяется по всему организму. Попадая в другие органы, образует новые очаги и метастазы. Чаще всего поражается печень, сердце, головной мозг и лимфатические узлы.
Медицина строго придерживается правила «не навреди» и категорически воздерживается от преждевременного отбора проб ткани подозрительных пигментных пятен на биопсию. Так как это может спровоцировать воспаление.
Поэтому в основном практикуются морфологические и инструментальные методы: осмотр, изучение истории болезни, микробиологическое исследование отпечатков кровоточащих язв, ультразвуковое обследование близлежащих и удаленных лимфатических узлов.
Ввиду того, что метастазирование при возникновении меланомы распространяется чрезвычайно быстро, лечащий врач обязан провести рентгеноскопию органов дыхания, УЗИ брюшной полости, еще обследовать костно-скелетную структуру и головной мозг пациента.
И только после этого при явных указаниях на прогресс заболевания можно брать образец ткани невуса на гистологические тесты. Как правило, при положительном результате обследования следует немедленное хирургическое вмешательство.
Основные стадии меланомы и методы лечения
Нулевая стадия. На этом этапе заболевание протекает, не покидая пределов кожного покрова. Основной метод лечения — хирургическое иссечение с захватом близлежащих здоровых тканей (около 5 мм с каждого края).
1 стадия
Характеризуется утолщением меланомы до размеров от 0,2 мм до 2 мм. Стандартная процедура лечения — удаление опухоли хирургическим методом с захватом близлежащих слоев нормальной кожи в радиусе до 2 см. Иногда рекомендуется биопсия близлежащего лимфоузла, если существуют симптомы, указывающие на его поражение. Положительные результаты лабораторных анализов приводят, как правило, к лимфодиссекции лимфатических узлов, окружающих очаг меланомы.
2 стадия
Толщина меланомы превышает 2 мм. Стадия, аналогичная первой, с той лишь разницей, что метрические параметры опухоли прогрессируют, нагрузка на общее состояние организма увеличивается и, соответственно, растет масштаб проводимого лечения. На этой стадии врач может назначать дополнительные процедуры, например, терапию Интерфероном. Делается это для уменьшения риска повторения заболевания.
3 стадия
К моменту диагностирования меланома достигла лимфатических узлов, и врач констатирует несколько очагов воспаления. Задача хирурга на данной стадии — удаление всех воспаленных тканей с минимальными потерями для общего состояния пациента. Применяется весь доступный комплекс мероприятий, способствующих стабилизации послеоперационного периода.
4 стадия
Наиболее тяжелая форма меланомы, которая крайне трудно поддается лечению. Опухоль поразила не только лимфатические узлы, но и отдаленные органы. При помощи хирургических методов больного меланомой избавляют от наружных очагов и метастаз в лимфатических узлах. Часто удается устранить метастазы из внутренних органов, в зависимости от их расположения, симптомов и степени развития. Но если удаление метастаз невозможно, то назначается дополнительное лечение при помощи химиотерапии, иммунотерапии и лучевой терапии.
Виды лечения меланомы
Выделяют 3 основных формы лечения меланомы:
- Хирургическое лечение. Является главным способом борьбы с меланомой. Заключается в отсечении пораженных тканей и очищении организма от воздействия переродившихся активных клеток.
- Химиотерапия и иммунотерапия. Состоят из комплекса медикаментозных и физиотерапевтических мероприятий, направленных на излечение меланомы, а также реабилитации пациента после проведения хирургических операций. Так, например, общая гипертермия позволяет лечить метастазы меланомы в мягких тканях. При расположении пораженного участка на ногах или руках возможно проведение изолированной перфузии. Фотодинамическая терапия оказывает благотворное влияние на состояние организма при лечении метастаз.
- Лучевая терапия. Традиционно лучевую терапию применяют как адъювантное средство при лечении меланомы. К ней прибегают в тех случаях, когда необходимо снизить вероятность рецидива удаленных лимфатических узлов, и когда хирургическое вмешательство в силу определенных причин невозможно. Используют как контактные, так и бесконтактные способы проведения облучения. Для каждого вида лучевой терапии существуют техники для достижения максимального эффекта. Влияет глубина проникновения луча, фокусность и интенсивность.
В настоящее время широкое распространение получает протонная терапия, основанная на свойствах частиц, имеющих положительный атомный заряд. Преимущество данной технологии заключается в том, что на пораженные участки попадает большой энергетический заряд, не затрагивая здоровую ткань.
Источник
