Лимфоидная инфильтрация при меланоме
Факторы определяющие степень злокачественности меланомы.Количество митозов в дермальном компоненте опухоли, особенно их число на 1 мм2 площади, является важным прогностическим фактором для меланомы. Митотическая активность выше, чем 6 митозов на 1 ммг, измеренная в компоненте вертикальной стадии роста опухоли, является фактором высокой степени риска. Можно использовать прогностический индекс (pi) для меланомы, который вычисляется путем умножения числа митозов, приходящихся на 1 мм2 площади опухоли, на показатель толщины опухоли в миллиметрах. Это более точный показатель прогноза для пациента, чем любая из этих двух переменных в отдельности. Изъязвление меланомыИзъязвление эпидермиса над дермальной частью опухоли — важная прогностическая переменная. Фактически в нескольких исследованиях она была представлена как независимый фактор прогноза. Но не все исследователи согласны с этим выводом. Изъязвление появляется в опухолях с достаточной глубиной инвазии для появления метастазов, но в проведенных исследованиях этот факт не учитывался. Однако в тех случаях, когда изучались опухоли, согласованные по толщине, сокращение периода выживания у пациентов с изъязвленными опухолями снизилось с 80 до 55%, при этом прогностическое значение имели изъязвления диаметром более 3 мм. Лимфоидная инфильтрация меланомыВ меланомах ответная реакция организма на неопластический процесс представлена, в основном, лимфоцитами. Опухоли с выраженным лимфоцитарной инфильтрацией имеют лучший прогноз. W.H. С1аrk с соавт. ввели термин TTLs («лимфоциты, инфильтрирующие опухоль»), чтобы учеств наличие лимфоцитов, фактически проникающих между клетками опухоли, что особенно важно для вертикальной стадии роста опухоли. В своих исследованиях они не относили к TILs лимфоциты, инфильтрирующие строму опухоли, и лимфоциты, связанные с радиальной стадией роста меланомы. Посредством многофакторного анализа эти ученые установили, что TILs является вторым наиболее важным прогностическим фактором для стадии I и II, а опухоль с оживленным TILs-ответом имеет более благоприятный исход. Отсутствие иммунного ответа в опухолях толщиной 3,65 мм и более служит отрицательным прогностическим фактором в отношении выживания больных и положительным в отношении вероятности развития костных и висцеральных метастазов. Регрессия меланомыОдин из уникальных аспектов меланомы — способность опухоли к спонтанной регрессии. Регрессия может быть частичной или полной. Сложившиеся противоречия вокруг понятия «спонтанной регрессии» в меланоме как прогностического фактора являются результатом использования различных определений самой «регрессии». Регрессия может проис-ходитв как в радиальной, так и в вертикальной стадии роста. Однако именно регрессия при радиальной стадии роста исторически была изучена как потенциальный прогностический признак меланомы. Эта регрессия была определена как отсутствие элементов опухоли в эпидермисе. Участок регрессии характеризовался фиброзом сосочкового слоя дермы, повышенной васкуляризацией и смешанной инфильтрацией лимфоцитами и меланофагами. Регрессия описывалась как «ак-ивная», когда присутствовали TILs, и как «прошлая», когда все клетки опухоли исчезали. Полное исчезновение клеток опухоли можно определить и как «истинную» регрессию. Несколько групп исследователей наблюдали неблагоприятные результаты у пациентов с частичной регрессией опухоли, в то время как другие не отмечали подобных результатов. W.H. Clark и соавт. предположили, что регрессия при радиальной стадии роста опухоли является важным независимым фактором прогноза выживания, но только у пациентов с наличием компонента вертикальной стадии роста. Невозможно предсказать прогноз у пациентов, если опухоль полностью регрессировала, или у пациентов, имевших только радиальную стадию роста опухоли, потому что статистически последние имеют выживание в 100% случаев, независимо от присутствия регрессии или любого другого прогностического фактора.
Гистологический подтип меланомыИсторически сложилось, что подтип меланомы (злокачественное лентиго, поверхностно распространяющаяся или узловая меланома и т.д.) рассматривается как важный прогностический фактор, однако он не является независимым фактором прогноза. Так, неблагоприятный прогноз при узловой меланоме связан с толщиной опухоли, а не с гистологическим подтипом. Узловая меланома — по определению, опухоль в вертикальной стадии роста, в среднем ее толщина больше, чем при других гистологических подтипах, которые классифицируются на основании присутствия компонента радиальной стадии роста. Меланома типа злокачественного лентиго — единственная форма, имеющая лучший прогноз, чем другие подтипы. Неточный состав компонента вертикальной стадии роста меланомыВсе меланомы имеют области, содержащие эпителиоидные и веретенообразные клетки, хотя в большинстве случаев отдельный клеточный тип преобладает. Меланомы, состоящие из веретенообразных клеток, имеют лучший прогноз, но при анализе клеточный состав редко рассматривается как независимый фактор прогноза. Плоидностъ Проточная цитометрия для определения плоидности клеток применялась и при изучении меланом. В результате установлено, что анеуплоидность постоянно коррелирует с толщиной, уровнем инвазии и изъязвлением и является независимым фактором риска развития рецидива для опухолей толщиной более 1,5 мм и менее 3,0 мм. Анеуплоидность клеток также связана и с короткой ремиссией. Komino с соавт. выявили, что анеуплоидность может обнаруживаться в маленьких меланомах (и менее 6 мм) и уже на этой стадии связана с высоким риском рецидивирования и метастазирования. Маркеры пролиферации меланомыМитотическая активность в меланомах связана с рецидивами и выживанием. Иммуногистохимическое выявление высокого показателя пролиферации Ki-67 (MIBl) в меланомах коррелирует с толшиной опухоли. Толшина опухоли и максимальная числовая плотность Ki-67-положительных ядер является независимым фактором прогноза, более существенным по своему значению, чем толщина опухоли или число митозов по отдельности. Рецепторы эстрогена Поскольку существуют явные различия в анатомическом местоположении и биологическом поведении меланом у мужчин и женщин, была исследована роль эстрогена и его рецепторов в меланомах. Меланомы имеют способность закрепления гормона стероида, однако не все исследования до настоящего времени сумели подтвердить наличие белка эстроген-рецептора в меланомах, даже в течение беременности. Тем не менее Walker с соавт. выявили наличие белка рецептора в 37-50% меланом как у мужчин, гак и у женщин и определили его как фактор прогноза, наряду с толшиной опухоли и уровнем инвазии. Присутствие и роль эстроген-рецепторов в меланомах требуют дальнейшего изучения. – Также рекомендуем “Стадийная классификация меланом кожи.” Оглавление темы “Виды меланом. Прогноз при меланоме.”: |
Источник
Проблема инфильтрации злокачественных новообразований иммунокомпетентными клетками лимфоретикулярного ряда уже длительное время привлекает внимание исследователей (Underwood, 1974; Yoachim, 1976; McClaskey, Bhan, 1977). В научной литературе это явление получило название „лимфоидной инфильтрации” или „стромальной реакции” опухоли.
К сожалению, ни один из этих двух терминов не отражает истинного положения вещей. Во-первых, клеточный инфильтрат совсем не обязательно должен состоять только из одних лимфоцитов. В инфильтрации опухоли могут принимать участие также плазмоциты, гистиоциты и эозинофилы. Во-вторых, клетки инфильтрата могут присутствовать не только в самой опухоли, как бы замещая часть ее, но также и в окружающих опухоль тканях.
Тем не менее, учитывая широкое распространение как в отечественной, так и в зарубежной литературе термина „лимфоидная инфильтрация опухоли”, мы в дальнейшем будем придерживаться именно этого названия.
К настоящему времени уже доказано благоприятное прогностическое значение лимфоидной инфильтрации при неоплазмах молочной железы, желудка, легкого, нейробластомах, а также при меланоме коже (Prehn, 1977). Скрейбер и Гстёттнер (Schreiber, Gstotlner, 1980) отметили, что при наличии выраженной лимфоидной инфильтрации меланомы через 1 год после иссечения первичной опухоли умерло только 14.9 % больных, тогда как при полном отсутствии лимфоидной инфильтрации соответственно 28.5 % пациентов. Также было выявлено полное отсутствие лимфоцитов вокруг метастазов меланом кожи, тогда как 2/3 первичных опухолей имели лимфоидную инфильтрацию либо в самой опухоли, либо по ее границе (Рауап et al., 1970). По мнению авторов, полное отсутствие лимфоидного инфильтрата в опухоли и вокруг нее является результатом нарушения иммунокомпетентности организма. Ряд специалистов отмечает, что лимфоидная инфильтрация опухоли является одним из самых важных прогностических факторов, а прогноз заболевания у пациентов с меланомой кожи прямо коррелирует со степенью выраженности лимфоидной инфильтрации первичной опухоли (Hansen, McGarten, 1974; Day et al., 1981).
Достаточно мощный лимфоидный вал вокруг первичной опухоли может препятствовать распространению из нее метастазов, что улучшает прогноз заболевания даже при отсутствии клеток инфильтрата непосредственно в первичной опухоли (Prehn, 1977). Отмечено, что частота возникновения местных рецидивов меланомы кожи после хиругического лечения была меньше при выраженной лимфоидной инфильтрации первичной опухоли (Cochran, 1969). Определено, что на прогноз заболевания пациентов оказывает влияние не только количество клеток инфильтрата, но также и его толщина (Thompson, 1972).
Таблица 58
Зависимость результатов 5-летней выживаемости больных первичной меланомой кожи от интенсивности клеточного инфильтрата в первичной опухоли и окружающих ее тканях*
| Интенсивность клеточного инфильтрата | Оценка в баллах | Общее число больных | Число больных, проживших 5 и более лет | |
| абс. число | % ±m | |||
| Полное отсутствие клеточного инфильтрата | 83 | 48 | 57.8±5.5 | |
| Клеточный инфильтрат охватывает не более 1/4 окружности инвазивной части опухоли | 1 | 103 | 60 | 58.3 ±4.9 |
| Клеточный инфильтрат охва- гы»ает не более 1/2 окружности инвазивной части опухоли | 2 | 112 | 66 | 58.9 ±4.6 |
| Клеточный инфильтрат охватывает не более 3/4 окружности инвазивной части опухоля | 3 | 108 | 81 | 75.0 ± 4.2 |
| Клеточный инфильтрат полностью окружает инвазивную часть опухоли, толщина его менее 0.1 мм | 4 | 44 | 38 | 86.4 ± 5.2 |
| Клеточный инфильтрат полностью окружает инвазивную часть опухоли, толщина его более 0.1 мм | 5 | 10 | 8 | 80.0 ± 13.8 |
| Всего | – | 460 | 301 | – |
* r = + 0.893, td = 4.27, Р < 0.01, n = 6.
Таким образом, сегодня практически всеми учеными признан факт благоприятного влияния лимфоидной инфильтрации первичной меланомы кожи и окружающих ее тканей на прогноз заболевания у пациентов (Паршикова, Рагимов, 1985; Sondergaard, Schou, 1985; Хасанов, 1987; Lucacs, 1988; Clark, 1989; Cook, 1992; Thorn et al., 1994).
Для качественного и количественного учета интенсивности лимфоидного инфильтрата в опухоли и окружающих ее тканях (рис. 129-132) нами разработана собственная методика с использованием 5-балльной шкалы (см. табл. 58). Зависимость результатов 5-летней выживаемости больных первичной меланомой кожи от интенсивности клеточного инфильтрата в первичной опухоли и окружающих ее тканях представлена в табл. 58. Выявлена статистически достоверная высокая прямая корреляция между интенсивностью лимфоидной инфильтрации меланомы и прогнозом заболевания у пациентов.
Дальнейший анализ собственных наблюдений показал, что на клиническое течение болезни оказывает влияние не только интенсивность клеточного инфильтрата, но также и его локализация (рис. 133). Так, отмечена тенденция (Р < 0.1) улучшения результатов 5-летней выживаемости больных первичной меланомой кожи при локализации клеточного инфильтрата непосредственно в опухоли (табл. 59). Исследование клеточного состава инфильтрата выявило, что из всех 377 (460-83) больных у 252 (66.9 %) имел место „чистый” лимфоцитарный инфильтрат, у 101 (26.8%) – лимфоплазмоцитарный (рис. 134) и у 8 (2.1 %) – „чисто” плазмоцитарный (рис. 135). Кроме того, у 16 (4.2 %) пациентов мы наблюдали наличие сложного клеточного инфильтрата, состоящего из различных сочетаний лимфоцитов, плазмоцитов, гистиоцитов и эозинофилов (рис. 136).
Таблица 59
Зависимость результатов 5-летней выживаемости больных первичной меланомой кожи от локализации клеточного инфильтрата
| Локализация клеточного инфильтрата | Общее число больных | Число больных, проживших 5 и более лет | |
| абс. число | % ±m | ||
| Отсутствие инфильтрата | 83 | 48 | 57.8 ± 5.5 |
| Только по границе опухоли | 190 | 119 | 62.6 ±3.5 |
| По границе и в опухоли | 177 | 126 | 71.2 ±3.4 |
| Только в опухоли | 10 | 8 | 80.0 ± 13.3 |
| Всего | 460 | 301 | – |
По мнению некоторых авторов, у больных меланомой кожи плазмоцитарная инфильтрация первичной опухоли чаще ассоциируется с бактериальной инфекцией последней и поэтому не встречается при отсутствии изъязвления эпидермиса над меланомой (McGovern et al., 1973). Нам отчасти удалось подтвердить это положение. Так, у всех 8 больных с наличием „чисто” плазмоцитарного инфильтрата имело место изъязвление эпидермиса над первичной опухолью. Кроме того, из 101 пациента с наличием лимфоплазмоцитарного инфильтрата изъязвление имело место у 83 (82.2 ± 3.8 %) больных, тогда как из 252 пациентов с наличием „чисто” лимфоцитарного инфильтрата – соответственно только у 148 (58.7±3.1 %). Различие статистически достоверно (х2 = 17.5, Р < 0.001).
Исследование зависимости прогноза заболевания у больных первичной меланомой кожи от клеточного состава инфильтрата показало, что факт присутствия плазмоцитов в инфильтрате значительно ухудшает результаты 5-летней выживаемости пациентов. Из 252 больных с наличием „чисто” лимфоцитарного инфильтрата первичной опухоли 5 и более лет после лечения прожили 177 (70.2 ±2.9%) пациентов. Напротив, результаты 5-летней выживаемости больных с наличием у них лимфоплазмоцитарного или „чисто” плазмоцитарного инфильтрата составили только 56.0 ± 4.8 % (61 из109) (х2 = 6.9, Р < 0.01).
Таким образом, благоприятное прогностическое значение инфильтрации меланомы кожи иммунокомпетентными клетками лимфоретикулярного ряда зависит от клеточного состава инфильтрата. Судя по полученным нами данным, присутствие в инфильтрате плазматических клеток в значительной степени ослабляет воздействие лимфоцитов на опухоль. Наличие в инфильтрате плазмоцитов, являющихся продуцентами антител, указывает на то, что в данном случае, наряду с противоопухолевыми реакциями клеточного типа, имеется и выраженный гуморальный ответ, обладающий блокирующим эффектом. Изъязвление эпидермиса над меланомой и последующее ее бактериальное инфицирование, очевидно, является пусковым механизмом, включающим гуморальное звено иммунитета.
Существует достаточно много данных как экспериментального, так и клинического характера о возможности подавления клеточных противоопухолевых иммунных реакций антителами (Hellstrom, Hcll- strom, 1974). Кроме того, не исключена и прямая стимуляция пролиферации опухолевых клеток антителами (Prehn, 1977). В. В. Городиловой (1972) отмечено, что антитела, образующиеся в ответ на введение опухолевых антигенов, могут способствовать усилению клеточной пролиферации и росту опухоли. Полученные нами данные могут быть объяснены каким-либо из этих механизмов.
Источник
случаях сопряжено со значительными сложностями. Данное сообщение суммирует опыт лечения местно-агрессивных базалиом в отделении опухолей головы и шеи ЛООД.
Материал и методы. В период с 2006 г. указанным критериям соответствовало 11 пациентов (6 мужчин и 5 женщин) в возрасте 53-76 лет (средний возраст – 62,5 года). Из них 6 пациентов оперированы по поводу рецидивных опухолей после неоднократных попыток радикального лечения, включавшего неоднократные курсы лучевой терапии, лазерной и криодеструкции, хирургического лечения, 5 – по поводу первичных опухолей. Средняя длительность заболевания – 9,5 года (от 2 до 32 лет). Опухоль локализовалась на коже око-логлазничной области (3 случая), носа (4), ушной раковины (1), подбородочной (2) и височной области (1). Значительная распространенность опухоли обусловила необходимость экзентерации орбиты в 2 случаях, частичной резекции костей лицевого скелета (6), плоских костей черепа (1), височной кости (1), удаления внутриносовых структур (2), краевой резекции нижней челюсти (2), субтоталь-ного удаления нижнего века (1), резекции околоушной слюнной железы (2), паротидэктомии (1), жевательных мышц (2), субтотального удаления нижней губы (1). Для доступа к реципиентным сосудам при использовании свободных реваску-ляризированных лоскутов удалялось содержимое подчелюстного треугольника. Пластика дефекта осуществлялась перемещенными кожными ло-
скутами (2), комбинированным способом с использованием кожно-мышечного лоскута большой грудной мышцы и дельтопекторального лоскута (1), свободным лучевым лоскутом (4), свободным торакодорсальным лоскутом (3), переднелатеральным кожно-мышечным лоскутом (1). Адъювантная лучевая терапия проведена 6 больным.
Результаты. Костная инвазия была подтверждена морфологически в 8 случаях, причем до операции деструкция кости по данным КТ определялась лишь у 4 пациентов. Положительный край резекции по данным планового гистологического исследования зафиксирован в 4 случаях. Средний срок наблюдения – 24,5 мес (от 5 до 52 мес). За данный период умерло 3 пациентов. В одном случае причиной смерти послужил рецидив опухоли с интракраниальным распространением, 2 пациентов умерли. Рецидив опухоли зафиксирован у 2 больных, в одном случае произведено успешное хирургическое лечение.
Выводы. Лечение базально-клеточного рака кожи с инвазией подлежащих тканей остается серьезной проблемой в практике отделений опухолей головы и шеи. Основными проблемами являются трудность дооперационной визуализации границ опухоли, достижение негативных краев резекции, сложность адекватной трехмерной реконструкции послеоперационных дефектов. Все эти факторы обусловливают достаточно высокую вероятность рецидивов опухоли и угрозу летального исхода в случае интракраниального распространения опухоли.
клинико-прогностическое значение степени выраженности и состава лимфоцитарной инфильтрации опухоли при меланоме кожи
я.А. Машенкина, я.в. Бишневская, л.в. демидов
ФБГУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН, г. Москва
Случаи меланомы кожи (МК), имеющие одинаковую стадию по классификации ТКМ, зачастую радикально отличаются по агрессивности течения и исходу заболевания, что объясняется индивидуальными биологическими особенностями злокачественных клеток, а также особен-
ностями микроокружения опухоли, одним из составляющих которого является лимфоцитарная инфильтрация.
Цель исследования – определить диагностическое значение степени выраженности и состава лимфоцитарной инфильтрации при МК.
Материал и методы. В исследование включено 67 пациентов с диагнозом МК, получавших хирургическое лечение в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 2005 по 2006 г. Из них было 33 (49,3 %) женщины и 34 (50,7 %) мужчины. Средний возраст – 51,7 года. Всем пациентам проводилось хирургическое удаление опухоли с последующим гистологическим исследованием операционного материала и иммуногистохимическим окрашиванием срезов на маркеры лимфоидных клеток. При гистологическом исследовании оценивалась степень выраженности и состав лимфоцитарной инфильтрации, ее связь с основными прогностическими признаками (толщина опухоли по Бреслоу, уровень инвазии по Кларку, митотический индекс, наличие изъязвления опухоли, метастазов в регионарных лимфатических узлах и отдаленных метастазов). Данные сопоставлялись с трехлетней и пятилетней выживаемостью больных МК.
Лимфоцитарная инфильтрация опухоли была выраженной в 35,8 % случаев (24 пациента), умеренной – в 22,4 % случаев (15 пациентов), слабой
– в 41,8 % случаев (28 пациентов). При им-муногистохимическом окрашивании лимфоцитарного инфильтрата опухоли в его составе отмечалось наличие Т- и В-лимфоцитов, Т-цитотоксических лимфоцитов, Т-хелперов и Т-регуляторных клеток. Толщина опухоли по Бреслоу в среднем составила при выраженной лимфоцитарной инфильтрации – 3,1 мм, при умеренной – 4,8 мм, при слабой
– 7,9 мм. Изъязвление опухоли при выраженной лимфоцитарной инфильтрации наблюдалось в 50 % случаев (12 пациентов), при умеренной – в
73.3 % случаев (11 пациентов), при слабой – в 82 % случаев (23 пациента). Метастазы отсутствовали при выраженной лимфоцитарной инфильтрации в 45,8 % случаев (11 пациентов), при умеренной – в
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
33.3 % случаев (5 пациентов), при слабой – в
21.4 % случаев (6 пациентов).
Наличие метастазов при выраженной лимфоцитарной инфильтрации наблюдалось в 54,2 % случаев (13 пациентов), при умеренной – в 66,7 % случаев (10 пациентов), при слабой – в 78,6 % случаев (22 пациента); при этом метастазы в регионарные лимфатические узлы наблюдались в 46,2 % случаев (5 пациентов), 66,7 % случаев (10 пациентов) и 71,4 % случаев (20 пациентов); внутрикожные метастазы – в 42 % случаев (6 пациентов), 20 % случаев (2 пациента) и 54,5 % случаев (12 пациентов); отдаленные метастазы
– в 42 % случаев (6 пациентов), 20 % случаев (2 пациента) и 27,2 % случаев (6 пациентов) соответственно. Трехлетняя выживаемость пациентов с МК при наличии выраженной лимфоцитарной инфильтрации составила 87,5 %, при умеренной лимфоцитарной инфильтрации – 73,3 %, при слабой лимфоцитарной инфильтрации – 75 %; 5-летняя выживаемость – 83,3 %, 66,6 % и 53,6 % соответственно.
Выводы. Исследование и оценка лимфоцитарной инфильтрации МК наряду с такими важными прогностическими признаками, как толщина опухоли по Бреслоу, уровень инвазии по Кларку, митотический индекс, изъязвление опухоли и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, помогает прогнозировать клиническое течение и исход заболевания.
РЕТРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ВЫЖИВАЕМОСТИ ПАЦИЕНТОВ С МЕЛАНОМОЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ В АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА ПЕРИОД 2000-2010 гг.
М.Л. Левит, Н.А. Глухарева, А.У. Минкин
ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет», г. Архангельск
Среднегодовой темп прироста заболеваемости меланомой кожи (МК) в мире составляет около 5 % (в США – 4 %, в России – 3,9 %), что является одним из самых высоких среди всех злокачественных опухолей, кроме рака легкого. В России ежегодно
регистрируется более 5700 случаев МК и более 2200 человек умирают от нее. В 2007 г. стандартизованный показатель заболеваемости меланомой кожи у мужчин равнялся 4,4, у женщин – 6,3 на 100 тыс. населения. В целом по России с 2002 по
Источник
