Лечение метастаз в мозге при меланоме
Меланома кожи — злокачественная опухоль, одна из форм рака кожи. На ранней стадии лечение меланомы обычно заключается в удалении новообразования. Несмотря на то, что в большинстве случаев хирургическая операция приводит к полному выздоровлению, смертность от меланомы по-прежнему остается высокой. Проблема состоит в том, что у 15% пациентов меланома метастазирует — формирует вторичные очаги в отдаленных органах, в частности, в головном мозге.
На начальных этапах вторичные очаги меланомы имеют микроскопический размер и ничем не проявляются (так называемые, бессимптомные метастазы). Однако со временем они увеличиваются в размерах, сдавливают примыкающие к ним ткани и структуры мозга, вызывая тяжелые неврологические симптомы: расстройства речи и памяти, нарушения моторики, сильные головные боли.
К сожалению, до недавнего времени средняя продолжительность жизни больных меланомой с метастазами в головном мозге составляла всего 3-4 месяца, поскольку в арсенале врачей отсутствовали средства лечения. Так, например, из-за устойчивости клеток меланомы к радиоактивному облучению неэффективна дистанционная лучевая терапия. Пациентам с единичными крупными метастазами может помочь радиохирургия, но она практически бесполезна при множественных мелких вторичных очагах.
Несколько лет назад подход к лечению метастатической меланомы кардинально изменился. В первую очередь, это произошло благодаря разработкам в области биологической терапии. Биологические препараты блокируют клеточные энзимы и нарушают процессы, критически важные для жизнедеятельности раковой клетки. Биологическая терапия вызывает быструю гибель злокачественных клеток, а опухоли за считанные дни или недели сокращаются в размерах вплоть до их полного исчезновения.
Однако биологическая терапия меланомы может назначаться не всем пациентам, а лишь тем, чьи опухолевые клетки содержат определенную мутацию в гене BRAF. Эта мутация (BRAF V600E) встречается примерно у 40% больных меланомой, и ее наличие делает клетки восприимчивыми к действию биологической терапии. К сожалению, достигнутые положительные изменения носят обратимый характер: примерно через год после начала курса терапии у больных часто развивается рецидив, и формируются новые метастазы.
На сегодняшний день пациенты, у которых отсутствует мутация в гене BRAF и имеются бессимптомные метастазы в головном мозге, могут получать комбинированное лечение иммунотерапевтическими препаратами Опдиво и Еврой.
Доказано, что раковые опухоли подавляют деятельность иммунной системы. Вследствие этого она перестает выполнять одну из своих важнейших функций, а именно — распознавать чужеродные белки и атипичные клетки. Благодаря иммунотерапии, нормальные функции иммунной системы восстанавливаются, и она вновь начинает атаковать и уничтожать злокачественные клетки, защищая организм от опухолевого роста.
Недавно в американском журнале по клинической онкологии Journal of Clinical Oncology были опубликованы данные клинических испытаний препаратов Опдиво и Еврой при лечении 75 пациентов с метастатической меланомой. По итогам иммунотерапии у 16 пациентов метастазы меланомы в головном мозге полностью исчезли, а у 41 – значительно сократились в размерах. У 18 пациентов реакции на лечение не наблюдалось.
Автор:
Профессор Яков Шехтер — онколог, специалист по меланоме и иммунотерапии. Директор Института исследования меланомы в клинике Шиба. Возглавляет израильское общество по борьбе с меланомой.
Профессор Тель-Авивского университета, автор множества научных публикаций, посвященных вопросам и проблемам лечения меланомы.
3258 просмотров
Источник
Метастазы в головной мозг – что это такое? Почему они возникают и насколько опасны? Каковы симптомы метастазов в головной мозг? Как из диагностировать и лечить? Каковы прогнозы, если использовать современные виды лечения?
Метастатический рак мозга (другое название — вторичный рак мозга) — опухоль, которая возникает,когда раковые клетки проникают в головной мозг из злокачественной опухоли, расположенной в другой части тела. Некоторые факты и цифры:
- Вторичный раз могла встречается в 10 раз чаще, чем первичный, то есть тот, который изначально развивается в головном мозге;
- Метастазы в головной мозг возникают у 20-40% онкологических больных (в среднем у каждого четвертого);
- Ежегодно метастатический раз мозга диагностируют у 50 000 — 70 000 россиян;
Пару десятилетий назад при множественных метастазах в головной мозг на пациенте можно было ставить крест – нейрохирургические учреждения, делавшие успехи в терапии первичных опухолей головного мозга, таких больных не брали, потому как оперативное лечение в этом случае уже было почти невозможным. Даже в столице не более трёх специалистов готовы были попробовать лучевую терапию, между тем как по данной теме было защищено несколько диссертаций, демонстрирующих очень неплохой результат. Но практическая деятельность сталкивалась с клиническими трудностями, делающими спасение пациента весьма трудоёмким.
Метастазы злокачественных опухолей в головном мозге постигают каждого четвёртого больного, при посмертном исследовании их находят у шести из десяти. Метастазы выявляются на порядок чаще, чем первичные опухоли центральной нервной системы, которыми охотно занимаются нейрохирурги. Российская онкологическая статистика учитывает только первичные опухоли головного мозга и вообще первичные раки, но не знает, сколько больных имеют метастазы куда бы то ни было, а не только в головной мозг.
Любая опухоль метастазирует в мозг, но чаще всего рак лёгкого, особенно крайне агрессивный мелкоклеточный — до 80% больных, а также рак молочной железы, кишки, почки и меланома, но все они метастазируют много реже рака лёгкого. Сегодня метастазы в головном мозге находят чаще, чем в конце прошлого века, чему весьма способствуют методы нейровизуализации — КТ и МРТ и увеличение выживаемости онкологических больных в результате успехов онкологической науки. Заметно повысилась и активность онкологов, не только решающихся на лечение самых непростых больных, но и имеющих возможность выхаживать таких пациентов.
Как правило, большинство больных к моменту выявления внутричерепных метастазов имеют другие, подчас неизлечимые и распространённые, очаги опухоли, состояние их оставляет желать лучшего, а локальная терапия внутричерепных метастазов чревата ранним рецидивом. Внедрение высокотехнологичного лечения, как хирургического, так и лучевого, помогло избавиться от профессионального пессимизма и увеличило 5-летнюю выживаемость пациентов, придав их жизни вполне приемлемое качество.
Почему возникают метастазы в головном мозге?
Метастазирование — довольно сложный процесс. Он состоит из нескольких этапов. Опухоль должна прорасти в соседние ткани, затем ее клетки отрываются и проникают в кровеносные или лимфатические сосуды. Мигрируя с током крови, раковые клетки оседают в разных органах. Какое-то время они «дремлют», затем начинается бурный рост.
Чаще всего — в 48% случаев — метастазы в мозг связаны с раком легких. Наиболее агрессивен немелкоклеточный рак легкого — он метастазирует в мозг в 80% случаев. Реже встречаются метастазы при раке молочной железы (15%), мочеполовой системы (11%), остеогенной саркоме (10%), меланоме (9%), раке головы и шеи (6%).
Клинические проявления метастазов
Симптоматика зависима от размеров внутричерепных опухолевых очагов, их количества и расположения. Принципиально клинические симптомы можно разделить на две группы:
- локальные, обусловленные расположением опухоли в конкретном отделе мозга, отвечающем за определённые функции определённого органа;
- общемозговые симптомы, связанные с размером дополнительной опухолевой ткани, мешающей функционированию самого мозга.
К примеру, опухоль рядом со структурами, обеспечивающими иннервацию глаза, проявится выпадением полей зрения, когда глазом не воспринимаются отдельные участки сектора обзора. Множество мелких узлов даст картину отёка головного мозга, поскольку лишние граммы опухоли в замкнутой черепной коробке мешают нормальной циркуляции жидкостей и сдавливают нормальные ткани.
У половины больных вторичные новообразования головного мозга откликаются головной болью, очень часто интенсивность боли меняется вместе с положением головы, когда при наклоне под определённым углом частичное восстановление циркуляции ликвора временно приводит к уменьшению боли. К сожалению, со временем рост метастазов сделает боль постоянной, а замкнутость пространства приведёт к невыносимой интенсивности. Нередки головокружения и двоение, если смотреть обоими глазами.
У каждого пятого пациента развиваются двигательные нарушения вплоть до пареза половины тела. У каждого шестого страдают интеллектуальные способности, столько же мучается от изменений поведения, нарушений движений и походки, чуть реже отмечаются судороги, но и совершенно бессимптомное течение, когда метастатические образования выявляют лишь при обследовании, тоже не редкость. Тем не менее, при увеличении размеров опухоли даже в такой относительно благоприятной ситуации довольно быстро нарушаются функции организма.
Отёк ткани вокруг опухоли — перифокальный отёк вкупе с повышением внутричерепного давления (ВЧД) вызывают общемозговые симптомы с головной болью, головокружением, двоением, рвотой при малейшем движении или даже при открывании глаз, постоянной икотой, приводят к угнетению сознания вплоть до мозговой комы. Снижение частоты сердцебиений и дыханий при очень высоком «верхнем» систолическом давлении свидетельствуют о крайне высоком и чреватом гибелью внутричерепном давлении.
В практике выделяют варианты развития первичной симптоматики при метастазах рака в центральную нервную систему по превалирующему комплексу клинических признаков.
- Похожий на инсульт апоплексический вариант, развивается остро и проявляется очаговыми нарушениями — свидетельством поражения определённого участка мозга. Такой вариант, как правило, связан либо с закупоркой сосуда, либо его разрывом опухолью с последующим кровоизлиянием в головной мозг.
- Ремиттирующий вариант характеризуется волнообразным течением, когда симптомы то уменьшаются, то прогрессируют, напоминая атеросклеротическое поражение сосудов.
У некоторых больных метастазы головного мозга протекают бессимптомно. Обнаруживают их только во время обследования.
Как диагностируют метастазы в головном мозге?
«Золотой стандарт» в диагностике метастатического рака головного мозга — магнитно-резонансная томография (МРТ). Во время этого исследования получают изображения внутренних структур тела, используя сильное магнитное поле. По снимкам врач может судить о количестве, размерах, расположении метастатических очагов.
Биопсия — исследование, во время которого получают фрагмент ткани и исследуют его на предмет раковых клеток. Если у человека уже диагностирован рак в другом органе и обнаружены очаги в головном мозге, потребности в данном методе диагностики обычно нет. Биопсия нужна, если есть очаги в мозге, но не найдена первичная опухоль.
Лечение метастазов
Без лечения продолжительность жизни больного от момента выявления метастатического поражения головного мозга едва ли превышает месяц, но это в среднем. Только добавление высоких доз гормонов способно двукратно увеличить продолжительность жизни и несколько улучшить её качество, но опять только на время, тогда как химиолучевое лечение может дать до полугода жизни.
Тактика лечения зависит от некоторых факторов:
- Количество, размер и расположение метастазов;
- Возможность удалить очаги хирургическим путем;
- Чувствительность первичной опухоли к химиопрепаратам и лучевой терапии;
- Общее состояние больного;
- Наличие других метастазов, возможность бороться с ними.
Прогностически неблагоприятна локализация опухоли в недоступной для манипуляций задней черепной ямке, нарушение циркуляции ликвора и вероятность вклинения опухоли в естественные черепные отверстия.
Несомненно, что только хирургическое пособие вкупе с дополнительным лекарственным и лучевым лечением даёт большие надежды. Но нейрохирургическое вмешательство возможно при одном или единичных опухолевых узлах, и, конечно, технически доступных. Паллиативную операцию выполняют при угрожающем нарастании давления и кровотечении, когда удаление даже одного из множества узлов способно радикально улучшить клиническую картину, чтобы присовокупить в дальнейшем консервативное лечение. Возможны разные варианты удаления опухолевых узлов.
При технически не удаляемых и чувствительных к противоопухолевым лекарствам видах рака, таких как молочная железа, мелкоклеточный рак лёгкого и герминогенные опухоли яичка, на первом этапе прибегают к химиотерапии, к которой в дальнейшем присоединяют облучение всего массива головного мозга. При радиочувствительных опухолях лечение можно начать с тотального облучения мозга. При опухолях не более 3,5 см и менее четырёх узлов как единственный метод эффективна стереотаксическая радиохирургия. К опухоли подводят с разных сторон несколько пучков радиоволн, они пересекаются в одном месте – там, где находится метастаз. В итоге раковые клетки уничтожаются, а окружающие здоровые ткани получают минимальную безопасную дозу. В комплексе с облучением мозга и химиотерапией результат лучше.
Лучевая терапия всегда сопровождается нарастанием отёчности ткани мозга, поэтому облучение всегда проводится на фоне дегидратации — симптоматической терапии, разгружающей от излишней жидкости. Поэтому радиолог может отказать в лечении пациенту, устойчивому к мочегонным препаратам, а также при уже смещённом головном мозге, поскольку дальнейшее смещение может стать для больного фатальным. Не возьмут на облучение тяжёлого пациента с выраженными клиническими проявлениями, тем более с судорогами или мутным сознанием. Уже после одного-двух сеансов облучения к имеющемуся высокому внутричерепному давлению присоединится лучевой отёк ткани, и без того очень неважное состояние пациента ухудшиться.
Возможны варианты последовательностей и сочетания методов, как при впервые выявленных метастазах в головной мозг, так и при рецидиве после лечения. Во всяком случае, при невозможности активной тактики и прогрессировании процесса клинические руководства рекомендуют прибегнуть к химиотерапии на фоне наилучшей поддерживающей симптоматической терапии (стероиды, обезболивающие, противосудорожные препараты и др.). Схема определяется первичной опухолью, то есть при раке лёгкого помогают одни препараты, при раке почки — другие. Химиотерапию проводят до выявления признаков прогрессии опухоли.
Терапия метастазов злокачественных опухолей в головной мозг не дело энтузиастов-одиночек, это работа команды онкологов, нейрохирургов, радиологов, химиотерапевтов и реаниматологов, вооружённых знаниями и отличным оборудованием для диагностики и лечения, как в Европейской клинике.
Каковы прогнозы при метастазах в головной мозг?
Прогноз зависит от типа первичной опухоли, количества метастазов, возраста и состояния пациента. В среднем пациенты живут 2-3 месяца. Но если метастазы единичные, пациенту меньше 65 лет, и в организме нет других метастазов, средняя продолжительность жизни может составить 13,5 месяцев.
Запись
на консультацию
круглосуточно
Источник
И снова , меланома и метастазы в области головного мозга. Недавняя статья на сайте MRA.
Исследования проводились в МЦ «Anderson» , Техас, унив-те «Яйл» и в Испании.
Введение.
Известно, что метастазы головного мозга выявляются у 40% пациентов, обследуемых при поздних стадиях меланомы. При этом средняя продолжительность жизни около 4х месяцев всего. Такая тенденция требует разработки методик и препаратов, позволяющих очистить гм от метастазов. И не просто очистить, но и подавить способность дальнейшего метастазирования меланомы в область головного мозга ( понятно что речь идёт о меланоме с отдалёнными мтс).
В тоже время, больные с метастазами в гм редко включаются в КИ, поскольку :
1) имеют особые , свойственные только этому случаю, побочные эффекты;
2) портят общую статистику, поскольку дают, как правило, негативную статистику по основным параметрам оценки эффективности препарата/ов.
Кроме этого, существует мнение: «что мол такая терапия может привести к утрате уникальной защитной функции головного мозга, не позволяющей субстанциям проникать внутрь.»
Всё это привело к тому, что спецы не достаточно изучили отклик на терапию пациентов с мтс в головной мозг даже в рамках стандартных протоколов лечения (т.е. утверждённых FDA).
Специалисты из Андерсон МЦ получили поддержку МRА и провели несколько КИ, которые позволили определить, как особая биология мозга способствует быстрому росту метастазов, что может указывать на вероятность успешного лечения или возникновение резистентности и какие препараты могут быть особенно эффективны для ликвидации мтс.
I Недостаточная эффективность стандартных протоколов при наличии мтс гм.
Д-р Девис из МЦ Андерсон провел исследование воздействия лечения таргентными препаратами (протокол : Дабрафениб + Траметиниб) больных с метастазами в головной мозг. Средняя продолжительность жизни без прогрессирования заболевания составила 11 месяцев, т.е. в два раза меньше, по сравнению с пациентами , у которых выявлена меланома на той же стадии, но без мтс гм, и которые получали аналогичное лечение. При этом метастазы вне гм исчезали или переходили в спящую фазу существования. В то же время мтс гм часто продолжали разрастаться.
Будучи удивлен результатами, доктор продолжил исследование, поскольку существуют объективные данные о разрушении мтс гм и прекращении метастазирования в гм. Для выявления механизма процесса в гм были проведены ещё 2 исследования. Были сравнены образцы материала (биопсия) взятого из мтс гм с материалом, полученным из других метастазов (вне гм) тех же пациентов. Результаты сравнения показали, что метастазы в головном мозге имеют тенденцию обладать сигнальными путями, которые позволяют получать питание для роста , и эти пути не подавляются ингибиторами BRAF&MEK мутаций.
Т.е. таргентные препараты Дабрафениб и Траметиниб мало или вообще не воздействуют в таком случае на метастазы гм.
Более того сравнение указывает на то, что при наличии ослабленной иммунной защиты головного мозга и иммунотерапия может не дать ожидаемых результатов в сравнении с положительным эффектом подавления метастазов в других человеческих органах.
В настоящее время исследования продолжаются, поскольку требуется разработка иных протоколов терапии мтс гм. Воздействие анти PD1 иммунотерапии и способность препаратов такого рода воздействовать на метастазы в головном мозге, и какие биомаркеры могут указывать на это, также является мало исследованной областью.
II В университете Яйл проведено исследование в отношении Кейтруды.
Известна способность этого препарата воздействовать на мтс гм. Порядка 25% пациентов , показывали положительный результат при применении Кейтруды. Это известно из ранее проведённых КИ.
В ходе КИ было установлено, что Кейтруда способствует уменьшению отёка головного мозга, который и сам по себе часто является летальным фактором. Это противоречит устойчивому мнению, что иммунотерапия дополнительно провоцирует отёк гм у больных с мтс гм. (Отёк и так возникает в следствие наличия метастазов).
В ходе исследования так же брали образцы для сравнения (из мтс гм) до и в ходе лечения. Сравнение показало, что у больных, которые имели хороший отклик на терапию, метастазы были атакованы бОльшим числом Т — лимфоцитов, чем у тех кто имел слабый или негативный отклик на лечение. В тоже время мтс производили больше молекул PD-L1 , которые являются составной частью сигнального пути, подавляемого Кейтрудой.
III Изучение биологии метастазов в головном мозге при меланоме.
Испанский исследователь д-р Мануэль Валиэнте из Национального Онкологического Центра исследовал циркуляцию клеток меланомы, достигающих области гм и в нем самом.
Исследование показало,что не смотря на то что множество клеток меланомы достигает головного мозга , только немногие из них затем развиваются до такой степени , что могут быть обнаружены при сканировании гм.
Исследование показало, что на рост мтс гм влияет наличие «звёздообразных» по форме клеток гм,называемых астроцитами (astrocites). Эти клетки подозреваются в «защите» сигнального пути, через который активируется рост метастазов. При блокировке данного пути при меланоме с мтс гм или раке легких (так же при наличии метастазов в голове) число мтс значительно уменьшилось.
Блокировка проводилась специально разработанным терапевтическим средством средством. КИ первоначально проведён на мышах, а затем повторён на людях с меланомой и мтс гм. Второй КИ так же показал значительное уменьшение количества и размеров мтс. В тоже время мтс ,находящиеся вне гм не изменились или продолжили рост. Результат позволяет продолжить разработку нового средства.
Заключение:
В СИЛУ небольшого количества лиц участвовавших в 3 КИ , требуется продолжение исследований на значительно большем количестве больных меланомой и имеющих метастазы в головной мозг. Это даст возможность разработки новых путей борьбы с меланомой .
От себя хочу добавить,что перевод дан в свободной форме, поскольку факты с статье изложены просто и без углубления в мед. специфику. Важно было изложить смысл проведённых КИ, поскольку они являются направлениями, а не методикой лечения.
По материалам сайта https://www.curemelanoma.org/
****************************************
За статью огромное спасибо Алексу!
У меня тоже есть чего вам рассказать и показать, дорогие пользователи интернетов. Через неделю заканчиваю борьбу с медузами на пляже Ришона леЦиона и возвращаюсь домой.
Не болейте!
Источник
