Лечение эндоцервицита при впч

В статье рассмотрены проблема воспалительных заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией, роль эктопии эпителия, приведены показания к консервативному и хирургическому лечению осложненной эктопии. Даны рекомендации по ведению женщин различных возрастных групп.

Введение

Интерес к папилломавирусной инфекции (ПВИ) не ослабевает с 1983 г., когда немецкий ученый Гарольд цур Хаузен (Harald zur Hausen) впервые обнаружил ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) в биоптатах тканей шейки матки (ШМ), пораженных раком, и это событие стало отправной точкой в истории изучения онкогенности ВПЧ. Годом позже он клонировал ДНК ВПЧ 16 и 18 типов из биоптатов, взятых у пациенток, больных раком ШМ (РШМ) и сегодня, по данным ВОЗ, эти типы вируса обнаруживаются примерно в 70% случаев РШМ.
ПВИ — одна из наиболее часто встречающихся инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Наиболее подвержены инфицированию женщины возрастной группы 18–30 лет [1]. Высокая контагиозность инфекции обеспечивает в 80% случаев передачу даже при однократном половом контакте. В большинстве случаев инфекция имеет транзиторный характер, и вирус спонтанно элиминируется в последующие 12–24 мес. [2], но у 10–20% женщин персистирующая инфекция увеличивает риск развития цервикальной эпителиальной неоплазии высокой степени тяжести (НSIL), которая в 30–40% случаев прогрессирует до стадии инвазивного рака [3, 4]. ВПЧ группы высокого онкогенного риска находят у 99,7% женщин с гистологически подтвержденным диагнозом РШМ, что составляет, по данным ВОЗ, более 500 000 женщин в год.
Большинство случаев РШМ возникают в так называемой зоне трансформации, которая представляет собой соединение между проксимальным однослойным железистым эпителием и дистальным многослойным плоским эпителием. На сегодняшний день известно, что в инфицированной клетке вирус может существовать в двух формах: эписомальной (продуктивной) и интегративной (трансформирующей). В первом случае ДНК вируса находится в ядре клетки хозяина в виде стабильной обособленной эписомы (молекулы ДНК, «молчащие» генетические элементы, способные к самостоятельному размножению в цитоплазме). Эта форма считается доброкачественной, поскольку не вызывает патологических изменений в клетках и имеет высокую вероятность спонтанной регрессии. При интегративной форме вирусная ДНК встраивается в геном клетки хозяина и происходит репликация уже измененного генома. Клетка интегрированной вирусной ДНК начинает активно синтезировать вирусные онкобелки Е6 и Е7, быстро выходит из-под иммунного контроля организма и, избегая апоптоза, со временем может перейти в злокачественное состояние. Эписомальная форма ПВИ гистологически характеризуется как дисплазия легкой степени, СIN 1–2 (LSIL), интегративная — как средняя или тяжелая дисплазия, СIN 3 (HSIL) [5].

Эктопия эпителия шейки матки как зона риска реализации онкогенной активности ПВИ

В период полового созревания происходит физиологическая плоскоклеточная метаплазия, в результате которой железистый цилиндрический эпителий (ЦЭ) постепенно превращается в плоский. Клетки, представляющие эту трансформацию, называются метапластическими клетками. Tермин «эктопия» относится к состоянию, при котором на эктоцервиксе присутствует и визуализируется одновременно цилиндрический и метапластический эпителий. Со временем эта переходная зона перемещается в более проксимальное положение. Таким образом, подростки и молодые женщины имеют большую площадь эктопии по сравнению с женщинами более позднего репродуктивного возраста. Тем не менее сроки этого перемещения могут значительно варьировать в зависимости от эндокринного статуса, приема оральных контрацептивов, наличия сопутствующих заболеваний, хронических воспалительных процессов, промискуитета и эпигенетических факторов [6]. Область эктопии — зона с тонким однослойным, хорошо васкуляризированным эпителием, где кровеносные сосуды находятся в тесном контакте с вагинальной средой. Это создает легкий доступ к кровеносной и лимфатической системе, возможно, уменьшая барьеры слизистой оболочки для ИППП. Среди женщин с эктопией ЦЭ ШМ достоверно чаще диагностируются экзо- и эндоцервициты. Хронический цервицит диагностируют у 80% женщин с эктопией ЦЭ ШМ. Частота воспалительной болезни ШМ (N72, МКБ-10) у женщин с эктопией составляет 50–80% [7, 8].

Еще в ХIХ в. немецкий паталогоанатом Рудольф Вирхов обратил внимание на тот факт, что появлению злокачественной опухоли часто предшествует хроническое воспаление в той или иной ткани. Исследования последних десятилетий не только подтвердили это наблюдение, но и выявили целый ряд иммунокомпетентных клеток и специфических факторов, способных как подавлять рост опухоли, так и стимулировать его за счет перепрограммирования иммунных клеток на фоне длительно протекающего воспалительного процесса [9, 10]. Таким образом, эктопированный эпителий ШМ является потенциальной зоной риска для реализации онкогенной активности ПВИ. Значит ли это, что наличие ПВИ на фоне эктопии всегда приводит к диспластическим изменениям ШМ и требует активной лечебной тактики в отношении таких пациенток?
Распространенность эктопии среди женщин репродуктивного возраста в среднем составляет 40% и наиболее часто встречается в возрастной группе до 30 лет [7, 11, 12]. Основными жалобами при эктопии и эктропионе ШМ могут быть обильные вагинальные выделения (лейкорея), боли в области малого таза, посткоитальные кровотечения. Но эктопия ЦЭ и эктропион ШМ могут протекать и абсолютно бессимптомно.
Отмечено, что продуктивная ПВИ возникает в базальных клетках метапластического эпителия зоны трансформации и примыкающего к ней эктоцервикса. Для трансформирующей же формы уязвимым местом являются переходная зона и зона стыка между многослойным плоским эпителием и однослойным ЦЭ ШМ. Есть данные, что повышенная предрасположенность этой области к предраку и РШМ связана с максимальной локализацией там резервных клеток, имеющих высокий потенциал последующей опухолевой трансформации при инфицировании высокоонкогенным ВПЧ [13]. Эктопия также делает эпителий более чувствительным к ИППП, например вызываемым Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae, на фоне которых ПВИ может протекать более злокачественно [6, 14]. Отмечены более обширная зона эктопированного эпителия и высокий инфекционный индекс на фоне хламидийной инфекции даже при бессимптомном течении эктопии [15, 16]. Таким образом, в план ведения женщин с эктопией ЦЭ ШМ необходимо включать обследование на ИППП даже при отсутствии жалоб у пациентки.
Частота интраэпителиальных поражений ШМ у женщин с эктопией ЦЭ составляет, по разным данным, от 17 до 40%, при этом в возрасте до 23 лет чаще встречается дисплазия легкой степени (CIN 1), а большинство случаев средней и тяжелой дисплазии (CIN 2–3) приходятся на возраст от 25 до 35 лет [7, 12, 17]. Отмечена более высокая распространенность ВПЧ при эктопии, а также частота CIN на фоне ПВИ [18]. В исследовании, проведенном среди девушек-студенток в возрасте до 30 лет, выяснили, что воспалительный тип мазка являлся ведущим в структуре цитологических заключений в группе с эктопией ШМ независимо от наличия ВПЧ. Однако частота CIN была достоверно выше (43,6%) на фоне ПВИ, чем у ВПЧ-негативных пациенток (17,5%) [17].
Особую озабоченность вызывают подростки, т. к. они обычно имеют обширную область эктопии [19]. Интересные данные были получены в когортном исследовании ВИЧ-инфицированных подростков 12–20 лет в 13 городах США. Количество половых партнеров было самым сильным предиктором зрелости ШМ. С увеличением зоны эктопии было связано использование оральных контрацептивов, считается, что эта связь обусловлена влиянием эстрогенов на ЦЭ [19]. Эти результаты подтверждают результаты более раннего исследования, показавшего, что девочки-подростки, начавшие половые отношения, имели более зрелые шейки матки, чем девственницы того же возраста [20].
В одном из российских исследований показано, что высокая активность ВПЧ, превышающая клинически значимые цифры по результатам Digene-теста и сопровождающаяся экспрессией онкобелка Е7, является основным инфекционным фактором, препятствующим нормальному течению физиологической эктопии шейки матки [21]. В работе Л.И. Мальцевой и соавт. выявлена корреляция между низкими показателями соотношения метаболитов эстрогена, позитивной реакцией р16ink4α и наличием длительно персистирующей ПВИ. Было показано, что оценка экспрессии белка р16ink4α и степени нарушения метаболитов эстрогена 2-ОНЕ1/16α-ОНЕ1 позволяет дифференцированно подходить к лечению ВПЧ-ассоциированных цервицитов [22].

Выбор тактики ведения пациенток

Несмотря на то, что эктопия является нормальным физиологическим процессом и не нуждается в лечении, существует несколько аргументов в пользу лечения этого состояния. Наиболее известным является тот факт, что хронический цервицит (ХЦ) на фоне эктопии ЦЭ служит мощным кофактором для персистенции ВПЧ и возникновения интраэпителиальных поражений [14]. Как уже упоминалось ранее, существует взаимосвязь между плоскоклеточной метаплазией и индукцией плоскоклеточного РШМ и клетки, подвергающиеся метаплазии, более восприимчивы к канцерогенам. Теоретически, если, удаляя эктопию, процесс эпителизации возможно ускорить и уменьшить размер метаплазии, это создает неблагоприятные условия для персистенции ВПЧ и снижает риск развития интраэпителиальных поражений, а значит, и РШМ [23, 24].
Постоянные обильные выделения (лейкорея), болевые ощущения и посткоитальные кровотечения вызывают значительный дискомфорт у женщин и могут быть показанием к лечению эктопии ЦЭ ШМ. В исследовании Y. Çekmez et al., посвященном влиянию криотерапии на симптомы эктопии, показатели успеха были в 9 раз ниже у женщин, имевших 3 и более эпизода цервицита за 6 мес. У 91,9% пациенток с эктопией ЦЭ была отмечена выраженная лейкорея. Показатель успешности в отношении этого симптома был удовлетворительным (89,5%), так же как и в отношении посткоитальных кровотечений (81,8%) и рецидивов ХЦ (80%). Наименее благоприятный результат достигнут в отношении болевого синдрома (58%). Эпителизация достигнута в 95,9% случаев. Авторы работы делают вывод, что не стоит откладывать проведение криотерапии у пациенток с ХЦ при отсутствии стойкого эффекта от консервативной терапии [25].
В Клинических рекомендациях по профилактике РШМ Минздрава России 2017 г. активное ведение женщин с CIN 1 рекомендуется в следующих случаях: неудовлетворительные данные кольпоскопии, обширные поражения, длительность течения CIN 1 более 18 мес., возраст старше 35 лет, невозможность дальнейшего наблюдения (нежелание женщины посещать врача).
У молодых женщин с LSIL (CIN 1, CIN 2, p-16-негативные), доказанными в биоптате, и удовлетворительным результатом кольпоскопии предпочтительно применение иммуномодулирующих препаратов с проведением цитологического исследования через 6, 12, 24 мес. В случае прогрессии через 12 мес. показано деструктивное или эксцизионное лечение. Выжидательная тактика ведения с цитологическим контролем и кольпоскопией при CIN 2 и 3 приемлема для беременных женщин и очень молодых пациенток с CIN [26].

Использование препаратов глицирризиновой кислоты в лечении заболеваний, ассоциированных с вирусными инфекциями

В последние годы было проведено много исследований относительно ингибирующего воздействия природных материалов на рак. Поиск соединений, нетоксичных для человека и не имеющих побочных эффектов, привлекает внимание многих исследователей. Так, установлено, что соединения, полученные из корня солодки, такие как глицирризин, обладают противовоспалительной активностью, а 18-β-глицирризиновая кислота (ГК), которая представляет собой тритерпеноидное соединение, полученное в результате гидролиза глицирризина, обладает не только противовоспалительным, но и противоопухолевым действием [27]. ГК также увеличивает производство вирусного циклина, который вызывает избирательную гибель зараженных вирусом клеток, и стимулирует выработку интерлейкина-12 в макрофагах, что облегчает развитие Т-хелперных лимфоцитов при клеточноопосредованном иммунном ответе, ингибирует фосфорилирование вирусного белка, опосредованное клеточными киназами, и модифицирует посттрансляционные сигналы [28]. Благодаря этим свойствам ГК нашла широкое применение при лечении заболеваний, ассоциированных с вирусными инфекциями, в т. ч. ПВИ.
Ряд российских и зарубежных исследований показали эффективность препаратов на основе ГК при лечении патологии ШМ на фоне ПВИ как в сочетании с деструктивными методами, так и в виде монотерапии.
Так, в исследовании C.Е. Вагановой на фоне применения спрея на основе ГК (Эпиген Интим) сроки эпителизации ШМ после криохирургического лечения сокращались в 1,4 раза (в среднем на 12 дней) [29]. В двух других исследованиях получено двукратное снижение количества рецидивов ПВИ на фоне изолированного лечения препаратом локального действия (Эпиген Интим) на основе ГК на доклинической стадии ВПЧ-инфекции и достоверное повышение частоты излечений дисплазии при сочетании криовоздействия и последующей местной терапии ГК [30].
В исследовании, где 40% ВПЧ-инфицированных пациенток исходно имели LSIL (CIN 1 и 2) в цитологических мазках, через 12 нед. комбинированного применения препарата ГК (перорально и интравагинально) регресс клинических проявлений ПВИ по результатам кольпоскопии и ПАП-теста наблюдался у большинства пациенток (74%) (P<0,001). Тем не менее у 27,7% пациенток из общей группы сохранялся LSIL, и только у одной цервикальная интраэпителиальная неоплазия прогрессировала от CIN 1 до CIN 2. Однако исследователи сделали вывод, что при интраэпителиальных поражениях могут потребоваться более длительное лечение и мониторинг в течение года [31]. Также более высокая эффективность препарата ГК в сочетании с иммуномодулятором показана в отношении аногенитальных бородавок в сравнении с подофиллином [31].
Опыт применения ГК у молодых женщин с персистирующей в течение года ПВИ показал снижение числа пациенток с клиническими проявлениями ХЦ в 2 раза, улучшение показателей ПАП-теста до нормы у 29% женщин, снижение количества атипических изменений при кольпоскопии с 40 до 16%. Элиминация ВПЧ в течение 6 мес. в группе лечения составила 40%, в контрольной группе без лечения — 29% [17].
Таким образом, препараты на основе ГК, обладающей противовоспалительным, иммуностимулирующим, регенерирующим действием, являются оптимальным выбором при лечении ВПЧ-ассоциированных цервицитов у молодых женщин, способствуют более быстрой регенерации слизистой ШМ после деструктивного лечения и могут быть рекомендованы для длительного применения, в т. ч. у беременных женщин с признаками интраэпителиального поражения ШМ.

Заключение

Эктопия ЦЭ ШМ является функциональным состоянием и не требует специального лечения. Более того, грубое вмешательство в процесс метаплазии может приводить к нежелательным акушерским осложнениям. Однако нежный ЦЭ является уязвимой зоной и комфортной питательной средой для трансмиссивных бактериальных и вирусных инфекций, что способствует развитию ХЦ и препятствует нормальной эпителизации ШМ. В случае присоединения ПВИ высока вероятность развития интраэпителиальных поражений. Тем не менее в целом прогноз этого состояния благоприятный. ВПЧ-инфицированные пациентки с эктопией ЦЭ ШМ требуют дифференцированного подхода к ведению в зависимости от возраста, анамнеза и клинических проявлений. Молодым женщинам в возрасте до 25 лет, как правило, достаточно консервативного лечения и динамического наблюдения с цитологическим контролем. Возрастная группа 25–35 лет требует активной тактики при трансформирующей форме ПВИ: цитологических изменениях среднетяжелой степени в сочетании с высокой вирусной нагрузкой и/или продукцией онкобелков. В возрастной группе старше 35 лет физиологическая эктопия ЦЭ ШМ встречается редко. Тактика определяется согласно общеклиническим рекомендациям по ведению женщин с интраэпителиальными поражениями ШМ. Важным моментом является идентификация и модификация кофакторов, потому что они могут оказать существенное влияние на модулирование персистирующей инфекции и прогрессирование ПВИ до неоплазии.

Сведения об авторах:
1Шаргородская Анна Витальевна — к.м.н., врач акушер-гинеколог, ORCID iD 0000-0002-8982-0501;
1,2Бебнева Тамара Николаевна — к.м.н., врач акушер-гинеколог, доцент кафедры акушерства и гинекологии. ORCID iD 0000-0001-9524-8962.
1ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. 117036, Россия, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11.
2ФГАОУ ВО РУДН. 117198, Россия г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.
Контактная информация: Шаргородская Анна Витальевна, e-mail: anna.shargo@gmail.com. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 12.03.2019.

About the authors:
1Anna V. Shargorodskaya — MD, PhD. ORCID iD 0000-0002-8982-0501;
1,2Tamara N. Bebneva — MD, PhD, associate professor of the Department of Obstetrics and Gynecology. ORCID iD 0000-0001-9524-8962.
1National Medical Research Center of Endocrinology. 11, Dmitriy Ul’yanov str., Moscow, 117036, Russian Federation.
2Russian University of Peoples’ Friendship. 6, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russian Federation.
Contact information: Anna V. Shargorodskaya, e-mail: anna.shargo@gmail.com. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 12.03.2019.

Источник

Цервицит при ВПЧ

Цервицит – это воспалительное заболевание слизистой оболочки шейки матки. При воспалении слизистой оболочки влагалищной части шейки матки процесс называется экзоцервицит, а если воспалена слизистая оболочка канала шейки матки — эндоцервицит.

Чаще всего развитие цервицитов обусловлено наличием возбудителей заболеваний, передающихся половым путем (хламидии, микоплазмы, гонококки, уреаплазмы, ВПЧ), а также грибами, физическими, химическими, механическими воздействиями и изменением гормонального фона.

Цервицит обычно развивается не изолированно, а при сопутствии других заболеваний половой сферы: вульвита, вагинита, бартолинита, псевдоэрозии шейки матки и др.

Хронический воспалительный процесс слизистой оболочки шейки матки опасен своим негативным воздействием на женскую репродуктивную систему: от бесплодия, не вынашивания беременности до онкологии. Хронический экзо- и эндоцервицит, вызванный ВПЧ, особенно повышает риск развития неопластических процессов и рака шейки матки. Продолжительное влияние ВПЧ на организм вместе с сопутствующими половыми инфекциями усиливает развитие патологии и повышает вероятность возникновения заболеваний шейки матки.

ВПЧ относится к роду папилломавирусов, поражающих многослойный плоский ороговеваюший и неороговевающий эпителий. Заразиться ВПЧ можно при контакте с кожей и слизистыми больного человека, поэтому к факторам риска относят раннее начало половой жизни и частую смену половых партнеров, а также курение и угнетение иммунитета.

Симптомы и диагностика цервицита

При цервиците, вызванном ВПЧ, отсутствуют ярко выраженные клинические проявления. К жалобам относятся:

необильные гнойные выделения из влагалища,
зуд и жжение в области вульвы,
дискомфорт во время секса,
тянущие боли в нижней части живота и пояснице,
болезненные ощущения при мочеиспускании,

При появлении этих симптомов необходимо проконсультироваться со специалистом.

Диагностировать цервицит возможно на основании визуального осмотра, результатов кольпоскопии, цитологическое исследование мазков и БАК-посева. При помощи кольпоскопии трудно различить папилломавирус это или признаки дисплазии, поэтому дополнительно может быть назначено проведение биопсии с гистологическим исследованием.

Также показано ВПЧ-тестирование, для наличия и определения типа данного вируса. Цель исследования – изучить возможности дифференцированного подхода к диагностике и лечению хронического цервицита у женщин с ВПЧ-инфекцией, в зависимости от биомаркеров пролиферации и канцерогенеза эпителия шейки матки.

Для профилактики цервицита рекомендуются своевременная диагностика и лечение воспалительных заболеваний шейки матки. Женщина должна регулярно посещать гинеколога, особенно при появлении жалоб, проходить профилактические осмотры, избегать беспорядочных половых связей, вести здоровый образ жизни, укреплять иммунитет, использовать контрацепцию во избежание абортов и травматизации шейки матки.

Информацию для Вас подготовила:

Быкова Полина Владимировна — врач акушер-гинеколог. Ведет прием в корпусе клиники на Озерковской.

Хронический цервицит ассоциированный с впч

Дисплазия шейки матки, CIN, SIL. Информация от врача.

Для лечения папиллом наши читатели успешно используют Папилайт. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Дисплазия шейки матки – это заболевание, сопровождающееся атипичным изменением клеток эпителия шейки матки.

Диагноз «дисплазия шейки матки» использовался в 80-х годах прошлого века. До 2012 года в зарубежной медицине использовался термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (Cervical intraepithelial neoplasia, или CIN по-английски).

С 2012 года в зарубежной медицине введен новый термин: SIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение. SIL по-английски: squamous intraepithelial lesion.
Этот термин более четко отражает процесс изменения клеток шейки матки, отличный от рака. Если термин неоплазия означал «новообразование», то есть опухоль. То термин «поражение» — это именно поражение эпителиальных клеток вирусом, и до рака еще далеко.

Условимся в данной статье называть эту патологию обоими терминами. Но гинекологи, повторяю, ставят диагноз CIN.

Что это такое? Фото.

Дисплазия, или неоплазия шейки матки – это перерождение нормальных клеток эпителия влагалищной части шейки матки. Клетки становятся неестественными, перестают выполнять свою функцию. Такие клетки немного похожи на раковые клетки, но еще не являются раковыми целиком (см. на фото).

Главная причина появления дисплазии шейки матки, или ЦИН – это вирус папилломы человека, его типы 6, 11, 16, 18, 31, 35, 39, 59, 33, 45, 52, 58, 67. Читать подробную статью про ВПЧ.

По последним данным зарубежных исследований, курение женщины повышает риск проникновения вируса в клетки эпителия шейки матки в РАЗЫ.

Встречаемость при заболеваниях

В 73-90% случаях при раке шейки матки находят: 16, 18 и 45 тип ВПЧ
В 77-93% случаях при раке шейки матки находят: 16, 18, 45, 31 и 59 тип ВПЧ
В 80-94% случаях при раке шейки матки находят: 16, 18, 45, 31, 33 и 59 тип ВПЧ
Предраковые состояния в урологии и гинекологии сочетаются часто с 61, 62, 68, 70, 73 типами ВПЧ.

Проникая в эпителий шейки матки, этот вирус встраивается в ДНК клеток и нарушает их работу. В итоге клетки становятся неестественными, другими по форме и размерам, не выполняют свое предназначение, а в дальнейшем могут перерождаться в рак.

Симптомов дисплазии шейки матки (или неоплазии) практически нет. Чаще всего у женщины нет никаких признаков заболевания. И лишь в редких случаях при тяжелой степени дисплазии единственным признаком могут быть незначительные кровянистые выделения из влагалища после полового акта.

Классификация

Классификация цервикальной интраэпителиальной дисплазии следующая (см. также на фото):

Дисплазия шейки 1 степени (CIN I, легкая степень): клетки поражены на 1/3 толщины всего эпителиального слоя. Лечение в этом случае не требуется. Только наблюдение. Обычно у 90% женщин процесс проходит самостоятельно, без лечения. Обязательно: через 6 месяцев повторный осмотр и сдача анализов у гинеколога.
Дисплазия шейки 2 степени (CIN II, средняя или умеренная степень): клетки поражены на 1/3 – 2/3 толщины эпителиального слоя. Требуется лечение.
Дисплазия шейки матки 3 степени (CIN III, тяжелая степень): клетки поражены на 2/3 – на всю толщину эпителиального слоя. Обязательно требуется комплексное лечение.

Новая классификация (с 2012 года):

LSIL, или Low grade SIL, или легкая степень (соответствует CIN 1 по старой классификации)
HSIL, или Hight grade SIL, или тяжелая степень (соответствует CIN 2-3 по старой классификации).

Специалистами-цитологами принята терминология системы Бетезда (The Bethesda System), или TBS:

NILM. Это норма. По-английски означает «Negative for intraepithelial lesion or malignancy». То есть «отсутствует интраэпителиальное поражение».
ASC-US. Есть атипичные плоские клетки неясного происхождения. По-английски: «Atypical squamous cells of undetermined significance».
ASC-НSIL. Есть атипичные плоские клетки неясного происхождения, вероятнее всего за счет интраэпителиальных изменений.
LSIL, или Low grade SIL, или интраэпителиальные изменения легкой степени.
HSIL, или Hight grade SIL, или интраэпителиальные изменения тяжелой степени.
AGS. Есть атипичные железистые клетки неясного происхождения. То есть это клетки из канал шейки матки.
AGC, favor neoplastic. Есть атипичные железистые клетки, возможно развитие неоплазии.
AIS. Это аденокарцинома in situ, то есть рак канала шейки матки in situ.

Как установить диагноз?

1) ПАП-тест.
Другое название — мазок по Папаниколау. Это цитологический тест, или «жидкостная цитология». Во время гинекологического осмотра врач проводит специальным инструментом по поверхности шейки матки, материал отправляют на исследование под микроскопом.

Если выявляются аномальные клетки, значит дисплазия имеет место, но надо еще установить степень. Женщине предлагают сделать биопсию.

2) Биопсия шейки матки.
Специальным прибором во время проведения кольпоскопии отщипывается микроскопический кусочек от шейки матки в зоне патологического участка и отправляется на исследование под микроскопом.

В результате оценивается степень дисплазии (неоплазии) эпителия на основании толщины пораженного слоя и тяжести поражения клеток.

3) Анализ на ВПЧ.
Берут мазок с поверхности шейки матки и отправляют на ПЦР. Если обнаруживают ВПЧ, то определяют их типы.

4) Иммуногистохимия с онкомаркерами.
Этот анализ проводится не всем женщинам, а только при подозрении на рак шейки матки. Если у пациентки имеется рак, то при связывании опухолевых белков со специальными реагентами этот анализ становится положительным.

Если рака шейки матки нет, то нет и специфических опухолевых белков (или маркеров), следовательно результат исследования будет отрицательным.

Вопросы по анализам

— Если у меня ВПЧ положительный, а у партнера отрицательный, как такое может быть и надо ли лечить партнера?

Главное: лечение назначается только тогда, когда есть проявления вируса на коже или на слизистых оболочках. Либо когда цитология или биоспия показала неоплазию. В ряде случаев, при планировании беременности лечение должны проходить оба партнера.

Теперь по причинам такого несоответствия в анализах. Основная причина: иммунитет партнера достаточно сильный, чтобы подавить вирус и не дать ему развиться.

Читайте также: Прививка от впч гардасил

— Почему жидкостная цитология показывает наличие дисплазии, а биопсия — нет?

Потому, что для жидкостной цитологии материал берется из многих участков слизистой, а при биопсии — с одного-двух. Вполне возможно, что при биопсии материал был взят со здоровых участков.

Лечение дисплазии шейки матки

Принципы лечения в зависимости от степени заболевания

1) Лечение легкой степени.
Проводится общеукрепляющими препаратами. То есть используются препараты, в том числе народные средства, повышающие иммунитет. Специфического лечения, по современным рекомендациям, легкая степень не требует, так как в 90% случаев она сама проходит.

2) Лечение средней степени.
Необходимо медикаментозное лечение, хотя в некоторых случаях можно обойтись также общеукрепляющими препаратами.

Умеренная степень излечивается самостоятельно у 70% заболевших женщин. Если в анализах обнаруживают вирус папилломы человека, то лечение надо начинать сразу же.

3) Лечение тяжелой степени.
Обязательно медикаментозное лечение, в противном случае очень высокий риск перерождения неоплазии в рак шейки матки.

Методы лечения

Терапевтическое лечение

1) Противовирусные препараты местно — в виде спринцеваний, свечей, тампонов

2) Противовирусные средства общие — для подавления вируса в организме в целом:

изопринозин (или гропринозин) — подробная инструкция
аллокин-альфа — подробная статья про аллокин
эпиген интим — подробно об эпигене
панавир — инструкция к препарату

3) иммунные препараты (полиоксидоний, ронколейкин, иммунал, виферон, генферон и другие препараты интерферона).

Хирургическое лечение

1) электрокоагуляция, или электроконизация, или петлевая электроэксцизия шейки матки. Проводится врачом-гинекологом. Специальной металлической петлей под действием электрического тока производится воздействие на эпителий шейки матки.

2) лазерная вапоризация, лазерная конизация шейки матки. Механизм действия тот же самый, только другой фактор воздействия – не электрический ток, а лазер.

3) лечение радиоволнами на аппарате Сургитрон. Метод воздействия похож на лазерный, но основной фактор – радиоволна. Читать статью про радиоволновое лечение

4) криодеструкция, или прижигание жидким азотом. Производится термическая деструкция пораженного эпителия, он отмирает и на его месте отрастает новый, не пораженный эпителий. Читать статью про жидкий азот

5) ультразвуковая деструкция. Механизм схож с воздействием радиоволны или лазера, только действующий фактор – ультразвук.

6) конизация скальпелем. Классическая операция с использованием скальпеля. В настоящее время редко используется, так как вышеперечисленные методы более эффективны.

7) ампутация шейки матки. Это уже расширенная операция. Используется при раке шейки матки.

Народное лечение интравагинально

Не рекомендуется ни одним специалистом.

Во влагалище вообще не рекомендуется вводить самостоятельно никаких лекарственных препаратов, кроме официальных аптечных препаратов, назначенных гинекологом. В противном случае вы можете получить серьезные осложнения, с которыми потом и врач не сможет справиться.

Записаться на прием к гинекологу бесплатно (сам осмотр 500 рублей).

Представляем вашему вниманию экспертное мнение по данной проблеме. Смотрим видео:

Особенности лечения ВПЧ-ассоциированного цервицита

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: вирус папилломы человека, цервицит, инфекции, передаваемые половым путем, цервикальная интраэпителиальная неоплазия, р16ink4-альфа, Индинол, противовирусные препараты, 2-альфа-интерферон, Панавир, биомаркеры

В России воспалительные заболевания половых органов часто выявляют у женщин репродуктивного возраста [1], причем экзо- и эндоцервициты составляют 41,9% [2]. Хроническая форма цервицита встречается у каждой второй гинекологической больной и характеризуется бессимптомным течением, невозможностью выделения инфекционного агента и трудностью медикаментозного лечения.

Хронический экзо- и эндоцервицит, вызванный ВПЧ, приобретает особое значение из-за высокого риска развития неопластических процессов и рака шейки матки [3]. ВПЧ считается самой распространенной из всех инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), – 82% среди сексуально активного населения [4, 5]. Ежегодно во всех странах регистрируется более 500 тысяч новых случаев рака шейки матки и свыше 300 тысяч женщин умирают от этого заболевания [6].

При заражении ВПЧ 16-го и 18-го серотипов происходит интеграция вирусного генома с геномом эпителиальной клетки, что приводит к продукции вирусных белков-онкогенов [7]. Воздействуя на клеточный цикл, белок Е7 вызывает неконтролируемую пролиферацию зараженных ВПЧ клеток и суперэкспрессию р16ink4-альфа. Сверхэкспрессия онкопротеина р16ink4-альфа и его накопление в цитоплазме позволяют выявить предраковые состояния и самые ранние формы рака шейки матки, которые установить другим способом невозможно [8]. Таким образом, р16ink4-альфа является надежным биомаркером трансформации.

В настоящее время общепризнано участие метаболитов эстрогенов в развитии неопластических процессов в тканях шейки матки и в повреждении ДНК. Установлено, что при персистенции ВПЧ образуется значительно больше 16-альфа-гидроксиэстрона (16-альфа-ОНЕ1), который является агонистом эстрадиола и связывается с рецепторами эстрогена, чем 2-гидроксиэстрона (2-ОНЕ1), при этом усиливается клеточная пролиферация и происходит экспрессия гена Е7, ответственного за опухолевую трансформацию клеток. Второй метаболит (2-ОНЕ1) не оказывает пролиферативного действия и даже способствует гибели трансформированных клеток. В результате формируется порочный круг, когда метаболит 16-альфа-ОНЕ1 создает благоприятные условия для развития опухоли, стимулируя синтез онкобелка Е7.

Многочисленные экспериментально-клинические исследования доказали, что необходимо поддерживать баланс между этими метаболитами, причем концентрация 2-ОНЕ1 должна превышать концентрацию 16-альфа-ОНЕ1 как минимум в 2 раза. Соотношение 2-ОНЕ1 к 16-альфа-ОНЕ1 – универсальный биомаркер и надежный диагностический критерий для определения риска и прогноза развития эстрогензависимых опухолей.

Чрезвычайно важно определение онкогенного потенциала вируса у женщин с хроническим цервицитом и ВПЧ-инфекцией, поскольку именно это позволяет сделать выбор между консервативной или оперативной тактикой лечения.

Цель исследования – изучить возможности дифференцированного подхода к диагностике и лечению хронического цервицита у женщин с ВПЧ-инфекцией в зависимости от биомаркеров пролиферации и канцерогенеза эпителия шейки матки.

Материалы и методы исследования

Всего в исследовании приняли участие 265 женщин: 245 с хроническим воспалительным процессом шейки матки и 20 – здоровых. Они были распределены на три группы – основную, группу сравнения и контрольную. Основная, состоящая из 167 вируспозитивных пациенток с хроническим цервицитом, по характеру течения инфекционного процесса была разделена на две подгруппы: в первую вошли 77 пациенток с хронической персистирующей ВПЧ-инфекцией, во вторую – 90 пациенток с транзиторной формой ВПЧ. Группа сравнения состояла из 78 женщин с хроническим цервицитом и отрицательным результатом ВПЧ, контрольная – из 20 здоровых женщин.

Пациентки прошли комплексное клинико-лабораторное обследование, которое включало осмотр наружных половых органов, влагалища, шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование, кольпоскопию. С помощью бактериоскопического и микробиологического методов исследовали отделяемое цервикального канала, а определение ИППП проводили с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР): хламидий, микоплазм, уреаплазм, вируса простого герпеса, цитомегаловируса, высокоонкогенных типов ВПЧ (16-го, 18-го, 31-го, 33-го, 35-го, 39-го, 45-го, 51-го, 52-го, 56-го, 58-го и 59-го) и низкоонкогенных (6-го, 11-го, 42-го, 44-го и 54-го). Применяли также цитологические методы: традиционную и жидкостную цитологию мазков из экто- и эндоцервикса, гистологическое исследование биоптатов экзоцервикса, иммуноцитохимическое исследование экспрессии белка p16ink4-альфа с экзо- и эндоцервикса на основе жидкостной цитологии, количественное определение метаболитов эстрадиола 2-ОНЕ1 и 16-альфа-ОНЕ1, их соотношения в утренней порции мочи методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью тест-системы Estramet.

Результаты исследования и их обсуждение

При обследовании 245 женщин репродуктивного возраста с верифицированным хроническим цервицитом (средний возраст – 28,9 ± 0,62 года) выявлены клинические особенности заболевания в зависимости от инфицированности экзо- и эндоцервикса ВПЧ. Анализ генотипирования ВПЧ позволил установить качественную составляющую ВПЧ-тестирования шейки матки. Как в первой, так и во второй подгруппе установлено преобладание ВПЧ 16-го типа (28,6 и 22,2% соответственно, р 0,05), то ЦИН I–III степени преобладала у больных первой подгруппы (39%, p

Источники: https://www.familydoctor.ru/about/publications/ginekologiya/tservitsit_pri_vpch.html, https://lechenie-pappilom.ru/vpch/hronicheskij-tservitsit-assotsiirovannyj-s-vpch/, https://umedp.ru/articles/osobennosti_lecheniya_vpchassotsiirovannogo_tservitsita.html