Консультация онколога при впч

Во многих странах рак шейки матки и другие раки, вызванные вирусом папилломы человека (ВПЧ), встречаются все реже. А в некоторых, например в Австралии, эти болезни исчезают совсем. В России все наоборот: число заболевших и погибших от опухолей, вызванных ВПЧ, растет с каждым годом. Для молодых женщин в возрасте от 30 до 39 лет рак шейки матки стал одной из основных причин смерти и скоро будет забирать до 10 тысяч человек в год.

О том, что можно сделать на уровне государства и без его помощи, чтобы избежать последствий ВПЧ, The Village поговорили с онкологом-эпидемиологом Антоном Барчуком.

 — В конце прошлого года в соцсетях прошел флешмоб #ракнезаразен. Он начался в поддержку онкобольных детей, которых хотели выселить из амбулаторной квартиры. Но противники акции говорили о том, что есть раки, вызванные вирусами. И это правда. Так можно ли говорить, что рак заразен?

— Тут надо развести эти два понятия: инфекции, которые могут повышать риск развития рака, и само онкологическое заболевание. Пациент, у которого рак, не может заразить своей болезнью никого, он никаким образом не представляет угрозы для окружающих. Поэтому рак не заразен — и точка.

Но когда мы говорим о факторах риска развития онкологических заболеваний, мы понимаем, что есть целая группа болезней, связанных с инфекционными агентами. То есть это виды рака, которые провоцируют вирусы и бактерии. Это рак желудка, вызванный Helicobacter pylori, рак печени, который вызывают гепатиты B и С. Вирусы папилломы человека (ВПЧ), которые вызывает рак шейки матки, опухоли половых органов, полости рта и глотки и так далее. Всего на сегодняшний день известно как минимум об 11 биологических агентах, вызывающих рак, и среди них 7 канцерогенных вирусов. Вот этими вирусами можно заразиться.

— Наличие вируса всегда приводит к раку?

— Нет. И, к счастью, большинство тех, у кого есть онкогенный вирус, например вирус папилломы человека, никогда раком не заболеют. Большинство молодых людей так или иначе контактируют с этим вирусом, но он сам уходит (элиминируется) к 30 годам. И если этого не произошло, то это повод контролировать заболевания, которые он может вызвать.

Когда мы говорим о вирусах и инфекциях, мы обычно представляем себе какой-то стремительный процесс. Вчера на нас кто-то чихнул — и вот через пару дней высокая температура и грипп. С онкогенными вирусами этот процесс идет годами, более того, перед тем, как клетки становятся опухолевыми (если становятся), происходит несколько этапов предраковых изменений. Именно поэтому число случаев раковых заболеваний, вызванные вирусом, мы можем значительно снизить.

Например, такие страны, как Нидерланды или Финляндия, снизили смертность от рака шейки матки за счет скрининга, в ходе которого всем женщинам старше 30 лет делалось цитологическое исследование, а теперь уже делается анализ на наличие ВПЧ. Второй важный пункт их программы — это вакцинации девочек и мальчиков 12–13 лет от вируса папилломы человека (к разговору о прививках мы еще вернемся).

В России сейчас нет ни вакцинации, ни скрининга, и мы имеем совершенно иную картину. У нас число женщин, больных раком шейки матки, стремительно растет, причем зачастую это молодые женщины. А также растет число погибших — сейчас это основная причина смерти среди всех онкологических пациенток в возрасте 25–40 лет. Это чудовищные цифры.

— Вы врач-эпидемиолог. Мы можем говорить о том, что в России эпидемия рака вообще и рака шейки матки в частности?

— Мы не говорим эпидемия, мы говорим о трендах заболеваемости раком. Очень часто заболеваемость зависит от факторов риска. Например, общеизвестные факторы риска — это курение, неправильное питание, сидячий образ жизни, вирус папилломы человека. И тенденции, которые мы видим, — это снижение тех или иных факторов риска. Люди стали меньше курить, стали лучше питаться, меньше солить еду (не так много солений на зиму готовим) и больше заниматься спортом. И у нас снижается распространенность рака легких, рака желудка и так далее. Увеличивается распространенность ВПЧ, расчет заболеваемость раком шейки матки, опухолей головы и шеи.

С другой стороны, у нас увеличивается доступность диагностических процедур, в том числе УЗИ, КТ и МРТ, которые назначаются иногда необоснованно, и мы находим и лечим ранние раки, которые не надо было лечить, которые не угрожали жизни человека.

— Вот тут совсем непонятно: мы все время говорим про то, что онкологию надо найти на ранней стадии, чтобы вылечить и забыть. А вы говорите, не надо было. Это как?

— Есть болезни с очень медленным течением, которые никак не влияют на продолжительность жизни человека. Но мы такую опухоль обнаружили, человека пролечили, причем иногда не только оперативно, но и с химиотерапией, а ему это было не нужно. В таких случаях принято говорить об «эпидемии, связанной с диагностикой». Рак предстательной железы и рак щитовидной железы — это примеры таких «эпидемий».

А что касается ВПЧ-ассоциированных опухолей, то тут идет истинный рост и заболеваемости и смертности. Поэтому в этом случае да, вероятно, мы можем говорить об эпидемии. Если в 1993 году выявлялось 10 тысяч раков шейки матки в год, то, по нашим прогнозам, в 2030 году эта цифра будет 20–22 тысячи. А умирать в год будет порядка 10 тысяч. Для сравнения: в США, где население более чем вдвое больше, 4 тысячи женщин погибают от рака шейки матки при заболеваемости в 13 тысяч.

Ни одно онкологическое заболевание не имеет такой динамики среди относительно молодых людей до 50 лет. Более того, ВПЧ вызывает не только рак шейки матки, но и опухоли головы и шеи, как я говорил ранее. Можно с уверенностью говорить, что не менее 30 % опухолей полости рта и глотки также вызваны ВПЧ. И выявляют эти опухоли как у женщин, так и у мужчин.

Но чтобы заявить об эпидемии официально, нам нужно больше данных. Нужны исследования, которые покажут, сколько женщин в каждом регионе являются носительницами ВПЧ и у скольких в итоге выявляется онкологическое заболевание.

— Вирус передается половым путем. Это местное заболевание или системное? То, в каком органе разовьется опухоль, зависит от сексуальных предпочтений человека?

— Формально это системное заболевание, и в нескольких исследованиях вирус находили в крови. Но традиционно вирус предпочитает размножаться в клетках эпителия, например шейки матки, и, соответственно, заболевание проявляется только на определенных слизистых тканях. Вирусу проще проникнуть в организм при наличии микротрещин и травм слизистой, и, да, сексуальные предпочтения, конечно, влияют на то, в каком органе может появиться вирус папилломы человека.

Кроме того, недостаточно известно, насколько барьерная контрацепция от вируса способна защитить. Есть мнение, что она не дает 100%-ной гарантии, так как вирус может находиться на коже. Поэтому считается, что с вирусом так или иначе контактируют все, кто ведет активную половую жизнь. (Кстати, были исследования, что вирус может находиться на плохо обработанном медицинском оборудовании, например датчиках УЗИ.) Единственным относительно надежным способом защиты от ВПЧ считается вакцинация девочек и мальчиков в 12–13 лет — до начала половой жизни.

Во многих странах эта прививка включена в национальный календарь вакцинации и показывает предварительную эффективность. В нашей стране пока прививку можно сделать только в частном порядке, хотя в некоторых регионах есть программы вакцинации, но работают они или нет — непонятно, потому что решение об их реализации принимают врачи на местах. Такие прививки менее эффективны, чем если была бы всеобщая вакцинация, и распространение вируса в популяции снизилось бы за счет развития популяционного иммунитета.

Но пока идут лишь предварительные разговоры, чтобы добавить эту прививку в календарь. И это странно и печально, потому что опыт других стран говорит сам за себя.

— У нас в стране достаточно сильно движение антипрививочников. Думаю, что добавление новой вакцины в календарь будет вызывать сопротивление не только у властей, но и у некоторых родителей.

— Антипрививочники есть в каждой стране. Поэтому ВОЗ в 2019 году назвала одной из угроз человечества отказ от вакцинации. В Японии постепенно возвращаются к вакцинации после скандала, вызванного антипрививочниками. Сейчас есть проблемы в Дании. Людям кажется, что болезни, от которых мы прививаемся, не существуют. Но они не задумываются, что их не существует как раз благодаря вакцинации. Все аргументы, к которым апеллируют противники прививок, малосостоятельны и часто, как, например, в Японии, вызваны эмоциями, подтасовками фактов и многочисленными репортажами в СМИ.

В том числе теория про связь прививок и развитие аутизма, которая была озвучена в одной из работ и даже опубликована в крупном научном журнале. Но потом выяснилось, что ученый, сделавший эту работу, фальсифицировал результаты, и это исследование было отозвано, но антипрививочники ссылаются на него по сей день. Про вакцину от ВПЧ иногда говорят, что она может вызывать бесплодие, но и это предположение не имеет под собой никаких доказательств, принимаемых современной наукой. Даже теоретически сложно предположить механизм, который мог бы вызвать такое осложнение.

— Некоторые гинекологи в России в частном порядке предлагают делать эту прививку взрослым. Кто-то из врачей говорит, что стоит прививаться до 25, кто-то — до 45 лет. В этом есть смысл?

— Мы не знаем точно, но, я думаю, большого смысла в этом нет. Правда в том, что исследований, которые могли бы показать эффективность такой вакцинации, не было. Поэтому тут решение на усмотрение каждой женщины и ее врача. Поможет ли прививка, если вирус был и ушел сам, от будущих заражений? Может, и поможет. Есть осторожные предположения, что вакцинация, даже при наличии инфекции, может снизить риск заражения партнера. Хотя эффективность вакцинации точно будет ниже, чем у подростков, иммунная система, которых реагирует в разы лучше. То же самое можно сказать в отношении прививок для мужчин старшего возраста: нет доказательств, что вакцинация будет защитой, но, скорее всего, не навредит. Решение за вами.

— Есть ли какая-то этика жизни с ВПЧ? Нужно ли предупреждать партнера о том, что у тебя такой вирус?

— Еще раз, мы исходим из того, что практически у всех людей есть тот или иной штамм ВПЧ. И даже в странах, где идет активная борьба с этим вирусом, извещать партнера об этом вирусе не требуется. Более того, большинство просто не знает о том, есть вирус в организме или нет. С большой долей вероятности, этот вирус, даже появившись в организме, к 30–35 годам сам уйдет.

— С прививками понятно, давайте вернемся к скринингу — что такое скрининг рака шейки матки и как он должен проводиться?

— Скрининг — это программа, направленная на выявление и лечение людей с определенными заболеваниями, которые в будущем могут стать причиной преждевременной смерти. Для рака шейки матки первый шаг — это тестирование на наличие вируса или оценка изменений клеток в мазке из шейки матки. Скрининг включает в себя целую цепочку мероприятий: тест на ВПЧ, цитологическая диагностика изменений, кольпоскопия, биопсия, затем лечение и контроль рецидива.

Главное отличие от диспансеризации, когда на обследование могут прийти все, а в итоге многие не доходят, а другие приходят слишком часто, в том, скрининг подразумевает, что люди получают личное приглашение.

— Скрининг — это государственная программа, то есть то, что положено людям бесплатно. Но мне не нужно бесплатно, я не хочу экономить, я хочу перестраховаться. Ведь есть же вероятность, что опухоль может развиться и раньше 30 лет? Есть ли смысл делать этот анализ раньше за свой счет?

Опухоль может развиться и раньше, но тут надо говорить об индивидуальном балансе пользы и вреда. И скрининг — это не только польза. Раннее начало тестирования в теории может выявить изменения раньше и предотвратить развитие рака. Но также есть вероятность ложноположительных результатов. То есть те изменения, которые мы найдем, к 30 годам ушли бы сами по себе, без лечения.

При скрининге у нас несколько вариантов результатов, которые мы получаем:

1. ВПЧ есть, но в клетках изменений нет. В таком случае делать ничего не надо. Надо наблюдать.

2. ВПЧ есть, и есть ранние изменения клеток LSIL (раньше говорили CIN-1). И тоже ничего делать не надо, потому что в большинстве случаев эти изменения уйдут сами по себе, требуется наблюдение.

3. Есть и ВПЧ, и HSIL — это уже показания для биопсии (исследование образца на наличие злокачественных клеток). Если при биопсии выявляется HSIL (CIN2-3), то, скорее всего, врач предложит конизацию.

Есть опасность в том, что врачи, чтобы перестраховаться, сделают пациентке конизацию (удаление части шейки матки) в том случае, когда этого делать было не нужно. Конизация, в свою очередь, может приводить к проблемам с вынашиванием беременности и родами. То есть мы вылечим то, что лечить было не нужно, и наживем совсем другие проблемы.

Поэтому до 30 лет рекомендуется делать не тест на ВПЧ, а цитологическое исследование шейки матки — это анализ, который сразу показывает, есть ли изменения в клетках и как далеко они зашли. Это дает меньше ложноположительных результатов у молодых женщин.

— А почему не сделать предметом скрининга наличие изменений в клетках, а не наличие вируса для всех пациенток?

— Долгие годы в Финляндии и других странах с программами скрининга было именно так. Но анализ на ВПЧ — это более-менее простой для определения объективный лабораторный тест, который дает однозначный ответ: есть вирус или нет. Тест на ВПЧ позволяет сразу выделить тех, у кого нет инфекции, и тогда в следующий раз на скрининг можно приходить через 5–10 лет. А цитологическое исследование, так же как биопсия с гистологией, — это уже диагностическая процедура, которая сильно зависит от человеческого фактора. Анализ, который должен интерпретировать патоморфолог. И тут могут быть разночтения: один специалист скажет, что видит CIN1, другой, что — CIN3.

Вообще, у нас в стране большие проблемы с качеством цитологических исследований, потому что большинство лабораторий делают цитологию не по международным стандартным, а по собственным протоколам окраски, а иногда совсем кустарно. При этом для назначения конизации у нас часто не требуется проведения биопсии, а биопсия в данном случае может подтвердить или опровергнуть данные цитологии. И опять мы возвращаемся к ложноположительным результатам.

— А как определить правильный анализ берет врач или нет?

— Это хороший и сложный вопрос, иногда сам врач не знает, как и кто смотрит мазки, которые он берет, и не сможет оценить достоверность результатов. Но как минимум можно сделать жидкостную цитологию — по забору это тот же самый мазок, только щеточка с кусочками слизистой ткани опускается в специальную мензурку с жидкостью. Жидкостную цитологию проще стандартизировать, чем простой мазок на стекло, хотя тоже результат зависит от цитолога.

И тут сразу скажу, что представления о том, как часто нужно делать цитологию, у нас и в странах, победивших рак шейки матки, очень разные. У нас принято делать анализ чуть ли не каждые полгода — в среднем 30–40 раз в жизни женщины. В Нидерландах и Финляндии этот анализ делают 5–8 раз за всю жизнь. И этого оказалось достаточно, чтобы смертность от рака шейки матки там была ниже, чем в США и Германии.

— Это с точки зрения статистики и в масштабах популяции, но для каждого конкретного человека число исследований же должно определяться индивидуально. С точки зрения контроля ситуации разве не лучше все же перебдить?

— Вы напрасно считаете, что статистика в масштабах популяции и рекомендации для конкретного человека настолько отличаются. Это не так. Есть доказательная медицина, а есть все остальное. Доказательная медицина подразумевает, что было произведено популяционное исследование, и анализ его результатов интерпретируется с точки зрения тактики диагностики и лечения конкретного человека. Все остальное — это гадание на кофейной гуще и не более чем мнение.

Задача врача — правильно объяснить человеку последствия той или иной процедуры или вмешательства, не только пользу, но и вред. Для нас, людей, в принципе очень сложно оценивать все эти небольшие риски, для этого и нужны исследования. Во всяком случае, все, что касается профилактической медицины, все решения следует принимать при наличии четких доказательств эффективности. Человеку, которого ничего не беспокоит, любым вмешательством мы можем нанести только вред, пусть и небольшой, поэтому мы должны быть уверены, что в этом есть смысл.

Другой вопрос, что у нас есть категория людей, которые не идут к врачу, даже когда их что-то беспокоит. Вот когда есть симптомы, то к врачу нужно идти обязательно и выполнять исследования вне зависимости от возраста. А для профилактики ходить к гинекологу раз в полгода не нужно.

Что касается скрининга онкологических заболеваний, то нужно ходить только на те обследования, с помощью которых можно предотвратить преждевременную смерть от рака и вред от которых не так велик. Они не гарантируют, что все будет хорошо, но точно снижают риски. Их не так много:

— Скрининг на рак шейки матки: после 25 лет — цитология, а после 30 — тестирование на наличие ВПЧ. Если результат отрицательный, то повторный анализ через пять лет. Если положительный, то цитология и биопсия и дальше индивидуальный план контроля.

— Скрининг рака молочной железы с помощью маммографии после 50 лет раз в два года.

— Скрининг колоректального рака после 50 лет: тест на скрытую кровь в кале раз в два года.

Сейчас еще обсуждается скрининг рака легкого среди курильщиков и рака предстательной железы также в возрасте после 50 лет, но сейчас давать рекомендации что-то выполнять я бы не стал. Пока не готов четкий алгоритм программы скрининга и последовательности обследований, можно получить больше вреда, чем пользы.

Еще можно собрать семейную историю, и если у родственников есть случаи заболеваний раком, особенно в раннем возрасте, то посоветоваться с врачом об индивидуальном плане обследования.

Поймите, что большинство диагностических процедур, которые делают люди «чтобы найти рак на ранней стадии» хаотично и без показаний, не обладают зачастую вообще никакой эффективностью в предотвращении или ранней диагностике онкологического заболевания, будь то УЗИ или флюорография. Потому что есть опухоли, которые возникнут между походами к врачу. А есть такие, которым неважно, когда их найдут: во время профилактического осмотра или по симптомам — от этого не будет зависеть продолжительность жизни. Причем это утверждение может работать как в хорошую сторону — рак развивается медленно и хорошо лечится, и человек будет жить, так и в плохую — рак агрессивный и быстро погубит человека. А мы часто трактуем это так, что мы рано пошли к врачу, и врач нас спас, или мы поздно пошли к врачу, и уже ничего сделать не удалось. Но это не факт.

— А что нужно делать для профилактики рака, вызванного ВПЧ, кроме прививок? Не заниматься сексом?

— Уменьшать совокупность рисков. Не курить, не злоупотреблять алкоголем, следить за весом, есть меньше красного мяса и больше овощей и фруктов и заниматься спортом. Но правда в том, что людям сложно вести здоровый образ жизни. Сложно полностью отказаться от сигарет и алкоголя, ходить регулярно в спортзал. Иногда в нашем сознании происходит подмена. Мы не живем так, чтобы исключить риски развития рака, мы перекладываем ответственность за свое здоровье на врачей, которые проводят чек-ап. Oт медицины наше здоровье зависит намного меньше, чем мы привыкли считать.

И нужно перевернуть сознание таким образом, чтобы люди начали менять свои опасные привычки, вместо того, чтобы ходить по врачам, когда это не нужно.