Койлоцитарная дистрофия морфологический маркер впч

Поскольку оценить степень поражения эпителиальных клеток при папилломавирусе можно на основании цитологических и гистологических методов исследования, то важным является знание основных аспектов морфологических особенностей ПВИ.

Специфичными клетками для папилломавирусной инфекции являются клетки под названием койлоциты, они представляют собой клетки эпителия, на которые оказан цитопатический эффект вирусом. По некоторым данным койлоциты — это клетки, которые находятся в стадии деструкции (разрушения), они представляют собой резервуар вируса папилломы человека. Такие клетки не являются основой роста будущей опухоли. В них имеется увеличенное ядро с уменьшенным содержанием ДНК. В цитоплазме уменьшено содержание РНК и гликогена. При окраске и микроскопии койлоцит представляет собой оксифильно окрашенную клетку, с увеличенным гиперхромным ядром. Иногда наблюдаются многоядерные клетки. Вокруг ядра имеется зона просветления. Имеется значительное число вакуолей. Койлоциты могут превращаться в так называемые баллонные клетки. В процессе жизнедеятельности вирусные частицы выбрасываются из койлоцитов в межклеточное пространство, после чего попадают в макрофаги, капиллярное русло и распространяются.

Еще одной морфоспецифичной клеткой для ПВИ является дискератоцит. Дискератоцит — это небольшая клетка многослойного плоского эпителия, в которой происходят изменения в ядре по типу кариопикноза. Ядро увеличено. Цитоплазма дискератоцита эозинофильна.

Экзофитное образование при ПВИ (остроконечные кондиломы) морфологически представляет собой опухоль, которая снаружи покрыта многослойным плоским эпителием. Эпителий изменен. Может наблюдаться акантоз (увеличение числа шиповатых клеток эпидермиса в его ростковом слое, приводящее к утолщению эпителия и папилломатозу) и паракератоз (неполное ороговение поверхностных клеток шиловидного слоя с отсутствием зернистого и блестящего слоев). Если образование существует длительно и подвергается механическим внешним воздействиям, то может наблюдаться и гиперкератоз (избыточное образование кератина, что приводит к значительному утолщению рогового слоя эпителия). При таких образованиях при гистологическом исследовании всегда визуализируются койлоциты и дискератоциты.

В случаях плоской кондиломы, локализующейся на шейке матки, обнаруживается сходная морфологическая картина. Образование покрыто многослойным плоским или метапластическим (гистологический термин, обозначающий смену одного типа эпителиальных клеток – другими в норме) эпителием. Также наблюдается акантоз, паракератоз и дискератоз (возникновение патологического ороговения из-за избыточной кератинизации эпителиальных клеток). Практически всегда определяются койлоциты. Отличительное особенностью латентной инфекции является то, что не наблюдаются морфологические изменения.

Папилломовирусная инфекция является подавляющей причиной рака шейки матки. За это открытие в 2008 году была присуждена нобелевская премия по физиологии и медицине немецкому исследователю Гаральду цур Хаузену.

Вирус поражает клетки многослойного плоского эпителия, что ведет к повреждению их генома и последующей опухолевой трансформации. В большинстве случаев элиминация вируса наступает самостоятельно в течение нескольких лет, а инфекция несет транзиторный (временный) характер. Только у небольшой части женщин (около 10%) развивается персистирующая инфекция, характеризующаяся длительным вялотекущим течением. Как раз этот вариант является неблагоприятным, поскольку иммунная система не способна элиминировать вирус, который за годы и десятилетия персистенции приводит к необратимому повреждению генома.

Эффективного лечения ВПЧ не существует, поэтому единственным выходом остается наблюдать за клеточными изменениями и вмешиваться только при опухолевом потенциале. Ежегодное цитологическое исследование (мазок на онкоцитологию ) позволяет заподозрить клеточную атипию на ранних этапах и не допустить развития рака.

Одним из самых важных морфологических признаков вирусного поражения является койлоцитоз (койлоцитарная атипия).

КОЙЛОЦИТЫ — ЭТО КЛЕТКИ ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ, ПОРАЖЕННЫЕ ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА.

Это достаточно большие клетки с увеличенными темными ядрами со складчатым контуром и перинуклеарным гало (светлой зоной вокруг ядра). Очень часто встречаются двуядерные или многоядерные клетки, что достаточно специфично для ВПЧ. Койлоциты обычно расположены в поверхностных слоях многослойного плоского эпителия, могут иметь распространенный или локальный очаговый характер. Данные изменения принято относить к дисплазии слабой степени, или интраэпителиальному поражению легкой степени (LSIL).

Койлоциты являются следствием цитопатического действия вируса и появляются только в активную фазу его размножения. Если тест на ВПЧ положительный, а цитологически клетки не изменены — это может говорить о том, что вирус находится в латентной фазе. В таком состоянии он способен пребывать достаточно долго и при снижении защитных механизмов снова переходить в фазу активной репликации.

На фото представлена слизистая шейки матки, выстланная многослойным плоским эпителием. Справа — нормальный эпителий с клетками одинакового размера, цитоплазма которых богата гликогеном, а ядра в виде мелких темных точек. Слева — плоский эпителий с выраженным койлоцитозом. Как видно, койлоциты располагаются беспорядочно в эпителии, их ядра резко увеличены, неправильной формы, расщеплены. При иммуногистохимическом исследовании в таких клетках определяются антигены вируса папилломы.

Койлоциты являются следствием цитопатического действия вируса и появляются только в активную фазу его размножения. Если тест на ВПЧ положительный, а цитологически клетки не изменены — это может говорить о том, что вирус находится в латентной фазе. В таком состоянии он способен пребывать достаточно долго и при снижении защитных механизмов снова переходить в фазу активной репликации.

При различных дистрофических процессах либо хроническом цервиците в эпителии могут появляться сходные с койлоцитами клетки с реактивными изменениями. Это не должно быть поводом к беспокойству, как и нахождение единичных койлоцитов. Описанные изменения неспецифичны и характерны для многих доброкачественных реактивных процессов, что не требует специфического лечения.

Как говорилось выше, у большинства женщин койлоцитоз проходит самостоятельно в течение нескольких лет. Активное лечение необходимо только при наличии дисплазии 2 и 3 степени (HSIL), что говорит о предопухолевом поражении шейки матки. До этого остается только наблюдение и цитологическое исследование.

Официальная статистика регистрирует в мире ежегодно 10 млн случаев рака, причем 30% злокачественных опухолей являются вирусозависимыми, т. е. новообразования имеют повышенный или высокий риск развития в присутствии в организме вирусных инфекций. В структуре онкологической заболеваемости населения Санкт-Петербурга вирусозависимые опухоли составляют у мужчин около 40%, у женщин более 30%. В последние годы показана связь ВПЧ с дисплазией и плоскоклеточным раком шейки матки (Гайдуков С. Н. и др., 2004), а также раком кожи головы и шеи (Сафронникова Н. Р., Мерабишвили В. М., 2005).

Помимо клинически очерченных проявлений ПВИ выделяют еще субклиническую и латентную формы инфекции, а также ВПЧ-ассоциированные заболевания (Handlley Y. et al., 1994). Они по своей сути рассматриваются как интраэпителиальные неоплазии различных степеней тяжести. Так, Bosch F. et al. (2002) показали, что более чем у половины женщин с аногенитальными папилломами имеются цервикальные внутриэпителиальные неоплазии (ЦВН I—III). В зарубежной литературе широко используется наименование цервикальная интраэпителиалъная неоплазия (cervical intraepithelial neoplasia — CIN) различной степени тяжести. Все эти варианты патологии объединены под названием внутриэпителиальные неоплазии (ВН) или плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (squamous intraepithelial lesions — SIL). Следует отметить, что ЦВН I (CINI) является синонимом более привычного российскому читателю термина «слабая дисплазия». ЦВН II (CIN II) соответствует «умеренной дисплазии». ЦВН III (CIN III) используется для обозначения как «тяжелой дисплазии», так и прединвазивной карциномы (табл. 5, 6). Помимо понятий о цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) в зарубежной литературе встречаются и термины «vulvar intraepithelial neoplasia (VIN)», «penile intraepithelial neoplasia (PIN)» (Ludicke F. et al, 2001).

Инвертированные (или эндофитные) кондиломы во многих отношениях идентичны плоским кондиломам, однако они обладают способностью псевдоинвазивного проникновения в подлежащую строму или в отверстия желез. Эндофитные кондиломы обладают многими морфологическими признаками, напоминающими карциному in situ, с которой они могут быть связаны.

Цитологическим маркером ВПЧ-инфекции является обнаружение койлоцитов. Койлоциты — клетки плоского эпителия поверхностного или промежуточного слоев, имеющие выраженную зону просветления вокруг ядра, так называемое «перинуклеарное гало». Его происхождение связано с частичным некрозом цитоплазмы околоядерной зоны в результате цитопатического действия. По периферии некротических участков концентрируются цитоплазматические фибриллы, что приводит к резкому ограничению перинуклеарной зоны. Начальные проявления поражения ВПЧ характеризуются наличием единичных вакуолей в перинуклеарной зоне. Термин «койлоцитарная дисплазия» введен StegnerH.S. (1981). Некоторые авторы отмечают наличие так называемых «штампованных вакуолей» в койлоцитах, «баллонизацию цитоплазмы». Для ВПЧ-инфекции характерно обнаружение эпителиальных клеток с различной степенью ороговения и двухъядерных и многоядерных клеток. Кроме койлоцитарной атипии проявлением ВПЧ-инфекции является акантоз, пролиферация базальных клеток, метаплазия, гипер-, пара-, дискератоз поверхностных слоев эпителия, наличие митозов.

Все это разнообразие затрудняет клиническую классификацию данной патологии. В 1994 г. J. Handley и W. Dismure на основании собственного опыта и анализа литературных данных предложили классификацию клинических форм ВПЧ-инфекций и связанных с ней заболеваний (Handlley Y. et al., 1994). Она в определенной степени условна и схематична, но в общем позволяет представить целостную картину клинических проявлений этой патологии. В табл. 5 представлена классификация форм аногенитальной ПВИ. В ней указаны различные клинические формы, видимые невооруженным глазом или невидимые. Субклинические формы протекают бессимптомно, выявляются только при кольпоскопии или цитологическом, гистологическом исследованиях. Латентные формы характеризуются отсуствием изменений, регистрируемых на цитологическом и гистологическом уровнях.

Таблица 5. Формы проявления аногенитальной ВПЧ-инфекции (Handlley J., Dinsmore W., 1994)

Существуют определенные трудности идентификации классической ВПЧ-инфекции, протекающей в виде доброкачественных поражений (плоские кондиломы, субклинические формы заболевания). Как правило, при поражениях, связанных только с ВПЧ, отмечается выраженный акантоз с менее характерным дискариозом, чем при дисплазии с сопутствующей инфекцией, когда выраженность койлоцитарной атипии при нарастании диспластических процессов уменьшается. В случае озлокачествления появляются следующие признаки: плеоморфизм, анаплазия клеточных элементов, появление незрелых эпителиоцитов с классическими признаками малигнизации (базофилией, увеличением ядра, содержанием атипичного хроматина). Обнаружены специфические морфологические изменил при бовеноидном папуллезе: в этом случае отмечается гиперпаракератоз, гранулез, вакуолизация кератиноцитов в сочетании с акантозом, воспалительными инфильтратами в дерме. В эпидермисе наблюдаются признаки атипии, патологические митозы и кератиноциты с гиперхромными ядрами. В эпителиальных клетках и меланофагах сосочков дермы находится пигмент меланин.

Существуют определенные трудности идентификации классической ВПЧ-инфекции, протекающей в виде доброкачественных поражений (плоские кондиломы, субклинические формы заболевания). Как правило, при поражениях, связанных только с ВПЧ, отмечается выраженный акантоз с менее характерным дискариозом, чем при дисплазии с сопутствующей инфекцией, когда выраженность койлоцитарной атипии при нарастании диспластических процессов уменьшается. В случае озлокачествления появляются следующие признаки: плеоморфизм, анаплазия клеточных элементов, появление незрелых эпителиоцитов с классическими признаками малигнизации (базофилией, увеличением ядра, содержанием атипичного хроматина). Обнаружены специфические морфологические изменил при бовеноидном папуллезе: в этом случае отмечается гиперпаракератоз, гранулез, вакуолизация кератиноцитов в сочетании с акантозом, воспалительными инфильтратами в дерме. В эпидермисе наблюдаются признаки атипии, патологические митозы и кератиноциты с гиперхромными ядрами. В эпителиальных клетках и меланофагах сосочков дермы находится пигмент меланин.

Роль сочетанной папилломавирусной и герпетической инфекций в малигнизации эпителия шейки матки. Показано, что около 15% клинически здоровых женщин инфицированы ВПЧ, в связи с чем они относятся к группе риска. При серологическом обследовании женщин с раком шейки матки (РШМ) 2-3-й стадии выявлена выраженная корреляция между клиническим диагнозом и наличием антител к ВПЧ и ВПГ-1, однако не обнаружено связи между развитием опухоли и носительством ВПГ-1. Это подтверждает мнение о том, что носительство ВПЧ не является достаточным условием для малигнизации. Важную роль в развитии опухолевых процессов, как сопутствующего фактора, отводят вирусам герпеса. При изучении влияния генома ВПГ-1 на репликацию ВПЧ-18 клеточные линии НеГа и А431, несущие геном вируса ВПЧ-18, инфицировали вирусом ВПГ-1. В дальнейшем определялась активная стимуляция размножения вируса ВПЧ-18. Причем ВПГ-1 не только стимулировал репликацию ВПЧ, но и способствовал интеграции его генома в геном клетки-хозяина, что является важным условием опухолевой трансформации (Нага Y. et al., 1997). Следует отметить возможную роль ВПГ-2 (в ассоциации с папилломавирусами, ЦМВ, хламидиями и микоплазмами) в развитии неопластических процессов у человека, в частности РШМ и рака предстательной железы. Считают, что в этом случае ВПГ-2 может выступать в качестве кофактора канцерогенеза, инициируя развитие дисплазии и поддерживая ее в состоянии стабилизации. Сделан вывод, что ключевую роль в индукции опухолевого процесса играют ВПЧ-16, ВПЧ-18 и ВПГ-2 в сочетании с дополнительными факторами, природа которых остается неясной и требует уточнения (Дмитриев Г. А., Биткина О. А., 2006; Киселев В. И. и др., 2000).

Таблица 6. Ассоциированные с ВПЧ заболевания (Handlley J., Dinsmore W., 1994)