Как избавиться безболезненно от папиллом

Согласно последним данным, более чем в двух десятках регионах РФ зафиксирована вспышка гриппа [1]. FluNewsEurope.org сообщает, что этой зимой на территории Европы большинство заболеваний вызывают вирусы гриппа типа А (H3N2 и H1N1 (в данный момент не ясно какой из них наиболее распространен)) и В (Yamagata и Victoria, причем, первый явно превалирует) [2]. Несмотря на то, что  Yamagata встречается чаще остальных, в трехвалентную вакцину, которой прививали и в ЕС, и в России, он не входит, так как ВОЗ предположила, что доминировать будет Victoria. 

Большинство тяжелых случаев заболевания отмечается у людей старше 15 лет. Наибольшему риску осложнений и летального исхода подвергаются пожилые люди. Так как по набору вирусов Россия обычно не отстает от Европы, то и у нас картина по-видимому сильно не отличается [3].

Эффективность вакцинации

К сожалению, в этом году она низкая и не только из-за ситуации с Yamagata, не входящего в основную вакцину (тут надо заметить, что в США прививают как трехвалентной, так и четырехвалентной вакциной, содержащей оба серотипа вируса гриппа типа В [4]). Существует еще и проблема в эффективности привития вируса H3N2: по предварительной информации, полученной FDA, она не превышает 25%*. Причем, у людей разных возрастов, эффективность различна:

• у детей от 6 месяцев до 8 лет она составляет около 51%,
• у пожилых людей — наиболее уязвимой группы — всего 17%,
• а у подростков и взрослых до 65 лет — и того меньше. 

Тем не менее, в отношении остальных циркулирующих штаммов — H1N1 и Victoria — дело обстоит на порядок лучше: их эффективность оценивается в 67% и 42%, соответственно, для всех возрастных групп [5]. Кстати, европейские оценки от американских почти не отличаются [2].  

«Большинство случаев заболевания гриппом в США, — резюмирует FDA, — было вызвано серотипом H3N2. И уже не первый год отмечается низкая эффективность вакцины против этого вируса. В данный момент мы пытаемся разобраться, почему это происходит».

Версий немного, и сводятся они к тому, что либо при производстве вакцины адаптация циркулирующего штамма вируса приводит к некоторым изменениями, и из-за этого иммунитет развивается немного к другому штамму (тогда возникает вопрос: а как же перекрестный иммунитет?). Либо, что вероятнее, стандартной дозы, содержащейся в вакцине, просто-напросто недостаточно для эффективной защиты (косвенно об этом свидетельствует более высокая эффективность прививки у детей**). Поэтому FDA вместе с экспертами из Центров Medicare и Medicaid Services (CMS) изучают статистику привитых, чтобы понять причину, по которой вакцины так неэффективны. В том числе они сравнивают данные пожилых людей, привитых обычной адъювантной вакциной и вакциной с 4-кратным увеличением количества вирусных частиц***. Результаты пока неизвестны.

Какими бывают вакцины против гриппа

Противогриппозные вакцины бывают живыми (используются редко) и инактивированными. 

Также они отличаются друг от друга по количеству штаммов вируса, входящих в их состав. В трехвалентной вакцине содержатся три штамма (в этом году ими являются: A/Michigan/45/2015 (H1N1), A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2), B/Brisbane (B/Victoria lineage) virus), в четырехвалентной, соответственно, — четыре (первые три плюс B/Phuket/3073/ (B/Yamagata lineage) [4].

О мутациях и эволюции

Существует всего 3 разновидности вируса гриппа: 

• А (наиболее подвержен мутациям), 
• В (менее вариабелен), 
• С (наиболее стабилен).

Эпидемии вызывает в основном тип А, реже — В. Гриппом типа С болеют преимущественно дети, и к нему вырабатывается наиболее длительный иммунитет. Ниже речь пойдет преимущественно о вирусе гриппа типа А.

Существовать и размножаться он может только внутри клетки, а в окружающей среде скорее похож на «безжизненный отрезок программного кода (8 фрагментов РНК — прим. автора) в оболочке» [6]. При благоприятных условиях вирус гриппа сохраняет активность во внешней среде, но не может размножаться. Иное дело, когда он попадает в живой организм, например, на слизистую оболочку дыхательных путей человека, где фиксируется при помощи специальных рецепторов (поверхностных антигенов): белка гемагглютинина (известно 18 его разновидностей) и фермента нейраминидазы (11 разновидностей****), которая разрушает химические связи эпителия слизистых оболочек и отвечает за способность вирусных частиц проникать, а также выходить из пораженной клетки. Оказавшись внутри клетки, возбудитель теряет свою оболочку, обнажая РНК, молекулы которой сначала входят в цитоплазму, а потом — в ядро, где начинается синтез новых вирусных частиц. Выглядит это примерно так:

Ссылка на русский перевод

Вирусы гриппа кодируются молекулой РНК, которая достаточно легко мутирует. Это обстоятельство плюс регулярный естественный отбор, обуславливает его высокую изменчивость, а так же «новизну» (изменение свойств или антигенный дрейф) для нашей иммунной системы. Важно и то, что разные подтипы гемагглютинина «специализируются» на разных типах клеток: к примеру, Н1 («птичий») «любит» рецепторы клеток слизистой оболочки трахеи и крупных бронхов человека, а также клетки кишечника птиц. H5 («свиной») способен присоединяться к эпителию альвеол легких человека и дыхательных путей свиней. То есть в организмах разных живых существ, вирус может вести себя по-разному. 

В эволюции вируса гриппа имеют значение два понятия: уже упомянутый антигенный дрейф, в результате которого его свойства постепенно меняются (считается, что чаще всего это происходит в тропических широтах, где нет сезонной заболеваемости гриппом — им болеют круглый год, — и именно на информации из этой местности ВОЗ делает ежегодный прогноз для состава будущей вакцины), а также антигенный сдвиг. Последний означает появление штаммов от двух разных «родителей»: например, если в клетку хозяина одновременно попадут вирусные частицы двух разных штаммов вируса типа А и перемешаются между собой, появится новая частица, состоящая из сегментов обоих «родителей». По своим свойствам она может значительно отличаться от своих предков, и именно эта особенность чревата большими эпидемиями. Считается, что все пандемии ХХ века, а также, возможно, «испанка» 1918 года, были вызваны этим явлением [7].

Вирус гриппа типа В тоже может мутировать за счет антигенного дрейфа, но «делает» это гораздо реже. В  середине 80-х годов ХХ века его штаммы разделились на две разные линии: Yamagata и Victoria. До недавнего времени последняя доминировала, из-за чего в вакцину включали именно ее. Но в этом году все изменилось.

Вирус гриппа типа С изучен хуже всего (действительно, зачем его изучать, если он не меняется?). Он содержит 7 фрагментов РНК и лишь один поверхностный антиген. Заболевание им обычно носит мягкий характер.

Умеем ли мы предсказывать эволюцию вируса гриппа, и когда появится универсальная вакцина

В данный момент ученые могут предсказывать мутаций вируса гриппа только в краткосрочной перспективе. По словам Георгия Базыкина, заведующего сектором молекулярной эволюции ИППИ РАН, «…Недавние научные работы показывают, что можно отчасти предсказать будущую эволюцию вируса, если знаешь о его предыдущей эволюции. Можно, как любят эволюционисты, построить эволюционное дерево. Причем у обычного вируса гриппа А оно имеет очень характерную форму: это отдельный ствол, от которого отходят коротенькие веточки. Когда вы видите дерево такой формы, вы почти всегда можете быть уверены, что имеете дело с патогеном. Есть одна-единственная линия, которая оказывается эволюционно успешной, и она характеризуется быстрыми изменениями, так что коллективной иммунной системе человечества приходится все время стрелять по движущейся мишени. От нее ответвляются другие линии, которые в конце концов вымирают. Тем не менее некое разнообразие существует постоянно» [7].

«Если вирус накопил большое количество мутаций в своих эпитопах, то есть в тех местах своих поверхностных (торчащих наружу) белков, которые «видны» иммунной системе, — продолжает Георгий, — то, скорее всего, он для иммунной системы будет незаметен, а потому с большой вероятностью эффективен. Наоборот, если у него были какие-то мутации во внутренних генах, то эти мутации с большой вероятностью были вредными — они делают вирус менее приспособленным, и такие линии будут вымирать. Можно построить математическую модель, исходя из числа мутаций в эпитопах и других местах, которая предсказывает будущую эволюционную успешность вируса» [7]. 

С долгосрочными закономерностями эволюции вируса значительно сложнее: слишком много факторов влияют на штаммы. Мало того, человек может оказаться восприимчивым не ко всем разновидностям гриппа, да и сам вирус должен не только обладать свойством быстрой передачи от человека к человеку, но и иметь какие-то дополнительные мутации, позволяющие ему эффективно заражать людей.

Что касается универсальной вакцины, которая могла бы защитить от всех штаммов вируса, то ее разработка уже ведется. Проходят испытания на мышах, свиньях и хорьках, а в середине 2017 года было заявлено, что некоторые препараты уже перешли в стадию исследования на людях [8]. Сложность в создании такой вакцины обусловлена тем, что иммунная система человека различает вирус по гемагглютинину и нейраминидазе, которые в ходе естественного отбора с легкостью изменяются. 

Ложные факты

• Считается, что новорожденные дети не болеют гриппом. Это, к сожалению, не так, потому что вирус гриппа имеет свойство поражать всех, независимо от возраста. Правда, у новорожденных его течение имеет свои особенности:
  1) стертую картину со слабой выраженностью симптомов, из-за чего состояние малыша ухудшается не сразу, а постепенно (и это опасно в плане осложнений);
  2) высокую частоту осложнений и такую же высокую вероятность летального исхода (из-за тех же осложнений).
• Если вы кормите ребенка грудью и заболели гриппом, нужно прекратить ГВ из-за риска заражения малыша (не через молоко, разумеется, а воздушно-капельным путем). Боюсь, многие врачи будут прямо-таки настаивать на этом. Однако, в Рекомендациях по предотвращению заболеваемости гриппом на сайте Американской Академии Педиатрии (AАP) написано, что ГВ «рекомендовано для защиты от вирусов гриппа, так как активирует врожденные противовирусные механизмы, в частности интерфероны 1-го типа» [9]. Кроме того, стресс от неожиданного отлучения может превысить плюсы от карантина матери, и, конечно же, ребенок может запросто заразиться во время инкубационного периода, когда мать еще вполне здорова.

  Тем не менее, не стоит надеяться, что грудное молоко будет защищать малыша с помощью материнских антител (в данном случае, речь идет об IgA, так как содержание в молоке остальных сравнительно мало). Однако из-за высокой изменчивости вирусов гриппа, маловероятно, чтобы у мамы уже имелись антитела к штамму, которым она заразилась (иначе она бы не заболела). AAP в своих Рекомендациях отмечает, что «уровни IgA в грудном молоке были выше у тех матерей, которые прививались против гриппа в 3-м триместре», что в общем-то логично.

  Резюме: если кормящая мама заболела гриппом, ГВ лучше не прерывать. Однако кормить и общаться с ребенком необходимо, соблюдая все мыслимые меры предосторожности: не говорить, наклоняясь к нему; не дай Бог не чихать на него (лучше всего во время кормлений надевать маску и перчатки); мыть лицо и руки; лечиться противовирусными препаратами (ингибиторы нейраминидазы разрешены кормящим), проветривать помещение, и, если есть такая возможность, использовать обеззараживатели воздуха (дезары).

• Прививка против гриппа, которую делают беременным, опасна и может привести к аномалиям развития плода. На самом деле, плановая вакцинация беременных против гриппа проводится в некоторых странах (ЕС и США) уже более 20 лет, и за это время был накоплен большой опыт. Рекомендация прививать беременных имеет под собой достаточно веские основания. Во-первых, они входят в группу повышенного риска при заболевании гриппом (увеличивается тяжесть течения и риск летального исхода, как у матери, так и у ребенка). Во-вторых, малыш получит плацентарные антитела, которые выработаются в организме матери (плацентарный иммунитет): «После перенесенного гриппа или после прививки, сделанной до или во время беременности в пуповинной крови новорожденных выявляются гемагглютинин-ингибирующие антитела той же концентрации, что и в сыворотке крови матери. Эти материнские антитела значительно уменьшают риск возникновения и серьезность последствий гриппа у новорожденных» [10].
  В-третьих, даже если вакцина не сильно эффективна против основного циркулирующего штамма, она все равно снижает вероятность заболевания гриппом («ходит» же не один штамм вируса) плюс защищает от вирусов, заболевание которыми может протекать более тяжело (тот же H1N1).
  Что касается влияния на плод, то согласно данным исследований и международному опыту, «число неблагоприятных эффектов при использовании инактивированных противогриппозных вакцин достаточно невелико, и это никак не отражается на здоровье женщины. В работах российских авторов, изучавших безопасность современных отечественных вакцин против гриппа у беременных в сезонах 2009-2010 и 2010-2011 годов, также не выявлено значительных различий по их переносимости в раннем и позднем поствакцинальном периодах в сравнении с группой плацебо и здоровыми небеременными женщинами. В анамнезе акушерского наблюдения в течение 30 дней после проведения вакцинации во всех группах наблюдения клинически не зарегистрированы случаи острой угрозы прерывания беременности и последующего учащения инфекционной заболеваемости» [10]. Также «Доказано, что вакцинация против гриппа во втором и третьем триместрах беременности не вызывает у женщин значимых изменений уровней про- и противовоспалительных цитокинов, что свидетельствует об отсутствии дестабилизирующего влияния ее на процессы регулирования и функционирования иммунной системы», кроме того, «Безопасность вакцинации беременных против гриппа современными препаратами подтверждается отсутствием провоспалительных сдвигов лейкоформулы в раннем и позднем поствакцинальном периодах» [10]. В общем и целом, считается, что беременных прививать безопасно и целесообразно.

Автор текста: Анна Ремиш, главный редактор онлайн-журнала Mommy’s Mag, научный журналист.

Текст запрещен к копированию без письменного разрешения автора.

Kанал в Телеграм:Internos

Источники:

1. По информации Роспотребнадзора
2. flunewseurope.org
3. Доктор Питер: «ВОЗ промахнулась: в вакцинах от гриппа не оказалось самого активного в этом эпидсезоне вируса»
4. CDC: Frequently Asked Flu Questions 2017-2018 Influenza Season
5. Statement from FDA Commissioner Scott Gottlieb, M.D., on FDA’s ongoing efforts to help improve effectiveness of influenza vaccines
6. «Что такое грипп и почему с ним трудно бороться»
7. «Грипп: эволюция вируса и универсальная вакцина»
8. Closing in on a universal flu vaccine (русский перевод: Медпортал)
9. Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2017 – 2018
10. Роспотребнадзор: «Вакцинация беременных против гриппа. Федеральные клинические рекомендации» (2015).

Сноски:

* Это значит, что привитые заболевали гриппом на 25% реже и, как следствие, на 25% меньше обращались за медицинской помощью.
** Так как обычно дети весят меньше взрослых, стандартная доза вируса, может быть для них достаточной.
***«…four times as much of the influenza material or antigen as standard vaccines» [4].
**** В названии вируса гриппа типа А буква H обозначает разновидность гемагглютитина, а N — нейраминидазы.